Điều trị giảm đau trong ung thư

ĐIỀU TRỊ GIẢM ĐAU TRONG UNG THƯ

ĐẠI CƯƠNG

Bệnh nhân ung thư cần được giảm đau tất cả các giai đoạn bệnh của họ. Nhiều nghiên cứu đã chứng tỏ rằng khoảng 75% bệnh nhân ung thư giai đoạn muộn đều có đau mức độ trung bình hoặc đau dữ dội.

Ở Việt Nam có khoảng 79% bệnh nhân ung thư có đau kể từ lúc được chẩn đoán.

Nhiềubtác giả cho rằng đau bệnh nhân ung thư không được đánh giá đúng mức b i nhiều l{ do:

+ Thầy thuốc không đánh giá đúng mức độ đau của bệnh nhân.

+ Thầy thuốc nghi ngờ về cảm giác đau của bệnh nhân.

+ Bệnh nhân không báo sự đau đớn của họ vì sợ làm phiền thầy thuốc hay nếu có báo thì không được xử trí gì hoặc đôi khi sợ sử dụng thuốc giảm đau.

Tất cả bệnh nhân phải được điều trị khi có xuất hiện đau để làm giảm sự đau đớn và cải

thiện chất lượng cuộc sống tất cả các giai đoạn trong quá trình bệnh tật của họ.

Thuốc điều trị đau gồm:

+ Loại bỏ hoàn toàn cơn đau hoặc ít nhất cũng làm giảm mức độ trầm trọng của

Cơn Đau tới một mức độ có thể chịu đựng được.

+ Phòng ngừa cơn đau tái phát

+ Làm giảm đau để bệnh nhân có thể thực hiện được các sinh hoạt hằng ngày.

Điều trị giảm đau tùy thuộc vào đáp ứng của từng cá thể với những phương pháp như: điều trị bằng thuốc, gây tê, phẫu thuật thần kinh, tâm l{ học. Song bài này chủ yếu tập trung vào điều trị bằng thuốc b i vì trong lĩnh vực này đã có sự hiểu biết đầy đủ và kinh nghiệm lâm sàng về phương hướng điều trị chung cho tất cả bệnh nhân ung thư có đau.

Các thử nghiệm đã cho thấy rằng thuốc có hiệu quả trong phần lớn bệnh nhân, nếu nó được sử dụng chính xác: đúng thuốc, đúng liều vào đúng giai đoạn.

VÀI NÉT LỊCH SỬ

Lịch sử phát triển của điều trị triệu chứng bắt đầu từ thế kỷ 18

Baptiste Godinot thành lập viện ung thư đầu tiên, nhận điều trị những khối u hoại tử, thối rữa

Năm 1842 Jeanne Garnier, một quá phụ trẻ thành lập hospice để cống hiến cuộc

đời của họ cho những bệnh nhân không thể điều trị được.

Quan điểm chăm sóc triệu chứng hiện đại đến từ Cicely Saunders, bà đã

thành lập Christopher Hospice chăm sóc cho những bệnh nhân nghèo đang hấp hối. Bà là người đầu tiên sử dụng Morphin để điều trị đau cho bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối.

Elisabeth Kuble­ Ross, thầy thuốc thụy sĩ sống Chicago, bà nghiên cứu các bước của quá trình hấp hối và kêu gọi mọi người giúp đ họ.

Pro. Maurice Abiven là người đầu tiên đưa chương trình giảng dạy chăm sóc triệu chứng

vào các trường Đại học.

Cicely Saunders Elisabeth Kuble­Ross Pro. Maurice Abiven

CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY ĐAU

Đau những bệnh ung thư có thể là do:

Gây nên b i chính bản thân ung thư (rất phổ biến). Bản thân ung thư gây đau do các cơ chế :

+ Xâm lấn tới tổ chức phần mềm.

+ Thâm nhiễm tới nội tạng.

+ Thâm nhiễm tới xương.

+ Chèn p thần kinh.

+ Tổn thương thần kinh.

+ Tăng áp lực nội sọ.

Liên quan tới ung thư: ví dụ như co cơ, sưng nề bạch mạch, táo bón, viêm lo t do nằm

lâu). Mô bị thương tổn do do bội nhiễm, do thiếu máu cục bộ…

Liên quan tới điều trị ung thư: ví dụ như đau do sẹo mạn tính sau phẫu thuật, viêm niêm mạc do điều trị bằng hóa chất.

Gây ra b i một rối loạn đồng thời: ví dụ như thoái hóa cột sống, viêm xương khớp.

Nhiều bệnh nhân ung thư giai đoạn muộn, đau nhiều do sự phối hợp đồng thời nhiều nguyên nhân trên.

ĐÁNH GIÁ VÀ PHÂN LOẠI ĐAU DO UNG THƯ

1. Đánh giá đau

Là một bước quan trọng có tính chất quyết định trong kiểm soát đau do ung thư. Phải khám toàn diện, cần tìm hiểu thêm có bệnh khác cùng đi kèm với ung thư hay không, phải đánh giá chức năng gan thận, theo dõi ảnh hư ng của thuốc giảm đau lên sự hấp thu, chuyển hóa và bài tiết. Phim X quang và CT­Scanner về các vùng liên quan và xạ hình xương cũng cần thiết để so sánh với các kết quả khám trước đây để theo dõi diễn biến bệnh và dự đoán, tiên lượng bệnh.

Khai thác bệnh sử của cơn đau

Thời gian

Đau bắt đầu từ khi nào?

Cơn đau k o dài bao lâu

Đau xuất hiện thường xuyên hay đau từng cơn

Vị trí

Vị trí đau đau, có thể chỉ chính xác vị trí đau

Đau có lan đi đâu không?

Tính chất cơn đau

Bảo bệnh nhân mô tả cơn đau. Đau giống như gì: đau như kiến bò, nóng rát, đau như tên bắn, đau như dao đâm.

Cố gắng phân biệt đau do cảm giác và đau do thần kinh

Yếu tố làm dịu hay gây đau: Điều gì làm dịu đau hay đau tăng lên.

Mức độ trầm trọng : Đau đến mức nào? Thường áp dụng thang điểm từ 0­10.

0 : không đau và 10 là đau tột bậc

Để bệnh nhân tự chọn điểm đau của mình sau khi đã được hướng dẫn. Ví dụ đau

5/10 hoặc 7/10 .v.v.

Thang điểm đau:Thang điểm đau dùng để đánh giá mức độ trầm trọng của triệu chứng đau. Thang điểm đau giúp bệnh nhân mô tả mức độ trầm trọng cơn đau của

họ với thầy thuốc và thang điểm đau còn giúp thầy thuốc trao đổi thông tin về kinh nghiệm điều trị đau với các đồng nghiệp.

Trẻ em có thể dùng loại bảng điểm có hình ảnh dễ hiểu hơn.

PHÂN LOẠI ĐAU DO UNG THƯ

Đau do cảm giác

Là loại đau thường gặp nhất bắt đầu từ các thụ thể nhận cảm giác đau thần kinh ngoại biên khi nó bị đè p, căng, k o hay bị kích thích b i các chất trung gian hóa học như prostaglandin phóng thích từ tổ chức viêm (thí dụ: một ung thư xâm lẫn vào mô mềm, u làm căng thùy gan, phá hủy xương).

Đau do cảm giác thường chia thành các dạng như sau :

+ Đau nông (ví dụ : trầy xước, sùi lo t da, viêm sùi lo t da niêm mạc).

+ Đau sâu: Đau xương, khớp.

+ Đau nội tạng: bụng, tạng rỗng bị kích thích do di căn, do nghẽn, sưng hoặc bị viêm nhiễm do nhiều nguyên nhân khác nhau. Đau này thường không khu trú và có cảm giác như bị chèn p.

Đau do thần kinh

Đau xuất phát từ chính các sợi thần kinh khi bị kích thích b i đè p hay xâm lấn ví dụ : Ung thư xâm lấn vào đám rối thần kinh cánh tay.

Chẩn đoán bằng cách :

+ Tìm yếu tố bệnh l{ có thể gây tổn thương hay kích thích các trục và sợi thần

kinh.

+ Kiểm tra các triệu chứng của dây thần kinh: tê tay, thay đổi cảm giác, yếu cơ

.v.v…

+ Điều trị bằng thuốc giảm đau thông thường ít đáp ứng.

Hai dạng đau này đòi hỏi điều trị với các loại thuốc khác nhau. Đau do cảm giác luôn đáp ứng với các thuốc giảm đau, bao gồm thuốc có nguồn gốc opioids. Đau thần kinh có thể giảm đau một phần với thuốc và có nguồn gốc opioids và cần cho thêm các thuốc ổn định màng tế bào thần kinh và thuốc có ảnh hư ng lên chất dẫn truyền (thí dụ : thuốc chống trầm cảm và thuốc động kinh).

KHÁM LÂM SÀNG

Khám lâm sàng một cách tỉ mỉ toàn cơ thể và hệ thống các cơ quan sẽ giúp phát hiện ra các nguyên nhân gây đau. Cố gắng tránh gây khó chịu, đau đớn cho bệnh nhân khi thăm khám.

Ví dụ như khi đặt ngồi dậy sẽ làm bệnh nhân đau đớn thì thăm khám 2 trường phổi phía sau lưng bằng ống nghe là không cần thiết.

Khi cơn đau cản tr các hoạt động bình thường, nên thực hiện thăm khám hệ thần kinh một cách hệ thống.

Các x t nghiệm cận lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh

Các x t nghiệm cận lâm sàng giúp chẩn đoán được nguyên nhân gây đau:

Chụp Xquang thường và chụp cắt lớp vi tính có thể phát hiện được khối u, gãy xương, chèn p thần kinh hoặc những nguyên nhân gây đau khác.

Chụp xạ hình xương để phát hiện ra đau do di căn xương.

Chụp PET­Scan để phát hiện di căn.

Sinh thiết hoặc x t nghiệm tế bào học có thể phát hiện u ác tính hoặc viêm.

X t nghiệm máu và x t nghiệm vi khuẩn có thể phát hiện ra nguyên nhân nhiễm

trùng.

X t nghiệm huyết thanh có thể phát hiện ra bệnh thấp khớp, bệnh tự miễn.v.v.

CÁCH DÙNG THUỐC GIẢM ĐAU

Nguyên tắc dùng thuốc giảm đau

Theo đường uống : Dùng đơn giản, dễ dàng nhất ngoại trừ trường hợp bệnh nhân không thể uống được hoặc cơn đau quá trầm trọng phải cần tiêm hoặc chuyền để có tác dụng giảm đau nhanh.

Theo bậc thang: bước đầu tiên là dùng thuốc không có Opioide, nếu đau không giảm thì dùng Opioide nhẹ rồi đến mạnh (morphin).

Theo giờ: không chờ đến khi bệnh nhân đau một cách chính xác, nên cho thuốc giảm đau đều đặn để liều kế tiếp có tác dụng trước khi cơn đau xảy ra.

Theo từng cá thể: không có liều chuẩn cho những thuốc Opioide, liều đúng là liều có tác dụng giảm đau cho bệnh nhân.

Nguyên tắc chung: ngăn chặn đau tốt hơn là điều trị đau.

Bậc thang giảm đau

Tổ chức Y tế Thế giới đưa ra khái niệm bậc thang giảm đau như là một cách khuyến khích việc sử dụng thích hợp các Opioide giảm đau các quốc gia ít sử dụng loại thuốc này. Bảng này nhấn mạnh trong các cơn đau dữ dội cần cho thuốc giảm đau mạnh (Thí dụ : các loại thuốc Opioides) và không giới hạn liều tối đa. Liều hợp l{ là liều mang lại hiệu quả giảm đau mà không có rối loạn nào do tác dụng phụ của thuốc. Thuốc Opioides là một thuật ngữ dùng để chỉ các “OPIATES” có nguồn gốc tự nhiên như Morphin và loại Narcotic tổng hợp như Methadone.

BẬC III Đau tột bậc Morphin, Pethidine, Oxycodone BẬC II Đau trung bình Codeine, Tramadol, NSAID’S BẬC I Đau nhẹ Paracetamol, Aspirine, NSAID’S

Các thuốc giảm đau

Điều trị cơn đau nhẹ (bậc I theo bậc thang của WHO):

Dùng các thuốc giảm đau không có opioid, có thể kết hợp các thuốc giảm đau khác nếu

nguyên nhân gây đau do thần kinh.

Các thuốc Non­opioid

Thuốc kháng viêm không chứa Steroid (NSAID’S) có nhiều loại, trong chăm sóc làm dịu thường sử dụng.

+ Ibuprofen 400 mg­800 mg ngày 3 lần, liều tối đa không quá 2400mg/ngày.

+ Naproxen 250 mg­500 mg ngày 2 lần hoặc tọa dược 500 mg hay loại phóng thích chậm 1000 mg.

+ Diclofenac 25 mg­75mg/mg ngày 2 lần, liều tối đa 200mg/ngày

+ Indomethacin 25 mg­50 mg ngày 3 lần.

+Acetaminophen (paracetamol) 500­1000mg ngày 4 lần, tối đa không quá

4000mg/24 giờ

Đây là các thuốc phụ trợ tốt để giảm đau kèm với giảm viêm, đặc biệt là đau liên quan đến xương. Các thuốc Nsaid’s đều kích thích dạ dày. Do đó nên uống sau khi ăn và uống kèm các thuốc kháng thụ thể H2 (thí dụ: Ranitidine 150 mg­2 lần/ngày hay trước khi ngủ) hoặc Sucralfate

1g ­ 4 lần/ngày có thể bảo vệ niêm mạc dạ dày, thận trọng đối với những người suy chức năng gan thận, các bệnh l{ về hệ tạo máu.

Điều trị cơn đau trung bình ( Bậc II theo thang điểm của WHO) Sử dụng các thuốc opioid nhẹ:

+ Efferalgan codein (zandol) phối hợp với codein (30 mg codein + 500 mg

Paracetamol)

+ Codein photphate viên 30 mg là 1 loại thuốc phiện nhẹ, có tác dụng hiệp đồng giảm đau cùng với Aspirin hay Paracetamol, dùng 60 mg/4­6 giờ, liều tối đa 360mg/ngày, dễ gây táo bón nên thường xuyên dùng kèm theo thuốc nhuận trường.

+ Dextro propoxyphene thường phối hợp với Paracetamol (Dextro Propoxyphene

30 mg + paractamol 400 mg) được dùng cho cơn đau vừa phải, có tác dụng giảm đau tốt.

+ Tramadol: là loại opiod tổng hợp, có tác dụng giảm đau thần kinh trung ương, dùng đường uống có hiệu quả, Tramadol mạnh gấp 2 lần codein viên 50 mg, ít gây bón.

Điều trị cơn đau tột bậc

Sử dụng các thuốc pioid mạnh

Trong trường hợp cường độ cơn đau trầm trọng sử dụng các thuốc giảm đau bậc I và

bậc II không hiệu quả thì sử dụng các thuốc opioid mạnh (như Morphin), có thể kết hợp với các thuốc Non­steroid hoặc các thuốc giảm đau thần kinh nếu nguyên nhân gây đau do thần kinh.

+ Morphin sulfat

Liều uống: Bắt đầu liều 5mg, đánh giá lại sau 60 phút. Nếu cơn đau vẫn còn trầm trọng, tăng liều lên hằng giờ đến khi có hiệu lực giảm đau, cho liều lượng này mỗi 4 giờ/lần. Có thể gia tăng liều lên 50% hoặc 100% nếu cơn đau vẫn còn dai dẳng.

+ Morphin phóng thích chậm có kiểm soát (Skennan), phóng thích Morphin

từ từ trong một thời gian dài và cho một nồng độ ổn định với liều lượng đều đặn. Skenan có liều

10 mg, 30 mg, 60 mg. Skenan LP 2lần/ngày uống hoặc bơm qua sonde dạ dày. Viên thuốc phóng thích chậm ít gây nôn ói so với tiêm và k o dài thời gian làm giảm đau suốt đêm. Thường cho 1 liều từ 8­12 giờ là an toàn.

Trong trường hợp sử dụng các thuốc Opioids uống cũng không có tác dụng nữa, để điều trị cơn đau một cách hiệu quả phải dùng Morphin tiêm, có thể sử dụng tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da. Với liều lượng nhỏ được tiêm Morphin dưới da 2­ 5mg, đánh giá hiệu quả giảm đau sau khi tiêm 20 phút và tăng dần liều đến khi bệnh nhân hết đau. Tiếp theo sẽ chuyển thành bước điều trị giảm đau có liều lượng trên, tiêm khoảng cách 4 giờ/1lần.

Giả sử liều bắt đầu 5 mg, liều thứ hai 10 mg không giảm đau nhiều, nhưng với liều 15 mg

Morphin tiêm dưới da 4 giờ/1 lần, cơn đau được cắt.

Tổng số Morphin chích trong 24 giờ: 15 mg x 6 = 90 mg.

Nếu dùng đường uống thì nhân cho 3: 90 mg x 3 = 270 mg vì liều tiêm tác dụng gấp 3 lần liều uống khi dùng lâu dài.

Dùng Morphin thường gây buồn nôn và bón nên kèm theo thuốc chống nôn (metoclopramide 10 mg) kèm chế độ ăn chống táo bón hoặc các loại thuốc nhuận trường như : Coloxyl với Senna 2 viên tối, Oxid Magne 5g, ngày 2 lần.

Mê sảng hay hoang tư ng là một tác dụng phụ thường xảy ra khi cho Morphin nhưng nó sẽ nhẹ đi khi giảm liều hoặc sau khi dùng 1 đến 2 ngày. Nếu vẫn còn nghiêm trọng, có thể cho Morphin dưới da liều thấp có thể làm giảm dấu hiệu này. Nên dùng phối hợp xen kẽ với các thuốc khác như Tylenol hoặc Codein giữa các lần tiêm Morphin.

+Fentanyl dán trên da: Fentanyl mạnh hơn Morphin gấp 50­100 lần. Fentanyl thấm qua da nên có thể dùng dưới dạng dán. Loại Fentanyl dán này cung cấp 1 lượng thuốc chậm qua da k o dài đến 3 ngày.

Chỉ định: Dùng cho bệnh nhân không thể uống thuốc được do nôn mữa, khó nuốt, hoặc

bệnh nhân có rối loạn chức năng đường ruột.

Cơ chế hoạt động: Fentanyl sau khi dán trên da sẽ khuyếch tán vào lớp mỡ dưới da và đi vào máu. Miếng dán nên dán vào vùng có lớp mỡ dưới da như vùng bụng, vùng ngực trên hoặc vùng mông. Miếng dán Fentanyl phải mất 12 giờ mới có tác dụng giảm đau, do đó trong 12 giờ đầu phải dùng các loại giảm đau khác để khống chế cơn đau.

Chống chỉ định:

+ Không nên dùng những bệnh nhân suy mòn không có lớp mỡ dưới da.

+ Bệnh nhân bị sốt b i vì sẽ tăng hấp thụ thuốc và gây ra ngộ độc.

+ Bệnh nhân ra mồ hôi nhiều vì miếng dán sẽ không dính.

+ Bệnh nhân nghèo không có đủ tiền để mua, nên dùng morphin rẽ hơn. Một số tác dụng phụ hay gặp như với Morphin

Điều trị cắt cơn đau

Bệnh ung thư thường tiến triển theo thời gian làm cho ngưỡng đau ngày càng tăng lên, liều điều trị không còn tác dụng giảm đau, do đó để cắt cơn đau phải tăng liều thuốc giảm đau. Liều tăng thêm thường khoảng 10% liều điều trị.

Ví dụ: Bệnh nhân đang điều trị Morphin uống với liều 10mg /4giờ

­Tổng liều trong ngày : 10mg x 6 = 60mg

­Liều tăng lên : 10% x 60 mg = 6mg mỗi 4 giờ

Liều tương đương

Liều tương đương thường dùng để chuyển đổi từ một opioid này sang một opioid khác. Do sự khác nhau về cấu trúc phân tử của mỗi loại opioid, bệnh nhân ít dung nạp với thuốc mới nên thuốc mới được chuyển đổi thường thấp hơn liều tính toán 25­50%.

Bảng 1 : Liều opioid tương đương

Thuốc	Đường uống hoặc đường trực	Tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới
Morphin	30	10
Codein	200	120
Hydro­Morphon	7,5	7,5
Pethidin	300	75
Fentanyl		0,1 ( mcg )
Oxycodone	20

Bảng 2: Chuyển đổi từ Morphin tiêm sang Fentanyl dán trên da

Morphin tiêm (mg/24 giờ)	Fentanyl dán ( mcg/giờ)
18­35	25
36­59	50
60­83	75
84­107	100
108­131	125
132­156	150

Chuyển đổi từ codein sang Morphin

Ví dụ: Bệnh nhân đang dùng Codein 60mg/4giờ nhưng bệnh nhân không đỡ đau, khi chuyển sang dùng Morphin chúng ta tính liều chuyển đổi như sau:

­Tính liều sử dụng Codein trong 24 giờ:

60mg Codein/4giờ = 360mg Codein/24giờ

Hệ số chuyển đổi từ Codein uống sang Morphin uống như sau: Liều Codein x 0,15 = Liều Morphin

Nhưvậy liều Morphin sử dụng sẽ là:

Liều Morphin = 360mg Codein x 0,15 = 54mg Morphin/ngày hoặc 9mg/4giờ

Liều chuyển đổi được tăng lên 25­50% như vậy liều Morphin sử dụng sẽ là

15mg/4giờ

Điều trị đau do thần kinh:

+ Amitriptilin : Bắt đầu với liều 10­25mg, một lần trong ngày vào buổi tối. Liều tối

đa

200mg/ngày. Quá liều đe dọa ngộ độc tim mạch.

+ Gabapentin: Bắt đầu với liều 300mg vào buổi tối, tăng liều dần sau 3 ngày với

300mg x 2 lần trong ngày, và 3 ngày kế tiếp với 300mg x 3 lần trong ngày. Liều tối

đa không vượt quá 3600mg/ngày.

Ngưng sử dụng Opioid:

Điều trị opioid có thể ngưng lại khi triệu chứng đau đã được giải quyết. Nếu bệnh nhân đã sử dụng opioid trên 2 tuần thì phải giảm liều dần trước khi ngừng hẳn để tránh hội chứng dừng thuốc đột ngột (Withdrawal syndrome). Hội chứng này biểu hiện sốt, lạnh run, toát mồ hôi, buồn nôn và nôn mửa, đau co thắt bụng, tiêu chảy, đau cơ, mất ngủ, chảy mũi nước và tăng huyết áp.

Để tránh hội chứng này, liều opioid nên giảm dần trong 2­3 tuần trước khi ngưng hẳn. Khi triệu chứng xảy ra có thể dùng liều opioid cao hơn liều điều trị trước đó một ít.

Các thuốc giảm đau khác :

Dùng Steroide: Corticosteroid có tác dụng làm giảm tạm thời các phản ứng quanh khối u, giảm sưng và co k o, do đó làm giảm đè p các mô mềm quanh khối u. Bằng cách giảm phản ứng viêm của khối u, giảm sản xuất Cytokines và Prosraglandins, các chất này kích thích các mút tận cùng dây thần kinh cảm giác gây đau. Vì vậy, Steroid có giá trị đối với bất kz khối u nào.

Dexamethasone 4­16 mg/ngày uống 1 lần.

Predmisolone 25­100 mg/ngày nên dùng vào buổi sáng.

Dexamethasone có tác dụng kháng viêm mạnh hơn so với Predmisolone, nó ít giữ muối và tác dụng k o dài hơn.

­Anticholinergic (dùng trong co thắt cơ trơn ống tiêu hóa): Scopolamine butylbromide 10­20mg/6­8giờ.

+ Xạ trị : Rất có giá trị để giảm đau các mô tổn thương tại chỗ do khối u gây ra.

+ Hóa trị liệu : Góp phần chính vào việc làm giảm đau nhờ tác dụng trực tiếp lên khối u, làm giảm đau kích thước của khối u và phản ứng viêm chung quanh.

+ Thủ thuật gây liệt thần kinh: là biện pháp triệt để nhất đối với cơn đau dữ dội. Trước hết là phong bế thần kinh tạm thời bằng gây tê tại chỗ. Sau đó nếu có chỉ định, một số phương pháp như phẫu thuật cắt bỏ, chích Phenol hay Alcohol hay hủy thần kinh bằng phương pháp đông khô được dùng.