Đâu là cách nghe tim hiệu quả trên lâm sàng ?

Hôm nay mình sẽ tiết lộ cho các bạn sinh viên biết một điều rất quan trọng trong thực tế lâm sàng. Điều này có ý nghĩa với những bạn Y2 mới tìm hiểu về mảng lâm sàng hay những bạn Y3 có thể đang chập chững bước đi trong bệnh viện.

Những bạn Y4 Y5 Y6 thì chắc cũng có kinh nghiệm rồi nên có thể không cần tham khảo.

Thực chất việc nghe tim là lấy ống nghe đặt vào các ổ van tim để đánh giá T1 T2, cường độ tiếng tim, tiếng thổi như thế nào…, một số bạn giàu lại dùng ống nghe xịn, Litman gần 2 triệu, một số bạn nhẹ nhàng hơn sử dụng ống nghe Spirit. Còn những thầy cô, những bác sĩ lâm sàng thì hay sử dụng ống nghe khoảng 100K.

Lúc mình còn năm 3 đang học về cách nghe tim thì cũng thực sự choáng về những kiến thức lý thuyết có sẵn trong sách và trên mạng. Nhưng khi đi lâm sàng rồi mới vỡ lẻ một điều đó là NGHE TIM KHÔNG THẬT SỰ QUAN TRỌNG. Cũng không biết diễn tả sao cho đúng, nghe tim không quan trọng là sai. Nhưng đối với thời đại CLS phát triển, siêu âm tim đang trở thành nồng cốt cho các bệnh lý tim mạch, mà quan trọng nhất là đánh giá suy tim và bệnh lý van tim.

Một số bạn rất siêng năng học tập, đọc và hiểu hết về rung Flint, Clắc mở van 2 lá, T1 đanh, T1 T2 tách đôi, T3 sinh lý…. nhưng khi nghe xong thì cũng không định hướng được bệnh lý tim mạch của bệnh nhân.

Nói đến clắc mở vale hai lá thì quá huyền thoại, rất ít người có thể nghe được. Rất gì là hiếm, nếu không may bạn bắt gặp thì bạn thật may mắn. Nhưng với mình, nó cũng chẳng ý nghĩa gì, ngoài một chút trải nghiệm.

Ví dụ khi nghe được T2 tách đôi sẽ cần phân biệt với T2 bệnh lý hay sinh lý. Nếu là T2 bệnh lý thì gặp trong bệnh gì ? Bệnh A, bệnh B, bệnh C cũng có T2 bệnh lý. Vậy là khu trú được nhóm bệnh chứ làm sao đưa ra được chẩn đoán có khả năng nhất.

Chưa kể một số bạn đi lâm sàng, sau khi bạn sinh viên nghe tim trước ra bảo: T1 đanh, nghe rung tâm trương…. Bạn sinh viên thứ 2, thứ 3 cũng vậy rồi hòa vào số đông.

Mình xin nhắc lại bài viết này không phải là để làm biếng nhác các bạn sinh viên nhưng mong các bạn hiểu rằng là: Nghe tim hiện nay có ý nghĩa hạn chế, thường chỉ giúp định hướng. Siêu âm tim mang tính bước ngoặc của chẩn đoán.

VÌ VẬY: Khi nghe tim các bạn chỉ cần biết tiếng tim có bình thường hay không, có tiếng thổi hay không ? Nếu giỏi hơn thì cần biết đó là tiếng thổi gì, tâm thu hay tâm trương, tiếng thổi này là sinh lý hay bệnh lý, những tiếng thổi có cường độ <3/6 thường không có ý nghĩa. Rồi sẽ có kết quả siêu âm tim để định hướng chẩn đoán cho các bạn. Bởi vì các bạn còn làm nhiều việc, còn học nhiều thứ hơn là đống tiếng tim này.

Thử hỏi, nếu ai đó đang nghi nghờ bệnh lý tim mạch mà không làm siêu âm tim không ? Tiêu chuẩn vàng trong bệnh lý van tim và suy tim là gì ? Vì vậy, thay vì học tiếng tim giỏi các bạn nên tham khảo siêu âm tim cơ bản, đi xem bác sĩ làm siêu âm tim, sẽ ứng dụng lâm sàng hơn rất nhiều.

Tuy nhiên, bạn nào muốn nghiên cứu sâu thì mình rất khuyến khích. Học nhiều hiểu sâu, đi lâm sàng nội tim mạch nhiều thì không sớm thì muộn, kĩ năng nghe tim của bạn sẽ đạt mức thượng thừa. Bạn sẽ có thói quen sau khi siêu âm tim xong bệnh nhân rồi nghe tim. Đó là điều tuyệt vời mà một bác sĩ chuyên khoa tim mạch có lợi thế hơn các bác sĩ chuyên khoa khác rất nhiều. Còn sinh viên Y thì đừng so sánh nhé. Đi 1-2W nhảy khoa thì làm sao mà giỏi được ?

Sau khi đã tẩy não xong thì đây là list kiến thức và video tiếng tim cho các bạn sinh viên tìm hiểu. Y2 Y3 nắm nguyên tắc rồi tự giác học nhé.

KIẾN THỨC CƠ BẢN:

CÁC TIẾNG TIM

TIẾNG T1

• Do sự đóng van 2 lá và van 3 lá trong thì tâm thu
• Nghe lớn nhất ở mỏm tim
• Tần số cao  nghe bằng màng
• T1 tách đôi ?
• Các yếu tố ảnh hưởng cường độ T1?

Vị trí nghe T1 tách đôi

Cường độ T1

Khoảng PR ngắn

Hẹp 2 lá nhẹ

Tăng cung lượng tim hoặc tim nhanh

Hở van 2 lá

Hẹp van 2 lá nặng

Thất trái “cứng”

Khoảng PR dài

TIẾNG T2

• Do sự đóng van động mạch chủ và van động mạch phổi
• Nghe bằng màng
• T2 bất thường:

1. Cường độ

2. Tách đôi bệnh lý

T2 tách đôi sinh lý

• Cơ chế:

1. Khi hít vào  áp lực âm trong ngực  giảm kháng lực động mạch phổi  van ĐMP đóng trễ  P2 ra sau

2. Khi hít vào  tăng dung tích tĩnh mạch phổi  giảm hồi lưu máu về nhĩ trái, thất trái  rút ngắn thời gian thất trái tống máu  A2 ra trước

T2 tách đôi bệnh lý

Tách đôi rộng

Tách đôi đảo ngược

Tách đôi cố định

Những âm thanh khác trong thì tâm thu

• Những âm thanh khác trong thì tâm thu:

Đầu tâm thu: tiếng click tống máu, âm sắc cao

Giữa hoặc cuối tâm thu: sa van 2 lá, sa van 3 lá

TIẾNG T3

• Nếu có sẽ nghe vào đầu thời kì tâm trương, ngay sau van nhĩ thất mở, trong suốt thời kì đổ đầy thất nhanh
• Âm sắc mờ, tần số thấp  nghe bằng chuông
• T3 tim trái
• T3 tim phải

TIẾNG T4

• Nếu có sẽ xuất hiện ở cuối tâm trương
• Được tạo ra do tâm nhĩ co bóp tống máu vào tâm thất bị giảm đàn hồi
• Tần số thấp  nghe bằng chuông
• Thường nghe rõ nhất khi bệnh nhân nằm nghiêng trái và nghe ở mỏm tim

Những âm thanh khác trong thì tâm trương

Tiếng clắc mở van (opening snap)

• Khi hẹp van 2 lá, van 3 lá
• Âm sắc cao, thời gian thay đổi không đáng kể khi hô hấp
• Liên quan giữa A2 và OS

Những âm thanh khác trong thì tâm trương

Tiếng gõ màng ngoài tim (pericardial knock)
• Xảy ra ở bn viêm màng ngoài tim co thắt
• Cơ chế: do sự dừng lại đột ngột của quá trình đổ đầy thất khi thất giãn nở gặp phải màng ngoài tim bị xơ cứng đầu tâm trương
• Có thể nhầm lẫn với clắc mở van hoặc T3

ÂM THỔI

• Âm thổi là âm thanh được tạo ra bởi sự chuyển động hỗn loạn của dòng máu
• Cơ chế:
 Dòng chảy đi qua chỗ tắc nghẽn 1 phần
 Sự tăng dòng chảy qua một cấu trúc bình thường
 Dòng máu được tống vào 1 khoang bị giãn rộng
 Dòng máu phụt ngược qua van hở
 Shunt bất thường từ nơi có áp lực cao sang nơi có áp lực thấp

CÁC ĐẶC ĐIỂM ÂM THỔI

• Thời gian xuất hiện
• Cường độ
• Tần số
• Hình dạng
• Vị trí
• Hướng lan
• Đáp ứng với các nghiệm pháp

TÀI LIỆU KÈM THEO: 

TIẾNG TIM CƠ BẢN DỄ HIỂU PDF

TIẾNG TIM DHYD TPHCM PDF

XEM THÊM CHUYÊN MỤC: GIẢI ĐÁP LÂM SÀNG

VIDEO HỌC TIẾNG TIM.

Thật tiếc khi video học tiếng tim của thầy Khanh Duong bị xóa. Mình sẽ update những video học tiếng tim hay cho các bạn tham khảo.

Chúc các bạn học tốt.

Xem thêm chuyên mục: GIẢI ĐÁP LÂM SÀNG