Điều trị chấn thương ngực – vết thương ngực

YKHOA247.com xin giới thiệu slide bài giảng Điều trị chấn thương ngực – vết thương ngực. Bạn đọc có thể xem online tại file bên dưới.

ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG VẾT THƯƠNG NGỰC TS. BS. HUỲNH QUANG KHÁNH Khoa Ngoại Lồng Ngực BV Chợ Rẫy Chấn thương ngực kín và vết thương thấu ngực Cơ chế gây ra do tác động trực tiếp hay gián tiếp. TNGT là nguyên nhân hàng đầu (70%).[46] Chấn thương ngực trong đa thương: 33% – 66,3%.[94] Gây tử vong 25% trường hợp trong chấn thương.[46] [46]: Crawford T. C., Kemp C. D., Yang S. C. (2016), “Thoracic Trauma”, Sabiston & Spencer Surgery of the chest, Elsevier, pp. 100 – 130. [94]:Vécsei V., Arbes S., Aldrian S., Nau T. (2005), “Chest Injuries in Polytrauma”, European Journal of Trauma, 31 (3), pp. 239 – 243. Cấp cứu ngoại khoa thường gặp ở BV tỉnh và TP. Thương tổn rất đa dạng: gãy sườn, TMMP, TKMP → tổn thương phổi, tim và mạch máu lớn,… Chẩn đoán nhanh, chính xác và can thiệp kịp thời. Tổn thương ngực trong bệnh cảnh đa thương: triệu chứng bị che mờ, nặng nề và xử trí phức tạp hơn. GIẢI PHẪU LỒNG NGỰC Cơ quan trong lồng ngực và trung thất Nguồn: Netter F. H., Nguyễn Quang Quyền (2001), Atlas giải phẫu người SINH LÝ BỆNH Hô hấp Giảm thông khí phổi: đau, chèn ép nhu mô, tắc nghẽn Cản trở trao đổi khí: phù nề mô kẽ, dịch phù hay máu tích tụ trong các phế nang, hít dịch tiêu hóa. Ảnh hưởng tuần hoàn phổi: máu qua shunt (xẹp phổi), giảm khối lượng tuần hoàn (sốc), chèn ép tim, suy bơm. Tuần hoàn: sốc do mất máu, thần kinh, tim,… GÃY XƯƠNG SƯỜN – XƯƠNG ỨC Gãy sườn thường gặp trong CTNK (50%).[6] Thường gãy XS IV → IX. Gãy sườn I, II, III → bó mạch dưới đòn, đám rối TK . Gãy sườn IX, X, XI, XII → gan, lách, thận, cơ hoành. Gãy xương ức ít gặp, thường kèm theo các tổn thương tim, mạch máu lớn, khí phế quản, thực quản,…[6] [6]:Nguyễn Thế Hiệp (2008), “Chấn thương ngực”, Điều trị học ngoại khoa Lồng ngực – Tim mạch, Nhà xuất bản y học, tr. 1 – 22. MẢNG SƯỜN DI ĐỘNG Chấn thương ngực nặng. Gãy 2 điểm trên một cung sườn ≥ 3 XS liên tiếp. Hô hấp đảo ngược và lắc lư trung thất. Tử vong do tổn thương phối hợp: dập phổi, tắc nghẽn đường thở, tổn thương cơ quan ngoài lồng ngực. Nguồn: Miller-Keane Encyclopedia and Dictionary of Medicine, Seventh Edition. © 2003 by Saunders TRÀN MÁU, TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI Nguyên nhân: gãy sườn, tổn thương phổi (rách phổi, dập phổi, vỡ KPQ), tổn thương tim và các mạch máu lớn. TMMP: HC 3 giảm, nhiều → sốc mất máu, suy hô hấp TKMP: TC Galliard, nhiều → suy hô hấp – tuần hoàn Nguồn: bệnh án số 89, SNV: 12058118 DẬP, VỠ PHỔI Chấn thương ngực kín nặng, đa chấn thương Dập phổi → giảm thông khí và trao đổi khí tại PN. Vỡ phổi: nắp thanh môn đóng kín lúc chấn thương → tăng áp lực đột ngột trong đường hô hấp. Vỡ phổi → TK, TMMP hoặc ho ra máu, tắc đường thở. Tổn thương phối hợp: gãy sườn, MSDĐ,… CHẤN THƯƠNG TIM Chấn thương ngực nặng, đa chấn thương TMMT, dập cơ tim, vỡ tim, tổn thương cấu trúc trong tim, tổn thương mạch vành,…. Biểu hiện LS: HC mất máu cấp, HC chèn ép tim cấp. VỠ KHÍ PHẾ QUẢN Hiếm gặp: 0,7 – 2,2% chấn thương ngực. [4] Khoảng 80% vỡ xảy ra quanh vùng ngã ba khí phế quản cách carina khoảng 2,5 cm. [4] BH lâm sàng: khó thở dữ dội, TKDD nhiều, tràn khí trung thất, ho ra máu, nhiều khí ra ở bình dẫn lưu. Tử vong khá cao, khoảng 30% trước khi vào viện. [26] [4]: Đặng Hanh Đệ, et al. (2001), “Vỡ khí phế quản”, Phẫu thuật cấp cứu tim mạch và lồng ngực, Nhà xuất bản y học, tr. 7 – 160. [26]: Trần Quyết Tiến (2004), “Vỡ khí phế quản trong chấn thương ngực kín”, Y học TP Hồ Chí Minh, tập 8 (1), tr. 88 – 94. VỠ HOÀNH TNGT với tốc độ cao và đặc biệt khi có đai an toàn. Tổn thương bên trái nhiều hơn bên phải. Tạng trong ổ bụng (dạ dày, ruột non, lách) thoát vị qua cơ hoành lên lồng ngực → suy hô hấp. Nguồn: Crawford T. C. et al. (2016), “Thoracic Trauma”, Sabiston & Spencer Surgery of the chest, Elsevier, pp. 100 – 130. VẾT THƯƠNG THẤU NGỰC Vết thương phổi và màng phổi → TK, TMMP. TKMP mở gặp trong vết thương ngực hở với dấu hiệu phì phò ở vết thương, cần xử trí ngay thành VTNK. Vết thương vùng nền cổ → tổn thương khí quản, thực quản và mạch máu lớn → biến chứng nặng và tử vong. VẾT THƯƠNG THẤU NGỰC Vết thương tim và mạch máu lớn Vùng tam giác tim (Kocher) hay diện tim. HC mất máu cấp nặng → chuyển ngay vào phòng mổ hoặc mở ngực tại cấp cứu để vừa hồi sức vừa cầm máu tạm thời. HC chèn ép tim cấp nặng → chọc hút màng tim VẾT THƯƠNG NGỰC BỤNG Vết thương gây tổn thương ở cả ngực và bụng. Vết thương từ khoảng liên sườn IV → ngang rốn. Vết thương thấu ngực + hội chứng xuất huyết nội hoặc viêm phúc mạc. Vết thương ở bụng + tràn máu hoặc tràn khí màng phổi. TỔN THƯƠNG CƠ QUAN PHỐI HỢP Chấn thương và vết thương sọ não. Chấn thương mặt: gãy xương hàm, xương gò má,… Chấn thương vùng cổ: khí quản, TQ, TG, mạch máu,… Chấn thương bụng: tạng đặc, tạng rỗng, tụ máu sau phúc mạc,… Chấn thương tứ chi: gãy xương, trật khớp,… Chấn thương cột sống và tổn thương tủy sống. CHẨN ĐOÁN CHẤN THƯƠNG NGỰC Lâm sàng: Cơ chế và thời điểm chấn thương. Triệu chứng cơ năng. Triệu chứng thực thể CHẨN ĐOÁN CHẤN THƯƠNG NGỰC Cận lâm sàng: X quang: gãy sườn, TMMP,… Siêu âm: TMMP, TMMT, CT Scan: xác định, phân biệt MRI: MM, TK, cột sống… Nội soi: KPQ, TQ Nguồn: Bệnh án số 76, SNV: 12038084 ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG NGỰC Sơ cứu: phác đồ ưu tiên ABC, chọc hút màng phổi, chọc hút màng tim. Điều trị bảo tồn: giảm đau, thông thoáng khí đạo, phun khí dung, thở máy, vật lý trị liệu hô hấp. ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG NGỰC Dẫn lưu màng phổi. Phẫu thuật cố định xương gãy (sườn, ức). Phẫu thuật mở ngực xử lý thương tổn ở phổi, tim, mạch máu, KPQ,… Phẫu thuật nội soi lồng ngực. Nguồn: Crawford T. C. et al. (2016), “Thoracic Trauma”, Sabiston & Spencer Surgery of the chest, Elsevier, pp. 100 – 130. THANG ĐIỂM CHẤN THƯƠNG Rối loạn sinh lý Glasgow, RTS, TS, Acute Trauma Index, Triage Index,… Tổn thương giải phẫu AIS, ISS, NISS, ICISS, OIS, APS,… Kết hợp tổn thương giải phẫu và RL sinh lý TRISS, ASCOT,… THANG ĐIỂM AIS AIS: abbreviated injury scale (thang điểm chấn thương rút gọn) 1971 bởi Hiệp hội y học giao thông Mỹ (AAAM) Tổn thương tối thiểu: 1 điểm Tổn thương trung bình: 2 điểm Tổn thương nặng không đe doạ tính mạng: 3 điểm Tổn thương đe doạ tính mạng, khả năng sống: 4 điểm Tổn thương đe dọa tính mạng, khó sống: 5 điểm Tổn thương gần như tử vong: 6 điểm (ISS = 75) THANG ĐIỂM ISS ISS: injury severity score (thang điểm mức độ nặng chấn thương) 1974 bởi Baker S. P. và cộng sự. Cơ thể được chia thành 6 vùng tổn thương theo giải phẫu: đầu cổ, mặt, ngực, bụng, tứ chi và da. Điểm ISS được tính là tổng bình phương của 3 giá trị AIS cao nhất trong 6 vùng cơ thể được quy định.