Đọc X quang tim phổi – các bất thường dạng đường

Trên phim X quang ngực mà chúng ta đang phân tích sẽ thường có nhiều hơn một loại bất thường hiện diện. Do đó, quan trọng nhất là quyết định loại bất thường nào chiếm ưu thế. Nếu bất thường thấy được chiếm ưu thế là dạng đường; dạng lưới, khi đó thì chúng ta sẽ xem xét trong chương này – xem Bảng 6.5.

Bảng 6.5. Các bệnh lý gây ra những tổn thương dạng đường trên phim.

Bệnh lý	Đặc điểm
Suy thất trái	Các đường vách ngăn ở đáy (đường Kerley) quanh rốn phổi và ở ngoại vi, đây là những thay đổi cấp tính và biến mất khi dùng lợi tiểu.
Lão hóa bình thường	Các đường thô ở vùng dưới của phổi, không thay đổi trên các phim X quang ngực gần đây.
Viêm mạch lympho	Các nốt thô và đường dày, do bệnh lý ác tính; thường gắn liền với tràn dịch màng phổi; lâm sàng BN suy sụp nhanh chóng.
Xẹp phổi	Các đường mảnh, ngắn, thường ở đáy phổi, mới xuất hiện khi chúng ta so sánh với các phim trước.
Xẹp phổi hạ phân thùy	Những đường dày, dài hơn thường ở quanh rốn phổi hoặc đáy phổi gợi ý tình trạng nhiễm trùng hoặc nhồi máu phổi gần đây.
Sẹo	Những đường dài với kích cỡ khác nhau tồn tại không đổi theo thời gian.
Xơ hóa	Mất thể tích phổi là hình ảnh “chìa khóa”, tồn tại vĩnh viễn.

Có một số bệnh lý gần như chắc chắn dẫn đến những bất thường dạng đường trên X quang ngực. Phạm vi của quyển sách này không thể nói hết tất cả các bệnh lý đó một cách chi tiết. Chúng tôi sẽ giới thiệu khái niệm của một số bất thường và phân tích một số nguyên nhân có thể, cho phép chúng ta nhận ra các bất thường đó. Cũng như để phân tích tất cả các bất thường, việc hiểu tại sao các bất thường này xuất hiện là chìa khóa để nhận dạng nó một các tự tin.

Rất khó để có thể phát hiện ra một bất thường dạng đường và không dễ dàng để có đủ tự tin phân tích bất thường đó, ví dụ như một mảng đông đặc phổi lớn.

Khoảng mờ đục không khí – đông đặc được mô tả ở mục 6.1, được tạo bởi các bệnh lý trong phế nang. Nếu các bất thường ở bên trong hoặc dọc theo đường dẫn khí, trừ vùng phế nang, thì sẽ tạo ra những bất thường dạng đường trên X quang ngực. Hãy luôn

nhớ rằng còn có các cấu trúc mạch máu và mạch bạch huyết chạy bên trong phổi. Do đó bệnh học liên quan đến những cấu trúc này cũng sẽ cho những biểu hiện dạng đường. Mô liên kết giữa các phế nang, các đường dẫn khí, các cấu trúc mạch máu và mạch bạch huyết được gọi là khoảng kẽ. Những bất thường trong khoảng kẽ sẽ có những biểu hiện dạng đường trên phim. Tương tự như những nguyên nhân gây mờ vùng chứa khí, sự dày lên của khoảng kẽ có thể là kết quả của sự tích tụ dịch, sự xâm nhiễm của các tế bào (lành tính hoặc ác tính) hoặc do xơ hóa.

Hình 6.46. Sơ đồ tiểu thùy phổi. (1) động mạch tận và tiểu phế quản tận; (2) màng phổi tạng (0,1 mm); (3) vách liên tiểu thùy (0,1 mm); (4) chùm phế nang (0,6 – 1 mm); (5) tĩnh mạch phổi (0,5 mm); (6) động mạch tiểu thùy (1 mm); (7) tiểu phế quản tiểu thùy (1 mm).

Một lần nữa, để hiểu và giải thích một cách chính xác những bất thường, điều quan trọng là phải làm quen với hình ảnh giải phẫu cơ bản. Tiểu thùy phổi (secondary pulmonary lobule) là đơn vị nhỏ nhất của phổi được bao bọc bởi các vách mô liên kết (xem Hình 6.46). Mặc dù phân tích một CT scan có độ phân giải cao vượt quá nội dung của quyển sách này, nhưng kiến thức cơ bản là điều cần thiết.

Hình 6.47. X quang ngực bình thường.

Bình thường trên X quang ngực sẽ thấy được các nhánh gần của đường dẫn khí (phế quản), nhưng các tiểu phế quản nhỏ hơn không nhìn thấy được trừ khi bị “cắt cụt” (xem Hình 6.47). Chúng có thể có hình dạng vòng nhẫn. Các tiểu phế quản xa chỉ xuất hiện với dạng đường khi có sự dày bất thường thành phế quản.

Trên phim X quang bình thường, các đường dạng nhánh ở khu vực ngoại vi là các cấu trúc mạch máu. Tuy nhiên, các cấu trúc này không xuất hiện ở vùng xa nhất của ngực.

Nếu quan sát thấy các đường ở vị trí này thì đó là các bất thường. Khoảng kẽ cũng không nhìn thấy được trên phim X quang trừ khi có hiện tượng dày lên bất thường.

Suy thất trái

Một trong những hậu quả của suy thất trái là sự ứ đọng dịch trong khoảng kẽ dọc theo đường dẫn khí. Sự dày lên bất thường này được biểu hiện bằng các đường trong khu vực quanh rốn phổi. Những đường này được gọi là “septal lines” (đường vách ngăn). Nếu chúng xuất hiện ở vùng trung tâm và chỗ phân chia ở rốn phổi, thì gọi là “deep septal lines” (đường vách ngăn sâu). Những đường này được mô tả bởi Kerley là đường A. Các đường vách ngăn xuất hiện ở vùng ngoại vi, thường ở góc sườn hoành, được gọi là đường Kerley B (xem Hình 6.48).

Hình 6.48. Đường Kerley A (mũi tên trắng) – nằm ở cạnh rốn phổi; đường Kerley B (đầu mũi tên trắng) – nằm ở ngoại vi; đường Kerley C (đầu mũi tên đen) – bóng mờ dạng lưới nằm đối diện với đường Kerley B.

Hình 6.49. Suy thất trái. Chú ý dấu hiệu kính mờ, đường vách ngăn quanh rốn phổi (Kerley A) và đáy phổi (Kerley B).

Đường vách ngăn ở ngoại vi thường nằm ngang và dài khoảng 1 cm. Nếu chúng xuất hiện đột ngột, gần như chắc chắn chẩn đoán là phù phổi. Nếu chúng xuất hiện từ từ trong một khoảng thời gian, cần xem xét đến các nguyên nhân khác gây dày khoảng kẽ, ví dụ: xơ hóa hay lymphangitis carcinomatosis (viêm mạch bạch huyết do carcinoma).

Khi mức độ phù phổi tăng thì dịch sẽ bắt đầu tích tụ trong phế nang. Ban đầu xuất hiện hình ảnh kính mờ và sau đó mờ vùng chứa khí và có hình ảnh đông đặc như đã được mô tả.

Dịch có thể nhìn thấy ở rãnh ngang của phổi phải, xuất hiện hình ảnh dày rãnh liên thùy ngang và thường có tràn dịch màng phổi.

Hình 6.50. Tích tụ dịch trong rãnh ngang.

Hình 6.51. Các đường Kerley B.

Lão hóa phổi bình thường

Đối với tình trạng lão hóa có thể dự đoán được một số thay đổi xuất hiện trên phổi. Bình thường, vùng phổi phía trên thường trở nên mờ đi và thô ráp lan tỏa ở vùng dưới phổi. Điều quan trọng cần phân biệt (không đánh giá quá mức): khí phế thủng ở vùng phổi trên hoặc xơ hóa ở vùng phổi dưới. Nếu nghi ngờ nên so sánh với các phim trước và kết hợp với các dấu hiệu lâm sàng (xem Hình 6.52).

Hình 6.52. Lão hóa phổi bình thường.

Viêm mạch bạch huyết do carcinoma

Viêm mạch bạch huyết do carcinoma không phải là một bệnh lý thường gặp, nhưng việc phát hiện ra những biểu hiện của nó trên phim X quang ngực rất quan trọng và ít nhất là để xem xét chẩn đoán này khi BN có một khối u ác tính được biết đến trước đó. Thường gặp nhất là trong ung thư vú và ung thư phổi. BN thường có biểu hiện tổn thương bán cấp. Trong bệnh lý này, các tế bào ung thư tăng trưởng và làm tắc các mạch bạch huyết ở phổi, nên sẽ tạo ra hình ảnh tương tự như phù phổi kẽ trong suy tim như: các

đường Kerley B, dày các rãnh liên thùy, tổn thương dạng lưới thô với các nốt mờ nhẹ, diễn tiến sẽ xấu dần sau một loạt các phim X quang ngực theo dõi. Có thể có tràn dịch màng phổi kèm theo, một bên hoặc hai bên (xem Hình 6.53).

Bệnh lý này sẽ có những đặc điểm điển hình các trên phim CT scan có độ phân giải cao. Vì bệnh lý có liên quan đến hệ bạch huyết nên sẽ xuất hiện những bất thường dọc theo đường đi của hệ thống này.

Hình 6.53. Viêm mạch bạch huyết do carcinoma.

Hình 6.54. BN được chẩn đoán là ung thư thực quản và được đặt stent ở đầu xa để giảm triệu chứng. Lâm sàng BN khó thở ngày càng nhiều nên được chụp X quang ngực. Trên phim chúng ta thấy tổn thương dạng lưới lan tỏa hai bên phổi với tràn dịch màng phổi lượng ít bên phải.

Xơ hóa phổi

Có rất nhiều bệnh lý dẫn đến xơ hóa phổi (xem Bảng 6.6), mặc dù nó có thể là vô căn. Trong quyển sách này không cố gắng mô tả hết những nguyên nhân một cách chi tiết, nhưng sẽ cung cấp một cách tiếp cận để xác định các bất thường trên phim X quang và cho phép đưa ra chẩn đoán.

Quá trình bệnh lý của xơ hóa liên quan đến sự dày lên của mô kẽ ở phổi. Bình thường không thể nhìn thấy được trên phim X quang ngực thẳng vì những cấu trúc này quá nhỏ

và vượt quá giới hạn của độ phân giải hình ảnh. Sự dày lên của mô kẽ do xơ hóa làm cho chúng có thể nhìn thấy được trên phim và biểu hiện bằng các đường mờ và không đều. Sự hợp nhất của các đường chồng lên nhau sẽ tạo nên hình ảnh dạng nốt. Sự kết hợp các đường chồng chéo lên nhau tạo thành hình ảnh dạng lưới. Sự chồng hình của các nốt sẽ cho hình ảnh nốt dạng lưới.

Các quá trình bệnh lý do xơ hóa gây hậu quả “làm cứng hóa” của phổi, điều này làm phổi không thể dãn nở bình thường được và do đó làm giảm thể tích hô hấp. Có thể so sánh với các phim trước đó, nhưng điều quan trọng là phải đảm bảo rằng BN hít đủ sâu. Có thể gặp khó khăn khi phân biệt xơ hóa phổi với suy thất trái trên phim X quang. Điều quan trọng là tìm sự tương quan giữa hình ảnh X quang và các dấu hiệu lâm sàng, tiền sử khó thở và ran nổ, đó là những dấu hiệu có giá trị. Ngoài ra, xơ phổi thường có một tiền sử bệnh tiến triển lâu dài so với quá trình tiến triển trong suy thất trái.

Các bất thường quan trọng trong xơ phổi là sự hiện diện của tổn thương dạng lưới và sự mất thể tích phổi. So sánh với các phim trước có thể rất hữu ích. Nếu phát hiện hình ảnh xơ hóa trên phim, hình ảnh này phù hợp với dấu hiệu trên lâm sàng và chức năng hô hấp thì sau đó nên thực hiện CT scan có độ phân giải cao.

Từng nguyên nhân cụ thể gây xơ hóa phổi sẽ có những vị trí tổn thương khác nhau. Một số nguyên nhân tác động lên vùng giữa phổi nhiều hơn vùng dưới phổi và ngược lại.

Việc phân loại xơ hóa phổi khá phức tạp và không có sự tương đồng về thuật ngữ giữa các nhóm tác giả khác nhau.

Bảng 6.6. Các nguyên nhân gây xơ hóa phổi.

Xơ hóa vùng phổi trên	Xơ hóa vùng phổi dưới	Xơ hóa vùng phổi giữa
Lao. Viêm phế nang dị ứng mạn tính. Xạ trị. Viêm cột sống dính khớp. Xơ phổi lớn tiến triển (trong bệnh bụi phổi Silic). Nhiểm nấm. Histoplasmosis (nấm phổi histoplasma).	Viêm phổi kẽ thông thường. Xơ hóa liên quan đến Amiăng. Xơ hóa do thuốc (thường gặp nhất).	Bệnh Sarcoidosis.

Xơ hóa vùng dưới của phổi

Trên phim X quang ngực cho thấy một bất thường khá rõ ở vùng dưới phổi, tương ứng với sự phân bố xơ hóa ở vùng đáy phổi. Chẩn đoán phân biệt bao gồm: viêm xơ phế nang vô căn (cryptogenic fibrosing alveolitis), xơ hóa liên quan đến các bệnh lý mô liên kết, xơ hóa do thuốc, xơ hóa liên quan đến bệnh phổi amiăng và bất kỳ nguyên nhân nào của viêm phổi kẽ (usual interstitial pneumonitis UIP) – xem Hình 6.55.

Hình 6.55. Xơ hóa vùng phổi dưới.

Xơ hóa vùng trên của phổi

Trên X quang cho thấy có sự mất thể tích phổi ở trong vùng trên thông qua hình ảnh kéo lệch lên trên của rốn phổi hai bên. Có hình ảnh mạng lưới ở vùng trên của phổi (xem Hình 6.56).

Vùng dưới của phổi ít bị ảnh hưởng và hình ảnh co kéo vòm hoành hai bên do mất thể tích vùng trên của phổi.

Có một chẩn đoán phân biệt cho sự bất thường này; trong trường hợp này, bệnh lý viêm phế nang dị ứng mạn tính (chronic extrinsic allergic alveolitis – cEAA). Nguyên nhân khác của bệnh xơ hóa vùng trên của phổi bao gồm: lao phổi cũ, viêm cột sống dính khớp, xơ hóa do bệnh bụi phổi hoặc do xạ trị trước đó.

Hình 6.56. Xơ hóa vùng trên của phổi.

Xơ hóa vùng giữa của phổi

Lưu ý các đường bất thường rất thô phân bố chủ yếu quanh rốn phổi. Có thể có nhiều nốt và hợp lại làm xuất hiện các đám mờ (xem Hình 6.57).

Nguyên nhân chủ yếu của xơ hóa vùng giữa của phổi là bệnh sarcoidosis và với sự tiến triển theo thời gian, bệnh sẽ bắt đầu ảnh hưởng đến vùng trên và vùng dưới của phổi.

Một số đường trên phim X quang ngực không phù hợp với những dạng mô tả ở trên, đây có thể là bằng chứng của sẹo do tổn thương phổi trước đây hoặc nhiều vùng xẹp phổi khu trú.

Hình 6.57. Xơ hóa vùng giữa của phổi.

Xẹp phổi hạ phân thùy – xẹp phổi dạng dẹt

Sự xẹp phổi có thể được giới hạn trong một phần nhỏ của một thùy phổi, gọi là hạ phân thùy (subsegmental). Đây là một tổn thương thường gặp trên phim X quang ngực và có thể bắt gặp mỗi ngày. Đặc trưng bởi những tổn thương dạng đường dài không liên tục khu trú ở một vùng hoặc ở đáy phổi dày 1 – 3 mm và dài khoảng vài cm . Các trường hợp cấp tính này có thể liên quan đến nhiễm trùng hoặc nhồi máu và rất có ích khi so sánh với phim trước đó. Khi tình trạng cấp tính được giải quyết, các đường này thường vẫn còn hiện diện, gợi ý tình trạng nhồi máu hoặc sẹo (xem Hình 6.58). Trong hầu hết các trường hợp còn lại, không có các dấu hiệu lâm sàng rõ ràng và gặp ở những BN lớn tuổi, hút thuốc lá, sau phẫu thuật bụng (xem Hình 6.59 và Hình 6.60).

Hình 6.58. Xẹp phổi hạ phân thùy.

Hình 6.59. Xẹp phổi dạng dẹt ở BN sau phẫu thuật bụng.

Hình 6.60. Xẹp phổi dạng dẹt ở BN nằm ở ICU do thông khí kém. Loại tổn thương này cũng có thể gặp ở BN thuyên tắc phổi nhưng không đặc hiệu nên nó không phải là một dấu hiệu hữu ích để chẩn đoán thuyến tắc phổi.

Sẹo

Sẹo có thể chỉ đơn giản là các đường mảnh, manh mối để nhận ra là sự tồn tại vĩnh viễn trên phim X quang (xem Hình 6.61).

Hình 6.61. Sẹo ở đáy phổi phải.

Xẹp phổi

Xẹp phổi là do sự xẹp đường dẫn khí nhỏ ở ngoại vi và phế nang. Nó có thể là một hiện tượng tạm thời và sẽ tự khỏi. Ví dụ, do một nhiễm trùng tạo ra nút nhầy. Trên phim X quang ngực xuất hiện các đường mỏng, ngắn và thường ở đáy phổi, mặc dù bất thường có thể xuất hiện bất cứ nơi nào ở phổi. Nếu bất thường mới xuất hiện, nó thường là gợi ý của một nhiễm trùng mới đây. Sự tự hồi phục thường xuất hiện sau đó (xem Hình 6.62).

Hình 6.62. (a) xẹp đáy phổi, (b) sự hồi phục sau đó.

Những điểm chính

Bất thường dạng đường tuyến tính (dạng lưới) là do bệnh lý liên quan đến đường dẫn khí, hệ bạch huyết, tĩnh mạch và mô kẽ của phổi.

So sánh với những phim trước đó rất có ích để xác định nguyên nhân.

Mỗi bệnh lý khác nhau có hình ảnh bất thường dạng đường đặc trưng.

Mất thể tích phổi là đặc điểm để tìm xơ hóa.