Đẻ khó do vai

ĐẺ KHÓ DO VAI

(Shoulder dystocia)

1. ĐẠI CƯƠNG

Đẻ khó do vai được định nghĩa là một cuộc đẻ ngả âm đạo đòi hỏi thêm các thủ thuật sản khoa khác để sổ thai sau khi đã sổ đầu nhưng sổ vai thất bại với lực kéo vừa phải. Đẻ khó do vai xảy ra khi vai trước hoặc vai sau (ít gặp) của thai mắc vào khớp mu hoặc mỏm nhô của mẹ.

Tỷ lệ chung của đẻ khó do vai thay đổi theo cân nặng thai nhi. Khoảng 0.6-1.4% tất cả các trẻ có cân nặng khi sinh 2500-4000g, tăng lên tới 5-9% số trẻ có cân nặng khi sinh từ 4000-4500g ở các bà mẹ không bị tiểu đường. Thật không may, hầu hết các trường hợp đẻ khó do vai không thể dự báo chính xác và dự phòng được bởi hiện tại không có phương pháp chính xác để chẩn đoán. Vì vậy, tình huống cấp cứu sản khoa này tiếp tục gợi lên nỗi sợ hãi và lo sợ cho các bác sĩ (BS), nữ hộ sinh.

1. YẾU TỐ NGUY CƠ

Có nhiều yếu tố của mẹ, thai nhi và cuộc chuyển dạ liên quan đến tình trạng đẻ khó do vai.

Bảng 1. Yếu tố nguy cơ của đẻ khó do vai

Mẹ	Thai	Chuyển dạ
Đái tháo đường (ĐTĐ) trước khi có thai hoặc trong thai kỳ.	Thai to	Pha tích cực kéo dài
Béo phì (BMI >30kg/m2)	Thai già tháng	Giai đoạn II kéo dài
Mẹ thấp (< 1.5m)	Giới nam	Hỗ trợ sinh ngã âm đạo (forcep hoặc giác hút)
Tiền sử đẻ khó do vai	Đa thai	Khởi phát chuyển dạ
Khung chậu bất thường		Tăng go với Oxytocin
Tiền sử con to (> 4000g)		Gây tê ngoài màng cứng
Mẹ lớn tuổi		Chuyển dạ cực nhanh
Tăng cân quá mức

Đẻ khó do vai hay gặp hơn ở trẻ sinh ra từ mẹ mắc ĐTĐ. Keller và cộng sự (1991) đã xác định tình trạng đẻ khó do vai trong 7% biến chứng thai kì là bởi ĐTĐ thai nghén. ĐTĐ làm nguy cơ đẻ khó do vai cao hơn 6 lần bình thường, và khi xảy ra đẻ khó do vài thì nguy cơ kết cục xấu cho thai nhi cũng cao hơn. McFarland và cộng sự báo cáo rằng thai to ở các bà mẹ mắc ĐTĐ đặc trưng bởi vai và chu vi đầu lớn hơn, giảm tỉ lệ đầu/vai, lượng mỡ của cơ thể cao hơn và nếp nhăn trán dày hơn so với trẻ sơ sinh có cùng cân nặng và chiều dài lúc sinh ở các bà mẹ không mắc ĐTĐ. Dù bất kỳ nguyên nhân gì thì việc điều trị tích cực bệnh đái đường sẽ làm giảm thiểu nguy cơ thai to và đẻ khó do vai.

Định nghĩa được đề xuất cho thai to bao gồm các trường hợp cân nặng trẻ sơ sinh > 90^th percentile so với tuổi thai của nó hoặc lớn hơn điểm cắt đặc hiệu, phổ biến nhất là 4000g hoặc 4500g. Bảng dưới cho thấy đẻ khó do vai có liên quan với trọng lượng lúc sinh tại BV Parkland (1994):

Bảng 2. Tỷ lệ đẻ khó do vai theo cân nặng lúc sinh ở trẻ sơ sinh đơn thai sinh ngả âm đạo tại Bệnh viện Parkland (1994)

Rõ ràng, tỉ lệ đẻ khó do vai tăng theo trọng lượng nhưng hầu hết khoảng ½ trẻ sơ sinh đẻ khó do vai có trọng lượng nhỏ hơn 4000g. Một nghiên cứu gần đây khẳng định rằng thai to (cân nặng lúc sinh ≥ 3500g) có giá trị dự báo đẻ khó do vai đáng tin cậy hơn so với ĐTĐ và đẻ hỗ trợ dụng cụ. Trong khi nhiều nhà nghiên cứu đề xuất các phép đo bằng siêu âm khác nhau để dự đoán thai to và cảnh báo nguy cơ đẻ khó do vai (Chu vi bụng >350mm, Đường kính lưỡng vai, Ước tính trọng lượng thai nhi bằng siêu âm 3D) thì dựa vào bằng chứng cứ mức độ A, ACOG cho rằng việc chẩn đoán thai to là không chính xác. Tuy nhiên, ACOG hỗ trợ việc sử dụng giá trị 4500g để chẩn đoán thai to, bởi vì tại cân nặng này nguy cơ bệnh tật của trẻ sơ sinh tăng mạnh. Sự hữu ích của siêu âm cho dự đoán thai to tiếp tục bị hạn chế bởi thực tế, trọng lượng dự đoán của thai nhi ít chính xác ở các cân nặng cao hơn. Hơn nữa, ở quý III của thai kỳ, siêu âm chỉ có độ nhạy 60% cho các thai >4500g.

Mẹ béo phì cũng có liên quan tới thai to. Do đó, phụ nữ béo phì có nguy cơ cao hơn đối với đẻ khó do vai. Tương tự, mang thai kéo dài cũng làm tăng nguy cơ thai to. Do đó, đẻ khó do vai ở mẹ lớn tuổi có liên quan tới sự tăng tỉ lệ mắc đồng thời các bệnh khác như ĐTĐ và béo phì. Trung bình, phụ nữ đã mang thai nhiều lần thường lớn tuổi và nặng cân hơn so với phụ nữ mang thai lần đầu. Vì vậy, họ có khả năng sinh những em bé lớn hơn và có nhiều khả năng mắc cũng như tiến triển bệnh ĐTĐ. Ngoài ra, phụ nữ mang thai nhiều lần còn có khả năng bị chuyển dạ nhanh (giai đoạn II <15 phút) cao hơn, điều này làm tăng nguy cơ đẻ khó do vai.

Tiền sử đẻ khó do vai không có sự liên quan hằng định với tỉ lệ tái phát và tỉ lệ tái phát này có sự khác nhau giữa các nghiên cứu. Mới đây, một nghiên cứu cho thấy khoảng 12% các phụ nữ có tiền sử đẻ khó do vai sẽ có tình trạng đẻ khó tái diễn trong lần mang thai tiếp theo, với nguy cơ là 1/8. Overland và cộng sự đã báo cáo rằng nguy cơ tái phát trong lần sinh thứ hai là 7.3%, tuy nhiên cho đến nay trọng lượng thai khi sinh lại là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất. Sau khi bị đẻ khó do vai trước đó thì việc mổ lấy thai hay sinh đường âm đạo là đều có thể được; quyết định này cần được đưa ra bởi thai phụ và BS điều trị. Tuy nhiên, tỉ lệ chính xác thì vẫn chưa được biết rõ vì các BS và bệnh nhân thường không cố gắng thử nghiệm cho chuyển dạ nếu đã có tiền sử xảy ra các biến chứng lúc sinh hay chấn thương thai nhi trước đó.

Cuối cùng, mối liên quan giữa việc tăng cân quá mức, mang thai kéo dài, mẹ lớn tuổi, thai nhi có giới tính nam, tăng go với oxytocin, mang thai nhiều lần và gây tê ngoài màng cứng với đẻ khó do vai là không rõ ràng, cho dù chúng tồn tại độc lập hay có thể do sự tác động của các yếu tố gây nhiễu. Trong mỗi trường hợp, các yếu tố nguy cơ là có thể xác định được, nhưng giá trị tiên đoán của chúng lại không đủ cao trong thực hành lâm sàng. Vì vậy, không thể dự đoán đẻ khó do vai một cách chính xác để có thể sàng lọc một cách rộng rãi

1. BIẾN CHỨNG

Thất bại trong việc sổ vai sẽ tự đặt cả mẹ và thai đứng trước nguy cơ thương tổn liên quan đến sinh đẻ vĩnh viễn. Tỷ lệ mắc bệnh của mẹ và thai tăng lên cùng với số lượng thủ thuật được sử dụng để xử trí để khó do vai.

Bảng 3. Biến chứng cho mẹ và thai của đẻ khó do vai

Mẹ	Thai
Băng huyết sau sinh	Tổn thương đám rối thần kinh cánh tay
Rách tầng sinh môn hoặc đáy chậu độ III hoặc IV	Tử vong
Tách khớp mu, có hoặc không có bệnh lý thần kinh đùi thoáng qua	Ngạt, có hoặc không có tổn thương thần kinh vĩnh viễn
Dò âm đạo-trực tràng	Gãy xương đùi và xương cánh tay
Vỡ tử cung

1. Về phía mẹ

Các biến chứng thường gặp cho sản phụ là băng huyết và rách đáy chậu độ III-IV. Các biến chứng khác của mẹ được báo cáo là rách cổ tử cung, âm đạo và mất trương lực bàng quang. Cần lưu ý rằng các biện pháp “anh hùng” như thủ thuật Zavanelli và rạch khớp mu thường gắn liền với nguy cơ của mẹ.

1. Về phía con

Tổn thương đám rồi thần kinh cánh tay (TTĐRTKCT) là một trong những biến chứng quan trọng và nguy hiểm nhất cho thai nhi trong đẻ khó do vai. Trong các báo cáo, tỷ lệ TTĐRTKCT do biến chứng của đẻ khó do vai thay đổi từ 4-40%. TTĐRTKCT có thể nằm ở phần trên (liệt Erb-Duschenne: tổn thương rễ thần kinh C5-C6) hoặc dưới của đám rối (liệt Klumpke: tổn thương rễ thần kinh C8-T1), thường do việc kéo căng của đám rối trong quá trình sổ thai, trong đó lực kéo trong quá trình sổ vai trên được cho là một nguy cơ đặc biệt. Quan trọng hơn, đây có thể không phải là yếu tố duy nhất dẫn tới TTĐRTKCT. Dựa vào phần mềm máy tính, Gonik và cộng sự (2003) đã chứng minh sự căng ra của đám rối thần kinh cánh tay phần lớn là do lực đẩy từ bên trong (bao gồm sức rặn của mẹ và cơn co tử cung) hơn là lực kéo từ bên ngoài. Hơn nữa, Jennett và cộng sự (2001, 2002) đã trình bày một bằng chứng cho rằng đám rối thần kinh cánh tay có thể đã tự tổn thương trước đó, thậm chí xảy ra trước khi chuyển dạ. Cũng đồng ý với nghiên cứu này, Alexander và cộng sự (2008) đã báo cáo 4 trường hợp tổn thương đám rối thần kinh cánh tay ở phụ nữ sinh mổ mà không chuyển dạ. Hơn nữa, thực hiện điện cơ đồ sớm sau sinh (trong 24-48h) có thể giúp xác định thời gian TTĐRTKCT. Bằng chứng trên điện cơ đồ của việc cắt bỏ dây thần kinh chi phối cơ thường đòi hỏi 10-14 ngày để phát triển. Vì thế, phát hiện của nó trong giai đoạn sơ sinh sớm sẽ khẳng định chắc chắn rằng tổn thương xảy ra trước khi sinh. Bên cạnh đó, Suneet P Chauhan và cộng sự (2007) so sánh đẻ khó do vai có và không có TTĐRTKCT đã chứng minh rằng, trong số những trẻ có và không có gãy xương đồng thời, có sự gia tăng đáng kể nguy cơ TTĐRTKCT nếu sử dụng từ ba thủ thuật trở lên so với dùng 2 thủ thuật hoặc ít hơn.

Hình 1. Tổn thương đám rối thần kinh cánh tay trong đẻ khó do vai

Hình 2. Cơ chế liệt Erb và liệt Klumpke

Ngoài ra, một số bệnh lý phổ biến khác từ đẻ khó do vai bao gồm gãy xương đòn và xương cánh tay, thường khỏi hẳn không để lại dị tật. Mặc dù liên quan với đẻ khó do vai, gãy xương đòn thường không có triệu chứng lâm sàng. Các nhà nghiên cứu đã kết luận rằng gãy xương đòn là không thể tránh khỏi, không thể đoán trước và không có hậu quả lâm sàng (Lam và cộng sự, 2002). Một vài trường hợp nghiêm trọng có thể dẫn đến ngạt và tử vong.

 

1. CHẨN ĐOÁN

Đẻ khó do vai điển hình được chẩn đoán bời dấu hiệu “cổ rùa”: sau khi đầu thai nhi đã sổ ra thì nó sẽ thu lại và ép chặt vào âm hộ. Cằm thai nhi thụt lại và ép chặt vào tầng sinh môn. Để chẩn đoán khách quan hơn, Spong và cộng sự (1995) đã đề xuất phương pháp xác định đẻ khó do vai là “prolonged head-to-body delivery time” (>60 giây) và/hoặc cần thiết sử dụng các thủ thuật sản khoa bổ sung. Tác giả sử dụng khoảng thời gian 60 giây bởi vì trong nghiên cứu của họ, nó xấp xỉ 2 lần độ lệch chuẩn, có nghĩa là giá trị so với “head-to-body delivery time” để việc sổ thai không có biến chứng. Tuy nhiên, dự liệu về phương pháp này không được thu thập thường xuyên và vẫn chưa có một tiêu chuẩn chẩn đoán rõ ràng cho đẻ khó do vai.

ACOG khuyến cáo nhân viên y tế nên thường xuyên quan sát các yếu tố sau (Chứng cứ mức độ IV):

• Khó sổ mặt và cằm.
• Đầu còn áp chặt vào âm hộ hoặc thậm chí thụt vào (“dấu hiệu cổ rùa”).
• Đầu không trở về được vị trí ban đầu.
• Vai không xuống được.

Hình 3. Dấu hiệu “cổ rùa”

1. DỰ PHÒNG TRƯỚC SINH

Như đã nêu ở trên, đẻ khó do vai phần lớn không thể dự báo chính xác và phòng ngừa trước được (RCOG, chứng cứ mức độ III). Mặc dù đẻ khó do vai có một vài yếu tố nguy cơ rõ ràng, nhưng việc xác định các yếu tố nguy cơ cho từng trường hợp riêng lẻ là không thể. Gurewitsch và cộng sự (2007) cho rằng dự phòng đẻ khó do vai cho cộng đồng nói chung thì không khả thi, nhưng sự can thiệp ở những phụ nữ có tiền sử đẻ khó do vai có thể làm giảm tối đa sự tái phát và các bệnh lý liên quan. Thế nên, ở những sản phụ có tiền sử đẻ khó do vai, trọng lượng thai ước tính, tuổi mẹ, khả năng dung nạp glucose của mẹ và mức độ nghiêm trọng của chấn thương ở trẻ sơ sinh trước cần được đánh giá và những rủi ro, lợi ích của mổ lấy thai (MLT) cần thảo luận với sản phụ (ACOG, khuyến cáo mức độ C).

Các nghiên cứu liên quan đến khởi phát chuyển dạ (KPCD) đã được chia thành ba loại: KPCD cho thai to ở sản phụ không mắc ĐTĐ, KPCD cho thai to ở sản phụ mắc ĐTĐ, KPCD cho dự phòng thai to ở bệnh nhân mắc ĐTĐ. Không có bằng chứng ủng hộ KPCD ở sản phụ không mắc ĐTĐ có thai đủ tháng mà được cho là thai to (RCOG, khuyến cáo hạng A). KPCD ở sản phụ không mắc ĐTĐ mà chỉ có dấu hiệu nghi ngờ thai to không cải thiện kết quả của mẹ cũng như thai và nó không có hiệu quả trong việc giảm sự xuất hiện của đẻ khó do vai và giảm tỷ lệ MLT. RCOG cũng khẳng định MLT chọn lọc không được khuyến cáo để giảm nguy cơ bệnh tật tiềm ẩn cho thai mà bị nghi ngờ thai to ở mẹ không mắc ĐTĐ (Khuyến cáo hạng C). Trong một phân tích chi phí-hiệu quả cho việc quản lý thai nghén ở các thai có cân nặng ước tính 4500g, Herbst và cộng sự cho rằng theo dõi định kỳ là phương pháp chi phí hiệu quả nhất để điều trị thai nhi với nghi ngờ thai to ở sản phụ không mắc ĐTĐ. Ở phụ nữ mắc ĐTĐ, glucose máu nên được kiểm soát ở mức gần sinh lý trước khi thụ thai và trong suốt thai kỳ để giảm khả năng bong tự phát, dị dạng thai nhi, thai to, chết trong tử cung, mắc bệnh sơ sinh (ACOG, khuyến cáo mức độ B). Kết thúc thai kỳ sớm có thể được chỉ định ở các sản phụ có bệnh lý mạch máu, bệnh lý thận, kiểm soát glucose máu kém hoặc thai lưu trước đó. Ngược lại, ĐTĐ được kiểm soát tốt thì có thể cho phép sản phụ tiếp tục thai kỳ cho đến ngày sinh dự đoán miễn là các xét nghiệm trước sinh ổn định.

ACOG khuyến cáo rằng KPCD chọn lọc hoặc MLT chọn lọc cho tất cả sản phụ nghi ngờ thai to là không thích hợp bởi vì thực tế siêu âm không chẩn đoán chính xác thai to. Một nghiên cứu sử dụng mô hình phân tích quyết định ước tính rằng hàng năm nếu tất cả thai nhi có cân nặng dự đoán ≥4000 g được chỉ định MLT do lo ngại đẻ khó do vai thì sẽ có thêm 2345 trường hợp MLT, đòi hỏi chi phí khoảng 4.9 triệu USD chỉ để dự phòng TTĐRTKCT không vĩnh viễn bởi đẻ khó do vai. Cuối cùng, ACOG (2002) đã kết luận rằng tiến hành MLT cho tất cả các sản phụ nghi ngờ mang thai to là không hợp lí, ngoại trừ, nếu trọng lượng thai ước tính được khoảng trên 5kg ở sản phụ không mắc ĐTĐ và trên 4,5kg ở sản phụ mắc ĐTĐ (Khuyến cáo mức độ C).

1. XỬ TRÍ TRONG LÚC SINH

Bởi vì đẻ khó do vai không thể tiên lượng chính xác, BS nên nắm vững các nguyên tắc cơ bản và được huấn luyện tốt để sẵn sàng đối phó với cấp cứu sản khoa này. Sau khi sổ đầu, dây rốn bị ép ở trong âm đạo làm cho nồng độ oxy của thai nhi giảm xuống. Do đó, việc giảm thời gian từ khi sổ đầu đến sổ vai là một yếu tố quan trọng cho khả năng sống sót của thai nhi. Một lực kéo nhẹ ban đầu được khuyến cáo là cần thiết để hỗ trợ cho sức rặn của mẹ. Một vài BS lâm sàng ủng hộ việc thực hiện cắt rộng tầng sinh môn với thuốc giảm đau hợp lý, nhằm giảm bớt sự cản trở của phần mềm và cho phép có khoảng rộng để thực hiện thủ thuật kéo vai. Ngoài ra nhiều thủ thuật có thể được sử dụng để giải phóng vai trước bị mắc kẹt phía sau khớp mu.

1. Các thủ thuật hỗ trợ đẻ khó do vai
2. Thủ thuật Ấn trên xương mu

Thủ thuật này được thực hiện bởi người phụ trong để giải phóng vai bị mắc kẹt trong khi người đỡ đẻ sẽ kéo đầu thai nhi xuống dưới. Nó làm giảm đường kính lưỡng vai và xoay vai trước vào đường kính chéo của khung chậu. Lực ấn chếch 45^o so với phương thẳng đứng. Vai thai nhi được đẩy xuống và sang bên về phía ngực. Nếu chuyển dạ không thành công, có thể dùng động tác lắc để đánh bật vai ra khỏi phía sau khớp mu, nhưng cũng không có sự khác biệt rõ ràng về hiệu quả giữa hai động tác này.

1. Thủ thuật McRoberts

Đây là thủ thuật đầu tay để xử trí đẻ khó do vai. Được mô tả bởi Gonik và cộng sự 1983 và đặt tên theo William A.McRoberts , Jr, người đã áp dụng phổ biến kĩ thuật này ở trường ĐH Texas tại Houston. Kĩ thuật này bao gồm di chuyển chân từ bàn đạp và gập tối đa lên bụng (tư thế gối-ngực).

Gherman và cộng sự (2000) đã phân tích kĩ thuật McRoberts bằng việc sử dụng chụp X-Quang xương chậu. Họ nhận thấy rằng thủ thuật này giúp duỗi thẳng xương cùng tương đối so với đốt sống thắt lưng, giúp xoay khớp mu về phía đầu của mẹ và sự giảm góc nghiêng khung chậu. Mặc dù điều này không làm tăng kích thước khung chậu, nhưng sự xoay khung chậu có xu hướng giúp sổ vai trước. Gonik và cộng sự (1989) đã kiểm tra lại thủ thuật McRoberts một cách khách quan với mô hình phòng thí nghiệm và nhận thấy rằng thủ thuật này giúp giảm việc can thiệp forcep để sổ vai.

Hình 4. Thủ thuật ấn trên xương mu và thủ thuật McRoberts

Hình 5. Thủ thuật McRoberts

1. Thủ thuật Wood’s corkscrew

Woods (1943) báo cáo rằng bằng cách quay dần dần vai sau 180^o theo hình xoắn ốc, vị trí chèn ép của vai trước có thể được giải phóng. Woods đã mô tả kỹ thuật này dựa trên một định luật vật lý nổi tiếng được áp dụng cho ốc vít: “Ốc vít có một mặt phẳng nghiêng hình xoắn ốc liên tục khớp vào những đường rãnh thích hợp. Khi muốn tháo ốc vít những đường rãnh này sẽ tạo ra kháng lực lớn nhất nếu ta kéo thẳng trực tiếp. Do đó kéo thẳng trực tiếp để tháo ốc vít là cách tháo khó nhất.” Áp dụng định luật này trên thực tế, thai nhi được xem như cái ốc vít, trong đó vai trước và vai sau sẽ đi qua 3 đường rãnh tạo bởi khớp mu, mỏm nhô xương cùng và xương cụt. Thủ thuật này được thực hiện khi thủ thuật McRoberts thất bại. Trong thủ thuật Woods kinh điển dành cho kiểu thế chẩm phải, bàn tay trái ấn ở mông của thai nhi qua thành bụng của mẹ và đẩy mạnh xuống dưới, cùng lúc đó, hai ngón tay của hai bàn tay phải đặt ở phía trước của vai sau và đẩy hướng lên trên cùng chiều kim đồng hồ theo chu vi của vòng tròn tạo bởi tầng sinh môn tới ngang mức hoặc qua vị trí 12 giờ để sổ vai sau. Lực đẩy trên mông thai nhi nên do chính người làm thủ thuật đẩy chứ không phải do người phụ đẩy, mục đích là kết hợp đồng thời lực của hai tay để tháo xoắn “con ốc thai nhi”. Tiếp đó, đai vai sẽ trùng vào một trong các đường kính chéo của khung chậu và cuối cùng là sự sổ vai trước.

Hình 6, 7. Thủ thuật Wood’s corkscrew

1. Thủ thuật Rubin: Gồm thủ thuật Rubin I và Rubin II

Trong thủ thuật Rubin I, vai thai nhi được lắc từ bên này sang bên kia bằng lực tác dụng qua thành bụng người mẹ để làm trượt vai trước ra khỏi chỗ kẹt và cho phép vai tìm đường kính thuận lợi hơn để đi qua khung chậu. Nếu không thành công, có thể áp dụng thủ thuật Rubin II bằng cách dùng 2 ngón tay đưa vào trong âm đạo áp vào cạnh sau vai trước. Sau đó, đẩy vai về phía trước ngực để xoay vai và giảm đường kính lưỡng vai. Phương pháp này hầu hết được áp dụng cho trường hợp mắc kẹt cả hai vai, trong đó nhằm tạo ra một đường kính lưỡng vai nhỏ nhất và xoay vai về phía trước vào đường kính chéo thuận lợi hơn

Hình 8, 9. Thủ thuật Rubin II

1. Thủ thuật kéo tay sau

Nếu đến lúc này mà vẫn chưa sổ được vai và nếu gây tê tại chỗ vẫn chưa hiệu quả thì nên gây mê toàn thân để làm những thủ thuật tiếp theo. Thủ thuật kéo cánh tay sau ra gây tổn thương cho thai nhiều hơn, nhưng đây là thủ thuật duy nhất để giải quyết kẹt vai khi các thủ thuật khác đã thất bại. Do đó, cần phải thông thạo kỹ thuật này.

• Đưa tay nhẹ nhàng vào dọc theo đường cong xương cùng. Nếu lưng thai nhi quay về bên phải của mẹ thì đưa bàn tay phải của thủ thuật viên vào, và ngược lại.
• Ngón tay của thủ thuật viên đi dọc theo xương cánh tay của thai nhi rồi ấn vào hố khuỷu để gập cẳng tay.
• Ngón trỏ của thủ thuật viên sẽ nắm lấy cẳng tay của bé, nhẹ nhàng vuốt lên qua ngực và mặt của bé rồi kéo ra ngoài âm đạo. Sau khi đã kéo cánh tay sau ra thường thì vai trước sẽ dễ dàng trượt ra dưới xương mu. Nếu không, ta có thể sổ vai trước bằng cách kéo xuống và đẩy ở trên bụng.
• Khi thai cực lớn, có khi cần phải xoay vai sau (đã sổ) thành vai trước. Một tay giữ cánh tay sau, tay kia đặt ở sau đầu hoặc ở phía sau vai trước và xoay chuyển vai sau thành vai trước và lại lặp lại thủ thuật kéo cánh tay sau đối với vai sau mới này.

Hình 10. Thủ thuật kéo tay sau

1. Thủ thuật Zavanelli

Năm 1985, Sandberg đã báo cáo thủ thuật Zavanelli gồm chỉnh lại ngôi đầu vào trong khung chậu và mổ lấy thai. Đầu tiên, thủ thuật viên xoay đầu đến vị trí chỏm trước hoặc chỏm sau rồi uốn cong đầu và từ từ đẩy nó trở lại bên trong âm đạo, sau đó là mổ lấy thai. Terbutamine 0,25mg được tiêm dưới da dể hỗ trợ việc giãn tử cung.

Đến năm 1999, Sandberg đã nghiên cứu lại các báo cáo về 103 các trường hợp có sử dụng thủ thuật Zavanelli. Thủ thuật này thành công khoảng 91% trong trường hợp ngôi đầu và trong tất cả các trường hợp kẹt đầu. Mặc dù thành công, các tổn thương thai nhi vẫn xảy ra khi sử dụng thủ thuật này ở các trường hợp khó. Họ đã ghi nhận 6 trường hợp thai chết, 8 trường hợp tử vong sơ sinh và 10 trẻ bị tổn thương não. Vỡ tử cung cũng được ghi nhận. Ross va Beall (2006) báo cáo có 1 trường hợp trật khớp cột sống cổ và thai chết lưu có liên quan đến việc rặn đẻ thai to kèm kẹt vai khi sử dụng thủ thuật này.

Hình 11. Thủ thuật Zavanelli

1. Các thủ thuật khác

• Thủ thuật Gaskin (Tư thế gối-tay)

Tư thế này làm tăng kích thước khung chậu, giúp sổ vai sau dễ hơn. Với lực kéo vai sau vừa phải, vai trước có thể mắc kẹt nhiều hơn do tác dụng của trọng lực, nhưng sẽ thuận lợi cho việc giải phóng vai sau. Vị trí này cũng cho phép tiếp cận dễ dàng vai sau để thực hiện các thủ thuật xoay hoặc kéo tay sau (Bruner và cộng sự, 1998; Baskett, 2004).

• Thủ thuật làm gãy xương đòn

Gây gãy xương đòn bằng cách ấn xương đòn trước vào xương mu để giải phóng vai bị mắc kẹt. Tuy vậy trong thực tế, rất khó để làm gãy xương đòn của thai nhi. Nếu thành công, gãy xương này sẽ lành nhanh chóng so với một tỉ lệ nhỏ không đáng kể gây chấn thương thần kinh cánh tay, ngạt, hoặc là tử vong.

Hình 12. Thủ thuật Gaskin

 

Hình 13. Thủ thuật làm gãy xương đòn

Hình 14. Thủ thuật tách khớp mu

1. Quy trình xử trí đẻ khó do vai

Khi đẻ khó do vai xảy ra, sự chèn ép dây rốn giữa cơ thể thai và khung chậu người mẹ là một nguy hiểm tiềm tàng. Những tồn thương gây ra cho thai do thiếu oxy, chèn ép cổ và tắc tĩnh mạch trung tâm, cũng như chèn ép dây rốn, làm giảm dòng máu trong nhau thai kéo theo sự tăng áp lực trong tử cung và tim thai có nhịp chậm thứ phát. Nhiều nghiên cứu đã cố gắng tập trung vào tầm quan trọng và mối liên quan giữa đẻ khó do vai, TTĐRTKCT và tổn thương não ở trẻ sơ sinh với độ pH trung bình động mạch rốn; khoảng thời gian từ sổ đầu cho đến sổ thân với thăng bằng acid-base ở thai nhi; khoảng thời gian từ sổ đầu cho đến sổ thân với chỉ số Apgar thấp. Báo cáo CESDI (The Confidential Enquiry into Stillbirths and Deaths in Infancy) lần thứ 5 về đẻ khó do vai xác định rằng 47% số trẻ sơ sinh chết trong vòng 5 phút sau khi sổ đầu. Do đó, rất quan trọng trong việc xử trí vấn đề một cách hiệu quả nhưng cũng cần phải cẩn thận để tránh tình trạng nhiễm toan do thiếu oxy và các chấn thương không cần thiết (RCOG, Chứng cớ mức độ III). Vì vậy, đẻ khó do vai nên được xử trí một cách có hệ thống.

Hernandez và Wendel (1990) đề xuất sử dụng Quy trình xử trí đẻ khó do vai để kiểm soát tốt các trường hợp cấp cứu:

• Bước1: Gọi người giúp đỡ, một BS gây mê và một BS nhi. Đầu tiên, sử dụng một lực kéo nhẹ. Thông tiểu nếu bàng quang căng.
• Bước 2: Cắt rộng tầng sinh môn.
• Bước 3: Ấn trên xương mu được sử dụng đầu tiên bởi hầu hết các BS vì nó có nhiều ưu điểm và đơn giản.
• Bước 4: Thủ thuật McRoberts.

Những thủ thuật này sẽ giải quyết được hầu hết các ca đẻ khó do vai. Tuy nhiên, nếu thất bại, có thể thực hiện tiếp các bước sau:

• Bước 5: Thủ thuật Wood’s corkscrew.
• Bước 6: Cố gắng thử kéo tay sau, nhưng khi cánh tay duỗi ra quá mức thì sẽ rất khó để thực hiện được.

Một thủ thuật khác thường được áp dụng cho một vài trường hợp khi mà những thủ thuật trên thất bại, đó là làm gãy xương đòn chủ động. Crofts (2006, 2007), Goffman (2008), Draycott (2008) và cộng sự cho thấy những lợi ích của việc đào tạo xử trí đẻ khó do vai trên mô hình. ACOG kết luận rằng không có bằng chứng cho thấy một thủ thuật nào kể trên là hiệu quả hơn trong viêc làm giảm bớt chấn thương. Tuy nhiên, thủ thuật McRoberts được xem là một cách tiếp cận ban đầu hợp lí.

Hiện nay, một công cụ được sử dụng như khung mẫu của xử trí đẻ khó do vai là HELPERR (theo ALSO: Advanced Life Support in Obstetrics). Công cụ này được tạo ra nhằm đạt 1 trong 3 mục đích: tăng kích thước chức năng của khung chậu thông qua việc làm thẳng các đoạn ưỡn của cột sống thắt lưng và xoay về phía đầu của khớp (thủ thuật McRoberts); hoặc giảm đường kính lưỡng vai của thai trong khung chậu bằng các thủ thuật ấn trên xương mu; hoặc thay đổi liên quan giữa đường kính lưỡng vai và khung chậu bằng các thủ thuật xoay trong. Trong bất kì trường hợp nào, đẩy đáy tử cung không nên dùng trong đẻ khó do vai vì nó có thể làm tăng sự chèn ép gây chấn thương thai và mẹ (RCOG, khuyến cáo hạng C).

• H (Call for Help): Gọi người giúp đỡ

Sau khi ghi nhận đẻ khó do vai, cần ngay lập tức gọi trợ giúp từ bên ngoài, gồm: nữ hộ sinh, BS sản khoa, êkíp BS hồi sức nhi và BS gây mê. Không khuyến khích mẹ rặn, vì có thể làm tăng sự chèn ép lên vai thai nhi và làm tình trạng nặng thêm. Người mẹ cần nằm trên mặt phẳng và đưa mông tới cạnh giường. (RCOG, Chứng cứ mức độ IV)

• E (Evaluate for Episiotomy): Cắt rộng tầng sinh môn

Vấn đề chính của đẻ khó do vai là tình trạng mắc kẹt xương, do đó nếu chỉ cắt tầng sinh môn thì không thể giải phóng tình trạng này. Do hiệu quả của thủ thuật McRoberts và ấn trên xương mu nên Managing Obstetric Emergencies and Trauma (MOET) Group đề nghị tiếp cận có chọn lọc, cắt tầng sinh môn chỉ tạo điều kiện cho thủ thuật sổ tay sau hay xoay trong của vai (RCOG, Chứng cứ mức độ IV). Do đó, cắt tầng sinh môn là không cần thiết cho tất cả các trường hợp đẻ khó do vai (RCOG, Khuyến cáo hạng B).

• L (Legs-McRoberts manuever): Thủ thuật McRoberts

Tỷ lệ thành công của thủ thuật McRoberts trong việc giải quyết đẻ khó do vai (dùng đơn độc hoặc kết hợp với ấn trên xương mu) được báo cáo từ 42-90%. Thủ thuật này có tỉ lệ biến chứng thấp, do đó đây là cách tiếp cận ban đầu thích hợp. Tuy nhiên, các nhà nghiên cứu vẫn khuyên bạn nên thận trọng trong việc dạng và gập liên tục đùi và bụng người mẹ, vì tình trạng này thường liên quan với tăng lực kéo có thể làm tăng nguy cơ TTĐRTKCT.

• P (Subprapubic Pressure): Ấn trên xương mu

Ấn trên xương mu cùng với thủ thuậ McRoberts làm tăng tỉ lệ thành công.

Nếu những thao tác đơn giản trên thất bại, thì tiếp đó có thể lựa chọn để thực hiện giữa “tư thế tay- gối” và thao tác bằng tay bên trong, chẳng hạn như kéo tay sau và xoay trong (RCOG, Chứng cứ mức độ IV). Trong các trường hợp cụ thể, tùy theo đánh giá lâm sàng và kinh nghiệm mà người đỡ đẻ quyết định trình tự thực hiện. ALSO đề nghị trình tự sau:

• E (Enter rotational manuevers): Các thủ thuật xoay trong.

Thủ thuật Rubin II, Wood’s corkscrew.

• R (Remove the posterior arm): Lấy tay sau ra

Thủ thuật này có thể được chỉ định đặc biệt khi mẹ cao lớn, mặc dù nắm và kéo trực tiếp lên cánh tay của thai nhi và gây áp lực lên giữa trục xương cánh tay có thể gây gãy xương, tuy nhiên những chấn thương này thường lành mà không thấy bất kì tỉ lệ thương tật lâu dài.

• R (Roll the patient to her hands and knees): Xoay bệnh nhân sang tư thế tay- gối.

Tư thế tay-gối thích hợp cho các thao tác bằng tay trong âm đạo. Đối với một phụ nữ mảnh mai không có gây tê ngoài màng cứng và chỉ với 1 nữ hộ sinh duy nhất, tư thế này có lẽ là thích hợp nhất.

Cuối cùng, nếu tất cả các thủ thuật trong HELPERR thất bại thì cần thực hiện một trong các thủ thuật: Zavanelli, làm gãy xương đòn, tách khớp mu.

1. KẾT LUẬN

Đẻ khó do vai là một cấp cứu sản khoa có xu hướng ngày càng tăng cùng với tình trạng thai to. Do tính chất khó dự báo chính xác và khó dự phòng, BS lâm sàng nên theo dõi thai kỳ đầy đủ và luôn sẵn sàng cho tình huống đẻ khó do vai trong các cuộc đẻ ngả âm đạo ở những sản phụ nguy cơ cao. Khi chẩn đoán kẹt vai được quyết định, BS lâm sàng cần phải xử trí đúng quy trình, thực hiện đúng thủ thuật, đảm bảo chính xác về mặt thời gian nhằm giảm thiểu tối đa biến chứng cho mẹ và thai nhi.

Hình 15. Quy trình xử trí đẻ khó do vai

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Giáo trình Sản Phụ Khoa, tập 1. Bộ môn Phụ Sản, ĐH Y Dược Huế
2. Giáo trình Sản Phụ Khoa, tập 1. Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh.
3. American College of Obstetricians and Gynecologists. Shoulder Dystocia. ACOG practice bulletin clinical management guidelines for obstetrician-gynecoligists. Number 40, November 2002. Obstet Gynecol 2002;100:1045-50.
4. Royal College of Obstetricians and Gynecolotrists. Shoulder Dystocia. RCOG Green-top Guidelines No. 42, 2^nd edition, March 2012.
5. Salvatore Politi, Laura D’Emidio, Pietro Cignini, Maurizio Giorlandino, Claudio Giorlandino. Shoulder dystocia: an Evidence-Based approach. Journal of Prenatal Medicine 2010; 4 (3): 35-42.
6. Williams Obstetrics 23^rd Edition. Abnormal labor. p. 482-485.