Điều trị phẫu thuật bệnh ung thư

ĐIỀU TRỊ PHẨU THUẬT BỆNH UNG THƯ

Điều trị phẫu thuật ung thư đã bắt đầu từ thời cổ đại và một thời gian dài phẫu thuật là phương pháp duy nhất để điều trị ung thư. Đến nay phẫu thuật vẫn là hòn đá tảng trong các phương pháp điều trị ung thư hiện đại. Theo các tác giả Timothy.J.Eberlein hoặc nhóm tác giả John M.Daly thì ngày nay có khoảng 60% đến 75% bệnh nhân ung thư được điều trị bằng phẫu thuật và các kỹ thuật ngoại khoa còn được sử dụng để chẩn đoán, xếp giai đoạn cho hơn 90% các bệnh ung thư.

Những tiến bộ vượt bậc trong những năm gần đây về kỹ thuật mổ, gây mê, hồi sức đã cải thiện một cách đáng kể hiệu quả của phẫu thuật. Ngoài ra, những nghiên cứu về kết quả lâm sàng gần đây cho thấy phối hợp phẫu thuật với các phương pháp điều trị khác đã làm tăng hiệu quả của điều trị.

• • 1. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ

Phẫu thuật ung thư phát triển theo thời gian cùng với việc ứng dụng những thành tựu trong lĩnh vực gây mê hồi sức, chúng ta điểm qua vài mốc lịch sử quan trọng sau:

• Albert Theodore Billroth ( 1829­1894 ) thực hiện lần đầu tiên cắt dạ dày, cắt thanh quản và thực quản.
• William Stewart Halsted (1852­ 1922) đề ra nguyên tắc cắt bỏ ung thư thành một khối đặc biệt là trong phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ vú triệt căn thành một khối và sau đó phẫu thuật này mang tên ông.
• Hugh Young (1870­ 1945) thực hiện phẫu thuật cắt triệt căn ung thư tiền liệt tuyến.
• Enrst Wertheim (1864­ 1920) thực hiện phẫu thuật cắt tử cung triệt căn năm 1904.
• William.E.Miles (1869­ 1947) thực hiện cắt bỏ trực tràng triệt căn qua đường bụng­tầng sinh môn năm 1906.
• Evats Graham (1833­ 1957) thực hiện phẫu thuật cắt phổi triệt căn thành công do ung thư phổi năm 1933.

Ngày nay những kỹ thuật phẫu thuật hiện đại đã phát triển một cách nhanh chóng như vi phẫu thuật, phẫu thuật nội soi sẽ hứa hẹn nhiều thành công trong phẫu thuật ung thư.

• • 1. CÁC NGUYÊN TẮC CỦA PHẪU THUẬT UNG THƯ
       1. Thảo luận đa phương thức điều trị trước khi phẫu thuật

Ngoại trừ những trường hợp cấp cứu, bác sĩ phẫu thuật nên hội chẩn với các thành viên khác như bác sĩ xạ trị, bác sĩ hoá trị để thống nhất một liệu trình điều trị cho mỗi bệnh nhân.

• • • 1. Có kết quả chẩn đoán giải phẫu bệnh trước khi phẫu thuật

Đây là quan điểm quan trọng nhất trong phẫu thuật ung thư: phẫu thuật viên phải biết về loại mô bệnh học của khối u trước khi thực hiện phẫu thuật cắt bỏ.

Trong ung thư vú, phải có kết quả sinh thiết bằng kim hoặc sinh thiết m chứng tỏ tính chất ác tính của những hình ảnh nghi ngờ trên phim chụp nhũ ảnh. Đối với ung thư đầu cổ và một số loại ung thư khác như dạ dày, phổi, đại tràng thực hiện sinh thiết qua nội soi trước khi phẫu thuật.

Trong những trường hợp hạn hữu không thể sinh thiết được có thể thực hiện phẫu thuật thăm dò. Trong những trường hợp đó phẫu thuật viên nên kết hợp với bác sĩ giải phẫu bệnh để thực hiện sinh thiết tức thì trước khi quyết định cắt bỏ.

• • • 1. Viết bản tường trình về phẫu thuật

Bản tường trình về phẫu thuật là tài liệu quan trọng nhất trong hồ sơ ung thư của bệnh

nhân. Bảng tường trình nên viết ngay sau khi mổ xong và nên mô tả chi tiết một số nội dung sau:

+ Mô tả chi tiết những thương tổn quan sát được:

+ Kích thước của khối u nguyên phát

+ Vị trí chính xác của khối u

+ Lan tràn tới các cấu trúc lân cận

+Dính của khối u với cơ quan lân cận

+ Kích thước và vị trí của các hạch di căn

Mô tả rõ ràng các thao tác đã thực hiện trong phẫu thuật

+ Những thao tác đã thực hiện và không thực hiện do kỹ thuật hoặc l{ do khác.

+ Vị trí chính xác của clip để lại trên diện khối u đã cắt bỏ.

+ Mô tả chính xác khối u để lại sau phẫu thuật, các mẫu bệnh phẩm được lấy để

làm x t nghiệm.

+ Các mẫu bệnh phẩm đặc biệt để làm x t nghiệm sinh học phân tử.

Mô tả chính xác hoàn thành phẫu thuật

+ Mô tả rõ ràng phẫu thuật được hoàn thành.

+ Mô tả bản chất ung thư của phẫu thuật (các bờ m p cắt).

+ Vị trí chính xác và mô tả khối u để lại sau phẫu thuật.

Chuẩn bị bệnh phẩm để x t nghiệm giải phẫu bệnh

+ Lấy các bì đựng bệnh phẩm riêng cho từng mẫu bệnh phẩm khác nhau

+ Các m p cắt của bệnh phẩm phải được đánh dấu.

+ Mẫu bệnh phẩm phải để nguyên vẹn, không nên cắt nhỏ ra.

+ Mẫu bệnh phẩm phải được bỏ vào dung dịch bảo quản (formalin hoặc dung dịch mới khác) nếu phải chuyển bệnh phẩm trong thời gian dài.

+ Mẫu bệnh phẩm cho các x t nghiệm sinh học phân tử phải được chuyển đi ngay và bảo quản theo chế độ riêng.

+ Mẫu bệnh phẩm cho nuôi cấy mô phải bảo quản trong môi trường đặc biệt.

Sự chuẩn bị bệnh phẩm cẩn thận như vậy giúp cho các nhà giải phẫu bệnh thực hiện được x t nghiệm có chất lượng và trả lời một cách chính xác kết quả giải phẫu bệnh và các nhà sinh học thực hiện các x t nghiêm sinh học chuẩn mực hơn.

• • 1. CÁC LOẠI PHẪU THUẬT UNG THƯ
       1. Phẫu thuật triệt căn

Quan niệm cắt bỏ tổ chức ung thư thành một khối

Trên quan niệm tổ chức ung thư thường xâm lấn, phát triển ra tổ chức chung quanh, không xác định rõ ranh giới của khối u nên phẫu thuật triệt căn là phải cắt bỏ tổ chức ung thư thành một khối gồm: khối u, cơ quan mang khối u, tổ chức liên kết chung quanh khối u cùng với hệ thống bạch huyết và hạch bạch huyết vùng. Khả năng di căn hạch vùng là rất lớn, do đó nên phẫu thuật v t các hạch vệ tinh ngay cả khi về đại thể nó chưa có dấu hiệu xâm lấn. Tối thiểu nên v t hạch mức I và lấy hết tổ chức liên kết nằm giữa khoảng u và hạch.

Trong những trường hợp khó khăn có thể thực hiện cắt bỏ giới hạn, cắt bỏ hoàn toàn khối u một cách rộng rãi đến giới hạn bờ khối u không tìm thấy tế bào ung thư. Như vậy phẫu thuật viên phải liên hệ với bác sĩ giải phẫu bệnh để trong lúc mổ sẽ làm x t nghiệm sinh thiết tức thì xác định xem bờ m p cắt đã sạch tế bào ung thư chưa.

• • • 1. Một số phẫu thuật triệt căn chính

Đối với ung thư tiêu hoá một số phẫu thuật triệt căn được thực hiện:

• Cắt toàn bộ thực quản trong ung thư thực quản.
• Cắt toàn bộ dạ dày hoặc cắt rộng rãi dạ dày kèm v t toàn bộ hạch trong ung thư dạ dày.
• Cắt nữa đại tràng phải trong ung thư manh tràng kèm theo v t hạch cho đến gốc

động mạch đại tràng.

Đối với ung thư vú: cắt bỏ toàn bộ tuyến vú kèm theo v t hạch nách.

Đối với ung thư hệ sinh dục: cắt bỏ tử cung toàn phần kèm theo v t hạch chậu hai bên là phẫu thuật chuẩn đối với ung thư cổ tử cung và ung thư thân tử cung.

Trong niệu học, đối với ung thư tinh hoàn cắt bỏ ung thư tinh hoàn qua đường bẹn, gồm buộc thừng tinh lên cao tránh phát tán tế bào ung thư.

Đối với ung thư bàng quang nam giới, cắt bàng quang toàn phần kèm tái tạo lại bàng

quang.

• • • 1. Những hạn chế của cắt bỏ ung thư thành một khối

Quan niệm cắt bỏ ung thư thành một khối đôi khi khó áp dụng trong một số trường hợp, do đó giải thích nhiều thất bại trong phẫu thuật.

Đối với ung thư buồng trứng, về lâm sàng tổ chức ung thư thường xâm lấn lan toả phúc mạc làm cho phẫu thuật rất khó khăn. Một số phẫu thuật viên đề nghị cắt bỏ hoàn toàn phúc mạc, tuy nhiên phẫu thuật này gây nhiều biến chứng và người ta đã từ bỏ .

Với ung thư tiền liệt tuyến, cắt bỏ toàn bộ tiền liệt tuyến là phẫu thuật triệt căn, tuy nhiên phẫu thuật viên muốn bảo tồn dây thần kinh cường dương và tiểu tiện tự chủ nên phải thực hiện phẫu thuật giới hạn và điều trị xạ trị hậu phẫu hổ trợ.

Trong phẫu thuật ung thư vùng đầu cổ giới hạn các mốc giải phẫu rất gần giới hạn thương tổn cần cắt bỏ, do đó không cho ph p phẫu thuật rộng rãi, cần bổ sung xạ trị sau phẫu thuật.

• • • 1. Vai trò của v t hạch trong phẫu thuật ung thư

Mục đích của v t hạch một cách hệ thống trong phẫu thuật ung thư là để xác định khả năng tiến triển của ung thư. Hạch bị xâm lấn là một yếu tố tiên lượng đáng tin cậy: càng nhiều hạch xâm lấn tiên lượng càng xấu.

V t hạch được thực hiện bắt đầu từ khối u và v t theo từng trạm hạch từ mức một đến các mức kế tiếp. Di căn hạch cũng xẩy ra tuần tự, hiện tượng nhảy cóc là rất hiếm.

Nhìn chung, v t hạch nên quan tâm tới trạm hạch đầu tiên, b i vì qua khỏi trạm hạch này ung thư xem như có khả năng di căn. Nhiều nghiên cứu cho thấy phẫu thuật v t các hạch bị di căn hầu như không làm thay đổi tiên lượng của bệnh nhưng cũng tránh được chèn p, đau khi hạch lớn.

Để tránh những biến chứng trong v t hạch rộng rãi (như phù bạch mạch chi trên và chi dưới), nhiều nghiên cứu đã được thực hiện với những khối u nhỏ, thường những u này không có di căn hạch, như vậy v t hạch tr nên vô dụng (ví dụ như khối u vú nhỏ hơn 5mm, ung thư cổ tử cung xâm lấn vi thể).

Trong phẫu thuật ung thư vú nhiều nghiên cứu về hạch gác (sentinel node), là hạch

trạm hạch đầu tiên đã được chú { nhiều nhất. Người ta dùng kỹ thuật phát hiện hạch bằng cách tiêm chất màu (Evans Blue) hoặc bằng đồng vị phóng xạ chung quang khối u, chất màu đi theo hệ bạch huyết và nhuộm xanh hạch gác giúp phẫu thuật viên dễ nhận biết để bóc hạch làm sinh thiết. Nếu tiêm chất đồng vị phóng xạ người ta sẽ dùng đầu dò phóng xạ để phát hiện hạch gác.

• • • 1. Phẫu thuật ung thư giới hạn

Phẫu thuật cắt bỏ rộng rãi ung thư thành một khối cũng đã gây ra nhiều tranh cải, b i vì theo quan sát ngay cả khi khối u đang còn tại chỗ, thực sự đã có di căn mà lâm sàng chưa phát hiện được, do đó phẫu thuật cắt bỏ triệt căn không làm thay đổi được tiên lượng. Ví dụ về ung thư vú:

Các nghiên cứu ngẫu nhiên đã chứng minh rằng phẫu thuật bảo tồn bằng cắt bỏ khối u vú rộng rãi (mammary lumpectomy) đến bờ m p cắt không còn tế bào ung thư kèm xạ trị vú sau mổ cũng có kết quả giống như cắt bỏ toàn bộ vú triệt căn. Yếu tố tiên lượng chính là tình trạng của hạch vệ tinh. Đường kính của khối u được cắt bỏ không làm thay đổi nguy cơ di căn xa.

Khi hạch nách dương tính hoặc khối u có độ biệt hoá k m, điều trị hoá trị hỗ trợ hoặc nội tiết đóng vai trò quan trọng trong liệu trình điều trị.

• • • 1. Phẫu thuật giảm thể tích khối u

Đối với một vài loại ung thư, mong muốn của phẫu thuật viên là phẫu thuật làm giảm tối đa thể tích của khối u trước khi sử dụng các phương pháp điều trị khác như xạ trị hoặc hoá chất. Điển hình là trong ung thư buồng trứng và lymphom Burkitt.

• • • 1. Phẫu thuật dự phòng

Càng ngày người ta càng xác định được thêm những bệnh l{ mà với thời gian sẽ phát triển thành ung thư. Điều trị khỏi những bệnh l{ này bằng nhiều phương pháp

trong đó phẫu thuật là một phương pháp chính sẽ loại bỏ được nguy cơ mắc ung thư như:

• Hạ tinh hoàn lạc chỗ để dự phòng ung thư tinh hoàn
• Cắt bỏ đại tràng trong viêm lo t đại tràng mãn, bệnh đa polip đại tràng trong dự phòng ung thư đại tràng.
• Cắt bỏ polyp đại trực tràng trước tuổi 20, phẫu thuật cắt tổn thương viêm đại trực tràng chảy máu.
• Cắt tuyến giáp phòng ngừa ung thư tuyến giáp thể tủy bệnh nhân đa u tuyến nội tiết MEN II.
• Cắt bỏ rộng rãi trong bệnh l{ bạch sản để dự phòng carcinoma tế bào gai.
• Cắt bỏ tuyến vú hoặc buồng trứng do những thương tổn lành bất thường những

gia đình có tỷ lệ ung thư vú và buồng trứng cao.

• • • 1. Phẫu thuật chẩn đoán bệnh ung thư

Phẫu thuật chẩn đoán chủ yếu là thăm dò để lấy mẫu bệnh phẩm làm x t nghiệm mô bệnh học. Gồm các loại: chọc hút sinh thiết, kho t chóp hoặc phẫu thuật cắt bỏ sinh thiết. Chẩn đoán chính xác bằng mô bệnh học là cơ s để lập kế hoạch điều trị ung thư một cách chính xác và hiệu quả.

Chọc hút bằng kim nhỏ để x t nghiệm tế bào học.

Sinh thiết bằng kim lớn (True­cut, Vim­ Silverman, Franklin).

Mổ sinh thiết: Có thể lấy trọn khối u hoặc cắt một phần để làm x t nghiệm mô bệnh học.

Mổ thăm dò đối với những khối u ổ bụng ví dụ như u mạc treo ruột, u cơ thành ruột

v.v. Một số lưu { trong phẫu thuật chẩn đoán:

• Lấy một mẫu mô điển hình với đủ cả bờ mô bình thường.
• Không sinh thiết vào mô hoại tử.
• Tránh gieo cấy vào mô bình thường lân cận.
• Đường rạch da sinh thiết phải nằm trong phần mô mà sẽ được cắt bỏ b i một phẫu thuật điều trị tận gốc tiếp theo sau.
• Cung cấp những thông tin lâm sàng cần thiết cho nhà giải phẫu bệnh.
  • • 1. Phẫu thuật đánh giá tiến triển của ung thư

Đối với một số khối u, phẫu thuật là một công cụ rất quan trọng để đánh giá đáp ứng của khối u đối với hoá trị liệu. Một trong những điển hình là phẫu thuật thám sát lần hai (second look laparotomy) trong ung thư buồng trứng. Phẫu thuật này được thực hiện một cách hệ thống để đánh gía đáp ứng của hoá trị và để kết thúc điều trị. Trong thực tế người ta đã chứng minh rằng phẫu thuật như vậy không thay đổi được thời gian sống thêm của bệnh nhân, do đó phẫu thuật m bụng thám sát lần 2 ngày nay chỉ còn thực hiện trong nghiên cứu lâm sàng.

Ngày nay người ta sử dụng Pet­Scan để chẩn đoán trước khi phẫu thuật, như vậy tránh được phẫu thuật không cần thiết.

• • • 1. Phẫu thuật đối với những khối u tái phát và di căn
         1. Phẫu thuật khối u tái phát

Một số khối u tái phát xẩy ra sau điều trị bảo tồn thì nên thực hiện phẫu thuật triệt căn

• Đối với ung thư đầu cổ: cắt toàn bộ thanh quản sau điều trị bảo tồn tái phát.
• Trong một số ung thư phụ khoa được điều trị bằng xạ trị đơn thuần tái phát: cắt rộng rãi vùng chậu đôi khi khả thi.
• Đối với ung thư vú đã mổ cắt u bảo tồn vú (lumpectomy): khi tái phát muộn xẩy

ra, người ta đề nghị cắt bỏ toàn bộ vú.

Tuy nhiên trong một số trường hợp khối u tái phát sau điều trị tia xạ, không thể cắt bỏ rộng rãi được thì có thể cắt bỏ khối u tạm thời để làm sạch, giảm đau và giảm nhẹ triệu chứng.

• • • • 1. Phẫu thuật những khối u di căn

Trong quá khứ người ta không thực hiện phẫu thuật đối với các khối u di căn. Di căn xảy ra trong tháng đầu hoặc năm đầu sau phẫu thuật chứng tỏ rằng di căn đã có trong thời gian phẫu thuật, tuy nhiên khối u quá nhỏ chúng ta không thể phát hiện được bằng các phương pháp thông thường.

Những năm gần đây các kiến thức về sinh học trong ung thư dần hoàn thiện và người ta đã đề nghị cắt bỏ những khối u di căn với những điều kiện sau:

• Khi khối u nguyên phát ổn định hoặc đã biến mất
• Khi u tái phát xảy ra phải cách lần phẫu thuật đầu tiên một thời gian dài, tối thiểu là 2 năm tr lên.
• Khi ổ di căn là một ổ đơn độc (có thể 2­3 ổ nhưng nằm chung một chỗ).
• Khi phẫu thuật tương đối đơn giản không nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân.
  • • 1. Phẫu thuật giảm nhẹ triệu chứng

Phẫu thuật đối với di căn xương

Gãy xương bệnh l{ (do di căn) sẽ được kết hợp xương như gãy xương bình thường làm cho ổ gãy được bất động tốt. Mặc khác di căn xương xẩy ra không có nghĩa là bệnh nhân sắp tử

vong, nó báo hiệu bệnh nhân rơi vào giai đoạn suy kiệt (nằm liệt gường, nguy cơ l lo t các điểm tz, mất khả năng tự phục vụ). Điều trị tích cực sẽ giúp bệnh nhân có thể phục hồi được vận động và tránh được các biến chứng do nằm lâu.

Các tác giả khuyên nên phẫu thuật để phục hồi nhanh chóng gãy xương bệnh l{ khi có thể để hồi phục lại vận động cho bệnh nhân. Một số trường hợp điển hình sau:

• Gãy cổ xương đùi do di căn xương: phẫu thuật thay khớp háng
• Gãy thân xương đùi: đóng đinh nội tuỷ
• Xẹp cột sống: phẫu thuật làm vững cột sống (corporeal cementoplasty)

Sự hiện diện của các khớp giả là không chống chỉ định trong xạ trị.

Trong trường hợp di căn cột sống có chèn p tuỷ (xuất hiện liệt) phải can thiệp phẫu thuật sớm trước 24 giờ, sau 24 giờ xuất hiện thương tổn mạch máu do chèn p tuỷ. Như vậy chẩn đoán chèn p tuỷ nên được điều trị cấp cứu và nên chuyển nhanh bệnh nhân đến phẫu thuật viên để mổ giải phóng chèn p và cố định. Điều trị tia xạ bổ sung cũng có ích.

• • • 1. Phẫu thuật tạm thời

Phẫu thuật tạm thời được thực hiện khi khối u gây ra tắc nghẽn đường hô hấp, tiêu hoá

hoặc tiết niệu.

Một số phẫu thuật điển hình:

• M khí quản (đôi khi phải thực hiện cấp cứu) đối với ung thư đầu cổ hoặc ung thư tuyến giáp.
• Làm hậu môn nhân tạo trong trường hợp ung thư đường tiêu hoá hoặc buồng trứng.
• M thông dạ dày nuôi dưỡng đối với ung thư thực quản hoặc ung thư đầu cổ.
• M thông niệu quản hoặc bàng quang trong trường hợp ung thư tiền liệt tuyến hoặc ung thư phụ khoa.
• Đặt shunts nội sọ trong trường hợp tăng áp lực nội sọ.

Để tránh những chấn tương về mặt tâm l{ cho bệnh nhân trước khi phẫu thuật, phẫu thuật viên nên giải thích rõ cho bệnh nhân và gia đình. Phẫu thuật không nên thực hiện quá muộn khi các chức năng của cơ thể đã bị thương tổn, cũng không nên thực hiện quá sớm bệnh nhân khó chấp nhận.

• • • 1. Phẫu thuật làm sạch

Phẫu thuật làm sạch cũng được đề nghị thực hiện không phải mục đích điều trị mà chỉ để làm cho bệnh nhân thoải mái hơn.

Các khối u hoại tử không chỉ gây ra đau, nó còn có mùi hôi, chảy máu, bẩn thỉu khó nhìn làm cho bệnh nhân và gia đình không thoải mái. Chỉ định cắt bỏ u hoại tử đem lại sự thoải mái cho người bệnh.Ví du như cắt bỏ vú đối với những ung thư vú đã l lo t ra da, cắt bỏ những ung thư ruột non mặc dù đã có di căn gan, cắt bỏ các đường dò.

• • • 1. Phẫu thuật về nội tiết

Phẫu thuật về nội tiết là phẫu thuật cắt bỏ một tuyến nội tiết mà chất tiết của nó liên quan đến sự phát triển của khối u. Trong thực hành chỉ có 2 loại ung thư thường hay thực hiện:

• Cắt bỏ 2 buồng trứng trong ung thư vú có liên quan đến nội tiết những phụ nữ còn kinh nguyệt.
• Cắt bỏ 2 tinh hoàn những bệnh nhân ung thư tiền liệt tuyến.
  • • 1. Phẫu thuật tạo hình

Hầu hết các phẫu thuật cắt bỏ trong ngoại khoa đều nhắm vào mục đích bảo tồn chức năng các cơ quan của cơ thể khi có thể được. Tuy nhiên trong phẫu thuật ung thư, để đảm bảo m p cắt an toàn phải cắt bỏ rộng rãi khối u, như vậy phẫu thuật tái tạo lại tr nên là một phương diện rất quan trọng trong phục hồi điều trị cho bệnh nhân. Đôi khi phẫu thuật tạo hình được thực hiện cùng một lúc với phẫu thuật cắt bỏ.

• Tái lập lưu thông tiêu hoá (ruột, thực quản).
• Tạo hình bàng quang bằng các quai ruột trong cắt bàng quang toàn bộ.
• Tạo hình thanh quản bằng Prosthesis trong cắt thanh quản toàn phần.
• Tạo hình vú sau phẫu thuật cắt vú.
• Làm prosthesis tinh hoàn sau cắt bỏ tinh hoàn.
• Làm lại mắt giả sau phẫu thuật cắt bỏ nhãn cầu.

Trong một số trường hợp phẫu thuật tạo hình được thực hiện sau khi đã hoàn tất các điều trị hỗ trợ:

• Tạo hính vú sau khi đã điều trị hoá trị hoặc xạ trị hỗ trợ sau phẫu thuật.
• Trong ung thư xương, tạo hình lại xương sau khi đã điều trị hoá trị

Cuối cùng, một số phẫu thuật tạo hình nhằm mục đích sửa chữa lại các di chứng do

điều trị:

• Tạo hình lại xương hàm sau khi xương hàm bị hoại tử do xạ trị.
• Tạo hình phức tạp sau các phẫu thuật rộng rãi vùng đầu cổ.
  • • 1. Phẫu thuật giảm đau

Phẫu thuật giảm đau được chỉ định trong những trường hợp đặc biệt khi mà các thuốc giảm đau điều trị không có hiệu quả. Chúng là các thủ thuật giảm đau được thực hiện trong phòng mổ:

• Kích thích thần kinh qua da
• Gây tê qua tuỷ sống
• Trong một số ít trường hợp thực hiện phẫu thuật cắt bỏ thần kinh
  • • 1. Phẫu thuật kết hợp với điều trị đa mô thức

Theo thống kê của một số tác giả, khoảng 70% các trường hợp phẫu thuật đơn thuần bị thất bại thường do tái phát tại chỗ, tại vùng hoặc xuất hiện di căn sau mổ (thường đã có vi di căn trước lúc mổ). Do đó để đạt được kết quả điều trị tốt phải kết hợp điều trị đa mô thức nghĩa là sử dụng nhiều phương pháp điều trị để bổ khuyết cho nhau. Trong ung thư người ta thường kết hợp phẫu thuật, xạ trị và các phương pháp điều trị toàn thân gồm hóa trị, miễn dịch, nội tiết và các phương pháp khác.

Phối hợp trước mổ: Sử dụng xạ trị đơn thuần hoặc kết hợp xạ trị và hóa trị trước mổ đối với một số loại ung thư như ung thư vú giai đoạn xâm lấn rộng tại chỗ, tại

vùng, ung thư vùng đầu cổ, ung thư trực tràng xâm lấn chảy máu. Sau khi tia xạ khối u nhỏ lại, đỡ chảy máu tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật triệt căn.

Phối hợp sau mổ: Điều trị xạ trị sau mổ sẽ làm giảm nguy cơ tái phát tại chỗ đối với một số loại ung thư: ung thư vú, sarcome phần mềm, ung thư đầu cổ và ung thư trực tràng.

Phối hợp phẫu thuật và xạ trị sau mổ còn cho ph p để điều trị bảo tồn ung thư vú khi khối u còn nhỏ (cắt rộng khối u + v t hạch nách + xạ trị vào vú và hệ thống hạch vú trong, hạch thượng đòn. Trong sarcome phần mềm có thể cắt u rộng rãi kèm xạ trị để bảo tồn chi.

• • 1. KẾT LUẬN

Với những tiến bộ nhanh chóng trong lĩnh vực phẫu thuật, xạ trị, hóa trị và những liệu pháp mới như miễn dịch, nội tiết trị liệu, phẫu thuật phải đứng một vị trí đặc biệt để hỗ trợ cho các phương pháp điều trị trên. Bác sĩ phẫu thuật ung thư phải được huấn luyện về xạ trị và hóa trị để đưa ra chỉ định điều trị phù hợp với từng giai đoạn bệnh.

Trong những trường hợp phẫu thuật phức tạp, bác sĩ phẫu thuật ung thư phải can đảm và bản lĩnh, tuy nhiên cũng phải biết lúc nào nên dừng lại để nhường chỗ cho bác sĩ xạ trị hoặc bác sĩ nội khoa ung thư.