Cơn đau thắt ngực – chẩn đoán và điều trị cấp cứu

CƠN ĐAU THẮT NGỰC

TS.Nguyễn Cửu Lợi

BV TW Huế

Đau thắt ngực là cảm giác tức nặng ở ngực, xảy ra khi nhu cầu oxy cơ tim vượt quá khả năng cung cấp.

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

Luôn khởi phát sau một yếu tố thúc đẩy như gắng sức, quan hệ tình dục, một bữa ăn thịnh soạn, stress hay trời lạnh.

Cảm giác bóp nghẹn hay đè nặng ở giữa ngực, hoặc cảm giác như đốt nóng hay khó thở, thường lan lên hàm dưới, vai trái, cánh tay trái. Thời gian kéo dài 3-5 phút. Cơn đau có thể khởi phát sau gắng sức hay một stress tâm lý và thuyên giảm khi ngừng gắng sức hay dùng nitrate dưới lưỡi.

PHÂN LOẠI

Ổn định:

Xảy ra mạn tính với cường độ của các cơn, ngưỡng gắng sức gây đau, thời gian cơn đau, và đáp ứng với liều nitroglycerin không thay đổi.

Gây ra bởi sự tắc nghẽn cố định của mạch vành do xơ vữa với mức độ hẹp

>70%.

Điện tâm đồ có ST chênh xuống, sóng T âm.

Không ổn định

Cơn đau mới xuất hiện lần đầu tiên, hoặc cơn đau mới xuất hiện lại sau khi phẫu thuật cầu nối mạch vành hoặc can thiệp mạch vành.

Hoặc cơn đau mạn tính nhưng tăng dần về mức độ, thời gian hay tần suất của cơn đau, hoặc xảy ra lúc nghĩ ngơi hay với một gắng sức tối thiểu.

Gây ra do rách mảng xơ vữa, tạo nên huyết khối gây tăng độ hẹp-nghẽn mạch vành cấp.

Cơn đau Prinzmetal

Xảy ra lúc nghỉ ngơi hoặc đang ngủ (nửa đêm về sáng), có tính chu kỳ. Biểu hiện trên ECG với đoạn ST chênh lên.

Cơ chế: co thắt mạch vành.

Có thể dẫn đến loạn nhịp thất.

Hội chứng X mạch vành

Xảy ra ở bệnh nhân có kết quả chụp mạch vành bình thường và không có co thắt mạch vành nhưng có cơn đau thắt ngực và test gắng sức dương tính, thường xảy ra ở nữ. Điều trị giảm triệu chứng bởi chẹn beta, ức chế men chuyển. Liệu pháp chống xơ vữa với statin cũng nên được sử dụng.

Những loại khác

Đau thắt ngực do hẹp hay hở van động mạch chủ, bệnh cơ tim phì đại gây nghẽn đường ra động mạch chủ, co thắt mạch vành do quá liều cocaine.

– Phân loại theo chức năng (theo Hiệp hội tim mạch Canada):

+ Độ I: hoạt động thể lực bình thường không gây đau. Cơn đau xuất hiện khi gắng sức nhanh, kéo dài.

+ Độ II: giới hạn nhẹ hoạt động bình thường, đau ngực xuất hiện khi đi bộ 500m hay lên cầu thang nhanh.

+ Độ III: giới hạn rõ hoạt động bình thường.

+ Độ IV: không có khả năng thực hiện hoạt động bình thường. Đau thắt ngực có thể hiện diện cả lúc nghỉ ngơi.

BỆNH NGUYÊN

Những yếu tố nguy cơ không thể kiểm soát: Tuổi, giới, tiền sử gia đình.

Những yếu tố nguy cơ có thể thay đổi: hút thuốc lá, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, đái tháo đường hoặc rối loạn dung nạp glucose, béo phì, suy giáp, phì đại thất trái, sử dụng thuốc tránh thai hoặc mãn kinh, lối sống ít vận động.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán

Với bệnh nhân đau ngực, phán đoán khả năng bệnh mạch vành dựa trên tuổi, giới, nguy cơ tim mạch và đặc điểm cơn đau.

Thăm khám thực thể thường phát hiện các dấu hiệu của yếu tố nguy cơ (THA, béo phì, xơ vữa động mạch). Tụt huyết áp, vả mồ hôi hay ran ở phổi là chỉ điểm cho hội chứng vành cấp.

ECG trong cơn đau có thể thấy sóng T âm, đoạn ST chênh xuống hay chênh lên thoáng qua. Hơn 50% bệnh nhân đau thắt ngực mạn tính có ĐTĐ bình thường lúc nghỉ.

Bệnh nhân với khả năng mắc bệnh vừa và cao nên được tiến hành các test thăm dò thêm trắc nghiệm gắng sức.

Xét nghiệm sinh hoá

+ Xét nghiệm ban đầu ở bệnh nhân đau thắt ngực mạn tính bao gồm hemoglobin, glucose máu đói, bilan lipid

+ Men tim để loại trừ nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân đau ngực cấp có nguy cơ cao. Troponin T có thể dương tính giả ở bệnh nhân suy thận, sốc nhiễm trùng. Vàng da và sử dụng heparin có thể gây đánh giá thấp troponin.

Các phƯơng pháp chẩn đoán

+ ĐTĐ gắng sức

+ Siêu âm tim gắng sức

+ Nhấp nháy đồ cơ tim

+ Chụp động mạch vành chọn lọc (tiêu chuẩn vàng)

+ CT scan đa lát cắt mạch vành (coronoscanner), Siêu âm trong lòng mạch, Nhiệt đồ động mạch vành.

Chẩn đoán phân biệt

Đau ngực do bệnh phổi (Viêm phổi, viêm màng phổi, tràn khí màng phổi).

Những rối loạn đường tiêu hoá (Viêm loét dạ dày, viêm tụy, co thắt thực quản, trào ngược dạ dày – thực quản, sỏi mật).

Cơ xương khớp (Viêm khớp ức – sườn, chấn thương ngực).

Bệnh mạch máu (Bóc tách động mạch chủ, tăng áp phổi, thuyên tắc mạch phổi)

Nhiễm trùng (Herpes zoster).

Thần kinh (Lo âu).

Tim mạch (Viêm màng ngoài tim).

ĐIỀU TRỊ

Điều trị không dùng thuốc

Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ (Giảm cân, tập thể dục đều đặn, ngừng thuốc lá, chế độ ăn ít muối và cholesterol).

Điều chỉnh các yếu tố làm nặng bệnh (Thiếu máu, tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipit máu, suy giáp, nhiễm độc giáp).

Điều trị thuốc

Những yếu tố chống thiếu máu cơ tim là nitrate, chẹn beta, ức chế Ca, aspirin và heparin. Chúng có thể sử dụng đơn độc hoặc phối hợp.

– Nitrate: gây giãn động mạch vành (giãn đồng thời tĩnh mạch và tiểu động mạch toàn thân). Giãn tĩnh mạch gây giảm tiền gánh vì vậy làm giảm hoạt động cơ học trong kỳ tâm thu. Giãn cơ trơn mạch máu làm tăng lưu lượng vành và làm giảm huyết áp hệ thống. Nitrate chống chỉ định tương đối ở bệnh nhân bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn và nên tránh dùng ở những bệnh nhân hẹp động mạch chủ nặng. Nitrate không nên sử dụng trong vòng 24 giờ với sildenafil (viagra) hoặc vardenafil hoặc trong vòng 48 giờ với tadafil vì nguy cơ hạ huyết áp.

Nitroglycerine hay trinitrine viên 0,15mg ngậm dưới lưỡi, liều 1-2 viên, tác dụng sau 2-5 phút, kéo dài 10-30 phút.

Risordan 2,5-10 mg ngậm dưới lưỡi, tác dụng sau 10-30 phút, kéo dài 1-2 giờ.

Nitroglycerin khí dung (Natispray, Nitromint) 0,4 mg xịt dưới lưỡi, tác dụng sau 2-5 phút, kéo dài 10-30 phút.

Chẹn beta: làm giảm tiêu thụ oxy cơ tim do làm giảm nhịp tim và huyết áp tâm thu. Khi không có chống chỉ định chẹn beta nên được xem xét như là liệu pháp đầu tiên trong đau thắt ngực ổn định. Điều chỉnh liều lượng để giảm nhịp tim lúc nghỉ từ 50-60 nhịp/phút.

Thuốc đối kháng calci: làm giãn động mạch vành và động mạch toàn thân, làm tăng lưu lượng vành và giảm nhu cầu tiêu thụ oxy. Thuốc đóng vai trò lớn trong việc ngăn ngừa và chấm dứt thiếu máu cơ tim do co thắt mạch vành. Đặc biệt hiệu quả trong điều trị đau thắt ngực do vi mạch. Tránh dùng thuốc chẹn calci tác dụng ngắn và không nên dùng sau biến chứng của nhồi máu cơ tim như suy tim xung huyết và ở những bệnh nhân suy tim thứ phát đưa đến suy tâm thu (nếu không cần thiết để khống chế nhịp tim).

Thuốc thường sử dụng: Diltiazem (Cardizem) SR 60-180 mg x 2 lần/ngày.

Aspirin: sử dụng aspirin làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong từ 20-25% ở những bệnh nhân mạch vành. Liều khởi đầu 160mg/ngày, sau đó 81-325mg/ngày. Aspirin ức chế ngưng tập tiểu cầu, chống lại sự hình thành huyết khối và giảm nguy cơ của những yếu tố bất lợi cho tim mạch ở 33% bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định. Bệnh nhân không dung nạp với Aspirin có thể được điều trị với Clopidogrel.

Heparin: có tác dụng tốt ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định và giảm tần suất của nhồi máu cơ tim. Bệnh nhân với cơn đau thắt ngực không ổn định được

điều trị với aspirin và heparin giảm 32% nguy cơ nhồi máu cơ tim và tử vong so với dùng aspirin đơn độc. Vì vậy nếu không chống chỉ định với heparin, hầu hết bệnh nhân vào viện với cơn đau thắt ngực không ổn định nên điều trị cả aspirin và heparin. Enoxaparin 1mg/kg mỗi 12 giờ tiêm dưới da, thời gian sử dụng từ 3-8 ngày hoặc cho đến khi tái tưới máu mạch vành được thực hiện. Sử dụng lâu dài không đưa đến lợi ích tim mạch và có thể tăng nguy cơ xuất huyết.

Thuốc giảm cholesterol máu: được khuyến cáo ở những bệnh nhân mạch vành và ở những bệnh nhân rối loạn lipit máu không đáp ứng với tiết thực và thể dục. Ở những bệnh nhân bệnh mạch vành cần sử dụng Statin để giảm LDL cholesteron còn 70-100mg/dl.

Ức chế men chuyển: hiệu quả để giảm tử vong trong nhồi máu cơ tim, và đột quị ở những bệnh nhân có nguy cơ hay đã mắc bệnh mạch máu (không phải suy tim).

Biện pháp tái tƯới máu (can thiệp động mạch vành qua da và phẫu thuật cầu nối).

Phẫu thuật cầu nối: được khuyến cáo ở bệnh nhân tổn thương thân chung, hay tổn thương 3 nhánh.

Can thiệp động mạch vành qua da: cho những trường hợp tổn thương một hoặc hai nhánh không liên quan thân chung và có chức năng tim gần như bình thường. Khi nhồi máu cơ tim cấp, cần thực hiện can thiệp cấp cứu khi bệnh nhân đến viện sớm trong 6 giờ đầu, hay < 12giờ mà không đáp ứng với điều trị nội khoa (còn đau thắt ngực, ST vẫn chênh cao, men tim tăng cao hơn).

– Thuốc tiêu sợi huyết (alteplase / hoặc tenecteplase): được chỉ định khi nhồi máu cơ tim cấp đến sớm trong vòng 6 giờ đầu tiên mà bệnh viện không có khả năng thực hiện can thiệp mạch vành cấp cứu.