Điều trị báng – cập nhật khuyến cáo

Trích đoạn

CHUYÊN ĐỀ Điều trị báng và nhiễm trùng báng trên bệnh nhân xơ gan ĐIỀU TRỊ BÁNG TRÊN BỆNH NHÂN XƠ GAN. PHÂN ĐỘ BÁNG. Báng độ 1 (báng ít): Chỉ phát hiện trên siêu âm. Báng độ 2 (báng vừa): Phát hiện nhờ khám LS và siêu âm. Báng độ 3 (báng nhiều): Da bụng giãn căng, mất cân xứng. Có các biến chứng do chèn ép như khó thở, thoát vị rốn. Báng kháng trị: Không đáp ứng hoặc tái phát sớm sau chọc báng và điều trị thuốc. Gồm 2 loại: Báng kháng thuốc lợi tiểu: không đáp ứng với chế độ ăn hạn chế muối (<2g/ngày) và điều trị lợi tiểu tích cực( spironolactone 400mg/ngày và Furosemide 160mg/ngày) trong ít nhất 1 tuần. Báng không điều trị được bằng thuốc lợi tiểu: Liệu pháp lợi tiểu không áp dụng được đến liều hiệu quả do biến chứng như: Bệnh lý não gan, suy thận, hạ natri máu, hạ hoặc tăng kali máu. II. ĐIỀU TRỊ BÁNG Báng độ 1 Báng độ 1 chỉ điều trị bệnh nguyên nếu được. 2. Báng độ 2 2.1. Hạn chế muối. Lượng muối đưa vào khoảng 2g/ ngày ( 88 mEq/ ngày) bao gồm cả thức ăn, dịch và thuốc => lượng muối vào < lượng muối thải ra. Nghỉ ngơi tại giường tạo thuận lợi cho quá trình bài niệu. Tư thế đứng thẳng giảm thải muối. Hạn chế nước: chỉ khi Na+ <125mmol/l. 2.2. Thuốc lợi tiểu. Khởi đầu với lợi tiểu kháng Aldosterol như spironolactone. Liều khởi đầu 100mg/ngày , tăng dần liều 100mg mỗi 7 ngày. Tăng tối đa 400mg/ ngày. Không đáp ứng với lợi tiểu kháng Aldosterone đơn độc Tăng Kali máu Cân nhắc phối hợp furosemide khi 2. Báng độ 2. Mục đích điều trị: giảm ≤ 0.5 kg/ngày nếu BN không có phù ngoại biên giảm ≤1 kg/ngày nếu có phù ngoại biên Trước khi dùng lợi tiểu cần: đánh giá chức năng thận, nồng độ Natri và Kali máu. => Theo dõi thường xuyên về lâm sàng + Sinh hóa máu. Ngưng lợi tiểu quai Furosemide khi Hạ Kali máu nặng (<3 mmol/l) Ngưng lợi tiểu kháng Aldosterone khi tăng Kali máu nặng (>6 mmol/l) Ngừng tất cả thuốc lợi tiểu khi Hạ Natri máu nặng ( Na+ <120 mmol/l ) Suy thận tiến triển Bệnh lý não gan 2. Báng độ 2. – Báng tái phát sẽ được điều trị kết hợp lợi tiểu kháng Aldosterone và Furosemide với tỉ lệ 100:40, liều tăng dần tùy theo đáp ứng lâm sàng ( theo EASL 2018) 3. Báng độ 3 Chọc tháo báng + ăn nhạt tuyệt đối + lợi tiểu phối hợp + bồi phụ albumin Chọc tháo báng lượng lớn (LVP) là biện pháp điều trị chính đối với báng độ 3. ( LVP : Five liters has been considered a large-volume paracentesis ) Cần phối hợp thuốc lợi tiểu liều thấp để dự phòng báng tái lập lại. 3. Báng độ 3 3.1. Chỉ định chọc tháo báng : Bụng báng căng, phù to Child B-C Tỷ prothrombin >40% Bilirubin máu < 10 mg/dl Tiểu cầu > 40 000/mm3 Creatinin < 3 mg/dl Chọc 1 lần/ tuần , 1-1,5 lít/ lần + truyền albumin mỗi 6-8g/l dịch 3. Báng độ 3 3.2. Lợi tiểu phối hợp. Phối hợp lợi tiểu kháng Aldosterone + Furosemide hoặc Thiazide liều thấp. +Aldosterone 100 – 200 mg/ngày Furosemide 80 mg/ ngày Thiazide 50 – 100 mg/ ngày 3. Báng độ 3 Lorem Ipsum 3.3. Bồi phụ albumin. Truyền dịch sau chọc báng Dịch tháo > 5 lít Dịch tháo < 5 lít Polygeline 150ml/l dịch chọc Albumin 8g/l dịch chọc Albumin 8g/l dịch chọc Dextran-70 8g/l dịch chọc

4. Báng kháng trị Định nghĩa: là báng kèm. (1) không đáp ứng với chế độ ăn nhạt và điều trị lợi tiểu liều cao (2) tái phát nhanh sau chọc tháo báng Điều trị lợi tiểu thất bại là: (1) không giảm cân nặng và Na+ niệu < 78mmol/ngày (2) tiến triển biến chứng do lợi tiểu như bệnh não gan, creatinin huyết thanh > 2 mg/dL, Na+ máu < 120 mmol/L hoặc K+ máu > 6 mmol/L 4. Báng kháng trị BN có báng kháng trị nên được ngưng thuốc chẹn beta và thêm Midodrine đường uống. -> Phối hợp nhiều biện pháp sau: (1) Chọc tháo báng lượng lớn. (2) Nối thông cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh (TIPS) (3) Ghép gan (4) Đặt shunt phúc mạc – tĩnh mạch 4.1. Chọc tháo báng Chọc tháo báng lượng lớn nhiều lần cho thấy là biện pháp hiệu quả và an toàn trong điều trị báng kháng trị. BN thường được ngưng lợi tiểu nếu không đáp ứng với lợi tiểu. Guideline châu Âu khuyến cáo rằng nếu Na niệu < 30 mmol/ngày thì nên ngưng lợi tiểu cho BN. Bù dịch keo:+cùng lúc hoặc ngay sau khi chọc tháo dịch. + truyền 6-8g albumin cho mỗi lít dịch tháo nếu chọc báng lượng lớn Truyền TM Terlipressin (1mg lúc mới chọc dịch, 1mg lúc 8h sau chọc và 1mg lúc 16h sau chọc) và Midodrine đường uống (72h sau chọc) cho thấy hiệu quả tương đương albumin

4.2. Nối thông cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh (TIPS) TIPS: Transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt Video TIPS — download https://www.youtube.com/watch?v=O2u4_hF3234&feature=youtu.be&fbclid=IwAR3CimxYLfTcjqL-H5ULL9uMgCbasruPQmyjldazJpmxHw-SgnaJ 2TauEew Lợi ích của TIPS Biến chứng của TIPS Giảm báng rõ rệt Tăng thải Na, tăng mức lọc cầu thận → cải thiện chức năng thận Cải thiện tình trạng dinh dưỡng và chất lượng cuộc sống Biến chứng thường gặp nhất là bệnh não gan (30-50%)

4.4. Đặt shunt phúc mạc – tĩnh mạch Tĩnh mạch ống thông bằng Silicon nối ổ phúc mạc với tĩnh mạch cảnh có một van đóng mở theo áp lực hô hấp (kỹ thuật Le Veen hoặc Denver) đẩy cổ tr­ướng chảy vào tĩnh mạch. BÁNG KÈM HẠ NATRI MÁU Hạ Natri máu khi nồng độ Na < 130mmol/l. Có 2 kiểu hạ natri máu: Hạ natri máu kèm tăng thể tích huyết tương: Thường gặp nhất. Hạ natri máu kèm giảm thể tích huyết tương:Thường là hậu quả của điều trị thuốc lợi tiểu quá mạnh. ĐIỀU TRỊ BÁNG KÈM HẠ NATRI MÁU -Thiết lập cân bằng nước ra vào âm tính. Hạn chế tổng lượng nước đưa vào khoảng 11 ngày, giúp dự phòng giảm nồng độ natri máu. – Khi nồng độ natri máu < 125mmol/l cần cân nhắc điều trị với vaptans – thuốc ức chế chọn lọc tự nhiên V2 tại ống góp. Vaptans chỉ thải nước, làm tăng thể tích nước tiểu, nhờ vậy làm tăng nồng độ natri máu. – Cần theo dõi nồng độ natri , đặc biệt trong những ngày đầu điều trị và khi tăng liều tolvaptan, tránh tăng nồng độ natri (>8-10 mmol/ngày) để tránh xảy ra hội chứng huỷ myelin -Truyền albumin.

-Chọc tháo báng nếu báng quá căng. ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG BÁNG TRONG XƠ GAN Giới thiệu Nhiễm trùng báng trong xơ gan còn gọi là Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát (tự phát) (VPMNKNP) Ước lượng bệnh nhân bị báng trong 1 năm sẽ có 10-30% bị nhiễm trùng báng và tỷ lệ tử vong khoảng 20%. Hầu hết Nhiễm trùng báng là do lây lan vi khuẩn từ đường tiêu hóa, ít gặp hơn là từ đường tiết niệu. Nguyên nhân : Đa số là vi khuẩn Gram âm đường ruột: E.coli, Klebsiella pneumonia Những năm gần đây thì tỷ lệ gây ra bởi cầu khuẩn Gram dương (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus, Enterococcus) tăng đáng kể. II. Yếu tố nguy cơ Nồng độ Albumin dịch báng thấp < 10g/lít SAAG >11g/lít III. Chẩn đoán Triệu chứng lâm sàng: Sốt mới khởi phát Đau bụng Bệnh não gan Nhiễm toan chuyển hóa Suy thận mới khởi phát Hạ huyết áp Tiêu chảy Liệt ruột Hạ thân nhiệt. Tăng bạch cầu Có khoảng 13% bệnh nhân nhiễm trùng báng mà không có triệu chứng. => Có 1 trong các dấu hiệu trên thì cân nhắc chọc dịch báng để phân tích và cấy. III. Chẩn đoán Tiêu chuẩn chẩn đoán Nhiễm trùng báng (VPMNKTP)

Bạch cầu ĐNTT trong dịch báng (PMN) ≥250 /mm3 và không có tiêu điểm nhiễm trùng nào trong ổ bụng. Cần phân biệt với Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn thứ phát sau nhiễm trùng các tạng trong ổ bụng như vỡ túi thừa hoặc ruột thừa viêm vỡ mủ bằng đặc trưng dịch báng có Nồng độ protein >1 g/dl thường >3 g/dl Glucose <50 mg/dl Bạch cầu trung tính > 5 tế bào/mm3 LDH báng> LDH máu IV. Điều trị bệnh Số lượng tế bào trong dịch báng – Cấy dịch báng BC ĐNTT ≥250/mm3 Chẩn đoán Nhiễm trùng báng.

Bắt đầu KS theo kinh nghiệm. Tiêm tĩnh mạch Albumin ngày 1 và ngày 3 nếu creatinin> 1 mg/dl, BUN>30mg/dl hoặc billirubin TP>4 mg/dl Điều trị KS theo kinh nghiệm Cấy Dấu hiệu/ Triệu chứng của Nhiễm trùng NO YES Không KS Bacterascites -> Chọc lại Cấy Điều trị KS đủ 5 ngày Chẩn đoán xác định NT báng: KS phổ hẹp tùy thuộc vào KS đồ trong 5 ngày. NO YES (-) (+) (-) (+) BACTERASCITES: BC ĐNTT < 250/mm3 và Cấy (+) chọc dịch báng lần 2 Triệu chứng gợi ý Nhiễm trùng báng như sốt, đau bụng, bệnh não gan mà không tìm ra nguyên nhân khác KS theo kinh nghiệm BC ĐNTT ≥ 250/mm3 Chờ kết quả lần 2 BC ĐNTT < 250/mm3 và cấy (-)/ (+) Không điều trị KS yes no IV. Điều trị bệnh Tiêu chuẩn điều trị. Tất cả bệnh nhân nghi ngờ có NT báng có BC ĐNTT trong dịch báng ≥ 250/mm3 thì nên được điều trị bằng KS theo kinh nghiệm ngay. Theo nghiên cứu cho thấy, những BN cấy dịch báng âm tính và những BN chắc chắn Nhiễm trùng báng thì có tỷ lệ tử vong như nhau , cũng như đều có lợi khi dùng kháng sinh => điều trị KS theo kinh nghiệm ngay mà không cần chờ kết quả cấy. Điều trị ưu tiên Điều trị thay thế Điều trị tiêu chuẩn Cefotaxime 2g TM mỗi 8 giờ x 5 ngày Ceftriaxone 1g TM mỗi 12 giờ hoặc 2g TM mỗi 24 giờ x 5 ngày NT báng không phức tạp Ofloxacine 400mg uống 2 lần/ngày x 8 ngày Ciprofloxacin 500mg uống 2 lần/ngày hoặc Levofloxacin 500mg uống 1 lần/ngày NT báng do nhiễm trùng bệnh viện Kháng sinh phổ rộng (Carbapenems, Piperacillin-tazobactam)

Dựa vào tình hình đề kháng KS của địa phương BN đã được điều trị dự phòng NT báng với fluoroquinolone hoặc trimethoprim-sulfamethoxazole Cefotaxime 2g TM mỗi 8 giờ x 5 ngày Ceftriaxone 1g TM mỗi 12 giờ hoặc 2g TM mỗi 24 giờ x 5 ngày Dị ứng Beta-lactam Ciprofloxacin400mg TM mỗi 12h Levofloxacin 750mg TM mỗi 24 giờ Suy thận/suy gan giai đoạn cuối: creatinine HT > 1 mg/dL, BUN > 30 mg/dL hoặc bilirubin TP > 4mg/dL Cefotaxime 2g tiêm TM mỗi 8 giờ x 5 ngày Albumin 1,5g/kg TM ngày 1 và 1g/kg ngày 3 2. Điều trị KS 3. Chỉ định Albumin kết hợp. -Chỉ định: Khi có 1 trong 3 xét nghiệm sau: Creatinin huyết thanh >1mg/dL BUN>30 mg/dL Billirubin TP> 4mg/dL – Liều dùng Tiêm Tĩnh mạch 1.5 g/kg trong 6 giờ đầu và lặp lại với liều 1g/kg vào ngày thứ 3 Figure 4 – Điều trị Albumin tiêm Tĩnh mạch + cefotaxim ở BN Nhiễm trùng báng. Theo bảng trên cho thấy điều trị Albumin kết hợp với cefotaxim thì giảm nguy cơ hội chứng gan thận và tỷ lệ tử vong so với dùng cefotaxim đơn độc. SUY THẬN TỬ VONG TRONG BV TỬ VONG SAU 3 THÁNG 4. Theo dõi điều trị Sau 2 ngày của liệu pháp KS -> đánh giá lại điều trị. Lâm sàng cải thiện: không cần chọc lại dịch báng Có triệu chứng bất thường hoặc lâm sàng không cải thiện hoặc nặng lên: Chọc dịch báng đánh giá số lượng BC ĐNTT.

BC ĐNTT trong dịch báng giảm ≥ 25% => Có đáp ứng, tiếp tục điều trị như cũ. BC ĐNTT giảm < 25% => Xem xét đổi loại kháng sinh hoặc có Nhiễm khuẩn thứ phát. 5. Chỉ định điều trị dự phòng nhiễm trùng báng. -Chỉ định Tiền sử nhiễm trùng báng BN xơ gan cổ trướng có tổng Protein dịch báng <1.5 g/dL và có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau: Creatinin huyết thanh ≥ 1.2 mg/dL BUN ≥ 25mg/dL Na máu ≤ 130 mEq/L, hoặc Điểm Child- Pugh ≥ 9 + Billirubin ≥ 3mg/dL Xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch. 6. Lựa chọn KS trong điều trị dự phòng Ưu tiên Thay thế Có một hoặc nhiều đợt nhiễm trùng báng trước đó hoặc Protein dịch báng thấp Norfloxacin 400mg uống/ngày trong 7 ngày Ceftriaxone tiêm tĩnh mạch 1g/ngày trong 7 ngày XHTH ở BN xơ gan giai đoạn cuối Norfloxacin 400mg uống 2 lần/ ngày trong 7 ngày. Có thể dùng tiêm tĩnh mạch nếu đang có xuất huyết tiến triển. Trimethoprim-sulfa methoxazole 960mg trong 5 ngày