Còn ống động mạch – chẩn đoán siêu âm tim

BỆNH CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH

Bs CK2 Trần Kinh Trang

Là bệnh tim rất thường gặp chiếm 10% các bệnh tim bẩm sinh.

Là bệnh dễ chuẩn đoán, dễ điều trị khỏi bằng phẫu thuật tim kín.

Thường gặp trên nữ, 2→3 nữ/1 nam.

Trong phần lớn các trường hợp bệnh, không rõ nguyên nhân

Là bệnh thường gặp trong trường hợp mẹ mang thai bị rubella

Một số trường hợp tồn tại ống động mạch( ĐM) có tính gia đình nhưng hiếm.

Cuộc sống vùng cao với tình trạng giảm O₂ kinh diễn làm tăng tần suất của tồn tại ống ĐM.

Ở trẻ bình thường, ống ĐM đóng vào cuối tuần thứ 8 trên 88% trường hợp, nếu đóng kéo dài hơn thì gọi là sự chậm trễ đóng ống ĐM. Nếu không đóng thì ta gọi là Tồn tại ống ĐM.

1. PHÔI THAI HỌC VÀ SINH LÝ HỌC

Ống động mạch xuất phát từ đoạn xa của cung ĐMC thứ 6 (T) trong khi đoạn gần hình thành ĐMP (T)

– Đầu tiên ống ĐM nối ĐMP với đoạn ngang cung ĐMC

Cuối thời kỳ phôi thai:

+ Nó di chuyển đến vùng eo

+ ĐM dưới đòn (T) di chuyển ngược lại

Cuối tuần thứ 6 thai kỳ: ống ĐM đã phát triển đầy đủ bảo đảm dẫn lưu phần lớn lưu lượng tim (P) khoảng 55% lưu lượng tổng cộng tim phôi thai, chỉ còn 6→8% vào nhánh ĐMP.

Ống ĐM bảo đảm đưa tuần hoàn phổi với kháng lực cao về ĐMC dưới và đặc biệt về tuần hoàn rốn và nhau thai (có kháng lực thấp), tại đây có hiện tượng trao đổi khí.

– Sự thông thương của ống ĐM trong giai đoạn bào thai phụ thuộc vào Prostaglandin E1 và E2

– Sự đóng ống ĐM sau sinh được thực hiện bởi 2 thì

+ 10-15 giờ đầu sau sinh của 1 bé sơ sinh đủ tháng, những sợi cơ của lớp trung mô co thắt, làm tăng bề dày của thành ống ĐM và làm co ngắn lại, dẫn đến sự tắc nghẽn cơ năng.

+ Trong thì thứ 2, có thể kéo dài 2-3 tuần, có sự hình thành những cục dầy nội mô với sự vỡ xuất huyết lớp dưới nội mô và hình thành mô xơ làm bít lòng ống ĐM và ống ĐM trở thành một sợi dây chằng xơ hóa.

– Sự thông thương bắt đầu tự phía đầu ĐMP của ống ĐM và có thể không hoàn toàn phía đầu ĐMC, để lại một túi thừa nhỏ dính vào dây chằng ĐM.

– Ở trẻ bình thường, ống ĐM đóng vào cuối tuần thứ 8 trên 88% trường hợp, nếu đóng kéo dài hơn thì gọi là sự chậm trễ đóng ống ĐM. Nếu không đóng thì ta gọi là Tồn tại ống ĐM.

– Cơ chế bệnh sinh của sự đóng ống ĐM:

1. Sự chuyển của phôi thai sang môi trường có không khí là hiện tượng cơ bản: thay đổi áp lực nội phế nang và sự dãn của phế nang mao mạch phổi. Máu từ thân ĐMP có thể vào các nhánh ĐMP và máu có thể đảo trong ống ĐM vì áp lực trong ĐMP trở nên thấp hơn.

2. Thành ống ĐM cấu tạo bởi sợi cơ vòng theo chiều dọc và chéo, sẽ co thắt và dẫn đến giảm chiều dài và lòng ống ĐM.

3. Trong khi co thắt, nhiều chất nhầy trong thành sẽ tiết ra trong lòng ống, góp phần làm hẹp lòng ống, làm giảm lưu lượng và tạo điều kiện cho sự đóng ống ĐM.

4. Sự giữ máu oxy hóa có vai trò quan trọng trong việc đóng ống ĐM làm tăng PaCO₂, quyết định sự co thắt cơ của thành ống ĐM. Ngoài ra, cũng có vai trò của pH máu trong việc làm khởi động hoặc ức chế sự co thắt.

– Sự không đóng ống ĐM được giải thích như sau:

+ Tình trạng thiếu O₂ trong giai đoạn mới sinh

+ Bất thường thành của ống ĐM

+ Bất thường ở phần xa của cây ĐMP làm cho kháng lực phổi không giảm.

2. GIẢI PHẪU HỌC:

– Ống động mạch có Đk từ 5→15mm và chiều dài từ 2→15mm

– Phía đầu ĐMC của ống ĐM rộng hơn phía đầu ĐMP

– Phía đầu ĐMP, ống ĐM xuất phát từ đỉnh của ĐMP và di chuyển về phía sau, lên trên và phía trái để đến nối với ĐMC, xuống phía đối diện với xuất phát ĐM dưới đòn (T) ở phía mặt sau ĐMC

– Ống ĐM băng qua phía trước thân phế quản, nơi có dây phế vị.

– Dây quặt ngược (T) ôm quanh ống ĐM và chạy ở phía sau quai ĐMC về phía cổ

– Ống ĐM luôn ở phía trên (T)

– Hiếm khi cung ĐMC ở phía phải, ngay cả trong trường hợp này, ống ĐM cũng thường là bên (T). Một số trường hợp hãn hữu, ta thấy ống ĐM bên (P) hoặc cả hai bên.

3. SINH LÝ BỆNH

– Tồn tại ống ĐM tạo nên sự thông thương giữa ĐMP và ĐMC xuống, dẫn đến luồng thông (T)→(P) với tuần hoàn phổi bị quá tải.

– Mức độ nặng phụ thuộc vào kích thước ống ĐM và độ chênh áp lực giữa ĐMC và ĐMP. Độ chênh này phụ thuộc vào mức độ kháng lực ĐMP vào ĐM hệ thống.

– Bình thường, sau vài ngày, động tác hô hấp, áp lực O₂ ĐM tăng nhanh, ta có sự dãn ĐMP (phụ thuộc vào nồng độ của O₂) làm tụt nhanh kháng lực mạch máu phổi.

– Sự nở phế nang góp phần làm giảm kháng lực này, nhưng ở mức độ nhẹ hơn: nó dẫn đến sự đảo luồng thông và luồng thông trở nên (T)→(P) và cung lượng máu đến phổi tăng lên. Nhưng, thường hiện tượng này chỉ tạm thời và nhanh chóng ống ĐM sẽ đóng lại.

– Sự tăng lưu lượng phổi làm thay đổi sự tiến triển bình thường của các tiểu ĐMP và làm cản trở sự trưởng thành của chúng: thành cơ giữ nguyên độ dầy và kháng lực giảm chậm hơn.

– Giai đoạn đầu của bệnh lý tiểu ĐMP, chỉ có sự dầy lên của lớp cơ tiểu ĐM, sau đó khoảng 2 tuổi, sẽ xuất hiện những tổn thương không hồi phục với hiện tường dầy lớp nội mạc, tăng sinh tế bào, sự hyalin hóa và cuối cùng có sự thuyên tắc và xơ hóa các tiểu ĐMP. Sự thoái hóa của mạng lưới mao mạch phổi sẽ làm tăng kháng lực mạch máu phổi và luồng thông (T)→(P) giảm và có thể đảo.

– Hơn nữa, luồng thông (T)→(P) đưa đến sự tăng cung lượng thất (T) và làm giãn buồng thất (T) và tăng sự tống máu tâm thu, áp lực nhĩ (T) và áp lực TMP tăng, dẫn đến các dạng nặng với phù phổi.

– Ở trẻ sơ sinh thiếu tháng, cùng với sự tồn tại ống ĐM, trẻ sẽ rất khó thích ứng được do cơ chế bù trừ kém phát triển.

– Cuối cùng, luồng thông (T)→(P) của ống ĐM làm giảm lưu lượng ĐMC từ đoạn eo trở xuống, chủ yếu ở ĐMC xuống và có các dấu hiệu ngoại biên gặp ở chi dưới.

Triệu trứng lâm sàng

Triệu chứng toàn thân và cơ năng:

– Phụ thuộc vào độ nặng của luồng thông

– Chậm phát triển chiều cao, cân nặng

– Khó thở gắng sức

– Khó thở liên quan đến tần suất bội nhiễm phổi

– Suy tim

Khám thực thể:

– Đôi khi có biến dạng lồng ngực điển hình: nhô ra trước của khoảng liên sườn 3-4

– Tăng động vùng trước ngực

– Nghe: âm thổi liên tục vùng dưới đòn (T)

– Mạch nẩy mạnh ở ngoại biên và giảm huyết áp ĐM tâm trương

X quang tim phổi:

a. Bóng tim to

b. Cung giữa (T) phồng.

c. Tăng tuần hoàn phổi

Điện tâm đồ:

– Tăng gánh tâm trương thất (T)

– Trục QRS lệch (T)

Trường hợp có tăng áp phổi nặng:

. Dấu tăng gánh tâm thu thất (P)

. R > S ở V1

. T(-) chuyển đạo vùng trước ngực (P)

4. CÁC DẠNG LÂM SÀNG

Thay đổi tùy theo độ nặng của luồng thông, có nghĩa là dựa vào kích thước của ống ĐM và mực độ của kháng lực mạch máu ở phổi.

A. DẠNG Ở TRẺ LỚN

1. Ống ĐM kích thước trung bình:

– Ống ĐM không quá lớn < 6-7mm

– Luồng thông vừa phải

– Áp lực phổi thay đổi ít

– Ít triệu chứng cơ năng

– Chỉ chẩn đoán khi thăm khám định kỳ

– Nghe âm thổi liên tục dưới đòn trái (+) rất điển hình

– Huyết áp bình thường ở chi trên, nhưng chi dưới có tăng áp lực tâm thu và áp lực tâm trương thấp.

– ECG bình thường hơi tăng gánh tâm trương nhẹ thất (T)

– Xquang:

. Bóng tim hơi thay đổi

. Có dãn nhẹ thất (T) và ĐMC lên

. Tăng tuần hoàn phổi trung bình

– Dạng này có chỉ định đóng ống ĐM bằng:

. Ngoại khoa: cắt khâu

. Thông tim can thiệp.

2. Ống ĐM lớn:

– Ống ĐM không quá lớn > 7mm

– Có tăng áp lực phổi

– Có triệu chứng cơ năng:

. Giảm cân

. Bệnh phổi tái phát nhiều lần

. Khó thở gắng sức

. Đôi khi có hồi hộp

– Khám:

. Đôi khi lồng ngực biến dạng

. Âm thổi liên tục rất mạnh

. Rung miu dưới đòn (T)

. T2 vang, âm thổi tâm thu ở ổ van ĐMC lan đến mỏm do hẹp tương đối van ĐMC, do tăng lượng máu qua van ĐMC

. Mạch nẩy mạnh, cả mạch quay lẫn mạch bẹn

– ECG:

. Tăng gánh tâm trương thất (T)

. Với T cao không đối xứng

. Sóng R cao vùng trước ngực (T)

. S sâu ở V3R→V2

– Xquang:

. Tăng tuần hoàn phổi nặng

. Bóng tim to

– Siêu âm tim: ống động mạch lớn

B. DẠNG KÉM DUNG NẠP Ở TRẺ NHŨ NHI

– Ống ĐM lớn nhanh chóng dẫn đến tăng áp phổi trong năm đầu tiên của trẻ

– Ảnh hưởng lên cơ thể nặng nề và có thể dẫn đến suy tim

– Lâm sàng: với triệu chứng cơ năng của một luồng thông lớn

+ Ứ đọng ở phổi

. Thở nhanh ồn ào

. Bội nhiễm phổi tái phát nhiều lần

+ Suy giảm tuần hoàn hệ thống

. Vã mồ hôi nhiều

. Giảm cân

+ Tiến triển đến suy tim

– Tiếng thổi thường chỉ còn thổi tâm thu, cần phải phân biệt với thông liên thất lớn và những luồng thông (T)→(P) khác

– Mạch nẩy mạnh ngoại biên

– ECG: phì đại 2 thất

– Xquang:

+ Bóng tim to

+ Dãn ĐMC lên

C. DẠNG VỚI TĂNG ÁP PHỔI TẮC NGHẼN

– Là tiến triển thông thường đôi khi sớm của ống ĐM lớn với sự quân bình áp lực ĐMC và ĐMP.

– Các bệnh nhân này có thể là trẻ em, thiếu niên hoặc người lớn, trước đây có một thời kỳ trong tiền sử với luồng thông (T)→(P) – người ta ghi nhận âm thổi lớn trước đây dần dần biến mất.

– Đa số cao áp phổi, gặp trong trường hợp tồn tại ống ĐM lớn, thường bị rất sớm nhưng hiếm khi trước 2 tuổi, do vậy ta thấy sự cần thiết của việc chẩn đoán sớm và can thiệp ngoại khoa sớm.

– Một số trường hợp ngoại lệ, mạng lưới mao mạch phổi không trưởng thành, kháng lực mao mạch phổi luôn luôn cai, chúng ta không ghi nhận một giai đoạn nào trong tiền sử đã có luồng thông quan trọng, hoặc có âm thổi lớn biến mất đi.

1. Dạng với luồng thông 2 chiều:

– Kháng lực mao mạch phổi cao nhưng vẫn còn thấp hơn kháng lực mạch hệ thống.

– Ta có luồng thông 2 chiều vận tốc cường độ vừa: chiều (P)→(T) thì tâm thu và chiều (T)→(P) thì tâm trương.

– Triệu chứng cơ năng đôi khi cải thiện khiến cha mẹ bệnh nhân có cảm tưởng như bệnh đã cải thiện.

+ Tình trạng bội nhiễm phổi tái phát mất hẳn

+ Khó thở không tăng thêm

– Khám:

+ Mất tiếng thổi liên tục

+ Chỉ có thổi tâm thu cường độ nhẹ ở ĐMP

+ T2 vang mạnh điển hình

+ Dấu nẩy đỉnh tim dạng thất (P)

– Xquang:

+ Bóng tim dãn to hơn, xuất hiện dầy thất (P)

+ Tuần hoàn phổi tăng đậm vùng rốn, ngoại biên ít đi

+ Cung giữa (T) dãn lớn.

– ECG:

+ Trục lệch (P)

+ Dầy thất (P): Sóng R cao V6R đến V1

Dạng RS từ V2 trở đi

– Siêu âm tim:

+ Xác định chẩn đoán còn ống ĐM

+ Dấu gián tiếp bệnh mạch máu phổi tắc nghẽn:

Dày và dãn thất (P), ĐMP dãn lớn

+ Nhĩ (T) và thất (T) có thể bình thường

+ Áp lực phổi cao

– Tiến triển của dạng này có thể khá tốt trong thời gian khá lâu trong nhiều năm (có sự quân bình kháng lực mạch máu phổi và mạch máu hệ thống)

– Sự can thiệp phẫu thuật trong trường hợp này làm nặng tình trạng của bệnh nhân, dẫn đến tiến triển xấu nhanh do nó làm mất đường giải áp cho tuần hoàn phổi.

2. Dạng thông với luồng thông (P)→(T) ưu thế hay chỉ có luồng thông (P)→(T):

– Là sự tiến triển của dạng ở trên

– Kháng lực mạch máu phổi vượt quá kháng lực mạch máu hệ thống dẫn đến sự xuất hiện luồng thông (P)→(T) và xanh tím.

– Triệu chứng xanh tím: đầu tiên khi gắng sức, ưu thế ở chi dưới tăng dần dần cho đến khi trở nên thường xuyên.

– Khó thở khi gắng sức, phụ thuộc độ nặng của bệnh.

– Ngón tay dùi trống + đa hồng cầu.

– Khó chịu cơ năng rất quan trọng.

– Khám thực thể: giống trên nhưng nặng hơn.

+ Âm thổi tâm trương ở ĐMP do dãn vòng van

+ Âm thổi tâm thu ở mũi kiếm xương ức của hở 3 lá

– Xquang: dày thất (P) nặng hơn.

– Diễn biến thường nặng nề và nhanh chóng diến tiến đến suy thất (P)

– Đột tử có thể xảy ra và xuất huyết thứ phát.

D. DẠNG PHỐI HỢP NHỮNG BẤT THƯỜNG KHÁC

– 5-10% trường hợp có các dị tật bẩm sinh tim khác phối hợp

+ Thông liên thất

+ Hẹp eo ĐMC

+ Hẹp ĐMP

+ Thông liên nhĩ

+ Hở van 2 lá

Chẩn đoán phân biệt

1. Cửa sổ phế chủ: hiếm

2. Hội chứng Laubry-Pezzi: thông liên thất phối hợp hở van ĐMC

3. Vỡ túi phình xoang Valsalva vào buồng tim

4. Rò ĐMV -> buồng tim (P)

Biến chứng

1. Tăng áp ĐMP nghẽn tắc: chống chỉ định ngoại khoa

2. Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng:

3. Đọng vôi ở thành ống ĐM.

4. Suy tim trái.

– Rất thường xảy ra vào những năm trước kháng sinh và điều trị phẫu thuật.

– Tổ chức sùi thường nằm trên van hoặc thân ĐMP ở vị trí của dòng máu bắn vào ngang với ống ĐM, thường gặp nhất đối với ống ĐM nhỏ. Hãn hữu ở ống ĐM lớn, có hoặc không đảo luồng thông, dễ làm thành ống ĐM yếu đi, tạo túi phình.

5. Siêu âm tim

Mục đích siêu âm:

– Xác định tổn thương: siêu âm tim 2D:

+ Sử dụng mặt cắt trục ngắn sát ức ( parastenal short axis view) và trên mặt cắt hõm ức trục dài (suprastenal long axis view) ta có thể they được hình ảnh ống ĐM, đo được kích thước ống phía đầu phổi và phía đầu chủ, độ dài của ống.

+ Xác định luồng thông: siêu âm Doppler:

+ Bằng echodoppler ta có thể đánh giá dòng shunt, đo được dòng shunt qua ống ĐM. Đo dược chênh áp lực giữa đầu chủ và đầu phổi.

+ Đánh giá áp lực ĐMP: PAPs – (PAPm)

+ Dựa vào echodoppler tại vị trí ống ĐM và van 3 lá để đánh giá áp lực động mạch phổi.

+ Tổn thương phối hợp: Sử dụng siêu âm 2D và siêu âm doppler màu để xác định các tổn thương phối hợp.

+ Ảnh hưởng lên buồng tim: kích thước và chức năng của buồng tim (T)

– Trên lý thuyết, còn ống ĐM có thể nhìn thấy trên siêu âm hai chiều bằng mặt cắt cạnh ức trái cao (cắt ngang), mặt cắt trên hõm ức, mặt cắt dưới sườn, ta nhìn thấy ống ĐM trên ĐMP trái và nối liền với ĐMC xuống ở mặt trước, đối diện nơi xuất phát ĐM dưới đòn trái.

– Thật sự thì siêu âm Doppler giúp chẩn đoán ống ĐM dễ dàng hơn, nhất là với mặt cắt cạnh ức trái cao bằng cách ghi nhân dòng liên tục của luồng thông, dương tính từ trái sang phải, với vận tốc tối đa giữa và cuối tâm thu. Vận tốc tối đa cho phép ước tính áp lực ĐMP. Nếu tăng áp lực ĐMP, vận tốc sẽ thấp nhưng luồng thông vẫn trái→phải.

– Nếu áp lực ĐMP bằng áp lực tuần hoàn lớn, ta có luồng thông 2 chiều: chiều ĐMP→ĐMC trong thì tâm thu, ĐMC→ĐMP trong thì tâm trương (có thể gặp trong tăng áp ĐMP trẻ sơ sinh với đóng ống ĐM trễ)

– Ngoài ra ta còn có dấu gián tiếp của còn ống ĐM với phổ dương thì tâm trương ngược chiều phổ ĐMC xuống khi đặt cửa sổ Doppler xung ở ĐMC xuống ở mặt cắt trên hõm ức trục dọc.

– Siêu âm Doppler màu là phương pháp nhạy bén để chẩn đoán ống ĐM nhỏ hoặc câm (không nghe tiếng thổi) bằng cách phát hiện dòng lập thể.

– Siêu âm còn có vai trò giúp chỉ định phẫu thuật và theo dõi hậu phẫu (còn tồn tại luồng thông, áp lực ĐMP).

6. Điều trị

Hai vấn đề chính còn ống ĐM là phát hiện sớm và phẫu thuật vào thời điểm thích hợp. Còn ống động mạch cần phẫu thuật trước khi biến chứng tăng áp ĐMP cơ học làm luồng thông đổi chiều từ phải sang trái (hội chứng Eisenmenger).

Tuy nhiên, trẻ em có thể đến trong bệnh cảnh suy tim rất nặng, tăng áp ĐMP nặng và không nghe âm thổi. Lúc này siêu âm 2D kèm Doppler và thông tim đóng vai trò quyết định của chẩn đoán. Hiện nay hầu hết các trường hợp còn ống ĐM có thể chẩn đoán xác định và có chỉ định phẫu thuật sau khám nghiệm siêu âm, không cần thông tim.

A. Hướng điều trị:

Các nguy cơ chính của bệnh nhân còn ống động mạch bao gồm:

– Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

– Đọng vôi ở thành ống ĐM (rất thường gặp, tăng theo tuổi, có thể nguy hiểm khi phẫu thuật).

– Suy tim trái.

– Tăng áp ĐMP.

Do các nguy cơ này, tất cả các bệnh nhân còn ống động mạch, nếu không tự đóng được, cần phẫu thuật.

1. Điều trị nội khoa.

2. Điều trị ngoại khoa: phẫu thuật tim kín

Nên cắt khâu ống ĐM hơn là thắt ống ĐM

3. Thông tim can thiệp làm bít ống ĐM

B. Chỉ định điều trị

Nội khoa

* Dùng Indomethacine cho trẻ sơ sinh thiếu tháng trong 1-2 tuần đầu

– Ống nhỏ <2mm: ống có thể tự đóng, cần theo dõi siêu âm định kỳ.

– Ống >3mm: dùng thuốc Indomethacine truyền tĩnh mạch liều ban đầu:

+ 0,10mg/kg (trẻ >48 giờ)

+ 0,20mg/kg (trẻ 2-7 ngày)

+ 0,25mg/kg (trẻ >7 ngày)

Có thể nhắc lại liều như trên sau mỗi 12 giờ.

* Sơ sinh đủ tháng

– Ống động mạch nhỏ: theo dõi diễn biến lâm sàng và siêu âm. Nếu không thấy có viêm phổi tái diễn, chậm phát triển thể chất, suy tim, tăng áp lực ĐMP. có thể chỉ định phẫu thuật lúc trẻ được 3-6 tháng tuổi (chú ý theo dõi và phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn).

– Ống động mạch lớn: bệnh nhân có viêm phổi, suy tim, tăng áp lực ĐMP không đáp ứng với điều trị nội khoa, cần chỉ định mổ cấp cứu thắt ống bằng đường ngoài màng phổi.

* Còn ống ĐM không gây tăng áp phổi nhiều, lâm sàng tốt: can thiệp phẫu thuật thường sau 1 năm.

* Bít ống động mạch bằng Amplatzer:thủ thật này đã ngày càng được cải tiến để trở thành một phương pháp thường quy thay thế phẫu thuật.

* Tử vong chung của phẫu thuật còn ống động mạch khoảng 2%. ở trẻ có ALĐMP cao nên phẫu thuật sớm để tránh bệnh mạch phổi tắc nghẽn.

* Các biến chứng hoặc di chứng sau phẫu thuật còn ống ĐM bao gồm:

+ Túi phình giả ống động mạch (ductal false aneurysm).

+ Liệt cơ hoành do cắt đứt thần kinh hoành.

+ Liệt dây âm thanh

+ Tăng áp động mạch phổi còn tồn tại

+ Tràn dịch dưỡng chấp màng phổi.

C. Chỉ định phẫu thuật

Trẻ sơ sinh còn ống động mạch đơn độc có biến chứng suy tim cần điều trị nội khoa tích cực. Nếu suy tim không kiểm soát được, cần phẫu thuật hoạc bít ống động mạch bằng thông tim ngay.

Trường hợp suy tim kiểm soát được, tỷ lệ ALĐMP/ALMHT≥0,75, cần siêu âm lại vào tuổi 5 tháng. Nếu tỷ lệ này vẫn trên 0,75, cần phẫu thuật trước tháng thứ 5 để tránh biến chứng tăng áp ĐMP cơ học (bệnh mạch máu phổi tắc nghẽn).

Trường hợp siêu âm vào tháng 5, ALĐMP đã giảm, cần siêu âm lại vào tháng 12, nếu ống động mạch vẫn còn, nên phẫu thuật cho trẻ ở năm 1-2 tuổi.

Theo Kirlin, tất cả còn ống động mạch còn triệu chứng suy tim hoặc trẻ không lớn được dù đã điều trị nội khoa tích cực, có thể phẫu thuật ở bất kỳ tuổi nào (kể cả tuổi sơ sinh).

Ở bệnh nhân người lớn, nguy cơ vôi hóa ống động mạch và bệnh mạch máu phổi tắc nghẽn rất cao.

Trường hợp sức cản mạch phổi trên 10 đơn vị/m², không còn chỉ định phẫu thuật. Trường hợp sức cản mạch phổi thấp hơn, nhưng ống động mạch ngắn và vôi hóa nhiều, cần phẫu thuật tim hở tránh vỡ ống ĐM khi kẹp trong phẫu thuật tim kín.

7. Bít ống động mạch bằng phẫu thuật:

Được thực hiện lần đầu ở trẻ sơ sinh và trẻ em bởi Rashkind và Cuaso vào năm 1979, thủ thuật này đã ngày càng được cải tiến để trở thành một phương pháp thường quy thay thế phẫu thuật. Tuy nhiên, cần chuyên viên thành thạo trong thông tim và chi phí thường tốn hơn phẫu thuật tim kín.

– Xử trí phẫu thuật:

+ Tử vong chung của phẫu thuật còn ống động mạch khoảng 2%, ở trẻ có ALĐMP cao nên phẫu thuật sớm để tránh bệnh mạch máu phổi tắc nghẽn.

+ Người lớn tuổi (50-70 tuổi) còn ống ĐM mà sức cản mạch phổi không cao, vẫn có kết quả rất tốt sau phẫu thuật.

+ Các biến chứng hoặc dư chứng sau phẫu thuật còn ống động mạch bao gồm:

. Túi phình giả ống động mạch (ductal false aneurysm) sau phẫu thuật (biểu hiện bằng khối trung thất trái thấy được phim lồng ngực)

. Liệt cơ hoành do cắt đứt thần kinh hoành

. Liệt dây âm thanh

. Tăng áp động mạch phổi còn tồn tại (do chỉ định phẫu thuật chậm)

. Tràn dịch dưỡng trấp màng phổi

Bệnh nhân cần được siêu âm trước ra viện, tháng thứ 6 và tháng thứ 12 sau mổ. Nếu kỹ thuật mổ là cắt, khâu ống động mạch, sẽ không để ống động mạch tồn lưu.

Liệt cơ hoành do cắt đứt thần kinh hoành thường không nguy hiểm. Sau vài tháng, đôi khi vài năm, vận động cơ hoành sẽ bình thường. Liệt dây âm thanh do tổn thương thần kinh quặt ngược thường chỉ tạm thời.

Túi phình giả ống động mạch là biến chứng hiếm gặp. Cần phẫu thuật khẩn cấp lại ngay.

Tràn dịch dưỡng trấp màng phổi cần được điều trị ngoại khoa. Một số trường hợp nhẹ, chỉ cần chọc hút hoặc dẫn lưu. Trường hợp nặng, cần phẫu thuật lồng ngực. Chú ý tránh cho trẻ suy dinh dưỡng do mất nhiều dưỡng chất.