Đa thai, song thai và những điều cần biết

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Đa thai là tình trạng có nhiều hơn một thai trong tử cung. Đa thai có thể là kết quả của nhiều hơn một quá trình thụ tinh, hoặc cũng có thể do một quá trình thụ tinh nhưng giao tử lại phân chia bất thường hoặc do kết hợp cả hai hiện tượng trên.

Từ những năm 1980, việc bắt đầu ứng dụng liệu pháp điều trị vô sinh dẫn đến số lượng đa thai tăng rất mạnh. Đặc biệt, tỉ lệ song thai tăng 76% từ 18.9 lên 32.1 trên 1000 trẻ sinh ra sống được vào năm 2009 (Martin, 2012). Trong thời gian này, số lượng đa thai ≥3 tăng hơn 400% và đạt đỉnh vào năm 1998. Sau đó, nhờ những tiến bộ trong liệu pháp vô sinh nên tỉ lệ mang đa thai >3 đã giảm xuống mức thấp nhất trong 15 năm. Đặc biệt là giảm mạnh từ 153 xuống 138 trên mỗi 100,000 trẻ sinh ra sống được từ năm 2009 đến 2010 (Martin, 2012). Từ năm 2000, kỹ thuật giảm thai đã được thực hiện thành công ở Việt Nam, làm giảm đáng kể tỉ lệ đa thai sau điều trị vô sinh ở Việt Nam. Đa thai tiềm ẩn nguy cơ cho cả mẹ và thai, nguy cơ này tăng lên theo số thai. Chẳng hạn sinh non sẽ xảy ra ở 60% sinh đôi, 90% sinh ba và hầu như 100% với sinh tư (Martin, 2012). Mang đa thai là một điều kì diệu, song cũng là một hành trình khó khăn cho cả mẹ và con. Vì vậy cần đặt ra vấn đề quản lý chặt chẽ, phát hiện sớm các biến chứng để can thiệp kịp  thời tránh hậu quả nặng nề.

1. SINH BỆNH HỌC VÀ GIẢI PHẪU HỌC

Đa thai là một bất thường nhưng

không phải là bệnh lý. Sinh bệnh học và giải phẫu học đa thai cũng tương tự như đối với song thai, vì vậy trong phạm vi chuyên đề này chỉ đề cập sinh bệnh học của song thai.

2.1. Song thai cùng trứng – Song thai khác trứng

2.1.1. Song thai cùng trứng

Xảy ra khi chỉ có một noãn được thụ tinh nhưng trong quá trình phát triển bị phân đôi, tuy nhiên sự phân chia của nguyên sinh chất có thể không đồng đều. Cơ chế hình thành song thai cùng trứng chưa được hiểu rõ. Tổn thương nhỏ đến phôi nang trong kỹ thuật hỗ trợ sinh sản (ART) có thể dẫn đến gia tăng tỷ lệ sinh đôi cùng trứng, tỉ lệ trẻ đa thai trong các trường hợp có sử dụng kỹ thuật này dao động từ 14% ở Hàn Quốc đến 29% ở Đan Mạch (Scholten I, 2015). Kết quả của quá trình sinh đôi cùng trứng phụ thuộc vào thời điểm bắt đầu phân chia sau thụ tinh. Nếu sự phân chia:

z- Trong vòng 72 giờ đầu (giai đoạn phôi dâu), song thai sẽ có hai màng đệm, hai bánh nhau, hai buồng ối, đây là giai đoạn mà nguy cơ hai thai dính nhau là thấp nhất.

– Từ ngày thứ tư đến ngày thứ tám (giai đoạn phôi nang), song thai sẽ có một màng đệm, một bánh nhau và hai buồng ối.

• Từ ngày thứ 9 đến ngày thứ 12, song thai sẽ có một màng đệm một bánh nhau và một buồng ối.
  • Sau ngày thứ 12, hai thai sẽ dính nhau, phần lớn các trường hợp này sẽ tử vong.

Từ lâu đã chấp nhận rằng song thai có chung màng đệm là sinh đôi cùng trứng. Tuy nhiên trên thực tế, có một vài trường hợp sinh đôi khác trứng có thể có chung một màng đệm (Hack, 2009), chẳng hạn đã có 14 trường hợp xảy ra sau áp dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản (Ekelund, 2008).

2.1.2. Song thai khác trứng

Xảy ra khi các trứng được thụ tinh bởi các tinh trùng khác nhau, một người phụ nữ có thể mang song thai khác trứng với những người đàn ông khác nhau và trứng có thể từ một hoặc hai buồng trứng. Về mặt di truyền, sinh đôi khác trứng giống như sinh ở hai lần khác nhau.

Các trứng được thụ tinh có thể xảy ra trong cùng một lần giao hợp, hoặc các lần giao hợp khác nhau nhưng phải trong cùng một chu kỳ kinh nguyệt, trường hợp này được gọi là sự bội thụ tinh đồng kỳ. Một ví dụ của bội thụ tinh đồng kỳ, được nghiên cứu bởi Harris (2010). Một người phụ bị xâm hại tình dục  vào ngày thứ 10 của chu kỳ kinh nguyệt và có quan hệ tình dục 10 ngày sau đó với chồng mình. Cô sinh ra một trẻ da đen mang máu A và một trẻ da trắng mang máu O.

Nhóm máu của hai vợ chồng là máu O. Bội thụ tinh khác kỳ (các trứng thụ tinh ở các tháng khác nhau) chưa thấy xảy ra ở loài người.

Hình 2.1. Cơ chế sinh đôi cùng trứng

2.2. Tỷ lệ giới tính nhau. Phần lớn trường hợp được báo cáo liên

Tỷ lệ phôi thai mang giới tính nam càng quan đến mất NST Y ở cặp song sinh có NST

giảm khi mang càng nhiều thai . Dữ liệu sinh XY sau khi đã tiếp hợp giao tử. Điều này gây

sản ở Thụy Điển trong 135 năm cho thấy rằng nên cặp kiểu hình nữ do hội chứng Turner.

số trẻ nam trên 100 trẻ nữ là 106 trong sinh Zech và đồng nghiệp (2008) đã báo cáo 1

đơn, 103 trong sinh đôi, 99 trong sinh ba trường hợp hiếm là hợp tử 47, XXY mất NST X

(Fellman, 2010). Sinh đôi khác giới hầu như ở một số tế bào và NST Y ở các tế bào khác.

luôn luôn là 2 hợp tử. Ở những trường hợp Kiểu hình của cặp sinh đôi này là 1 nam và 1

hiếm, do đột biến thể, karyotype hoặc kiểu nữ. Phân tích karyotype tiết lộ răng cả 2 đều

hình của cặp song sinh 1 hợp tử có thể khác là thể khảm 46XX/46XY.

 

1. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

3.1. Chủng tộc

Tỷ lệ đa thai có sự thay đổi giữa các chủng tộc và dân tộc khác nhau. Abel và Kruger (2012) đã phân tích hơn 8 triệu ca sinh tại Hoa Kỳ từ 2004 đến 2008, cho thấy tỷ lệ sinh đôi cao nhất ở phụ nữ gốc Phi (3.5%) và tỷ lệ thấp hơn ở phụ nữ da trắng (3%); phụ nữ Mỹ gốc Tây Ban Nha, phụ nữ gốc Á và phụ nữ bản xứ có tỷ lệ thấp hơn so với phụ nữ da trắng.

3.2. Tuổi mẹ

Tuổi mẹ là yếu tố nguy cơ quan trọng trong đa thai. Trong độ tuổi từ 15 đến 37 tần suất sinh đôi khác trứng tăng gấp 4 lần so với các đột tuổi khác (Painter, 2010). Ở độ tuổi này, FSH được tiết tối đa, do đó làm tăng tỷ lệ nang trứng phát triển (Beemsterboer, 2006). Ngoài ra, phụ nữ càng lớn tuổi, tỷ lệ sử dụng ART càng tăng, do đó làm tăng tỉ lệ song thai (Ananth, 2012).

3.3. Số lần sinh

Gia tăng số lần sinh được chứng minh làm gia tăng độc lập tỷ lệ sinh đôi. Trong 1 nghiên cứu 2 năm ở Nigeria, nơi mà ART không được áp dụng phổ biến, Olusanya (2012) cho thấy rằng đa thai tăng gấp 8 lần khi sinh con không quá bốn lần và gấp 20 lần khi số lần sinh lớn hơn bốn lần so với sinh con so.

3.4. Di truyền

Tiền sử gia đình của mẹ quan trọng hơn của bố. Painter và cộng sự (2010) thực hiện phân tích liên kết toàn bộ hệ gene ở hơn

1. gia đình những bà mẹ của các cặp sinh

đôi khác trứng và xác định được 4 NST liên quan, hay gặp nhất nằm ở cánh dài NST số 6, các vị trí gợi ý khác ở NST 7, 9, 16.

3.5. Hormone GnRH

Hormone GnRH có ảnh hưởng đến đa thai, một nghiên cứu của Beemsterboer (2006) cho thấy khi phụ nữ càng lớn tuổi, khả năng thụ tinh càng giảm, nhưng tỷ lệ sinh đôi càng tăng do sự tăng tiết quá mức FSH của tuyến yên để đáp ứng với tình trạng suy buồng trứng gây giảm feedback âm.

 

3.6. Điều trị vô sinh

Thúc đẩy rụng trứng với FSH cộng với hCG hoặc clomiphene citrate làm tăng khả răng rụng nhiều trứng. Nền tảng của điều trị vô sinh hiện nay là IVF. Thông thường, khi tiến hành IVF, số lượng phôi được chuyển lớn hơn nên nguy cơ sinh đôi hay đa thai cao hơn. Theo McClamrock (2012), tỷ lệ sinh đôi và các đa thai khác khi tiến hành điều trị vô sinh lần lượt là 28,6% và 9,3%.

IV. CHẨN ĐOÁN

4.1.Lâm sàng

4.1.1. Trong những tháng đầu

 

Tử cung có thể to hơn tuổi thai, ở quý hai kích thước tử cung thường lớn hơn bình thường. Triệu chứng nôn nghén có thể nhiều hơn so với mang đơn thai. Nhìn chung, thường khó chẩn đoán được song thai trong những tháng đầu vì những dấu hiệu có thai thường giống như bình thường. Cần chẩn đoán phân biệt song thai với nhớ sai ngày kinh cuối do quên hoặc kinh không đều, thai trứng, thai trên sản phụ có u xơ hoặc có khối u vùng chậu.

4.1.2. Trong những tháng cuối

Sản phụ thấy mệt mỏi nhiều, bụng lớn nhanh, thai máy nhiều. Bụng to hơn tuổi thai, có dấu hiệu chèn ép tĩnh mạch vùng thấp như phù chân, phù âm hộ, giãn tĩnh mạch chi dưới.

Sờ nắn thấy bụng căng, khó khám các phần thai vì thường kèm đa ối, có thể khám thấy lổn nhổn nhiều chi, hai đầu, hai mông, hoặc một lưng với bốn cực thai. Nghe được hai ổ tim thai cách xa nhau nhưng chỉ có giá trị khi hai tần số chênh lệch hơn 10 nhịp/phút và phân biệt với nhịp tim của mẹ. Kiểm tra cẩn thận bằng ống nghe tim thai bằng tai có thể xác định được tiếng tim thai ở song thai sớm nhất là từ 18 đến 20 tuần. Khám âm đạo có thể sờ được phần thai nhỏ không tương xứng với bụng to. Cần chẩn đoán phân biệt với thai to, đa ối, thai kết hợp với khối u vùng chậu,

béo phì, có thành bụng dày, nhớ nhầm ngày kinh cuối.

4.2. Cận lâm sàng

Siêu âm giúp xác định chẩn đoán trong những tháng đầu với hình ảnh hai túi phôi, hai ổ tim thai hoặc hai phôi đang cử động.

Nếu có máy monitoring sản khoa sẽ vẽ được đường biễu diễn hỗn hợp của hai dòng điện tim thai khác nhau.

Chụp X-Quang bụng: Ở những thai kỳ từ 18 tuần trở lên, X-Quang cho hình ảnh hai đầu, hai cột sống của thai. Đây là phương pháp cũ, hiện nay không còn được sử dụng nhiều vì có thể gây nhiễm xạ cho thai.

 

Chụp cộng hưởng từ: Mặc dù không được sử dụng thường quy để chẩn đoán, MRI có thể giúp đánh giá các biến chứng trong song sinh một bánh nhau (Hu, 2006). Bekiesinska-Figatowska (2013) đã báo cáo 17 trường hợp song thai có biến chứng được đánh giá bằng cả hình ảnh siêu âm và chụp MRI cho kết luận rằng hình ảnh MRI cung cấp một đánh giá chi tiết hơn, đặc biệt hữu ích trong trường hợp cặp song thai dính liền.

1. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG ĐA THAI.

5.1.Sẩy thai

Là một biến chứng thường gặp trong đa thai, thường xảy ra rất sớm, khó đánh giá nếu không xem xét kĩ phần tổ chức được tống

Hình 4.1. A.Dấu “twin-peak” (hay dấu lambda) trong song thai khác trứng ở thai 24

tuần: các mô từ nhau thai kéo dài xuống giữa các lớp của màng ối. B. Sơ đồ của dấu “twin-

peak”: một phần hình tam giác của nhau thai nằm giữa các lớp màng ối.

 

Hình 4.2. A. Dấu “T” ở song thai cùng trứng lúc 30 tuần. B.Sơ đồ của dấu “T”: 2 thai chỉ được tách ra bởi một màng được tạo ra bởi các màng ối dính lại của mỗi thai. Dấu “T” được hình thành tại vị trí màng ối dính với nhau thai.

Hình 4.3. CTG trong song thai

xuất ra. Joo và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu trong vòng 16 năm (từ năm 1995 – 2010) trên tổng số mẫu là 2141 có 378 trường hợp sẩy thai. Kết quả cho thấy tỉ lệ sẩy thai trong đa thai là 7.3% cao hơn nhiều so với đơn thai 0.91%. Trong 378 trường hợp này, đa thai chiếm 49 trường hợp (12.9%): gồm 44 trường hợp song thai và 5 trường hợp tam thai.

Về phân bố giới tính, trong số 44 trường hợp song thai sẩy thai tự phát, số trường hợp thai có cùng giới tính cao hơn nhiều so với khác giới tính (p<0.05) – bảng 5.1. Đối với tam thai, phân bố nam/nam/nam và nữ/nữ/nữ là tương đương (40%; 2 trường hợp cho mỗi phân bố). Có 1 trường hợp khác giới tính (20%). Điều này được giải thích vì song thai cùng giới thường gặp trong trường hợp một màng đệm – một màng ối, mà trong các dạng bánh nhau, song thai một màng đệm có tỉ lệ sẩy thai cao nhất (Kaufman, 2003).

 

Về nguyên nhân của sẩy thai tự phát ở trường hợp đa thai, theo dữ liệu nghiên cứu của Joo (2012), nguyên nhân phổ biến nhất là nhiễm trùng trong tử cung (kết quả tương tự với các nghiên cứu trước đây) chiếm 16/44 trường hợp (36.4%) và trong 16 trường hợp này có 4 trường hợp (25%) do ối vỡ non. Các nguyên nhân khác được thống kê ở biểu đồ 5.1.

Về sẩy thai sau ART, theo nghiên cứu của Szymusik (2012), song thai sau IVF có tỉ lệ dọa sẩy thai cao hơn thụ tinh tự nhiên (Bảng 5.2).

5.2. Sinh non

Là một biến chứng thường gặp trong đa thai.

Một nghiên cứu khác của Samera thực hiện tại bệnh viện đại học King Abdulaziz, Ả – rập xê-út năm 2017 cho thấy tỉ lệ sinh non ở

thai kỳ đa thai lên tới 49%. Cũng theo nghiên cứu này, một số so sánh cũng được đưa ra cho thai kỳ sinh ba và sinh đôi. Mặc dù nguyên nhân gây sinh non trong đa thai khác với đơn thai, nhưng nhìn chung kết cục thai kì tương tự nhau khi cùng một tuổi thai. Cũng theo nghiên cứu này, trẻ càng non tháng càng tăng nguy cơ mắc các bệnh lý: suy hô hấp, xuất huyết não thất, hoại tử ruột, hạ thân nhiệt… và nguy cơ này giảm khi tuổi thai tăng lên.

5.3. Tiền sản giật

nồng độ yếu tố kháng tạo mạch sFlt-1 (soluble fms-like tyrosine kinase) cao gấp 2 lần đơn thai, và thể tích bánh nhau ảnh hưởng đến nồng độsFlt-1 (Bdolab 2008). Tiền sản giật trong đa thai xuất hiện sớm hơn và nặng hơn so với đơn thai. Đa thai cũng làm tăng nguy cơ các biến chứng liên quan đến tiền sản giật như: chuyển dạ sinh non, nhau bong non và hội chứng HELLP. Khuyến cáo điều trị tiền sản giật trong đa thai giống như trong đơn thai.

5.4. Thai chậm phát triển trong tử cung (IUGR)

Trẻ trong đa thai thường có cân nặng thấp so với đơn thai do thai chậm phát triển và sinh non. Từ năm 1988 đến năm 2012 tại bệnh viện Parkland, dữ liệu thu thập từ 357.205 trường hợp đơn thai và 3714 song

Nguy cơ tăng huyết áp và tiền sản giật trong đa thai cao hơn đơn thai. Tỉ lệ mắc tiền sản giật trong song thai cao gấp 2.6 lần đơn thai. Luke và cộng sự (2008) phân tích trên 316.696 trường hợp thai đôi, 12.193 thai ba và 778 thai tư cho thấy nguy cơ tăng huyết áp tăng đáng kể với thai ba và thai tư (lần lượt là 11%, 12%) so với trường hợp song thai 8%. Các dữ liệu hiện tại cho thấy số thai và khối lượng bánh nhau liên quan đến cơ chế bệnh sinh tiền sản giật. Phụ nữ mang song thai có

thai (không có dị tật bất thường), đã cho thấy cân nặng trong song thai tương đương cân nặng đơn thai ở tuổi thai 28- 30 tuần, sau 30 tuần cân nặng giảm hơn. Nhìn chung, trọng lượng mỗi thai nhi giảm khi số lượng thai tăng.

nặng đơn thai ở tuổi thai 28- 30 tuần, sau 30 tuần cân nặng giảm hơn. Nhìn chung, trọng lượng mỗi thai nhi giảm khi số lượng thai tăng. Thai gọi là chậm tăng trưởng trong tử cung (IUGR) khi cân nặng thai dưới bách phân vị thứ 10 theo tuổi thai trên siêu âm. Thai chậm tăng trưởng trong tử cung có chọn lọc (sIUGR) khi trọng lượng hai thai chênh lệch >20%, không có hội chứng truyền máu cho nhận và thai không có dị tật bẩm sinh. Thường hay gặp trong song thai cùng trứng do sự phân chia phôi bào không đồng đều và có nối thông mạch máu trong bánh nhau, gây mất cân bằng phân bố oxy và chất dinh dưỡng giữa hai thai. Đánh giá sự phát triển cân nặng trong

song thai dựa trên biểu đồ tăng trưởng đơn

 

Hình 5.1. Nghiên cứu của bệnh viện Parkland từ năm 1988 đến năm 2012

thai tuy nhiên nhiều chuyên gia phản đối vì dạng đa ối cấp và đa ối mạn. Đa ối cấp phát

cho rằng sự phát triển của đa thai khác với triển khoảng 3 tháng giữa thai kì, tiến triển

đơn thai. Do đó, biểu đồ tăng trưởng của song nhanh gây khó chịu, mệt mỏi nhiều, thường

thai và tam thai đã được thiết lập (Kim 2010, phải chấm dứt thai kì sớm. Đa ối mạn thường

Odibo 2013, Vora 2006). chỉ gây sinh non do tử cung căng quá mức, có

Tỷ lệ IUGR trong song thai là từ 15-25% thể đi kèm đẻ khó do ngôi thai bình chỉnh

(Resnik 2009). Theo nghiên cứu của Nathan S. không tốt, sa dây rốn và hay gặp ở trường hợp

Fox (2010) trên 313 sản phụ mang song thai, tìm sinh đôi một bánh nhau, bất cân bằng tuần

mối liên hệ giữa IUGR và các yếu tố nguy cơ hoàn giữa hai thai.

của mẹ: tuổi mẹ, cân nặng, song thai một 5.6. Dị tật bẩm sinh

bánh nhau, IVF, có điều trị giảm thai, Tỉ lệ mắc các dị tật bẩm sinh tăng lên

tănghuyết khối, THA và ĐTĐ. Kết quả cho thấy đáng kể trong đa thai. Gliniania và cộng sự

có 47% sản phụ sinh ra có ít nhất 1 đứa trẻ có (2008) đã báo cáo tỉ lệ dị tật bẩm sinh trong

cân nặng dưới bách phân vị thứ 10 và không song thai là 406/10000, còn trong đơn thai là

có sự liên quan đáng kể giữa IUGR và các yếu 238/10000. Cũng trong nghiên cứu này đã

tố nguy cơ của mẹ kể trên. cho biết dị tật bẩm sinh hay gặp trong song

5.5. Đa ối thai một bánh nhau hơn song thai hai bánh

Đa ối trong song thai có thể gặp cả hai nhau.

5.6. Hội chứng truyền máu cho nhận trong song thai (TTTS)

Tần suất TTTS khoảng từ 1-3 trên 10,000 thai kì và chiếm khoảng 10-20% trường hợp song thai một bánh nhau (Simpson, 2013). TTTS nặng có tỉ lệ tử vong là 60-100% và TTTS mức độ nhẹ hoặc trung bình liên quan đến tăng nguy cơ sinh non. Hay gặp TTTS trong song thai một bánh nhau hai buồng ối, và cũng đã ghi nhận được TTTS trong song thai một bánh nhau một buồng ối. Nguyên nhân của TTTS là do sự nối thông mạch máu giữa hai thai qua bánh nhau. Trong song thai một bánh nhau hay gặp nối thông động – động mạch (AA), nối tĩnh – tĩnh mạch

1. ít gặp hơn. Hệ thống thông nối AA và VV nằm trên bề mặt bánh nhau, nối trung gian

giữa hai mạch máu song song. Lưu lượng dòng chảy qua mạch máu nối được quyết định bởi sự chênh lệch áp lực tuần hoàn giữa hai thai, do đó nếu thông nối động – tĩnh mạch (AV) thì có nguy cơ cao xuất hiện TTTS. Lâm sàng TTTS đa dạng, đa phần tiến triển mãn tính.Sự chênh lệch khẩu kính giữa các mạch máu được nối thông và sức cản mạch máu trong bánh nhau ảnh hưởng lớn đến sự phân bố dòng chảy. Trong TTTS, phân bố tuần hoàn không đều giữa hai thai, có sự tăng lưu lượng máu đến một thai (thai nhận) và thai còn lại giảm tưới máu (thai cho).

 

Cơ chế thích nghi của thai nhi trong hội chứng này:

• Thai cho: Để đáp ứng với tình trạng giảm thể tích máu, hệ thống điều hòa renin –

Hình 5.2. Sinh lí bệnh của TTTS

angiotensin được hoạt hóa, tăng hấp thu nước tại ống thận và tăng sản xuất chất co mạch angiotensin 2. Nồng độ angiotensin tăng kéo dài dẫn đến giảm tưới máu thận, bánh nhau, làm tăng nguy cơ thiểu ối và IUGR.

+ Thai nhận: Áp lực nhĩ phải cao làm tăng sản xuất peptid lợi niệu Natri (ANP). Điều này dẫn đến tăng mức lọc cầu thận, giảm tái hấp thu tại ống thận do đó tăng bài xuất nước tiểu nên thai nhận có nguy cơ cao mắc đa ối. Bên cạnh đó, tình trạng gia tăng thể tích huyết tương khiến thai nhận có nguy cơ cao mắc bệnh tim mạch do quá tải. Các bệnh lý tim mạch có thể gặp như: phì đại thất trái, hở van nhĩ thất, suy tim… Bệnh tim mạch là

nguyên nhân chính gây tăng tỉ lệ tử vong và mắc bệnh chu sinh.

Thường chẩn đoán TTTS vào quý 2 thai kì, dựa trên kết quả siêu âm. Tiêu chuẩn chẩn đoán TTTS trên siêu âm: song thai một bánh nhau, có một thai đa ối và thai còn lại thiểu ối.

Hội chứng TTTS tăng tỉ lệ mắc bệnh và tử vong ở cả hai thai. Trong TTTS bên cạnh các bệnh lý tim mạch, thai nhi có nguy cơ cao có các tổn thương thần kinh như: xuất huyết nội sọ, bệnh thóai hóa chất trắng quanh não thất, chậm phát triển tâm thần, bại não…Các di chứng thần kinh trong TTTS lên đến 25%.

 

Bảng 5.4. Các dấu hiệu trong hội chứng TTTS

Loại song thai		Thai cho	Thai nhận
Kích thước thai		Nhỏ	Lớn
Thể tích dịch ối		Giảm	Tăng
Cử động thai		Tăng	Giảm
Kích cỡ bàng quang		Nhỏ	Căng to
Kích cỡ dây rốn		Nhỏ hoặc bình thường	Phình
Thể tích máu		Giảm	Tăng
Biến chứng		Thiếu oxy, IUGR, thiếu máu,	Tim to, phù thai, chết thai…
		chết thai…
	12

Bảng 5.5. Phân loại mức độ nặng của bệnh cơ tim ở thai nhận trong TTTS (M.Habli 2012).

			Bệnh cơ tim
		Nhẹ (GĐ IIIA)	Vừa (GĐ IIIB)	Nặng (GĐ IIIC)
	Hở AV	Nhẹ	Vừa	Nặng
	Độ dày RV/LV	Nhẹ	Vừa	Nặng
	MPI*	> +2 Z-score	> +3 Z-score	> +4 Z-score
	LV-MPI	> 0.43 < 0.48	≥ 0.48 < 0.53	≥ 0.53
	RV-MPI	> 0.48 < 0.56	≥ 0.56 < 0.64	≥ 0.64

 

* Giá trị MPI trung bình ở thai tại cơ sở của chúng tôi là:

RV-MPI, 0,32 ± 0,08; LV-MPI, 0,33 ± 0,05.

AV: van nhĩ thất; LV: thất trái; MPI: chỉ số vận động cơ tim: RV, thất phải.

5.7. Hội chứng đảo ngược tưới máu động mạch trong song thai (TRAPs)

Đây là một thể thường gặp của HCTMNT, có tỷ lệ là 1/15000 thai kỳ. Giả thuyết sinh bệnh học của TRAPs là sự thông nối động-động mạch xảy ra rất sớm thường đi kèm với nối thông tĩnh-tĩnh mạch. Do sự thông nối này, thai bình

thường không chỉ bơm máu vào tuần hoàn của riêng mình mà còn bơm máu cho thai nhận. Trong vòng tuần hoàn đơn đó, áp lực máu ở thai bình thường cao hơn so với thai bất thường do đó thai bất thường nhận lại máu của người anh em song sinh của mình. Điều này làm gián đoạn sự tăng trưởng và phát triển của thai bình thường, có thể dẫn đến sự suy tim xung huyết. Máu nuôi thai nhi bất thường đến từ thai nhi

bình thường, do vậy thai nhi bình thường còn gọi là thai nhi bơm máu.

TRAP là một dạng đặc biệt của cặp song sinh gắn liền. Sinh bệnh học được gợi ý là các khuyết tật phát triển do nối thông mạch máu nhau nhau trong giai đoạn phát triển ban đầu. Thai nhận máu vì nhận máu nghèo oxy nên mô bào thai nhiễm độc và thường xảy ra ở phần sọ và chi trên. Thai nhận máu phải được chẩn đoán bằng siêu âm vào cuối quý I. Theo nghiên cứu cho thấy tình trạng này bị bỏ qua khi siêu âm ở quý I và chỉ phát hiện ở tuần thứ 33 thai kì. Do đó cần cẩn thận trước khi chẩn đoán một thai kỳ bất thường.

Siêu âm tiền sản cho thấy thai không có tim, đầu, ngực và các chi trên. Siêu âm Doppler có thể cho thấy dòng chảy đảo ngược trên các

thông nối mạch máu nhau thai. Theo mức độ nghiêm trọng của khiếm khuyết, dị tật giai đoạn sớm được chia thành bốn loại.

(1) Acardiac acephalic (chiếm 60% đến 75%.): đã phát triển các chi dưới và xương chậu, không có đầu, ngực và cánh tay.

(2) Acardial anceps (chiếm 20%): cơ thể và các chi phát triển. Đầu và mặt được hình thành một phần.

(3) Acardiac acormus (chiếm 10%): chỉ có đầu thai nhi đã phát triển.

(4) Acardiac amorphous (chiếm 5%):

 

không có các cơ quan hữu hình

Hình 5.3. Sự nối thông mạch máu trong hội chứng TRAPs

Tỷ lệ chết của thai nhận là 100%., thai cho xấp xỉ 50%, nguyên nhân tử vong có thể do suy tim sung huyết và sinh non. Các bất thường về nhiễm sắc thể được báo cáo khoảng 9%.

Trong một số trường hợp, dòng máu từ thai cho truyền sang thai nhận tự ngừng lại và thai nhận sẽ ngừng tăng trưởng. Còn trong những trường hợp còn lại, thai nhận sẽ tiếp tục phát triển với máu nuôi từ thai cho. Kết quả của các thai kỳ này là thai cho bị suy tim, thiểu ối và tử vong trong hơn 50% trường hợp nếu không được điều trị.

Lewi và cộng sự (2010) đã đánh giá 26 trường hợp TRAPs được xác định trong quý I, cho thấy có 1/3 trường hợp thai cho chết trước khi can thiệp vào tuần từ 16 đến 18 tuần. Trong hơn một nửa trường hợp, đã có sự ngừng của dòng chảy từ thai cho sang thai nhận, và việc này liên quan đến tử vong hoặc tổn thương thần kinh sau đó ở 85% các cặp song sinh bình thường. Tóm lại, TRAP là một dạng hiếm thấy trong các trường hợp sinh đôi cùng trứng và có tỷ lệ tử vong cao. Chẩn đoán sớm và điều trị thích hợp là rất quan trọng.

5.8. Các biến chứng khác

Ngoài các biến chứng thường gặp trong thai kỳ, có thể có biến chứng nhau bám thấp do sự tăng bề mặt của bánh nhau, làm tăng nguy cơ sinh non, chảy máu do bong nhau, ngôi thai bất thường. Một số biến chứng gặp trong chuyển dạ như: đẻ khó do cơn co tử cung, đẻ khó thai thứ hai, hai thai mắc nhau, sang chấn sản khoa, nhau bong non, đờ tử cung sau đẻ…

Ngoài ra, đa thai còn làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch, đái tháo đường, băng mắc một số bệnh lý ở mẹ như: gan nhiễm mỡ, huyết sau sinh, nôn nghén nặng…