CTG cơ bản trong sản khoa – hướng dẫn đọc CTG

Monitoring trong sản khoa hay CTG sản khoa là một phương pháp theo dõi tim thai bằng điện, nó được sử dụng khá lâu và từ khi được ứng dụng cho đến nay người ta đều khẳng định vai trò to lớn của nó trong theo dõi tim thai, đặc biệt trong những trường hợp thai nghén có nguy cơ cao.

Ngày nay với sự tiến bộ trong công nghệ có nhiều thế hệ máy mới được ra đời nhưng vẫn trên một nguyên tắc chung là ghi nhịp tim thai liên tục và ghi cơn co tử cung. Qua đường biểu diễn của nhịp tim thai và sự thay đổi của nhịp tim thai liên quan hay không liên quan với cơn co tử cung. Đôi khi kết quả của monitoring giúp cho người thầy thuốc quyết định xử trí đối với thai nhi. Như vậy vai trò của Monitoring trong theo dõi tim thi là rất quan trọng và có thể nói một cách không quá đáng là không thể thiếu được trong Sản khoa hiện đại.

Trong những năm gần đây, khoảng 3,4 triệu sản phụ (chiếm 85% của khoảng 4 triệu cas sinh sống) ở Mỹ được đánh giá bằng monitoring sản khoa (EFM) đã chứng tỏ sự thông dụng của phương pháp này.

Máy theo dõi nhịp tim thai được sử dụng cho khoảng 45% phụ nữ mang thai năm 1980, 62% năm 1988, 74% năm 1992 và 85% vào năm 2002.

Máy theo dõi nhịp tim thai có thể được sử dụng đo bên trong hoặc bên ngoài. Hầu hết máy đo bên ngoài sử dụng một thiết bị doppler và bộ phận xử lý để phân tích và đếm các tín hiệu Doppler. Máy đo bên trong sử dụng một điện cực là một dây xoắn ốc đặt trực tiếp vào da đầu của thai nhi.

2. Cơ sở sinh lý:

Thai phát triển trong tử cung nhờ có nguồn cung cấp dinh dưỡng, đặc biệt là oxi từ hệ mạch máu của tuần hoàn tử cung- rau thai. Nếu có nguyên nhân nào đó làm thay đổi nồng độ và áp suất này sẽ làm ảnh hưởng đến nồng độ oxi trong máu của bào thai. Cuộc chuyển dạ bình thường, với các bào thai khỏe mạnh có thể chịu đựng tình trạng thiếu oxi tạm thời này. Khả năng đáp ứng này được biểu hiện rõ rệt qua nhịp tim thai.

Các nguồn cung cấp:

1. Tuần hoàn máu mẹ
2. Động mạch xoắn
3. Bánh nhau
4. Dây rốn
5. Tuần hoàn thai nhi
6. Khoang gian múi rau

Các yếu tố ảnh hưởng nhịp tim thai nhi:

• 1. Thời gian và chất lượng máy ghi
  2. Thuốc (thuốc an thần, corticoid, thuốc hạ huyết áp…): Ảnh hưởng của một số thuốc: dây rốn không có thần kinh chi phối, các thuốc có ảnh hưởng đến lưu lượng máu ở dây rốn là không qua tác dụng toàn thân của thuốc (làm thay đổi huyết áp, nhịp tim..).
  3. Nhiệt độ cơ thể mẹ (nhiễm trùng, viêm màng ối)
  4. Các yếu tố bên trong (thụ thể nhận cảm áp lực) và các yếu tố bên ngoài.
  5. Thiếu oxi, toan máu, mất bù: mẹ bị thiếu oxy sẽ dẫn đến co thắt động mạch tử cung, làm giảm máu đến hồ huyết.

Các yếu tố ảnh hưởng đến tuần hoàn ở gai rau bao gồm:

Thay đổi sinh lý: lưu lượng máu ở dây rốn thay đổi chủ yếu theo áp lực động mạch của thai và nhịp tim thai. Mối liên quan giữa các lưu lượng và các yếu tố này theo quan hệ tuyết tính. Tăng 1mmHg áp lực động mạch trung bình kéo theo tăng lưu lượng ở dây rốn là 6ml/phút/1kg trọng lượng thai. Tăng nhịp tim 1 lần/phút làm tăng lưu lượng 1ml/phút/kg.

Thay đổi khí trong máu: Thiếu oxy nhẹ gây ra co mạch toàn thân, tăng huyết áp động mạch, tăng lưu lượng máu qua dây rốn. Mặc dù nhịp tim bị chậm vừa, vẫn thấy tăng lưu lượng. Nhưng khi thiếu oxy nặng kéo theo nhịp tim thai rất chậm và giảm lưu lượng máu ở dây rốn.

Sự thích ứng của thai với tình trạng thiếu oxy trên tim mạch: trên phương diện chuyển hoá, tim có hệ thống men để thực hiện chuyển hoá yếm khí glucose và là nơi lưu trữ glycogen. Do đó tim thích ứng tốt với tình trạng thiếu O2. Tim có những biến đổi để cố gắng bảo đảm cung cấp máu cho cho một số cơ quan ưu tiên. Nhịp tim đập chậm lại (trái với người lớn), thời gian tâm trương dài ra, máu về thất trái nhiều hơn. Tuy nhiên cũng có trường hợp nhịp tim thai nhanh lên, rất khó giải thích sự đáp ứng khác nhau này. Có hiện tượng phân bố lại tuần hoàn. Toan hoá làm co động mạch phổi và ống động mạch. Các thay đổi này làm cho máu được tập trung đến nuôi dưỡng cơ quan quan trọng. Người ta thấy lưu lượng máu đến các cơ quan như phổi, thận, ruột, lách, cơ, da giảm đi, trong khi ở các cơ quan vỏ não, tim, thượng, thận có lưu lượng máu tăng lên. Có nhiều yếu tố tham gia vào quá trình điều hoà này, còn nhiều điểu chưa biết rõ. Tính theo cân nặng, não thai tiêu thụ O2 nhiều gấp rưỡi não người lớn. Khi suy thai, dòng máu đến não tăng lên. Dòng máu đến não càng tăng lên nhiều khi độ bão hoà O2 trong máu giảm đi. Trong não thì thân não được ưu tiên hơn.

6. Sự lưu thông máu trong động mạch xoắn, bánh rau, dây rốn: máu của mẹ theo động mạch xoắn và nhánh tận của nó đổ vào hồ huyết. Các động mạch xoắn hoạt động độc lập với nhau, hoạt động không đồng thời cùng một lúc. Áp lực trung bình của máu đến hồ huyết là 25mmHg. Áp lực trong tĩnh mạch dẫn máu đi khỏi hồ huyết là 3 đến 8mmHg. Đây là hệ thống huyết động có áp lực thấp, nhưng cũng đủ sức làm lưu thông và trộn lẫn các dòng máu trong hồ huyết. Sức cản của mạch máu ở bánh rau là thấp.

Các yếu tố làm thay đổi lưu lượng tuần hoàn ở hồ huyết:

Lưu lượng máu trong hồ huyết phụ thuộc vào áp lực máu có liên quan đến tình trạng huyết động của mẹ và phụ thuộc vào sức cản của thành mạch. Trong lúc chuyển dạ, nhiều yếu tố có thể làm giảm lưu lượng hồ huyết. Sự ảnh hưởng lên thai không chỉ phụ thuộc vào mức độ giảm lưu lượng mà còn phụ thuộc vào lưu lượng hồ huyết trước đó. Nếu như lưu lượng đã giảm trong thời kỳ có thai thì thai rất dễ dàng bị thiếu oxy trong lúc chuyển dạ.

Cơn co tử cung làm máu đến hồ huyết giảm đáng kể, đôi khi bị ngừng trệ hoàn toàn. Ban đầu tăng áp lực trong cơ tử cung làm gián đoạn tuần hoàn tĩnh mạch, trong khi tuần hoàn động mạch tiếp tục hoạt động. Hậu quả là máu bị dồn ứ lại trong hồ huyết. Khi áp lực ở cơ tử cung đạt 30 đến 50mmHg thì tuần hoàn động mạch bị ngừng lại, lúc này trao đổi khí trong hồ huyết được thực hiện với máu nghèo dần oxy. Thông thường tuần hoàn tử cung – rau bị ngừng trong cơ co tử cung từ 10 giây đến 20 giây và thai chịu đựng tốt. Các rối loạn cơn co tử cung (quá mau, quá mạnh) sẽ làm giảm lưu lượng tuần hoàn ở hồ huyết.

Thay đổi huyết áp: giảm lưu lượng hồ huyết không tỷ lệ với mức độ tụt huyết áp. Tụt huyết áp vừa phải chỉ làm giảm nhẹ lưu lượng. Tới một ngưỡng nào đó của huyết áp, lưu lượng hồ huyết tụt đột ngột vì tăng sức cản mạch máu ngoại vi. Ngưỡng này ở động vật là 40mmHg, ở phụ nữ thì chưa biết.

Thay đổi tư thế: khi nằm ngửa cơn co tử cung sửa lại tư thế quay phải của tử cung, có thể làm cho tử cung chèn ép lên động mạch chủ và động mạch chậu gốc phải làm cho lưu lượng hồ huyết giảm đi (hiệu ứng Poseiro). Tử cung còn chèn ép tĩnh mạch chủ dưới, nhất là khi nằm ngửa. Hậu quả của sự chèn ép này là rất khác nhau giữa những người phụ nữ, tuỳ theo mức độ phát triển tuần hoàn bàng hệ cạnh cột sống, cho phép máu từ chi dưới và khung chậu quay về tim. Nếu tuần hoàn bàng hệ thoả mãn thì không gây ra biến đổi huyết áp. Nếu tuần hoàn bàng hệ không đáp ứng đủ thì sinh ra hội chứng giảm huyết áp do nằm ngửa. Máu trở về tim phải giảm đột ngột làm cho cung lượng tim giảm, huyết áp tụt và gây giảm lưu lượng tuần hoàn ở hồ huyết. Có một số trường hợp không xảy ra tụt huyết áp vì được bù lại bằng co mạch ngoại vi. Tuy nhiên tăng sức cản của mạch máu ngoại vi vẫn làm giảm lưu lượng hồ huyết.

Chảy máu ở mẹ: Chưa có nghiên cứu cụ thể ở người. Trên động vật thí nghiệm người ta thấy:

Chảy nhanh 15% thể tích máu sẽ là giảm áp lực động mạch 10% và giảm lưu lượng hồ huyết 20%.

Chảy 30% thể tích máu làm giảm 65% lưu lượng ở hồ huyết.

Mẹ làm việc, hoạt động thể lực quá sức.

Hoạt động thể lực làm giảm lưu lượng máu ở các tạng và hồ huyết vì làm tăng cường một phần thể tích máu đến cơ, da.

1. Chỉ định dùng CTG

3.1 Trước khi chuyển dạ

*Tình trạng thai phụ:

• Cao huyết áp hay tiền sản giật
• Đái tháo đường thai kì
• Ra huyết âm đạo
• Bệnh lý nội khoa: bệnh tim, thiếu máu nặng, cường giáp, bệnh mạch máu, bệnh thận…

*Do tình trạng thai nhi:

• Thai nhỏ (thai chậm phát triển trong tử cung, nhẹ cân)
• Thai non tháng
• Thiểu ối
• Bất thường trên siêu âm doppler
• Đa thai

3.2 Trong khi chuyển dạ

*Tình trạng thai phụ

• Ra huyết âm đạo
• Có tình trạng nhiễm khuẩn
• Giảm đau sản khoa: gây tê ngoài màng cứng
• Tình trạng chuyển dạ
• Ối vỡ lâu
• Khởi phát chuyển dạ hay giục sinh
• Cơn go cường tính

*Do tình trạng thai nhi

• Ối có phân su
• Bất thường tim thai (phát hiện bằng nghe tim thai qua ống gỗ hoặc doppler)
• Thai quá ngày sinh
  • 1. Cơn co tử cung:

1. Sinh lý cơn co tử cung:

Cơn co tử cung được coi là động lực của cuộc chuyển dạ, nó đóng vai trò quan trọng trong chuyển dạ, không có cơn co tử cung sẽ không có chuyển dạ và sẽ không có cuộc đẻ.

Tử cung là một khối cơ rỗng cho nên nó luôn có sự co bóp nhất định, tùy theo từng giai đoạn của thai nghén mà chúng có những co bóp khác nhau.

Vào những tháng cuối của thời kì thai nghén các cơn co tử cung trở nên mạnh dần và đều đặn hơn người ta gọi đó là con co Braxston- Hicks có đặc điểm là không gây đau, cũng có thể nhận biết nó qua thăm khám lâm sàng cũng như là qua mornitoring.

Trong chuyển dạ cơn co tử cung mạnh hơn, đều đặn hơn đặc điểm của cơn co tử cung trong giai đoạn này là: tự nhiên, liên tục, nhịp nhàng và gây đau. Cơn co tử cung gây đau, nguồn gốc của cơn đau chưa được biết rõ. Có nhiều giả thuyết giải thích sự đau của cơn co tử cung: (1) khi co tử cung bị thiếu dưỡng khí nên đau, (2) khi co tử cung chèn ép các hạch thần kinh tại lớp cơ tử cung, (3) cổ tử cung nở lớn nên đau, (4) khi tử cung co làm căng lớp phúc mạc bên ngoài gây đau.

Cơn co tử cung trong một cuộc chuyển dạ bình thường tuân theo quy luật tam giáng có nghĩa là: cơn co tử cung lan truyền từ đáy tử cung về phía đoạn dưới và cổ tử cung, cường độ cơn co ở đáy tử cung mạnh nhất sau đó giảm dần về phía đoạn dưới và cổ tử cung, thời gian co bóp ở đáy dài nhất sau đó giảm dần về phía đoạn dưới và cổ tử cung. Tuy nhiên để nhận ra được quy luật này trên thực tế là không thể được vì cho đến nay chưa có một phương tiện hay máy móc nào có thể phát hiện được điều này.

Với các tính chất của cơn co tử cung mới gây ra được sự xóa mở của tử cung, sự thành lập đoạn dưới và quan trọng nó là động lực để đẩy thai ra ngòai tử cung.

Cũng có không ít các trường hợp đẻ khó do rối loạn cơn co tử cung và nó có thể dẫn đến những hậu quả vô cùng nghiêm trọng cho mẹ cũng như cho thai đó còn được gọi là đẻ khó do rối loạn cơn co tử cung.

Chính vì lý do nêu trên mà việc theo dõi cơn co tử cung trở thành vấn đề quan trọng trong theo dõi chuyển dạ và cũng từ đó người ta đã đi tìm những phương pháp hữu hiệu nhất kết hợp với phương pháp lâm sàng để theo dõi cơn co tử cung để phát hiện các trường hợp rối loạn co cơ tử cung trong chuyển dạ. Một trong những phương pháp theo dõi cơn co tử cung bằng điện.

Có 2 phương pháp để ghi cơn co tử cung đó là phương pháp ghi cơn co bên ngoài và phương pháp ghi cơn co bên trong. Hiện nay do nhiều hạn chế nên đo tim thai bên trong không được ứng dụng rộng rãi như phương pháp đo tim thai bên ngoài.

1. Phân tích cơn co tử cung qua monitoring
   1. Các tiêu chí đánh giá cơn co tử cung:

Hình 1: Phân tích cơn co tử cung

Trương lực cơ bản: Là áp lực tối thiểu giữa hai cơn co tử cung, nó tăng dần trong quá trình chuyển dạ (từ 5-20 mmHg).

Cường độ của cơn co tử cung: đó là áp lực được đo từ đường đẳng điện cho đến đỉnh của mỗi cơn co tử cung (nó tăng dần từ 35-80mmHg).

Cường độ thật hay cường độ hữu dụng của cơn co tử cung được đo từ đỉnh cơn co tử cung đến đường biểu diễn trương lực cơ bản.

Tần số cơn co: là số cơn co trong 10 phút (nó thay đổi từ 3-5 cơn co trong 10 phút)

Thời gian co bóp: được tính bằng giây đó là thời gian bắt đầu có đến khi kết thúc co, thay đổi từ vài chục giây đến tối đa là 80 giây.

Hoạt độ tử cung: được tính bằng tích của tần số cơn co với cường độ của cơn co tử cung nó được biểu diễn bằng đơn vị Montevideo: nó cũng tăng dần cùng với sự mở của cổ tử cung.

• 1. Hoạt động của cơn co tử cung:

Hoạt động của tử cung được đánh giá dựa trên số lượng cơn go xảy ra trong mỗi 10 phút, trung bình trên 30 phút.

Hiện nay, người ta chỉ chia hoạt động của cơn go tử cung ra là 2 loại là: cơn co tử cung bình thường và cơn co tử cung mau (bất thường)

• • 1. Cơn co tử cung bình thường:

Hoạt động của tử cung bình thường: có ít hơn hoặc bằng 5 cơn co trong 10 phút, trung bình trên 30 phút.

Hình 2: Hình ảnh cơn co tử cung bình thường

Trong mỗi giai đoạn của quá trình mang thai đến giai đoạn chuyển dạ sổ thai, cơn co tử cung đều có hình dạng khác nhau.

Cơn co tử cung trong lúc có thai: đó là những cơn co tử cung không đều xuất hiện trong lúc có thai với áp lực thấp dưới 20mmHg không gây đau.

Hình 3: Cơn co tử cung trong lúc có thai

Cơn co tử cung trong chuyển dạ: trong giai đoạn tiềm tàng cơn co tử cung còn thưa, nhưng áp lực cơn co cao khoảng 50-60 mmHg. Trong pha tích cực cơn co tử cung có 2 dạng:

+ Dạng hình chuông úp: có nghĩa là cả pha lên và pha xuống rất đều và cân đối.

Hình 4: Cơn co tử cung dạng hình chuông úp

+ Dạng thường gặp hơn đó là dạng không cân đối: pha lên thì nhanh mà pha xuống thì chậm hơn làm cho hình dáng của cơn co tử cung trở nên hơi lệch

Hình 5: Cơn co tử cung dạng không cân xứng

Cơn co tử trong trong giai đoạn sổ thai: cơn co có dạng khá đặc biệt đó là pha lên và pha xuống đều nhanh nhưng ở mỗi đỉnh của mỗi cơn co tử cung xuất hiện các đỉnh của cơn co thành bụng.

Hình 6: Cơn co tử cung trong lúc sổ thai

2.2.2 Cơn co tử cung bất thường.

Cơn co tử cung quá mức hay còn gọi là cơn co tử cung mau: được định nghĩa là có hơn 5 cơn co trong 10 phút, trung bình trên 30 phút.

Hình 7: Cơn co tử cung mau không có nhịp tim thai giảm

Cơn co tử cung mau (TS) có thể do nguyên phát hay thứ phát. TS không có nhịp giảm khác với TS có nhịp giảm.

Hình 8: Cơn co tử cung mau có nhịp tim thai giảm

Thuật ngữ cơn co cường tính không còn được sử dụng nữa. Các yếu tố khác như thời gian, cường độ và thời gian nghỉ giữa các cơn co cũng quan trọng không kém trong thực hành lâm sàng.

Vậy tại sao chúng ta lại nên chú ý vào cơn co tử cung mau:

Hình 9: Sinh lý tuần hoàn trong cơn co tại bánh nhau

Trong cơn co, áp lực tử cung vượt quá áp lực của hồ huyết thì dòng máu chảy sẽ bị ngừng lại và không thể trao đổi oxy.

Nếu áp lực của cơn co tử cung >30mmHg so với áp lực hồ huyết thì động mạch xoắn sẽ bị chèn ép.

Khi chuyển dạ, áp lực tử cung từ 85-90 mmHg, có thể cao hơn với sức rặn của người mẹ.

Thời gian, cường độ của cơn co xác định thời gian bị chèn ép của động mạch xoắn kéo dài bao lâu. Qúa dài, quá mạnh có thể gây toan hóa máu cho thai nhi.

Bảng 1: Kết quả của cuộc nghiên cứu của Amsterdam về sự ảnh hưởng của

cơn co tử cung với thai nhi.

Một nghiên cứu của Amsterdam (Bakker et al, AJOG 2007), “cơn co tử cung cao làm tăng nguy cơ nhiễm toan thai khi sinh” từ 6/1993- 7/2004 trên 2886 sản phụ. Kết quả cho thấy như bảng trên thì hoạt động của tử cung tăng liên quan đáng kể với tăng tỉ lệ toan hóa máu của động mạch rốn pH <=7,11.

Hình 10: Kết quả ghiên cứu của Simpson và James về sự ảnh hưởng của oxytocin gây cơn co mau trong khi chuyển dạ ảnh hưởng đến tình trạng oxi và nhịp tim thai của thai nhi.

Một nghiên cứu hồi cứu của Simpson và James AJOG 2008 về sự ảnh hưởng của oxytocin gây cơn co mau trong khi chuyển dạ ảnh hưởng đến tình trạng oxi và nhịp tim thai của thai nhi. Với 56 sản phụ có cơn co mau >30 phút.

Kết luận: khi tần số tăng lên thì ảnh hưởng lên độ bão hòa oxy của thai nhi là rõ rệt hơn.

Một nghiên cứu hồi cứu của Heuser, (AJOG 2013) tại 10 bệnh viện từ 3/2007-6/2009 trên 50335 sản phụ về cơn co mau trong khi chuyển dạ: bao gồm tỉ lệ, yếu tố nguy cơ, hậu quả và ảnh hưởng lên nhịp tim thai nhi.

Kết quả cho thấy rằng:

Không sử dụng oxytocin, thấy:

5363 (10.7%) có ít nhất 1 TS thời gian trung bình xấp xỉ 60 giây.

• 3,7% có TS và nhịp tim thai thay đổi
• 4,3% có TS và can thiệp
• 1,5% có TS trường hợp khẩn cấp.
• 8% có 1 loại, 2% có 2 loại, 1% có 3 loại hoặc hơn.

Sử dụng Oxytocin trong 37020 sản phụ thấy:

4591 (12,4%) có ít nhất 1 TS

• 4,0% có TS và nhịp tim thai thay đổi
• 4,9% có TS và can thiệp
• 1,5% có TS trường hợp khẩn cấp.

Vậy ta thấy TS liên quan đến sự giảm oxi máu của thai nhi và nhịp tim thai, xảy ra 10-40% trường hợp và nguyên nhân thường liên quan đến oxytocin.

• • 1. Nhịp tim thai

1. Nhịp tim thai cơ bản

Trị số tim thai căn bản là trị số mà các giá trị tức thời của tim thai dao động quanh đó với biên độ ±5 nhịp/phút, trong khoảng thời gian 10 phút với một băng ghi trên 30 phút.

Hình 11: Nhịp tim thai cơ bản bình thường

Tim thai cơ bản bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố : Tuổi thai, nhiệt độ mẹ, tình trạng tưới máu thai, nhiễm khuẩn, các loại thuốc mẹ dùng, tình trạng vô cảm trong chuyển dạ.

• 1. Trị số TTCB bình thường : 120 – 160 nhịp/phút

Theo các tổ chức, thì giá trị của nhịp tim thai cơ bản có sự khác biệt nhẹ:

• FIGO 1987 110 – 150 nhịp/phút
• NICHD 1997 110 – 160 nhịp/phút
• RCOG 2001 110 – 160 nhịp/phút
• Am Fam Phys 1999 120 – 160 nhịp/phút

Nhịp tim thai thay đổi theo tuổi thai. Tuổi thai càng nhỏ nhịp tim thai càng nhanh, vì người ta nhận thấy trong những tháng cuối thai kì thì vai trò của hệ phó giao cảm nổi bật lên.

• 32 – 42 tuần:120 – 160 lần/phút
• 100 – 120 lần/phút : sau 42 tuần
• Cao hơn khi chưa đủ tháng

Nhịp tim thai cũng thay đổi theo cử động của thai

Hình 12: Cử động của thai nhi

Hình 13: Biểu đồ tim thai tương ứng với cử động thai

• 1. Trị số TTCB nhanh

Được định nghĩa là giá trị tim thai cơ bản vượt qua 160 nhịp/ phút.

Giải thích chung nhất cho nguyên nhân gây ra nhịp tim nhanh là do mẹ sốt và do nhiễm trùng ối mặc dù có rất nhiều nguyên nhân khác cũng gây ra sốt, làm gia tăng nhịp tim thai cơ bản. Nhiễm trùng gây ra nhịp tim thai nhanh ngay trước khi người mẹ được chẩn đoán là sốt (Gilstrap, 1987). Nhịp tim thai nhanh do nhiễm trùng mẹ không liên quan với tình trạng suy thai trừ khi có các bất thường tim thai khác đi kèm hoặc có nhiễm trùng bào thai.

Nguyên nhân gây ra nhịp tim thai nhanh khác bao gồm rối loạn nhịp tim, mẹ sử dụng thuốc kích thích giao cảm (Atropin) hay đối giao cảm (Terbutaline)

Để phân biệt giữa nhịp tim thai nhanh có xuất hiện trong bối cảnh suy thai hay không quan trọng là xem xét tới sự có mặt của nhịp giảm. Xác định và điều trị nguyên nhân ảnh hưởng tới nhịp tim thai như là hạ huyết áp do gây tê ngoài màng cứng thai nhi có thể phục hồi.

Hình 14: Nhịp tim thai nhanh

• 1. Trị số TTCB chậm: là dưới 110 nhịp/ phút

Ở quý III của thai kì, giá trị bình thường của nhịp tim thai cơ bản được chấp nhận nằm trong giới hạn từ 120 tới 160 nhịp/phút (William 2015). Giới hạn dưới của giá trị bình thường đang còn là vấn đề tranh cãi trên phạm vi quốc tế, có một số nhà nghiên cứu nhận định giới hạn dưới là 110 nhịp/ phút (Manassiev 1996). Giá trị của nhịp tim thai cơ bản thấp nhưng không được xem là bất thường mà thường gợi ý cho sự chèn ép lên đầu thai nhi từ phía sau hay ngay tại chỏm đầu nhất là trong giai đoạn 2 của quá trình chuyển dạ (Young, 1979). Nhịp tim thai chậm mức nhẹ có tỉ lệ bắt gặp khoảng 2% trong khi theo dõi sản phụ trung bình khoảng 50 phút. Theo Freeman và cộng sự (2003) đã kết luận là giá trị nhịp tim thai cơ bản từ 80 tới 120 nhip/phút kèm với dao động nội tại tốt có thể yên tâm. Các giá trị nhịp tim dưới 80 nhịp/phút cần phải theo dõi và đánh giá.

Một số nguyên nhân dẫn tới nhịp tim thai chậm bao gồm: bệnh tim bẩm sinh hay suy thai nghiêm trọng (Jaeggy, 2008; Larma, 2007).

Tình trạng hạ thân nhiệt của mẹ do gây mê toàn thân trong phẫu thuật bóc túi phình mạch não hay tuần hoàn ngoài cơ thể trong giai đoạn đầu để phẫu thuật tim có thể gây ra nhịp chậm. Bệnh cảnh viêm thận bể thận và hạ thân nhiệt cũng gây ra nhịp tim chậm. Thai nhi có thể bị ảnh hưởng nghiêm trọng nếu nhịp tim chậm này kéo dài nhiều giờ.

Hình 15: Nhịp tim thai chậm

2. Dao động nội tại:

2.1 Định nghĩa:

Theo ACOG (2009) dao động nội tại là các dao động của giá trị tức thời của tim thai ở trong bản thân đường tim căn bản. Đây là biến đổi tức thời từ chu chuyển tim này sang chu chuyển tim liền kề sau đó. Các dao động này không đều đặn về biên độ và tần số. Biến động được coi là biến động nhịp theo nhịp.

Dao động nội tại được chia thành 4 mức độ: (1) Mất dao động nội tại (2) Dao động nội tại tối thiểu 5 nhịp/phút (3) Dao động nội tại trung bình 6–25 nhịp/phút (4) Dao động nội tại tăng 25 nhịp/phút.

2.2 Phân loại

Dao động nội tại rất có giá trị trong biểu hiện chức năng tim mạch của thai nhi được điều hòa bởi hệ thống thần kinh tự động. Bao gồm giao cảm và phó giao cảm có tác làm tăng nhịp tim hoặc giảm nhịp tim qua trung gian nút xoang nhĩ để tạo nên tính chất dao động nhịp nhàng, nhịp này đến nhịp kia “beat-to-beat”, dao động từ khoảng thời gian này đến khoảng thời gian kia “moment to moment” của nhịp tim thai.

Dao động nội tại được chia thành 2 loại là ngắn hạn “short-term” và dài hạn “long-term” nhưng những định nghĩa này cũng ít được sử dụng.

+Dao động nội tại ngắn hạn “Short-term variability” (STV): phản ánh sự thay đổi tức thời từ một nhịp tim thai đến nhịp kế tiếp hay chính là khoảng thời gian giữa hai kì tâm thu kế tiếp nhau. STV được đo chính xác nhất khi có đặt một điện cực tại da đầu của thai nhi

Hình 16: Dao động nội tại ngắn hạn

+ Dao động nội tại dài hạn “Long-term variability” (LTV): phản ánh sự thay đổi trong vòng một phút và đoạn khảo sát không có nhịp tăng hay nhịp giảm. Trung bình sẽ có 3 – 5 chu kì trong vòng 1 phút.

Hình 17: Dao động nội tại dài hạn

Tuy nhiên như đã nói ở trên, hiện tại 2 khái niệm trên ít được sử dụng trên lâm sàng vì thật sự các nhận định trên lâm sàng chủ yếu dựa vào mức độ gợn sóng hay phẳng của đường cơ sở để đánh giá. Theo Freeman và cộng sự (2003) thì không có bằng chứng cho thấy có sự khác nhau của dao động nội tại giữa STV và LTV trên lâm sàng. Tại hội thảo NICHD (1997) khuyến cáo rằng không nên phân biệt giữa STV và LTV và đề nghị các tiêu chí đánh giá như trong các hình sau:

Hình 18: (1) Mất dao động nội tại (2) Dao động nội tại tối thiểu 5 nhịp/phút (3) Dao động nội tại trung bình 6 – 25 nhịp/phút (4) Dao động nội tại tăng 25 nhịp/phút (5) Dao động nội tại hình sin. (Adapted from National Institute of Child Health and Human Development ResearchPlanning Workshop, 1997.)

2.3 Tăng dao động nội tại

Theo FIGO (2015) dao động nội tăng là khi vượt quá 25 nhịp/phút trong một đoạn tim thai kéo dài hơn 30 phút. Một số quá trình sinh lý và bệnh lý có thể ảnh hưởng đến dao động nội tại. Pillai và James (1990) báo cáo về tăng dao động nội tại ở những thai kì sớm. Trước 30 tuần, đặc điểm của nhịp thai khi thai ngủ và hoạt động là giống nhau, sau 30 tuần dao động nội tại tăng khi thai hoạt động và giảm khi ngủ. Sinh lý bệnh của quá trình vẫn chưa biết rõ tuy nhiên người ta nhận thấy có sự liên quan đến sự xuất hiện của thường xuyên của nhịp giảm khi có tình trạng thiếu oxi hoặc toan hóa máu rất nhanh. Nguyên nhân được cho là có sự không ổn định của các hệ thống thần thần kinh tự động.

• 1. Giảm dao động nội tại:

Cũng theo FIGO (2015) giảm dao động nội tại được định nghĩa khi giảm dưới 5 nhịp/phút hơn 50 phút hoặc hơn 3 phút trong suốt nhịp giảm.

Giảm dao động nội tại là một tình trạng đáng lo ngại cho thấy thai nhi đang bị tổn thương nghiêm trọng. Paul và cộng sự (1975) đã báo cáo trên 194 sản phụ trong 20 phút đầu chuyển dạ có giảm dao động nội tại kèm nhịp giảm có tình trạng toan hóa máu. Kết quả pH da đầu được đo 1119 lần ở những sản phụ này, giá trị trung bình này có ý nghĩa hơn khi kết hợp với sự xuất hiện nhịp giảm.

Ví dụ: giá trị trung bình pH là 7,1 được phát hiện ở những sản phụ có nhịp giảm nặng và dao động nội tại nhỏ hơn hoặc 5 nhịp/phút. Và pH 7,2 ở những người có nhịp giảm và dao động nội tại cao hơn.

Cơ chế của sự thiếu hụt oxi gây ra giảm dao động nội tại vẫn chưa rõ. Tuy nhiên có một điều thú vị là thiếu hụt oxi mức độ nhẹ làm tăng dao động nội tại, ít nhất là vào giai đoạn đầu của quá trình này.

Giảm dao động nội tại có thể do hệ thần kinh trung ương thiếu oxi hoặc do toan máu kết quả là giảm hoạt động của hệ giao cảm và phó giao cảm nhưng nó cũng có thể do một nguyên nhân chấn thương não bộ trước đó, nhiễm trùng, thuốc chẹn giao cảm, hoặc do não bộ tiết ra những chất gây trầm cảm. Trong giấc ngủ sâu dao động nội tại thường giảm hơn bình thường nhưng hiếm khi dưới 5 nhịp/phút.

1. Nhịp tim thai tăng:

3.1 Định nghĩa

Là sự gia tăng đột ngột của nhịp tim thai so với nhịp tim thai cơ bản.

Trước 32 tuần: nhịp tăng phải lớn hơn nhịp TTCB 10 nhịp trong thời gian lớn hơn 10 giây và bé hơn 2 phút.

Sau 32 tuần: nhịp tăng phải lớn hơn nhịp TTCB 15 nhịp trong thời gian lớn hơn 15 giây và bé hơn 2 phút.

Gọi là nhịp tăng kéo dài khi thời gian gia tăng của nhịp tim thai >2 phút và <10 phút.

(Nếu sự gia tăng nhịp tim thai >10 phút thì đó là một sự thay đổi của nhịp TTCB)

Hình 19: Nhịp tim thai tăng

3.2. Cơ sở sinh lý của nhịp tăng:

Cũng tương tự như giao động nội tại, do sự điều hòa của hệ thần kinh thực vật (giao cảm và phó giao cảm) lên hệ tim mạch. Trong những trường hợp thai nhi bị kích thích như thai nhi vận động, tử cung co thắt, tắc dây rốn, kích thích thai nhi trong khám phụ khoa… thì sẽ kích thích hệ giao cảm từ đó làm tăng tần số tim và xuất hiện nhịp tăng.

Sự xuất hiện của nhịp tăng cho thấy sự đáp ứng tốt của thai nhi đối với các kích thích, khẳng định rằng thai nhi không bị nhiễm toan tại thời điểm đó.

Clark và đồng nghiệp (1982) đã phân tích CTG của gần 2000 bào thai và nhận thấy nhịp tăng lẻ tẻ trong 99,8% trường hợp, sự xuất hiện của nhịp tăng trong 30 phút đầu tiên và cuối cùng của cuộc chuyển dạ là một dấu hiệu thuận lợi cho thai nhi khỏe mạnh. Tuy nhiên nếu không xuất hiện nhịp tăng cũng không phải là một dấu hiệu bất lợi cho thai nhi trừ khi kèm thêm với các biến đổi bất lợi khác (nhịp giảm, mất giao động nội tại…).

1. Nhịp tim thai giảm:

Nhịp giảm được định nghĩa là trị số tim thai tức thời giảm thấp hơn trị số tim thai căn bản.

Nhịp tim thai giảm được chia thành 4 loại: nhịp giảm sớm, nhịp giảm muôn, nhịp giảm biến đổi và nhịp giảm kéo dài.

Bảng 2: Đặc điểm của các loại nhịp giảm

4.1 Nhịp giảm sớm:

4.1.1 Định nghĩa:

Nhịp giảm sớm: là nhịp giảm mà trong đó trị số tim thai tức thời giảm dần dần, tức là khoảng thời gian từ khi trị số này bắt đầu giảm đến khi nó đạt cực tiểu ≥ 30 giây.

Hình 20: Nhịp giảm sớm

Thường xuất hiện song hành với cơn co tử cung với thời điểm: đồng thời với cơn co, cân xứng và xảy ra trong cơn co tử cung với thời điểm mà trị số tim thai đạt cực tiểu trùng với thời điểm mà cường độ cơn co đạt cực đại.

Nguyên nhân thường là do chèn ép đầu thai nhi gây phản xạ hệ giao cảm

4.1.2 Cơ chế sinh lý xuất hiện nhịp giảm:

• Cơ chế thứ nhất là do các can thiệp đối giao cảm, xảy ra khi có 1 thay đổi làm tăng áp xuất trên quai động mạch chủ và xoang cảnh.
• Cơ chế thứ 2 là sự gia tăng áp lực trên đầu thai nhi khi đầu thai lọt và di chuyển trong tiểu khung. Áp lực này tác động qua đáp ứng ly tâm đối giao cảm làm chậm nhịp tim thai.

Tuy nhiên, nhịp giảm vẫn chủ yếu liên quan đến 2 tình trạng là: thiếu oxy và toan hóa máu. Hai hiện tượng này gây ra các biến động giảm theo các cơ chế khác nhau và do đó khả năng chẩn đoán của nhịp giảm cũng không chuyên biệt.

4.2. Nhịp giảm muộn:

4.2.1 Định nghĩa:

Nhịp giảm muộn còn được gọi là Dip II, đó là những nhịp giảm đồng nhất và liên tục nhưng sự bắt đầu và kết thúc không trùng với cơn co tử cung, xuất hiện chậm hơn 30 giây so với cơn co tử cung.

Hình 21: Nhịp giảm muộn.

4.2.2 Cơ chế sinh lý xuất hiện nhịp giảm muộn:

Trong thời kì mang thai, bình thường cơn co tử cung không ảnh hưởng đến mức độ bão hòa oxy của máu thai nhi mặc dù nó ảnh hưởng đến huyết động của thai có nghĩa là nhịp tim thai không đổi trước, trong và sau cơn co tử cung. Dưới tác dụng của cơn co tử cung, đặc biệt là những cơ co mạnh > 35mmHg sẽ gây ra sự chèn ép vào mạch máu ở cơ tử cung làm nồng độ oxy trong hồ huyết giảm dẫn đến độ bão hòa oxy trong tĩnh mạch rốn giảm, nó kích thích vào trung tâm dây thần kinh X làm cho nhịp tim thai chậm đi, việc tác động này thông qua cơ chế thần kinh thể dịch cho nên nhịp tim thai giảm sẽ muộn hơn sau cơn co tử cung.

4.2.3 Nguyên nhân:

Về phía mẹ:

• Hạ huyết áp
• Tử cung co mau
• Mẹ mang thai hút thuốc lá
• Mẹ mắc các bệnh lý như hội chứng kháng cardiolipin, lupus ban đỏ…

Về phía thai:

• Phù nhung mao
• Lông nhung vô mạch
• Vôi hóa nhau thai

Nhịp giảm muộn với biến đổi tốt (phản xạ Lates) đôi khi xảy ra bởi các cơn co tử cung quá mức hoặc hạ huyết áp của mẹ, có thể giảm nhẹ bằng cách xử trí các nguyên nhân gây ra. Nhưng trong trường hợp giảm trao đổi qua nhau thai trong trường hợp thai chậm tăng trưởng (IURG) thì các biện pháp dụng cụ tử cung để cải thiện lưu thông máu hoặc cung cấp oxy cho thai nhi cũng có thể không có hiệu quả.

Nếu oxy tiếp tục giảm thì có thể dẫn đến nhiễm toan mô phôi thai, gia tăng các chuyển hóa kị khí. Hiện tượng toan chuyển hóa máu có thể ức chế hệ thần kinh của thai nhi, tổn thương não là điều không tránh khỏi.

4.4. Nhịp giảm biến đổi

4.4.1 Định nghĩa:

Một trong những nhịp giảm phổ biến nhất gặp trong chuyển dạ là nhịp giảm biến đổi. Theo Melchior và Bernard (1985) nhịp giảm biến đổi xuất hiện trong 40% trong hơn 7000 trường hợp theo dõi chuyển dạ bằng CTG có cổ tử cung mở 5 cm và 83% trong cuối giai đoạn 1 chuyển dạ.

Nhịp giảm biến đổi được định nghĩa là sự giảm đột ngột của đường biểu diễn tim thai bắt đầu bằng sự xuất hiện của cơn go tử cung và đạt đỉnh thấp nhất nhỏ hơn 30 giây. Nhịp giảm phải kéo dài ≥ 15 giây, < 2 phút và biên độ giảm ≥ 15 nhịp. Vị trí khởi đầu của nhịp giảm thường khác nhau trong các cơn go kế tiếp nhau.

Nhịp giảm biến đổi khác nhau về hình dạng, độ sâu cũng như về thời gian, có thể xuất hiện trong suốt cơn go hoặc giữa cơn go.

Hình 22: Đặc điểm của nhịp giảm biến đổi

4.4.2 Cơ chế

Hon (1959) kiểm tra sự ảnh hưởng khi có chèn ép dây rốn lên nhịp tim thai trên động vật thí nghiệm thấy có sự xuất hiện đột ngột của một nhịp giảm được gọi là “jagged-appearing deceleration” đồng thời ông nhận thấy áp lực tại quai động mạch chủ gia tăng.

Hình 23: Sơ đồ biểu diễn các giá trị tim thai, huyết áp động mạch, áp lực động tĩnh mạch rốn khi có chèn ép rốn

Hình 24: Nhịp giảm biến đổi.

Có 2 loại nhịp giảm biến đổi ở hình trên được kí hiệu là A và B. Nhịp giảm B khác nhịp giảm A có sự gia tăng nhịp tim trước và sau phần nhịp giảm. Nhịp giảm biến đổi điển hình có hai phần “vai” hay còn gọi là shoulder xuất hiện 2 bên của nhịp giảm. “Shoulder” còn gọi là pha nhịp tăng của nhịp giảm biến đổi”. Nó là một phần của nhịp giảm và không phải là nhịp tăng. Lee và cộng sự (1975) đã đề xuất rằng hình dạng của nhịp giảm biến đổi này là do mức độ chèn ép khác nhau của dây rốn. Khi có sự chèn ép rốn không hoàn toàn vào tĩnh mạch rốn, lưu lượng máu đến thai nhi giảm qua đó các receptor nhận cảm áp lực tại xoang cảnh và quai động mạch chủ bị giảm hoạt dẫn đến tăng nhịp tim. Trong khi đó, sự xuất hiện của cơn go tử cung làm sự gia tăng áp lực buồng tử cung và sự chèn ép dây rốn gia tăng và chèn ép hoàn toàn vào cả động mạch và tĩnh mạch rốn. Huyết áp của thai lúc này tăng cao kích thích các baroreceptor (receptor nhận cảm áp lực) này làm giảm nhịp tim trở lại. Phần gia tăng nhịp tim phía sau cũng diễn ra tương tự.

4.4.3 Giá trị

Both và Peter (1992) kết luận rằng, nhịp giảm biến đổi qua tác dụng trung gian của dây thần kinh phế vị có sự tham gia của receptor hóa học hoặc baroreceptor hoặc cả 2. Sự chèn ép không hoàn toàn hay hoàn toàn dẫn đến gia tăng hậu gánh (baroreceptor) hay giảm oxy máu động mạch (chemoreceptor)

Do đó, nhịp giảm biến đổi đại diện cho một phản xạ điều hòa lưu lượng tuần hoàn của thai, phản án sự thay đổi của huyết áp động mạch do cản trở tuần hoàn cuống rốn hay tình trạng giảm oxi máu. Đó được xem như một phản xạ tự nhiên ở thai nhi tuy nhiên nếu xuất hiện thường xuyên thì có thể là một tình trạng thiếu oxi do chèn ép dây rốn. Một vấn đề nang giải dành cho bác sĩ sản khoa đó là khi nào thì nhịp giảm biến đổi đươc xem là bệnh lí. Theo hiệp hội sản phụ khoa Hoa kì (ACOG – 2013) thì nhịp giảm biến đổi xuất hiện thường xuyên cùng với giao động nội tại tối thiểu đến trung bình được xem ở mức cân nhắc (indeterminate) và mất dao động nội tại được xem là bất thường (abnormal).

Hình 25: Quá trình xuất hiện nhịp giảm biến đổi

Một dấu hiệu cảnh báo đó là có sự gia tăng nhịp hoặc thời gian của “vai” thứ 2 theo sau nhịp giảm. “Shoulder” thường không lớn hơn 20 nhịp và không kéo dài quá 20 giây. Nếu vượt quá giới hạn này được gọi là “overshoot”. “Overshoots” biểu hiện một tình trạng thiếu oxi của bào thai. Sự xuất hiện thường xuyên nhịp giảm biến đổi với “overshoots” không thường gặp tuy nhiên nó có một sự liên quan đến giảm pH máu thai nhi.

Hình 26: Nhịp giảm biến đổi

4.4 Nhịp giảm kéo dài

4.4.1 Định nghĩa:

Là sự giảm đột ngột của nhịp tim thai trên 15 nhịp kéo dài trên 2 phút hoặc lâu hơn và không quá 10 phút cho đến khi quay trở lại nhịp tim thai cơ bản.

Hình 27: Nhịp giảm kéo dài do tử cung tăng hoạt động

4.4.2 Nguyên nhân:

Có rất nhiều nguyên nhân dẫn đến nhịp giảm kéo dài. Nhịp giảm kéo dài rất khó giải thích vì có rất nhiều tình huống lâm sàng khác nhau. Một số nguyên nhân thường gặp như nguyên nhân từ mẹ: tăng huyết áp, cơn go mau, động kinh hay các nguyên nhân đến từ thai như chèn ép rốn, thiếu oxi ví dụ như hạ huyết áp từ mẹ, tác dụng của thuốc tê lên thai. Hill và các cộng sự (2003) quan sát thấy nhịp giảm kéo dài xảy ra khoảng 1% các sản phụ áp dụng phương pháp đẻ không đau bằng gây tê ngoài màng cứng tại Bệnh viện Parkland.

4.4.3 Giá trị:

Khi nhịp tim thai nhanh kèm theo sự xuật hiện của nhịp giảm kéo dài phản ánh một tình trạng gia tăng catecholamine hay gia tăng huyết áp để đáp ứng lại với tình trạng thiếu oxi được gọi là sự phản ứng lại với nhịp tim nhanh (rebound tachycardia). Thai nhi sẽ co mạch ngoại biên để dồn máu về các cơ quan trọng yếu như não, tim và tuyến thượng thận. Đây là một phản ứng tự bảo vệ của thai nhi. Nếu xuất hiện một nhịp giảm thì có thể đây chỉ là một phản ứng bảo vệ trước một tình trạng thiếu oxi tạm thời. Eberle và các cộng sự (1998) báo cáo có khoảng 4% nhịp giảm kéo dài trong chuyển dạ bình thường. Hill và các cộng sự (2003) quan sát thấy nhịp giảm kéo dài xảy ra khoảng 1% các sản phụ áp dụng phương pháp đẻ không đau bằng gây tê ngoài màng cứng tại Bệnh viện Parkland.

Tuy nhiên nếu xuất hiện hai hoặc nhiều hơn thì đây là một dấu hiệu cảnh báo, cần phải kiểm tra đến các nguyên nhân nêu trên như: chèn ép rốn, hạ huyết áp và cần can thiệp bằng mổ lấy thai. Tiên lượng của loại nhịp này phụ thuộc vào sự xuất hiện nhiều hay ít, sự phục hồi của nhịp giảm này phụ thuộc vào bánh rau, một đôi khi xuất hiện nhịp nhanh hay giảm DĐNT, theo Freeman (2003) cho rằng thai nhi có thể chết với nhịp giảm kéo dài.

• • 1. Phân loại CTG

Có rất nhiều hệ thống phân loại khác nhau được sử dụng tại Mỹ và trên thế giới. Tuy nhiên theo ACOG phân loại FHR thành 3 nhóm (Loại I, II, III). Sự phân loại này rất quan trọng trong việc cung cấp thông tin về tình trạng thăng bằng acid-base của bào thai tại thời điểm khảo sát. Các loại biểu đồ FHR này có thể thay đổi qua lại, thái độ xử trí cần phụ thuộc vào tình huống lâm sàng cụ thể và điều kiện quản lí theo dõi sản phụ của cơ sở y tế.

1. Category I – Loại I:

Biểu đồ nhóm này được xem như là bình thường, có giá trị tiên đoán mạnh mẽ tình trạng thăng bằng acid- base bình thường ở thời điểm khảo sát. Với Category loại I thì theo dõi như thường lệ, không cần có hành động xử trí đặc biệt.

Là biểu đồ tim thai gồm tất cả những yếu tố sau:

• Tim thai cơ bản : 110 -160 lần /phút
• Dao động nội tại: trung bình
• Không có nhịp giảm muộn hay bất định
• Có thể có nhịp giảm sớm
• Có thể có nhịp tăng

1. Category II- Loại II:

Là loại không xác định, nó không đủ tin cậy để dự đoán tình trạng thăng bằng kiềm toan bất thường, không đủ bằng chứng để phân loại như nhóm I và III. Loại II cần được đánh giá, theo dõi và đánh giá lại phù hợp với hoàn cảnh lâm sàng. Trong 1 số trường hợp cần sử dụng các test phụ trợ để đảm bảo tình trạng thai nhi khỏe mạnh.

Tim thai cơ bản ( TTCB) :

• TTCB chậm không kèm mất dao động nội tại (DĐNT)
• TTCB nhanh

Dao động nội tại (DĐNT):

• DĐNT tối thiểu
• DĐNT giảm và không có nhịp giảm lặp lại
• Tăng DĐNT

Nhịp tăng

Không có nhịp tăng sau kích thích thai

Nhịp giảm

• Nhịp giảm bất định lập lại với DĐNT bình thường hay tối thiểu
• Nhịp giảm kéo dài hơn 2 phút nhưng < 10 phút
• Nhịp giảm muộn lập lại với DĐNT bình thường
• Nhịp giảm bất định lập lại kèm: TTCB chậm, nhịp tăng sau giảm

1. Loại III – Loại III:

Luôn kết hợp với tình trạng mất thăng bằng kiềm toan đáng lo ngại ở thời điểm khảo sát. Biểu đồ tim thai Loại III cần phải được đánh giá nhanh chóng, thực hiện các biện pháp có thể bao gồm: cung cấp oxy cho mẹ, thay đổi tư thế, ngừng mọi kích thích tới quá trình chuyển dạ, điều trị tình trạng hạ huyết áp của mẹ, điều trị cơn go mau đi kèm với nhịp tim thai thay đổi. Nếu các phương pháp đó không giải quyết được cần thêm tình trạng lâm sàng và có quyết định can thiệp thích hợp.

Không có DĐNT với bất kì yếu tố sau:

• Nhịp giảm muộn lặp lại
• Nhịp giảm bất định lặp lại
• TTCB chậm

Nhịp dạng SIN

1. Xử trí

Có một số test phụ trợ có sẵn giúp khẳng định tình trạng sức khỏe thai nhi tốt ở biểu đồ loại II và III, do đó sẽ làm giảm tỉ lệ dương tính giả của CTG trong việc đánh giá thai suy.

Một phân tích nghiên cứu 11 trường hợp thai nhi được kích thích trong quá trình sinh bằng 4 phương pháp: 1 là lấy mẫu da đầu, 2 là kích thích da đầu bằng kẹp allis, 3 kích thích bằng âm thanh, 4 trực tiếp kích thích vào da đầu bằng ngón tay. Vì 2 phương pháp 3 và 4 ít xâm nhập hơn nên được ưa thích hơn . Khi có 1 nhịp tăng đi sau 1 kích thích thì tình trạng toan chuyển hóa hầu như không xảy ra và qúa trình chuyển dạ vẫn được tiếp tục.

Khi một biểu đồ tim thai loại III kéo dài thì phương pháp lấy mẫu máu da đầu để xác đinh pH và lactat máu được đề nghị. Tuy nhiên phương pháp đo pH da đầu ít được sử dụng và nhiều bệnh viện còn không có sẵn xét nghiệm này. Có nhiều lí do như kinh nghiệm của bác sĩ, gặp khó khăn trong việc thu thập và xử lý mẫu trong thời gian ngắn, phải bảo trì và hiệu chỉnh các thiết bị thí nghiệm thường xuyên. Quan trọng hơn là phương pháp kích thích da dầu thì ít xâm lấn hơn nhưng lại cho có giá trị dự đoán tương tự về tình trạng thăng bằng toan kiềm của thai nhi giống như phương pháp đo pH da đầu.

Trong 1 nghiên cứu, pH da đầu thấp (được xác định trong nghiên cứu là giá trị pH < 7,21) để ước lượng giá trị pH của động mạch rốn <7 thì có độ nhạy và đặc hiệu tương ứng là 36 % và 9 %. Quan trọng hơn, độ nhạy và đặc hiệu của phương pháp để xác định tình trạng thiếu máu não cục bộ do thiếu oxy lần lượt là 50% và 3%. Tuy nhiên, ưu điểm của phương pháp đo pH da đầu là có giá trị tiên đoán âm cao 97-99%.Có vài số liệu ủng hộ cho quan điểm phương pháp đo mức lactat da dầu có độ nhạy và đặc hiệu cao hơn trong chẩn đoán toan chuyên hóa thai nhi. Tuy nhiên một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên lớn gần đây (RCT) đã so sánh việc sử dụng đánh giá pH da đầu và mức lactate da đầu trong các trường hợp suy thai trong chuyển dạ đã chứng minh không có sự khác biệt trong tỷ lệ dự đoán toan chuyển hóa máu khi sinh.., dựa vào điểm Apgar, tình trạng trẻ cần chăm sóc đặc biệt sau sinh. Mặc dù phương pháp kích thích da đầu đã thay thế phần lớn việc đo pH da đầu và mức lactat da dầu ở Mĩ tuy nhiên nếu có sẵn các test này có thể cung cấp thêm thông tin trong việc đánh giá biểu đồ tim thai loại III nghi ngờ trong quá trình chuyển dạ.

Những phương pháp xử trí có thể sử dụng trong loại II và III là :

Biểu đồ loại II và III đòi hỏi cần phải đánh giá được các nguyên nhân có thể xảy ra. Đánh giá và điều trị ban đầu gồm những bước sau đây:

• Ngưng tất các yếu tố kích thích tới quá trình chuyển dạ
• Kiểm tra cổ tử cung để phát hiện sa dây rốn, sự giãn nở của cổ tử cung hoặc sự đi xuống của đầu thai nhi.
• Thay đổi tư thế sản phụ: nằm nghiêng từ trái qua phải để giảm sự chèn ép lên tĩnh mạch chủ và tăng lưu lượng máu qua tuần hoàn tử cung rau thai.
• Theo dõi huyết áp mẹ để phát hiện tình trạng hạ huyết áp đặc biệt trong trường hợp gây tê vùng: cần bồi phụ dịch, dùng ephinephrine hoặc phối hợp cả 2, phenylephrine có thể cân nhắc.
• Xem xét tới cơn go mau mạnh bằng đánh giá con co tử cung thường xuyên và liên tục

Liệu pháp oxy thường được sử dụng trong nhiều trường hợp biều đồ nghi ngờ không xác định rõ hoặc có bất thường. Không có số liệu cho thấy tính hiệu quả và an toàn của phương pháp này. Trong những trường hợp không đáp ứng với sự thay đổi tư thế hay liệu pháp oxy, việc sử dụng thuốc giảm co được đề nghị để làm giảm con go và có thể tránh được sự chèn ép dây rốn. Một nghiên cứu tổng hợp từ nhiều báo cáo gộp của nhiều thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên so sánh giữa liệu pháp dùng thuốc giảm co (terbutaline, hexoprenaline, magnesium sulfate) với không điều trị có kiểm soát trong các trường hợp có biểu đồ tim thai nghi ngờ thì so với không điều trị, liệu pháp sử dụng thuốc giảm co cải thiện biểu đồ tim thai nhiều hơn, tuy nhiên tỉ lệ tử vong chu sinh, tỷ lệ trẻ cần chế độ chăm sóc sơ sinh đặc biệt giữa 2 nhóm không có sự khác biệt (có thể do kích thước mẫu nhỏ). Do đó mặc dù việc sử dụng thuốc giảm co làm giảm số lượng FHR bất thường nhưng không có đủ bằng chứng để đề nghị.

Cơn co mau kết hợp vs FHR thay đổi có thể điều trị thành công với thuốc kích thích thụ thể beta 2 (terbutaline hoặc hexoprenaline). Một nghiên cứu hồi cứu đã ủng hộ rằng 98% các ca như vậy có đáp ứng với điều trị 1 thuốc beta –agonist.

Khi biểu đồ tim thai bao gồm sự xuất hiện của nhịp giảm biến đổi, truyền dịch vào buồng ối để làm giảm sự chèn ép dây rốn có thể được xem xét. Một phân tích tổng hợp từ 12 thử nghiệm ngẫu nhiên giữa việc truyền dịch vào buồng ối và không điều trị thì nhóm có truyền dịch, tỉ lệ xuất hiện nhịp giảm giảm xuống (R,0,54 ; 95%CI,0,43-0,68) và giảm cả tỷ lệ mổ lấy thai do nghi ngờ thai suy (R, 0,35; 95%CI, 0,24 – 0,52). Vì tỉ lệ mổ lấy thai giảm nên truyền dịch vào buồng ối cũng gần như giảm luôn thời gian mẹ và bé phải nằm viện > 3 ngày.

Có thể sử dụng 2 phương pháp để truyền dịch vào buồng ối đó là tiêm bolus vào buồng ối qua thành bụng hay đặt đường truyền liên tục. Theo 1 thử nghiêm ngẫu nhiên thì cả 2 phương pháp đều có khả năng làm giảm tái phát nhịp giảm biến đổi tương tự nhau.

Hình 28: Phương pháp truyền dịch xuyên qua buồng ối, catheter

Có nhiều nguyên nhân dẫn tới biểu đồ tim thai loại II hay III là tình trạng hạ huyết áp thứ phát sau gây tê vùng. Khi chẩn đoán xác định hạ huyết áp thứ phát sau gây tê vùng có thể truyền dịch, sử dụng ephedrine đường tĩnh mạch hoặc cả 2 được xem xét.

• • 1. Các loại test nhịp tim thai trước khi đẻ

Các test nhịp tim thai trước khi đẻ là theo dõi nhịp tim thai liên tục bằng máy trước khi chuyển dạ nhằm đánh giá tình trạng thiếu oxy của thai qua đó đánh giá và chẩn đoán suy thai.

Có hai loại theo dõi nhịp tim thai trước đẻ:

• Loại không kích thích để gây ra cơn co tử cụng còn gọi là thực nghiệm không kích thích (non stress test)
• Loại kích thích gây cơn co tử cung còn gọi là thử nghiệm kích thích (stress test) có hai phương pháp: kích thích núm vú gây cơn go tử cung (test núm vú – nipple test) và truyền oxytocin gây cơn co tử cung (test oxytocin).

1.Thử nghiệm theo dõi nhịp tim thai liên tục không kích thích (non stresstest)

Ngay từ năm 1969 từ những nhận xét của KUBLI và HAMMCHER thấy rằng nhip tim thai tăng lên nhất thời mỗi khi thai vận động và đây là dấu hiệu tốt chứng tỏ thai bình thường. Sau này người ta thấy có sự liên quan chặt chẽ giữa hiện tượng tăng nhịp tim thai nhất thời khi không kích thích với những trường hợp các test kích thích gây cơn co tử cung âm tính và người ta cho răng phương pháp này rất có giá trị trong theo dõi suy thai trước khi để và nó có ưu thế đặc biệt có thể theo dõi từng ngày.

• 1. Chỉ định

Tất cả phụ nữ có thai đặc biệt là thai nghén có nguy cơ cao:

Bệnh lý người mẹ: bệnh tim, bệnh phổi, bệnh nội tiết, nhiễm độc thai nghén….

Thử nghiệm không đáp ứng.

Bệnh lý của thai: thai chậm phát triển trong tử cung, thai non tháng, thai già tháng,..

Bệnh lý về phần phụ của thai: rau tiền đạo

• 1. Chống chỉ định

Không có chống chỉ định.

• 1. Kĩ thuật tiến hành

Sản phụ nằm ngửa đầu gối cao (tư thế Fowler).

Tiến hành mắc máy monitoring sản khoa.

Sau khi đã đảm bảo mắc máy chuẩn, tiến hành cho chạy máy theo dõi liên tục không can thiệp bất cứ một kích thích nào khác đối với mẹ cũng như đối với thai.

Thời gian theo dõi: Thời gian kéo dài hay ngắn còn phụ thuộc vào tình trạng thực tiến của mỗi trường hợp.Thời gian theo dõi tối thiểu hay sử dụng là 30 phút. Nếu không có gì bất thường đối với nhịp tim thai thì ngừng lại, còn có nghi ngờ thì lúc đó có thể kéo dài thời gian cần theo dõi.

• 1. Đánh giá kết quả

Thử nghiệm có đáp ứng.

• • Nhịp tim thai cơ bản bình thường trong khoảng 120-160 nhịp.
  • Độ dao động bình thường tự nhịp hẹp trở lên.
  • Xuất hiện tăng nhịp tim thai nhất thời trên 15 nhịp kèm theo mỗi một cử động thai, xuất hiện 3-4 lần tăng nhịp tim thai nhất thời trong 10 phút.
  • Không xuất hiện bất kì một nhịp chậm nào.

Thử nghiệm đáp ứng có nghĩa là tình trạng thai bình thường, không có suy thai.Kết quả này có thể có giá trị trong vòng 2 tuần đối với những trường hợp thai nhi không có những bất thường khác như nước ối.

Thử nghiệm thai không đáp ứng

Nhịp tim thai nằm trong nhóm nghi ngờ: độ dao động thấp không thấy xuất hiện nhịp tim thai nhất thời khi có cử động thai, hoặc xuất hiện nhịp chậm bất thường.
Tất cả các trường hợp thử nghiệm không đáp ứng thì cần phải tiến hành thử nghiệm kích thích gây co cơn tử cung để phát hiện suy thai, nếu các thử nghiệm kích thích dương tính thì chứng tỏ có thai suy.

Thử nghiệm không phân tích được
Trong trường hợp nhịp tim thai thu nhận được không rõ ràng không thể phân loại nhịp tim thai thì chúng ta kết luận là thử nghiệm không phân tích được phải làm lại sau 24-48 giờ.

1. Các test kích thích gây cơn co tử cung

Các test kích thích gây cơn co tử cung có mục đích là gây cơn co như chuyển dạ bình thường để đánh giá mức độ chịu đựng của thai trong chuyển dạ có thể cho phép sản phụ chuyển dạ hay phải can thiệp lấy thai.

Có hai phương pháp gây cơn co tử cung trong các test kích thích gây co tử cung: Nghiệm pháp Oxytocin (test oxytocin) và nghiệm pháp kích thích (nipple test).

• 1. Chỉ định

Để đánh giá tình trạng sức khỏe của thai trong thai nghén nguy cơ cao: Nhiễm độc thai nghén, thai chậm phát triển, thiểu ối, thai già tháng…

• 1. Chống chỉ định

Tuyệt đối:

• Mổ cũ: mổ lấy thai, mổ bóc tách nhân xơ tử cung, mổ tạo hình tử cung
• Rau tiền đạo
• Ra nước ối

Tương đối:

• Đa ối
• Tiền sử đẻ thai non tháng
• Có dấu hiệu của dọa đẻ non
• Nhiều thai
• Tuổi thai: Tùy theo từng tác giả, tùy theo từng trung tâm người ta thấy rằng tốt nhât là từ tuần 34. Hiện nay có những nơi có thể làm sớm hơn bắt đầu từ tuần 28.
  1. Nghiệm pháp Oxytocin
     1. Lịch sử của nghiệm pháp Oxytocin

Người đầu tiên sử dụng test oxytocin là HAMMCHER (1966). Để theo dõi thai nghén nguy cơ cao, ông đã sử dụng phương pháp truyền oxytocin tĩnh mạch cho sản phụ có thai với liều lượng truyền ban đầu là 3mđv phút, sau đó tăng dần liều cho đến khi đạt được 3 cơn go trong 10 phút thì duy trì tốc độ truyền như vậy trong 20 phút. Ông đã kết luận rằng: Test oxytocin có giá trị tốt nhất để đánh giá tình trạng của thai, đặc biệt trong thai nghén nguy cơ cao.

Năm 1968 IONASCU, báo cáo kết quả theo dõi thai nghén có nguy cơ cao bằng phương pháp truyền oxytocin thấy rằng trong những trường hợp thai nhi có kết quả test dương tính thì chỉ số Apga sau đẻ đều thấp nằm trong khoảng 1-5 điểm.

Năm 1969 trong hội nghị sản phụ khoa Pháp- Đức tại Baden Baden, KASER thông báo 320 trường hợp làm test oxytocin và so sánh kết quả của nó với định lượng estriol niệu 24h và kết quả của soi ối kết luận rằng test oxytocin phản ánh trung thực nhất biểu hiện của suy thai trong tử cung.

Năm 1970 CAlDEYRO- BARCIA và cộng sự đã thông báo kết quả nghiên cứu trên 25 sản phụ có tuổi thai từ 30-40 tuần có biểu hiện nhiễm độc thai nghén, đái đường hoặc tăng huyết áp đơn thuần sử dụng test oxytocin: 12 trường hợp test âm tính tất cả trẻ đẻ ra đều có chỉ số apga tốt, trẻ bình thường. 8 trường hợp test dương tính trẻ đẻ ra có chỉ số Apga dưới 6 điểm. Tác giả kết luận có một sự tương quan rõ ràng giữa test dương tính và tình trạng thai nhi sau đẻ.

Năm 1975 ROGER và cộng sự đã làm test Oxytocin cho 600 phụ nữa có thai bằng áp dụng kĩ thuật như sau:

Sản phụ nằm ở tư thế FOWLER

Đo huyết áp trước khi làm

Ghi nhịp tim thai không kích thích trong 10 phút

Truyền Oxytocin với liều lượng ban đầu là 0,5ml đv/phút sau đó cứ 20 phút tăng lên 1ml đv cho đến khi đạt được cơn co phù hợp 3 cơn/10 phút thì ngừng truyền. Liều tối đa không vượt quá 10mlđv/1 phút và đánh giá kết quả.

• • 1. Kĩ thuật làm test Oxytocin

Cho sản phụ nằm tư thế fowler hơi nghiêng trái

Truyền nhỏ giọt tĩnh mạch oxytocin (lưu ý cách pha dung dịch Oxytocin) để tạo 3 cơn co tử cung trong 10 phút (hiện nay dùng bơm tiêm điện).

Thực hiện từ 60 – 90 phút.

Khi ngưng Oxytocin phải theo dõi tiếp 15 đến 20 phút nữa mới ngưng monitor.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng Việt:

[1] Ths Trần Danh Cường (2005), “Các test nhịp tim thai trước đẻ”, Thực hành sử dụng monitoring trong sản khoa, bộ môn phụ sản trường Đại học Y Dược Hà Nội, Nhà xuất bản y học, tr 43-49.

[2] GS.TS Nguyễn Duy Tài, PGS.TS. Huỳnh Nguyễn Khánh Trang, PGS.TS. Trần Danh Cường, TS Hồ Sỹ Hùng, PGS.TS Nguyễn Vũ Quốc Huy, TS. Trương Quang Vinh, Ths.BSCKII Đặng Văn Pháp, ThS Bạch Ngõ, ThS. Trần Thế Bình, TS Nguyễn Thị Kim Anh, (2016) ”Kỹ thuật và cách đọc kết quả Cardiotocography”, giáo trình sản phụ khoa kĩ năng, Dự án nhân rộng mô hình chăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ sơ sinh liên tục từ gia đình đến bệnh viên, tr 37-50.

Tiếng Anh:

[1] ACOG (2009), Intrapartum Fetal Heart Rate Monitoring: Nomenclature, Interpretation, and General Management Principles, Practice Bulletin No.106

[2] Michelle L. Murray, Gayle Huelsmann, Patricia Romo (2007), Essentials of Fetal monitoring 3^th edition, p. 155-175

[3] F.Gary Cunninghan, Kenneth J. Leveno, Steven L. Bloom, Catherine Y. Spong, Jodi S. Dashe, Barbara L. Hoffman, Brian M. Casey, Jeanne S. Sheffield (2015), Intrapartum Assessment (Chap 24), Williams Obstretics 24^th edition.

[4] Essentials of Fetal Mornitoring 3^th edition, section 10, Late and Spontaneous Decelerations, p.141- 154.

[5] Kimberly D. Gregory MD, MPH (6/2014), Tachysystole, University of California, San Francisco.

[6] Fetal Monitoring Interpretations2^nd edition.

[7] International Federation of Gynecology and Obstetrics (2015), FIGO consensus guidelines on intrapartum fetal monitoring: Cardiotocography, International Journal of Gynecology and Obstetrics No 131, p13-24