Đau bụng cấp – chẩn đoán và xử trí cấp cứu

CƠN ĐAU BỤNG CẤP

BSCKII.Phan Thị Minh Hương

BV TW Huế

Đau bụng cấp là một lý do đi khám bệnh rất thường gặp ở khoa cấp cứu và đôi khi là một thách thức trong chẩn đoán. Dù đa số những trường hợp đau bụng đều lành tính nhưng vẫn có 10% nhập khoa cấp cứu và một số ít hơn có nguyên nhân rất nặng, nguy hiểm đến tính mạng hoặc cần phải phẫu thuật cấp. Vì vậy, đứng trước một người bệnh đau bụng cấp, người thầy thuốc phải có chẩn đoán càng sớm càng tốt để có biện pháp xử trí kịp thời, hoặc cấp cứu về ngoại khoa, hoặc nội khoa.

Đau bụng cấp có thể là

Đau bụng ngoại khoa. Thí dụ: thủng dạ dày, viêm ruột thừa, tắc ruột, chửa ngoài dạ con vỡ, chảy máu tiêu hoá nặng, ồ ạt,…

Đau bụng cấp nội khoa. Thí dụ: giun chui ống mật, viêm ruột cấp, cơn đau của loét dạ dày hành tá tràng.

CHẨN ĐOÁN

Để thuận lợi trong việc thăm khám và chẩn đoán, ta sẽ phân chia theo vị trí của vùng đau, vì tùy theo vị trí xuất phát của đau bụng ta sẽ có nhũng gợi ý chẩn đoán khác nhau.

Đau ở vùng thƯợng vị và phần bụng trên.

Đau bụng có tính chất cấp cứu ngoại khoa.

– Thủng dạ dày: đau ở đây đột ngột có đặc điểm:

+ Đau dữ dội vùng thượng vị như dao đâm.

+ Tình trạng toàn thân: sốc, mạch nhanh, hốt hoảng lo lắng, kèm theo rối loạn tiêu hoá như nôn, bí đại tiện và trung tiện.+ Khám thành bụng có phản ứng cứng như gỗ, không di động theo nhịp thở. Gõ thấy mất vùng đục trước gan vì có hơi.

+ X quang bụng thấy hình liềm hơi trên gan và trên dạ dày.

+ Thường có tiền sử đau dạ dày từ trước, nhưng cũng có khi không.

+ Cần chú ý trường hợp vừa thủng dạ dày vừa xuất huyết tiêu hoá.

– Viêm tụy cấp.

+ Đau ở vùng thượng vị lan ra sau lưng, thường xuất hiện đột ngột sau khi ăn.

+ Tình trạng sốc: mạch nhanh, huyết áp hạ,…

+ Khám thấy bụng có phản ứng hơi căng, ấn vùng thượng vị và đặc biệt điểm sườn lưng rất đau.

+ Amylase máu tăng cao, siêu âm bụng, CT scan ổ bụng thấy tụy to giảm âm, có thể có dịch trong ổ bụng,…

Đặc điểm đau bụng cấp nội khoa.

– Cơn đau dạ dày cấp do loét hoặc viêm ( kể cả hành tá tràng)

+ Đau nhiều ở vùng thượng vị, có thể kèm theo nôn ra nước chua và thức ăn.

+ Không có hiện tượng co cứng thành bụng và không mất vùng đục trước gan

+ Trong tiền sử thường có những cơn đau theo chu kỳ, xuất hiện vào những giờ nhất định, liên quan đến bữa ăn trong ngày và vào những mùa nhất định trong năm.

– Rối loạn vận động túi mật và đường mật.

+ Do túi mật co bóp không đều, gây nên những cơn đau quặn gan điển hình từ hạ sườn phải lan lên vai phải (đau kiểu dây đeo quần) nhưng:

+ Không sốt, không vàng da, vàng mắt.

+ Thường xảy ra ở người trẻ.

+ Ta có thể gây lại cơn đau bằng cách ấn nhanh vào vùng túi mật.

Những loại đau bụng cấp ở nội khoa có thể chuyển thành tình trạng ngoại khoa, cần phải theo d i để phát hiện và xử trí kịp thời.

– Áp xe gan:

+ Đau ở vùng gan lan sang ngực, đau không dám cử động mạnh và thở mạnh

+ Toàn thân có dấu hiệu nhiễm khuẩn (sốt, môi khô, lưỡi bẩn, bạch cầu tăng,…)

+ Khám thấy gan to và rất đau. Khi áp xe tiến triển vỡ vào ổ bụng, sẽ gây tình trạng viêm màng bụng cấp: Bụng cứng và phản ứng mạnh, bất động không theo nhịp thở, tình trạng nhiễm khuẩn nặng.

Sỏi mật: Gây những cơn đau quặn gan điển hình. Tiếp theo là sốt, rồi vàng da, vàng mắt. Bệnh có thể có biến chứng gây lan rộng, vỡ vào màng bụng giống như áp xe gan.

Viêm túi mật: Đau vùng túi mật lan lên vai kèm hội chứng nhiễm khuẩn.

Khám: ấn vào điểm túi mật rất đau và làm nghiệm pháp Murphy dương tính (trường hợp túi mật không sờ thấy). Viêm túi mật có thể vỡ vào ổ bụng gây nên tình trạng viêm màng bụng giống như áp xe gan, hoặc mật có thể thấm qua vách túi mật, gây nên tình trạng nhiễm mật màng bụng và cũng có dấu hiệu viêm màng bụng.

Giun chui ống mật: Đau đột ngột dữ dội và lăn lộn ở vùng thượng vị và hạ sườn phải, bệnh nhân thường có tư thế giảm đau là nằm tư thế gối ngực. Khám thấy vùng hạ sườn phải, mũi ức rất đau.

Đau ở vùng hố chậu và bụng dƯới

Đau bụng ngoại khoa

– Viêm ruột thừa:

+ Đau âm ỉ ở vùng hố chậu phải.

+ Rối loạn tiêu hoá: buồn nôn, nôn, bí đại và trung tiện, có khi đại tiện lỏng.

+ Điểm ruột thừa Mac Burney ấn rất đau, có khi có phản ứng thành bụng vùng hố chậu phải. Thăm trực tràng hay âm đạo, thấy đau ở vùng túi cùng bên phải.

+ Hội chứng nhiễm khuẩn: Sốt và bạch cầu tăng cao.

– U nang buồng trứng bị xoắn:

+ Đau vùng hố chậu dữ dội và đột ngột.

+ Tình trạng sốc.

+ Khám bụng và thăm âm đạo thấy khối u ở một bên hố chậu. Theo dõi thấy khối u to nhanh.

– Chửa ngoài dạ con bị vỡ:

+ Người bệnh tắt kinh hai, ba tháng, đột nhiên đau ở vùng hố chậu hoặc bụng dưới, ra máu âm đạo.

+ Đặc biệt có tình trạng chảy máu trong: thiếu máu nhanh chóng, mạch nhỏ và nhanh, huyết áp hạ, người bệnh bị ngất mỗi lần ngồi dậy hoặc thay đổi tư thế, hồng cầu giảm nhanh.

+ Thăm âm đạo thấy túi cùng sau phồng (túi cùng Douglas) và rất đau (tiếng kêu Douglas), đồng thời khi rút tay ra thấy có máu theo tay.

Đau bụng cấp nội khoa.

Đau bụng kinh (thống kinh): đau ở vùng hạ vị hoặc hố chậu, cơn đau thường tương ứng với thời kỳ kinh nguyệt.

Viêm đại tràng cấp do amip: thường đau ở hố chậu phải và trái (vùng hồi manh tràng và đại tràng sigma), có hội chứng kiết lỵ (đại tiện phân máu, mũi và có mót rặn), có thể có kèm theo sốt.

2.3. Đau toàn bụng hoặc đau không có vị trí gợi ý

Đau bụng cấp ngoại khoa:

Thủng ruột do thương hàn:

+ Người bệnh đang điều trị hoặc theo dõi bệnh thương hàn, đột nhiên đau dữ dội ở bụng.

+ Tình trạng sốc: mạch nhanh, nhiệt độ hạ đột ngột (phân ly mạch nhiệt độ)

+ Khám bụng có phản ứng co cứng, gõ mất vùng đục trước gan; x quang thấy liềm hơi dưới cơ hoành.

Hiện nay do được điều trị tốt và theo dõi sát nên biến chứng thủng ruột trong thương hàn ít gặp hơn.

Tắc ruột:

+ Đau quặn từng cơn ở bụng.

+ Bụng chướng to dần, nôn nhiều, bí trung tiện và đại tiện.

+ Khám thấy các quai ruột nổi cuộn (triệu chứng rắn bò).

+ X quang bụng thấy mức nước và hơi ở các quai ruột.

Ngoài ra còn một số đau bụng ngoại khoa khác như lồng ruột, xoắn ruột, nhồi máu mạc treo, viêm túi thừa Meckel, viêm màng bụng cấp do lao, do vi khuẩn… nói chung các bệnh này thường ít gặp hơn.

Đau bụng cấp nội khoa.

– Đau bụng giun: Đau bung vùng quanh rốn, buồn nôn và nôn, trong tiền sử người bệnh có nhiều giun, xét nghiệm phân có nhiều trứng giun.

– Đau bụng do viêm ruột cấp: do ăn phải thức ăn bị nhiễm khuẩn, nhiễm độc, gây những con đau quặn bụng, nôn, đại tiện nhiều lần. Những dấu hiệu nhiễm khuẩn và nhiễm độc kèm theo. Tình trạng mất nước nhanh chóng có thể dẫn đến tình trạng trụy tim mạch.

Cơn đau quặn thận: hay gặp nhất là do sỏi thận, nhất là sỏi niệu quản. Đau dữ dội vùng thận xuất hiện sau khi vận động nhiều. Đau lan xuống dưới, đến bộ phận

sinh dục hoặc bẹn. Thường kèm theo các rối loạn tiết niệu khác như đái ra máu, đái buốt.

Đau bụng do nhiễm độc chì: Những người tiếp xúc với chì lâu ngày, bị nhiễm độc, có thể xuất hiện những cơn đau bụng kèm theo những dấu hiệu nhiễm độc khác (thiếu máu, viêm nhiều dây thần kinh,…). Đau bụng ở đây có đặc điểm là: đau dữ dội lan tỏa khắp bụng nhưng bụng mềm, không có điểm đau rõ rệt. Các rối loạn khác: táo bón kéo dài, quanh chân răng thấy nền xanh, tỷ lệ chì trong máu, trong nước tiểu tăng cao.

Đau bụng do dị ứng: thường gặp nhất là bệnh Schönlein–Henoch, người bệnh thường trẻ tuổi (thiếu niên). Đau bụng dữ dội và đột ngột, có khi đau rất nhiều gây phản ứng thành bụng, chướng bụng khiến có thể nhầm với một tình trạng cấp cứu ngoại khoa. Ỉa chảy, có khi đại tiện phân đen. Bao giờ cũng có đau, sưng các khớp, chảy máu dưới da thành nhiều kiểu các nốt máu ở chi dưới, nhất là quanh khớp cổ chân và đầu gối.

Đau bụng do thiếu canxi (suy giáp trạng, ăn thiếu canxi, mất canxi…): Đau bụng dữ dội kèm theo ỉa lỏng do các cơ trơn của dạ dày ruột bị co. Bao giờ cũng có các biểu hiện ở các chi gây nên như cơn co cứng (bàn tay đỡ đẻ, chân bàn đạp), canxi máu giảm.

Đau bụng ở bệnh nhiễm khuẩn: một số bệnh nhiễm khuẩn có thể gây đau bụng như cảm, sốt rét, thương hàn. Thường phối hợp với triệu chứng toàn thân và các rối loạn tiêu hoá khác.

HƯỚNG XỬ TRÍ MỘT SỐ ĐAU BỤNG CẤP THƯỜNG GẶP

Tùy theo nguyên nhân đau bụng có tính chất cấp cứu ngoại khoa hay nội khoa mà có hướng xử trí khác nhau.

Đau bụng có tính chất cấp cứu nội khoa.

Cơn đau viêm lo t dạ dày, hành tá tràng:

Thuốc chống co thắt, chống nôn.

+ Atropin: ống 0,25mg, Tiêm bắp hoặc tiêm dưới da 1-2 ống/ l lần.

+ Metoclopramid – HCl (Primperan): ống 10mg/1ml, tiêm bắp 1 ống/1 lần, 3-

4 lần/ ngày.+ Hyoscine (Buscopan): ống 10mg, tiêm bắp 1 ống/ lần, 2-3 lần/ngày.

– Thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày hoặc thuốc có tác dụng trung hòa toan:

+ Sucralfate gel: gói 1g/5ml, liều lượng 1gói/ lần, 3- 4 lần/ngày, uống trước ăn 1 giờ.

+ Phosphalugel ( gói): Liều dùng 1-2 gói/lần, 2-3 lần/ngày.

+ Trigel (thành phần có thêm xylocain nên có tác dụng giảm đau tại chỗ): liều dùng: 1 gói/lần, 3 lần/ngày.

– Thuốc ức chế bài tiết dịch vị: có thể dùng thuốc của nhóm ức chế thụ thể H2 hoặc thuốc ức chế bơm proton.

+ Ranitidin (viên 150mg, 1 viên/lần, 2 lần/ngày), famotidin, nizatidin

+ Omeprazol (viên 20mg, 1 viên/lần, 2 lần/ngày), lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol.

LƯu ý: Sau khi xử trí cấp cứu, cần cho bệnh nhân nội soi dạ dày để có chẩn đoán xác định và có hƯớng điều trị tiếp theo.

Rối loạn vận động túi mật v đường mật:

Điều trị thuốc chống co thắt cơ trơn, an thần.

Sỏi mật, giun chui ống mật, viêm đường mật túi mật cấp:

Chống đau: Dùng các thuốc chống co thắt, tùy theo mức độ đau mà có thể. Dùng: atropin, Buscopan, Spasmaverin, Visceralgine fort (ống 5ml, tiêm bắp 1 ống/lần).

Các thuốc chống đau khác: Voltaren, Dolargan,…

Thuốc tẩy giun trong trường hợp giun chui ống mật: Fugacar 500mg/viên; Pyrantel viên 125mg, liều 1 viên/10kg cân nặng.

Thuốc chống nhiễm khuẩn (nếu có) các vi khuẩn thường là vi khuẩn gram âm, nên các kháng sinh thường dùng là: Nhóm Quinolon (Ofloxacin, Peflacin,. ),

Gentamycin, Cephalosporin III Và thường phải phối hợp thêm thuốc chống vi khuẩn kị khí nhóm nitroimidazol (Metronidazol, Klion, Flagentyl, ).

Điều trị lâu dài cần phải điều trị nguyên nhân như thuốc làm tan sỏi, lấy sỏi qua nội soi, chế độ ăn giảm năng lượng, giảm mỡ máu. Khi các biện pháp điều tri trên không có hiệu quả hoặc bệnh diễn tiến nặng, có dấu hiệu bụng ngoại khoa thì cần chuyển điều trị ngoại khoa.

Áp xe gan:

Áp xe gan giai đoạn viêm và kích thước nhỏ hơn 5cm thì điều trị nội khoa nhưng cần theo dõi diễn tiến lâm sàng sát để phát hiện kịp thời các dấu hiệu nặng phải can thiệp ngoại khoa.

Áp xe gan do amip: điều trị thuốc chống amip nhóm nitro-imidazol có thể tiêm hoặc uống, loại uống:

+ Flagentyl (Sernidazol) viên 500mg, 1,5g/ngày, 5 ngày.

+ Tinidazol: viên 500mg, 1,5-2g/ngày, 3-4 ngày.

+ Metronidazol: 1,5g/ngày, 8 ngày hoặc 2g/ ngày, 5 ngày.

Điều trị thuốc giảm đau khi bệnh nhân đau nhiều.

Áp xe gan vi trùng: thường do sỏi đường mật, nguyên tắc xử trí phối hợp kháng sinh diệt vi khuẩn gram dương và gram âm, nhóm Nitro-imidazol. Chống sốc (nếu có), giảm đau. Nếu ổ áp xe lớn hơn 5cm thì chọc hút mủ áp xe dưới hướng dẫn của siêu âm.

Cơn đau quặn thận:

Thuốc giảm đau, giảm co thắt: Buscopan, Spasmaverin, Visceralgin,…

Kháng sinh nếu có dấu nhiễm trùng.

Đau bụng cấp ngoại khoa.

Các trường hợp đau bụng cấp cứu ngoại khoa cần được theo dõi trong môi trường ngoại khoa và phải hướng điều trị kịp thời.

Chống sốc (nếu có): truyền dịch, truyền máu (nếu có tình trạng mất máu).

Kháng sinh nên dùng kháng sinh dạng tiêm.

Thuốc giảm đau: chỉ dùng thuốc giảm đau trong trường hợp đã biết rõ nguyên nhân. Nếu không biết rõ nguyên nhân và không có hướng xử trí nhưng bệnh nhân đau dữ dội, có nguy cơ choáng thì dùng thuốc giảm đau và theo dõi sát tình trạng bụng.

KẾT LUẬN

Đau bụng chỉ là một triệu chứng, nhưng là một triệu chứng rất thường gặp của rất nhiều nguyên nhân khác nhau. Chẩn đoán nguyên nhân đau bụng có thể đơn giản nhưng có thể rất phức tạp khó khăn. Việc hỏi bệnh và khám bệnh kỹ càng và tỉ mỉ sẽ rút ngắn thời gian chẩn đoán, và hạn chế những xét nghiệm không cần thiết. Đứng trước một bệnh nhân đau bụng, người thầy thuốc cần phải khẩn trương, nhanh chóng và kịp thời đưa ra chẩn đoán chính xác và biện pháp xử lý đúng đắn.

Đau bụng cấp cứu hay không cấp cứu? Cần phải can thiệp ngay bằng ngoại khoa hay nội khoa? Trả lời hai câu hỏi trên nếu không chính xác sẽ nguy hiểm đến tính mạng người bệnh.