Giải phẫu giác quan tai, mắt, mũi, miệng, thanh quản, khí quản, tuyến giáp

Ổ MIỆNG Mục tiêu bài giảng 1. Biết được ranh giới và giới hạn của ổ miệng chính và tiền đình miệng. 2. Mô tả các thành phần trong ổ miệng chính thức: răng, khẩu cái cứng, khẩu cái mềm, lưỡi. 3. Viết công thức răng sữa và răng vĩnh viễn. 4. Xác định vị trí, liên quan các tuyến nước bọt và nơi đổ của các ống tiết của 3 cặp tuyến nước bọt. 5. Vẽ sơ đồ các thần kinh chi phối lưỡi. Ổ miệng là phần đầu tiên của hệ tiêu hoá, chứa lợi, răng, lưỡi và có các lỗ đổ của các ống tuyến nước bọt, giữ vai trò quan trọng trong việc nhai, nuốt, nếm, nói, tiết nước bọt. I. Giới hạn Ổ miệng được giới hạn: – Trên: phía trước là khẩu cái cứng, phía sau là khẩu cái mềm. – Dưới là sàn miệng (có xương hàm dưới và vùng dưới lưỡi). – Hai bên là má và môi. – Trước thông với bên ngoài qua khe miệng. – Sau thông với hầu qua eo họng. II. Các phần của ổ miệng Cung răng lợi ngăn ổ miệng ra làm hai phần: phần hẹp ở phia trước ngoài là tiền đình miệng và phần lớn ở phía trong sau là ổ miệng chính. Hình 10. 1 . Ổ miệng 1. Hạnh nhân khẩu cái 2. Vách khẩu cái dọc 3. Lưỡi gà 4. Lưỡi 5. Tiền đình miệng 1. Tiền đình miệng Tiền đình miệng là một khoang hẹp, hình móng ngựa, có giới hạn ngoài là má và môi, giới hạn trong là cung răng lợi, thông ra bên ngoài qua khe miệng.khi ngậm miệng, tiền đình miệng vẫn thông thương với ổ miệng chính qua một lỗ ở giữa răng cối cuối cùng và ngành hàm mỗi bên. 2 Chương 10. Tai, mắt, mũi, miệng, thanh quản, khí quản, tuyến giáp Đổ vào tiền đình miệng có ống tuyến nước bọt mang tai. 1.1. Môi Môi là thành trước di động của miệng, gồm môi trên và môi dưới, cách nhau bởi khe miệng và gặp nhau hai bên ở mép môi, ngang mức với mặt tiền đình răng tiền cối thứ nhất. Ở giữa mặt ngoài của môi trên có một rãnh nông chạy thẳng đến mũi, gọi là rãnh nhân trung. Ở giữa mặt trong của mỗi môi có một gờ niêm mạc nối môi với lợi gọi là hãm môi trên và hãm môi dưới. Môi được cấu tạo từ ngoài vào trong gồm các lớp: + Da: Chứa nhiều nang lông, tuyến bả và tuyến mồ hôi. + Lớp dưới da, là tổ chức mở liên tục với tổ chức dưới da của mặt + Lớp cơ (chủ yếu là cơ vòng miệng). + Lớp dưới niêm mạc. + Lớp niêm mạc (lấn cả ra phía ngoài để tạo nên phần môi đỏ). Môi được chi phối bởi rất nhiều dây thần kinh cảm giác nên vô cùng nhạy cảm. 1.2. Má Má có cấu tạo bởi da, cơ mặt, trong đó cơ mút là chủ yếu, niêm mạc. Niêm mạc của má và môi làm nên thành ngoài của tiền đình mệng, liên tục với niêm mạc lợi, ổ miệng chính… Giữa lớp niêm mạc và cơ có khối mỡ má. Bên ngoài, ranh giới giữa má và môi là rãnh mũi môi chạy từ cánh mũi xuống góc miệng. 2. Ổ miệng chính Là phần phía trong cung răng lợi, thông với hầu qua eo họng. Giới hạn trên là khẩu cái cứng và khẩu cái mềm. Giới hạn dưới là sàn miệng, có lưỡi nằm trên đó. 2.1 Khẩu cái cứng Khẩu cái cứng hay vòm khẩu cái là vách ngăn giữa ổ mũi và ổ miệng, có cấu tạo: – Phần xương: do mõm khẩu cái xương hàm trên và mảnh ngang xương khẩu cái tạo nên. Hai nữa phải và trái dính nhau ở đường giữa. Nếu không dính sẽ bị tật hở vòm khẩu cái (còn gọi là hở hàm ếch) và thường kèm sứt môi và hở cung răng. – Lớp dưới niêm mạc: chứa nhiều tuyến khẩu cái ở sau. – Lớp niêm mạc: dính chặt vào phần xương và liên tục với các vùng lân cận. Ở giữa có đường giữa khẩu cái, phía trước có các nếp khẩu ngang. Hình 10. 2 . Khẩu cái cứng và cung răng 3 Chương 10. Tai, mắt, mũi, miệng, thanh quản, khí quản, tuyến giáp 1. Các răng cửa 2. Răng nanh 3. Các răng tiền cối 4. Các răng cối 5. Mỏm khẩu cái xương hàm trên 6. Lỗ khẩu cái lớn 7. Mảnh ngang xương khẩu cái 2.2 Khẩu cái mềm Còn gọi là màn khẩu cái: – Có hai mặt: Mặt trước nhìn về ổ miệng, mặt sau nhìn về hầu. – Có bờ trước dính vào khẩu cái cứng, hai bên dính vào thành hầu. Bờ sau tự do, ở giữa có lưỡi gà nhô ra dài khoảng 1-1,5cm. Khẩu cái mềm đóng eo hầu khi nuốt và góp phần vào việc phát âm, nó được cấu tạo bởi niêm mạc, cân và 5 cơ. + Cơ lưỡi gà: là cơ đơn đi từ khẩu cái cứng đến lưỡi gà. + Cơ nâng màn khẩu cái và cơ căng màng khẩu cái: từ mặt ngoài nền sọ xuống khẩu cái mềm. + Cơ khẩu cái lưỡi: đi từ khẩu cái mềm xuống lưỡi, đội niêm mạc lên thành nếp khẩu cái lưỡi hay cung khẩu cái lưỡi. Phía sau cung khẩu cái lưỡi có cung khẩu cái hầu do cơ khẩu cái hầu đi từ khẩu cái mềm xuống thành bên của hầu. Giữa hai cung khẩu cái lưỡi và khẩu cái hầu là một hố lõm gọi là hố hạnh nhân, chứa hạnh nhân khẩu cái. 2.3. Răng- lợi 2.3.1. Lợi Lợi là lớp tổ chức xơ dày đặt che phủ mỏm huyệt răng của xương hàm trên và phần huyệt răng của xương hàm dưới, len cả vào giữa các răng và che phủ một phần thân răng. Niêm mạc của lợi mỏng, có nhiều mạch máu, liên tục với niêm mạc tiền đình và ổ miệng chính. 2.3.2. Răng Là một cấu trúc đặc biệt để cắt, xé, nghiền thức ăn. Hình 10. 3 . Răng vĩnh viễn (nhìn từ trong ra) A. Các răng vĩnh viễn hàm trên B. Các răng vĩnh viễn hàm dưới 1. Các răng cửa 2. Răng nanh 3. Các răng tiền cối 4. Các răng cối 4 Chương 10. Tai, mắt, mũi, miệng, thanh quản, khí quản, tuyến giáp – Phân loại răng: mỗi người có hai cung răng cong hình móng ngựa: cung răng trên và cung răng dưới. Trên mỗi cung răng có các loại răng: Răng cửa, răng nanh, răng tiền cối và răng cối. Răng sữa của trẻ nhỏ khác với răng vĩnh viễn ở người lớn. + Răng sữa: bắt đầu mọc từ 6 đến 30 tháng tuổi, có 20 răng. Trên mỗi nửa cung răng, từ đường giữa ra xa có 5 răng là: 2 răng cửa, 1 răng nanh và 2 răng cối. + Răng vĩnh viễn: thay thế răng sữa từ khoảng 6 đến 12 tuổi, có 32 răng. Trên mỗi nửa cung răng tương tự có 8 răng: 2 răng cửa, 1 răng nanh, 2 răng tiền cối và 3 răng cối. Răng cối cuối cùng gọi là răng khôn, thường mọc chậm nhất và có thể gây những biến chứng phức tạp. Trong lâm sàng người ta thường gọi tên các răng bằng hai con số ( thí dụ răng 2.3, răng 6.3…) trong đó: – Số thứ nhất chỉ vị trí nửa cung răng, đánh số theo chiều kim đồng hồ, bắt đầu từ nửa cung răng hàm trên bên phải: Răng vĩnh viễn: 1 : 2 Răng sữa: 5 : 6 4 : 3 8 : 7 – Số thứ hai chỉ thứ tự của răng đó trong mỗi nửa cung răng, tính từ đường giữa. Ta có sơ đồ răng như sau: Đối với răng vĩnh viễn: 1.8  1.3  1.1 2.1  2.3  2.8 4.8  4.3  4. 3.1  3.3  3.8 Đối với răng sữa: 5.5  5.3  5.1 6.1 6.3  6.5 8.5  8.3  8.1 7.1 7.3  7.5 Như vậy, răng 2.4 là răng tiền cối thứ nhất hàm trên bên trái ở người lớn, răng 6.4 là răng cối thứ nhất hàm trên bên trái ở răng sữa trẻ em. Cần lưu ý rằng ở răng sữa không có răng tiền cối. – Cấu tạo của răng: gồm 4 thành phần Hình 10. 4 . Cấu tạo chung của răng 1. Thân răng 2. Cổ răng 3. Chân răng 4. Men răng 5. Ngà răng 6. Buồng tủy thân răng 7. Xương răng 8. Ống tủy chân răng 9. Lỗ đỉnh 5 Chương 10. Tai, mắt, mũi, miệng, thanh quản, khí quản, tuyến giáp + Tuỷ răng: có mạch máu, thần kinh, bạch huyết… nằm trong buồng tuỷ. Buồng tuỷ bao gồm buồng thân răng và ống chân răng, ống chân răng thông với bên ngoài qua lổ đỉnh chân răng mà các thành phần của tuỷ răng sẽ đi qua đó. + Ngà răng: Bao quanh buồng tuỷ. + Men răng: Là một tổ chức cứng nhất cơ thể, phủ bên ngoài ngà răng ở phần thân răng. + Xương răng: bao phủ bên ngoài ngà răng ở phần chân răng. – Các phần của răng: mỗi răng có 3 phần: + Thân răng: Là phần được men răng bao phủ, gồm một phần nhô lên trong ổ miệng ( thân răng lâm sàng ) và một phần nhỏ bị lợi che phủ. + Chân răng: là phần được bao phủ bởi chất xương răng, nằm trong huyệt răng. Mỗi răng có một chân răng, ngoại trừ răng cối hàm dưới có hai chân răng; răng cối hàm trên có 3 chân răng; răng tiền cối thứ nhất hàm trên thường có chân tách đôi. Răng nanh có chân dài nhất. + Cổ răng: phần giữa chân và thân răng. – Các mặt của răng: mỗi răng có 5 mặt: + Mặt giữa: hướng về đường giữa cung răng. + Mặt xa: đối diện với mặt giữa. + Mặt tiền đình: hướng về tiền đình miệng (phía ngoài). + Mặt lưỡi: hướng về lưỡi (phía trong). + Mặt khép: (còn gọi là mặt nhai) hướng về cung răng đối diện. Mặt nhai của các cung răng trước (răng cửa, răng nanh) thường là một bờ hẹp, sắc. Các răng sau (răng tiền cối và răng cối) có mặt nhai rộng với 2, 3 hoặc 4 núm, cách nhau bởi các rãnh. 2.4. Lưỡi Lưỡi là một khối cơ di động dễ dàng, được bao phủ bởi niêm mạc miệng, nằm trên sàng miệng, đóng vai trò quan trọng trong việc nhai, nuốt, nếm, nói… 2.4.1. Hình thể ngoài Lưỡi có hình tam giác rộng ở đáy, thuôm dài và nhọn ở đỉnh. – Mặt lưng lưỡi: Lồi ứng với vòm khẩu cái. Ở chỗ nối 2/3 trước và 1/3 sau có một rãnh hình chữ V đỉnh ở phía sau, gọi là rãnh tận cùng. Đỉnh chữ V có một hố nhỏ, gọi là lỗ tịt. + Phía trước rãnh là phần miệng của lưỡi, hay thân lưỡi, có rãnh giữa lưỡi tương ứng với vách lưỡi ở bên dưới. Niêm mạc lưng lưỡi lởm chởm, có nhiều gai lưỡi; gai dạng dài, gai dạng chỉ, gai dạng nấm, gai dạng nón và gai dạng lá. 6 Chương 10. Tai, mắt, mũi, miệng, thanh quản, khí quản, tuyến giáp Hình 10. 5 . Mặt lưng lưỡi 1. Thung lũng nắp thanh môn 2. Rễ lưỡi 3. Lỗ tịt 4. Rãnh tận cùng 5. Rãnh giữa 6. Thân lưỡi 7. Nắp thanh môn 8. Nếp lưỡi nắp giữa 9. Nếp lưỡi nắp bên 10. Hạnh nhân khẩu cái 11. Cung khẩu cái lưỡi + Phía sau rãnh tận cùng là phần hầu của lưỡi, ở lớp dưới niêm mạc chứa nhiều nang bạch huyết, gọi là hạnh nhân lưỡi. Phần này dính vào mặt trước nắp thanh môn bằng nếp lưỡi – nắp thanh môn giữa và 2 nếp lưỡi – nắp thanh môn bên. Giữa các nếp này là hai hố nhỏ gọi là thung lũng nắp thanh môn, mà khi ăn bị hóc, xương thường hay bị mắc vào đó. – Mặt dưới lưỡi: Niêm mạc mỏng trơn láng, không có gai lưỡi. Ở giữa có lớp niêm mạc nối lưỡi với sàng miệng gọi là hãm lưỡi. Hai bên hãm lưỡi là hai cục dưới lưỡi, nơi đổ của ống tuyến nước bọt dưới hàm. Từ cục dưới lưỡi chạy ra bên ngoài là nếp dưới lưỡi, nơi đổ của các tuyến ống nước bọt dưới lưỡi. – Đỉnh lưỡi: Ở phía trước, tương ứng phía sau các răng cửa. – Rễ lưỡi: Là phần cố định vào sàn miệng, được tạo nên bởi hai cơ: cằm lưỡi và móng lưỡi. Phần này không có niêm mạc bao phủ. Tuy nhiên một đôi khi từ “rễ lưỡi” còn được để chỉ phân hầu của lưỡi. 2.4.2. Cấu tạo của lưỡi Lưỡi được cấu tạo gồm 2 phần: khung lưỡi và các cơ. – Khung lưỡi: Gồm xương móng và các cân. Các cân gồm 2 phần: + Cân lưỡi: Nằm theo mặt phẳng đứng ngang, chạy từ thân xương móng đến lưỡi, cao khoảng 1cm. + Vách lưỡi: Nằm theo mặt phẳng đứng dọc, chạy từ giữa mặt trước cân lưỡi đến đỉnh lưỡi, chia các cơ của lưỡi ra làm 2 nhóm: phải và trái – Các cơ của lưỡi: Gồm 15 cơ chia làm hai loại: 7 Chương 10. Tai, mắt, mũi, miệng, thanh quản, khí quản, tuyến giáp Hình 10. 6 . Các cơ của lưỡi 1. Cơ cằm lưỡi 2. Cơ cằm móng 3. Cơ dọc lưỡi dưới 4. Cơ khẩu cái lưỡi 5. Cơ trâm lưỡi 6. Cơ trâm hầu 7. Cơ khít hầu giữa 8. Cơ móng lưỡi 9. Xương móng + Cơ ngoại lai: Đi từ vùng lân cận đến lưỡi, gồm 4 đôi cơ: móng lưỡi, sụn lưỡi, cằm lưỡi, trâm lưỡi. + Cơ nội tại: Gồm 7 cơ bám vào khung lưỡi: 1 cơ dọc lưỡi trên, 2 cơ dọc lưỡi dưới, 2 cơ ngang lưỡi và 2 cơ thẳng lưỡi. 2.4.3. Mạch máu, thần kinh của lưỡi – Động mạch lưỡi: Là một trong 6 nhánh bên của động mạch cảnh ngoài, tách ra ở ngang mức xương móng, trên động mạch giáp trên khoảng 1cm. + Đường đi: Chạy ra trước, lúc đầu áp vào cơ khít hầu giữa, sau đó nằm giữa cơ này và cơ móng lưỡi. + Nhánh bên: Có nhánh trên móng và các nhánh lưng lưỡi. + Nhánh tận: Có 2 nhánh tận là: * Động mạch dưới lưỡi: Cấp máu cho hãm lưỡi, tuyến nước bọt dưới lưỡi. * Động mạch lưỡi sâu: Chạy ngoằn nghèo dưới niêm mạc mặt dưới lưỡi để đến đỉnh lưỡi, cấp máu cho phần di động của lưỡi. – Tĩnh mạch lưỡi: Gồm tĩnh mạch lưỡi sâu (đồng hành với ĐM lưỡi sâu), tĩnh mạch dưới lưỡi và tĩnh mạch lưng lưỡi. Các tĩnh mạch này hợp lại tạo thành tĩnh mạch lưỡi, và thường đổ vào tĩnh mạch cảnh trong qua thân tĩnh mạch giáp lưỡi mặt. 8 Chương 10. Tai, mắt, mũi, miệng, thanh quản, khí quản, tuyến giáp Hình 10. 7 . Động mạch và thần kinh của lưỡi 1. TK thiệt hầu 2. ĐM lưỡi 3. Cơ móng lưỡi 4. TK hạ thiệt 5. Cơ cằm lưỡi 6. Cơ hàm móng 7. ĐM dưới lưỡi 8. ĐM lưỡi sâu 9. TK lưỡi – Thần kinh lưỡi: + Vận động: Thần kinh XII (TK hạ thiệt) vận động tất cả các cơ của lưỡi. + Cảm giác: * Ở 2/3 trước của lưỡi: thần kinh lưỡi (nhánh của TK hàm dưới) tiếp nhận cảm giác thân thể, còn thừng nhĩ của thần kinh trung gian tiếp nhận cảm giác vị giác. * Ở 1/3 sau (sau rãnh tận cùng) do TK thiệt hầu và TK lang thang chi phối, đôi khi có TK mặt. 3. Các tuyến nước bọt Có 3 tuyến nước bọt lớn là tuyến mang tai, tuyến dưới hàm và tuyến dưới lưỡi. Ngoài ra còn có nhiều tuyến nhỏ nằm rải rác ở dưới niêm mạc môi, má, khẩu cái… Chúng tiết ra nước bọt, đổ vào ổ miệng, góp phần tiêu hoá thức ăn và làm ẩm niêm mạc miệng. 3.1. Tuyến nước bọt mang tai Là tuyến nước bọt lớn nhất, nằm từ phía sau ngoài cơ cắn và ngành hàm đến trước lỗ tai ngoài và cơ ức đòn chũm, mỏm chũm. Tuyến có 3 mặt: (mặt ngoài, mặt trước và mặt sau). Ba bờ (trước, sau và trong). Và 2 cực (trên và dưới). Thần kinh mặt và các nhánh của nó chạy xuyên qua tuyến, chia tuyến ra làm 2 phần nông và sâu. Động mạch và tĩnh mạch cảnh ngoài liên quan chặt chẽ mặt sau của tuyến. Ống tuyến chạy từ bờ trước của tuyến, đi trên mặt nông cơ cắn đến bờ trước cơ này thì chạy vào sâu xuyên qua khối mỡ má và cơ mút để đổ vào tiền đình miệng bằng một lổ nhỏ trong má, đối diện với răng cối thứ 2 hàm trên. 9 Chương 10. Tai, mắt, mũi, miệng, thanh quản, khí quản, tuyến giáp Hình 10. 8 . Tuyến nước bọt mang tai 1. Ống tuyến mang tai 2. Tuyến mang tai 3. Cơ cắn 4. Cơ mút 3.2 Tuyến nước bọt dưới hàm – Nằm ở tam giác dưới hàm, sát vào hõm dưới hàm ở mặt trong xương hàm dưới. – Phần lớn tuyến nằm ở mặt nông cơ hàm móng, có một mỏm nhỏ vòng qua bờ sau và lách vào ở mặt sâu cơ này. Từ mỏm sâu này có ống tuyến chạy ra trước, vào trong để đổ vào ổ miệng ở cục dưới lưỡi. 5.3 Tuyến nước bọt dưới lưỡi – Là tuyến nhỏ nhất trong 3 đôi này, nằm ở hai bên sàn miệng, phía dưới lưỡi, liên quan mật thiết với hõm dưới lưỡi của xương hàm dưới. Tuyến nằm trên mặt sâu cơ hàm móng và có nhiều ống tiết nhỏ (5 – 15 ống) đổ ra ở nếp dưới lưỡi. Ông tiết lớn nhất thì đổ ra ở cục dưới lưỡi cùng với ống tiết của tuyến dưới hàm. 10 Chương 10. Tai, mắt, mũi, miệng, thanh quản, khí quản, tuyến giáp Hình 10. 9 . Tuyến nước bọt dưới hàm và dưới lưỡi 1. Tuyến nước bọt dưới hàm 2. Ống tuyến dưới hàm 3. Tuyến nước bọt dưới lưỡi 4. Cơ hàm móng 11 Chương 10. Tai, mắt, mũi, miệng, thanh quản, khí quản, tuyến giáp HẦU Mục tiêu bài giảng 1. Biết được hình dạng và kích thước của hầu, đối chiếu hầu lên cột sống. 2. Mô tả được hình thể trong của hầu. 3. Mô tả được cấu tạo của hầu. I. Đại cương 1. Vị trí Hầu là một ống cơ mạc không có thành trước, chạy dài từ dưới nền sọ đến ngang mức bờ dưới sụn nhẫn (ngang mức đốt sống cổ thứ sáu), nằm trước cột sống cổ, phía sau ổ mũi, ổ miệng và thanh quản. Hầu là một dạng tiền đình thông nối ổ mũi với thanh quản, ổ miệng với thực quản, hay như một ngã tư giữa đường hô hấp và đường tiêu hoá. Hình 10. 10 . Hầu 1. Ổ mũi 2. Ổ miệng 3. Thanh quản 4. Tỵ hầu 5. Khẩu hầu 6. Thanh hầu 7. Lỗ mũi sau 8. Lưỡi gà 9. Nắp thanh mon 10. Vách mũi 11. Ngách hình lê 12. Thực quản 2. Hình dạng và kích thước Hầu có hình phễu, dài 12 – 15cm, dẹt theo chiều trước sau, rộng nhất ở phần dưới nền sọ (đường kính ngang 5cm) và hẹp nhất ở vị trí nối với thực quản (khoảng 2cm) đường kính trước sau 2cm. II. Hình thể trong Hầu được chia làm 3 phần: mũi, miệng và thanh quản. 1. Phần mũi Còn gọi là tỵ hầu, là phần hầu ở sau ổ mũi, trên khẩu cái mềm. – Phía trước: thông với ổ mũi qua lỗ mũi sau. – Thành sau: hơi lõm tương ứng với phần nền xương chẩm đến cung trước đốt sống cổ thứ nhất. – Thành trên: là vòm hầu, nằm dưới thân xương bướm và phần nền xương chẩm. Ở đây có một khối bạch huyết nằm ở niêm mạc, kéo dài đến tận thành sau hầu, gọi là hạnh nhân hầu và ở trẻ em thường bị viêm và khi viêm gây cho trẻ sổ mũi, tắc mũi, khó thở… 12 Chương 10. Tai, mắt, mũi, miệng, thanh quản, khí quản, tuyến giáp – Thành bên: Ở mỗi bên có một lỗ hầu của vòi tai, nằm sau xoăn mũi dưới khoảng 1cm. Qua vòi tai, hầu thông với tai giữa. Bờ trên và sau của lổ hầu nổi gờ lên gọi là gờ vòi, do sụn vòi tai lồi ra tạo nên. Từ gờ vòi chạy xuống dưới là nếp vòi hầu do cơ cùng tên tạo thành. Sau gờ vòi và nếp vòi hầu là ngách hầu. Một nếp khác chạy từ bờ trước gờ vòi xuống khẩu cái gọi là nếp vòi khẩu cái. Ở bờ dưới của lổ còn có gờ cơ nâng do cơ nâng màn khẩu cái đội niêm mạc lên. Xung quanh lổ hầu vòi tai có nhiều mô bạch huyết gọi là hạnh nhân vòi, mà khi viêm phì đại có thể làm bít lỗ hầu vòi tai, gây rối loạn thính giác. Hình 10. 11 . Tỵ hầu 1. Hạnh nhân hầu 2. Lỗ hầu của vòi tai 3. Gờ cơ nâng 4. Nếp vòi hầu 2. Phần miệng hay khẩu hầu Khẩu hầu nằm sau ổ miệng, đi từ bờ sau khẩu cái mềm đến bờ trên nắp thanh môn. – Phía trước: thông với ổ miệng qua eo họng. Eo họng được giới hạn ở trên bởi bờ sau khẩu cái mềm, hai bên là cung khẩu cái lưỡi và phía dưới là rãnh tận cùng. Phần hầu của lưỡi nối với sụn nắp thanh môn bởi các nếp lưỡi nắp và thung lũng nắp thanh môn. – Thành sau: tương ứng ngang mức cung trước đốt sống cổ thứ nhất đến bờ dưới đốt sống cổ thứ ba. – Thành bên: mỗi bên có hai nếp niêm mạc từ khẩu cái mềm chạy xuống. Nếp trước là cung khẩu cái lưỡi do cơ cùng tên tạo thành, chạy xuống chỗ nối 2/3 trước và 1/3 sau lưỡi. Đây là giới hạn bên của eo họng và là ranh giới phân chia giữa ổ miệng và hầu. Nếp sau là cung khẩu cái hầu do cơ cùng tên tạo nên, chạy xuống thành bên hầu, hai cung khẩu cái hầu cùng bờ sau khẩu cái mềm và thành sau hầu giới hạn một lỗ gọi là eo hầu qua đó tỵ hầu thông thương với khẩu hầu. Eo hầu được đóng lại bởi khẩu cái mềm khi nuốt, nói… Giữa 2 cung khẩu cái lưỡi và khẩu cái hầu là hố hạnh nhân, chứa hạnh nhân khẩu cái. Hạnh nhân khẩu cái là một tổ chức bạch huyết hình bầu dục cao 2cm, rộng 1,5cm, dày 1,2cm, nặng khoảng 1,5gram. Có cực trên và cực dưới. Mặt trong được phủ bởi niêm mạc, có nhiều hốc. Mặt ngoài dính vào thành bên hầu, ngay trong cơ khít hầu trên. Hạnh nhân khẩu cái chủ yếu được cấp máu từ động mạch mặt, ngoài ra còn có động mạch hầu lên, động mạch khẩu cái xuống và động mạch lưỡi. Ở phần khẩu hầu người ta còn mô tả họng. Là khoang được giới hạn: phía trên là khẩu cái mềm, hai bên là các cung khẩu cái lưỡi, khẩu cái hầu và hố hạnh nhân cùng hạnh nhân khẩu cái, phía dưới là phần hầu của lưỡi. 13 Chương 10. Tai, mắt, mũi, miệng, thanh quản, khí quản, tuyến giáp Vùng tỵ hầu và khẩu hầu hình thành một vòng bạch huyết 6 cạnh: trên là hạnh nhân hầu, dưới là hạnh nhân lưỡi, hai bên là hạnh nhân vòi và hạnh nhân khẩu cái, được xem như các đồn tiền tiêu chống lại sự xâm nhập của vi khuẩn. Hình 10. 12 . Khẩu hầu 1. Khẩu cái mềm 2. Cung khẩu cái lưỡi 3. Nếp vòi hầu 4. Hạnh nhân khẩu cái 5. Cung khẩu cái 6. Lỗ tịt 3. Phần thanh quản hay thanh hầu Thanh hầu nằm sau thanh quản, từ bờ trên sụn nắp thanh môn đến bờ dưới sụn nhẫn, tương ứng từ đốt sống cổ thứ tư đến bờ dưới đốt sống cổ thứ sáu. Hơi rộng ở trên (ngang mức xương móng, đường kính ngang là 4cm), hẹp ở chỗ nối với thực quản (đường kính chỉ 2cm). – Thành sau: liên tục với phần miệng ở trên. – Thành trước: liên hệ mật thiết với thanh quản. + Ở giữa: từ trên xuống dưới là mặt sau nắp thanh môn, lỗ vào thanh quản và mặt sau sụn phễu, sụn nhẫn. + Hai bên là hai ngách hình lê, là hai rãnh dài nằm hai bên lỗ thanh quản, có giới hạn ngoài là màng giáp móng và sụn giáp, giới hạn trong là nếp phễu nắp, sụn phễu và sụn nhẫn. Dị vật nếu có thường mắc lại ở đây. – Thành bên: là niêm mạc lót mặt trong màng giáp móng và mảnh sụn giáp. III. Cấu tạo của hầu Hầu có cấu tạo từ trong ra ngoài bởi các lớp: 1. Lớp niêm mạc Lót mặt trong của hầu, liên tiếp với niêm mạc ổ mũi, ổ miệng, thanh quản và thực quản… 2. Tấm dưới niêm mạc Tạo nên mạc trong hầu. Phía trên hơi dày, dính vào mặt dưới nền sọ, gọi là mạc hầu nền. 3. Lớp cơ Gồm hai lớp: lớp cơ vòng và cơ dọc. 3.1. Ba cơ khít hầu Tạo thành lớp cơ vòng bên ngoài: cơ khít hầu trên, cơ khít hầu giữa và cơ khít hầu dưới. Chúng có các đặc điểm: – Nguyên uỷ: ở phía trước, bám vào mỏm chân bướm và xương hàm dưới, xương móng hoặc sụn thanh quản. – Đường đi và bán tận: mỗi cơ có các thớ hình nang quạt, chạy ra sau để bám tận bằng cách đan với cơ bên đối diện ở đường giữa hầu. Bờ trên và bờ dưới các cơ đều lõm. Nhìn từ ngoài vào: cơ dưới chồng lên cơ trên che khuất một phần cơ trên. Dựa vào nguyên uỷ, có thể chia các cơ khít hầu có các phần như sau: 14 Chương 10. Tai, mắt, mũi, miệng, thanh quản, khí quản, tuyến giáp – Cơ khít hầu trên: có 4 phần. + Phần chân bướm hầu: bám vào móc của mỏm chân bướm. + Phần má hầu: bám vào vách giữa chân bướm hàm. + Phần hàm hầu: bám ở phần sau của đường hàm móng xương hàm dưới. + Phần lưỡi hầu: bám vào phần trên các cơ lưỡi. – Cơ khít hầu giữa: có hai phần: + Phần sụn hầu: bám ở sừng nhỏ xương móng. + Phần sừng hầu: bám ở sừng lớn xương móng. – Cơ khít hầu dưới: có hai phần: + Phần giáp hầu: bám ở đường chéo mặt ngoài sụn giáp. + Phần nhẫn hầu: bám vào sụn nhẫn. Có nhiều cấu trúc đi qua khe giữa các cơ khít hầu: – Thần kinh quặt ngược thanh quản và động mạch thanh quản dưới đi vào hầu qua khe giữa cơ khít hầu dưới và thực quản. – Nhánh trong của thần kinh thanh quản trên và mạch máu thanh quản trên qua khe giữa cơ khít hầu dưới và cơ khít hầu giữa. – Cơ trâm hầu và thần kinh thiệt hầu (TK IX) qua khe giữa cơ khít hầu giữa và cơ khít hầu trên. -Vòi tai, cơ nâng màng khẩu cái, động mạch khẩu cái lên đi qua khe giữa cơ khít hầu trên và nền sọ. 3.2. Hai cơ trâm hầu và vòi hầu Tạo thành lớp cơ dọc bên trong hầu: – Cơ trâm hầu: từ mỏm trâm, chui qua khe giữa cơ khít hầu trên và cơ khít hầu giữa, đến thành bên hầu. – Cơ vòi hầu: đi từ vòi tai đến thành bên hầu. Các cơ của hầu thực hiện động tác nuốt. Hình 10. 13 . Các cơ khít hầu 15 Chương 10. Tai, mắt, mũi, miệng, thanh quản, khí quản, tuyến giáp 1. Cơ nhị thân 2. Cơ trâm hầu 3. Cơ khít hầu trên 4. Cơ khít hầu giữa 5. Cơ khít hầu dưới 6. Tuyến giáp 7. Thực quản 4. Mạc má hầu Mạc má hầu liên tục từ má (bao phủ ngoài cơ mút) đến hầu, bao bọc phía ngoài các cơ khít hầu. IV. Liên quan của hầu Phiá sau: hầu liên quan với cột sống, các cơ dài cổ, dài đầu và khoang sau hầu. Khoang sau hầu: là lớp tổ chức liên kết lỏng lẻo phía sau hầu, nằm giữa lá trước cột sống mạc cổ và mạc má hầu, chạy dài từ nền sọ xuống trung thất, hai bên được giới hạn bởi bao cảnh. Do đó một viêm nhiễm ở đây dễ dàng lan xuống trung thất trên. Phía bên: liên quan đến khoang bên hầu và mạch máu, thần kinh vùng cổ. Khoang bên hầu chứa tổ chức liên kết lỏng lẻo từ nền sọ đến ngang xương móng: có giới hạn trong là thành bên hầu, giới hạn trước ngoài là các cơ chân bướm, phía sau ngoài là tuyến nước bọt mang tai, phía sau là mỏm trâm và các cơ bám vào mỏm này. Khoang bên hầu và khoang sau hầu tạo thành khoang quanh hầu, làm cho hầu di chuyển được dễ dàng trong quá trình nuốt. Phía sau bên hầu còn liên quan với các thần kinh sọ IX, X, XI và XII, thân giao cảm cổ, bao cảnh và các động mạch hầu lên, động mạch khẩu cái lên, động mạch mặt, động mạch lưỡi, động mạch giáp trên và nhánh thần kinh thanh quản trên. V. Mạch máu, thần kinh của hầu 1. Cấp máu cho hầu có các động mạch sau – Động mạch hầu lên và động mạch giáp trên: là các nguồn chính. – Ngoài ra còn có động mạch khẩu cái lên, là nhánh bên của động mạch mặt và động mạch bướm khẩu cái là nhánh bên của động mạch hàm. 2. Thần kinh Thần kinh của hầu phát sinh từ đám rối hầu do nhánh hầu của thần kinh X và thần kinh IX tạo nên cùng với các nhánh giao cảm cổ. Về vận động, thần kinh X chi phối tất cả các cơ, ngoại trừ cơ trâm hầu do thần kinh IX điều khiển. VI. Đại cương về hoạt động nuốt Nuốt là một hoạt động thần kinh cơ phức tạp, nhờ nó mà thức ăn, thức uống được di chuyển từ miệng qua hầu vào thực quản đến dạ dày. Có thể xem như gồm 3 giai đoạn: Giai đoạn miệng, giai đoạn hầu và giai đoạn thực quản, xãy ra kế tiếp nhau từ trên xuống dưới. Khi khối thức ăn được lưỡi đẩy vào hầu, khẩu cái mềm được nâng lên, căng ra và tiếp xúc với thành sau hầu, đóng kín eo hầu lại. Đồng thời hầu cũng lập tức được nâng lên nhờ các cơ nâng hầu (cơ dọc). Rồi cơ khít hầu trên co lại, vật nuốt được đẩy xuống vùng cơ khít hầu giữa đang giãn ra, kế tiếp cơ khít hầu giữa co lại đẩy tiếp xuống vùng cơ khít hầu dưới. Tương tự vật nuốt được đẩy xuống thực quản. 16 Chương 10. Tai, mắt, mũi, miệng, thanh quản, khí quản, tuyến giáp MŨI Mục tiêu bài giảng 1. Mô tả cấu tạo của mũi ngoài và các thành của ổ mũi. 2. Mô tả các xoang cạnh mũi, niêm mạc mũi, mạch thần kinh chi phối mũi. 3. Nêu các cấu tạo của mũi liên quan đến 2 chức năng ngửi và thở. Mũi là phần đầu của hệ hô hấp, có nhiệm vụ chủ yếu là dẫn khí, làm sạch và sưởi ấm không khí trước khi vào phổi, đồng thời là cơ quan khứu giác. Mũi gồm có 3 phần: mũi ngoài, mũi trong hay ổ mũi, các xoang cạnh mũi. I. Mũi ngoài Mũi ngoài lồi lên ở giữa mặt, như một hình tháp 3 mặt mà mặt nhỏ nhất là 2 lỗ mũi trước, 2 mặt bên nằm ở 2 bên. – Phía trên là gốc mũi, ở giữa 2 mắt, một gờ dọc tiếp tục từ gốc mũi xuống dưới là sống mũi và tận cùng là đỉnh mũi. – Sau sống mũi là vách mũi, hai bên là 2 cánh mũi. – Giữa vách mũi và cánh mũi là 2 lỗ mũi trước. Giữa cánh mũi và má là rãnh mũi má. Mũi ngoài được cấu tạo bởi một khung xương sụn, cơ và da, bên trong được lót bởi niêm mạc. 1. Xương Xương tạo nên mũi ngoài gồm: 2 xương mũi, mỏm trán và gai mũi trước của xương hàm trên. Hình 10. 14 . Khung xương sụn của mũi 1. Xương mũi 2. Sụn mũi bên 3. Sụn cánh mũi nhỏ 4. Trụ trong và trụ ngoài của sụn cánh mũi lớn 5. Sụn vách mũi 6. Mỏm trán xương hàm trên 2. Sụn Gồm sụn vách mũi, 2 sụn mũi bên, 2 sụn cánh mũi lớn, 2 sụn cánh mũi nhỏ, hai sụn lá mía mũi và các sụn phụ. – Sụn mũi bên: nằm ở hai bên mũi ngoài, hình tam giác, bờ trên ngoài khớp với xương mũi và mỏm trán xương hàm trên, bờ dưới khớp với sụn cánh mũi lớn, bờ trong tiếp khớp với sụn vách mũi. – Sụn vách mũi: hình tứ giác, phía sau tiếp khớp xương lá mía và mảnh thẳng đứng xương sàng. Phía dưới tiếp khớp với xương hàm trên và sụn lá mía mũi. Bờ trước tạo nên sống mũi. 17 Chương 10. Tai, mắt, mũi, miệng, thanh quản, khí quản, tuyến giáp – Sụn cánh mũi lớn: nằm 2 bên đỉnh mũi. Có hai trụ: trụ trong tạo nên vách mũi và trụ ngoài lớn hơn tạo nên cánh mũi. – Sụn cánh mũi nhỏ và sụn phụ: nằm giữa sụn mũi bên và sụn cánh mũi lớn. – Sụn lá mía mũi: là 2 mảnh sụn dài nhỏ nằm dọc theo bờ sau dưới của sụn vách mũi. 3. Cơ Cơ của mũi ngoài là phần cánh và phần ngang cơ mũi, cơ hạ vách mũi. 4. Da Mỏng, di động, trừ phần đỉnh và cánh mũi, các sụn của mũi. II. Mũi trong hay ổ mũi Gồm 2 ổ, nằm ngay dưới nền sọ và trên khẩu cái cứng, cách nhau bởi vách mũi (còn gọi là thành mũi trong) thông với bên ngoài qua lỗ mũi trước và thông với hầu ở sau qua lỗ mũi sau. Mỗi ổ mũi có 4 thành: trong, ngoài trên và dưới. Có nhiều xoang nằm trong các xương lân cận, đổ vào ổ mũi. 1. Tiền đình mũi Là phần đầu tiên của ổ mũi, hơi phình ra, tương ứng với phần sụn cánh mũi lớn. Phần lớn tiền đình mũi được lót bởi da với nhiều lông và tuyến nhầy để cản bụi. Giới hạn giữa tiền đình mũi và phần còn lại của ổ mũi nhìn rõ ở thành ngoài gọi là thềm mũi. 2. Lỗ mũi sau Là nơi thông thương giữa ổ mũi với tỵ hầu. Gồm 2 lỗ, cách nhau bởi vách mũi. Lỗ mũi sau có hình bầu dục đứng, với giới hạn trên là thân xương bướm và cánh xương lá mía, giới hạn dưới là chỗ nối giữa khẩu cái cứngvà khẩu cái mềm. Ngoài là mảnh trong mỏm chân bướm. Trong là bờ sau vách mũi. 3. Thành mũi trong Thành mũi trong hay vách mũi: có hai phần: -Phần sụn: ở trước, gồm trụ trong sụn cánh mũi lớn (tạo nên phần màng di động phía dưới của vách mũi) và sụn vách mũi, sụn lá mía mũi. – Phần xương: ở sau, do mảnh thẳng đứng của xương sàng và xương lá mía tạo nên. 4. Trần ổ mũi Trần của ổ mũi có ba phần: – Phần trước là xương mũi và xương trán. – Phần giữa gồm có mảnh sàng của xương sàng. – Phần sau là thân xương bướm, cánh của xương lá mía và mỏm bướm của xương khẩu cái. 5. Nền ổ mũi Nền ổ mũi là khẩu cái cứng, ngăn cách giữa ổ mũi và ổ miệng. 6. Thành mũi ngoài Tạo nên bởi xương hàm trên, xương mũi, xương lệ, mảnh thẳng xương khẩu cái, mê đạo sàng và mỏm chân bướm, xương xoăn mũi dưới. Có 3-4 mảnh xương cuốn cong, nhô vào ổ mũi gọi là các xoăn mũi: xoăn mũi dưới, xoăn mũi giữa, xoăn mũi trên và đôi khi có thêm xoăn mũi trên cùng. Xoăn mũi dưới: là một xương riêng biệt, lớn nhất, còn các xoăn mũi khác là những mảnh bên của xương sàng, nhỏ dần từ dưới lên trên. Các xương xoăn mũi tạo với thành ngoài ổ mũi các ngách mũi tương ứng. – Ngách mũi dưới có ống lệ mũi đổ vào ở phần trước. – Ngách mũi giữa phức tạp nhất, với các cấu trúc như bọt sàng, khe bán nguyệt, mỏm móc và là nơi đổ của các xoang sàng trước, xoang sàng giữa và xoang hàm trên, xoang trán. – Phía trước xoăn mũi giữa và ngách mũi giữa, thành ngoài này lồi lên gọi là đê mũi. Trước đê mũi là rãnh khứu. 18 Chương 10. Tai, mắt, mũi, miệng, thanh quản, khí quản, tuyến giáp – Các lỗ đổ của các xoang sàng sau và xoang bướm ở ngách mũi trên hoặc trên cùng. Hình 10. 15 . Thành ngoài của mũi 1. Xoang sàng sau 2. Xoang bướm 3. Ngách mũi trên 4. Ngách mũi giữa 5. Ngách mũi dưới 6. Tiền đình mũi 7. Thềm mũi 8. Xoăn mũi dưới 9. Xoăn mũi giữa 10 Xoăn mũi trên 11. Xoang trán 7. Niêm mạc mũi – Lót mặt trong ổ mũi, liên tục với niêm mạc các xoang, hầu… – Khá đặc biệt , gồm 2 vùng: + Vùng khứu giác: là vùng trên xoăn mũi trên, trần ổ mũi và 1/3 trên vách mũi. Vùng này chứa nhiều đầu mút TK khứu giác. Luồng không khí chạy từ ngoài theo rãnh khứu và ngách mũi trên vào vùng khứu giác nhờ đó mà ta phân biệt được các mùi. + Vùng hô hấp: là phần lớn phía dưới ổ mũi. Niêm mạc có nhiều mạch máu, tuyến niêm mạc và tổ chức bạch huyết nhằm để sưởi ấm, làm ẩm không khí, lọc bớt bụi và sát trùng trước khi vào phổi. III. Các xoang cạnh mũi Hình 10. 16 . Các xoang cạnh mũi 1. Xoang trán 2. Mê đạo sàng 3. Xoang bướm 4. Các xoang sàng 5. Xoang hàm trên 19 Chương 10. Tai, mắt, mũi, miệng, thanh quản, khí quản, tuyến giáp Gồm có 4 đôi là: xoang hàm trên, xoang trán, xoang sàng và xoang bướm. Bình thường chúng đều rỗng, thoáng và khô ráo, có nhiệm vụ cộng hưởng âm thanh, làm ẩm niêm mạc mũi, sưởi ấm không khí và làm nhẹ khối xương đầu mặt. – Xoang hàm trên: là xoang lớn nhất, nằm trong xương hàm trên, hai bên ổ mũi. Đổ vào ổ mũi ở ngách mũi giữa (qua phểu sàng). – Xoang trán: hai xoang phải và trái cách nhau bởi vách xương trán và thường không cân xứng nhau, đổ vào ngách mũi giữa qua ống mũi trán. – Xoang sàng: nằm trong mê đạo sàng. Gồm 3 – 18 xoang nhỏ, chia thành 3 nhóm: + Nhóm trước và nhóm giữa: đổ vào ngách mũi giữa qua phểu sàng. + Nhóm sau: đổ vào ngách mũi trên. – Xoang bướm: nằm trong thân xương bướm. Đổ vào ngách mũi trên hoặc ngách mũi trên cùng (nếu có). IV. Mạch máu và thần kinh 1. Mạch máu cung cấp cho mũi: chủ yếu từ – Động mạch bướm khẩu cái: nhánh của động mạch hàm, qua lỗ bướm khẩu cái cho hai nhánh + Động mạch mũi sau ngoài: cho các xoăn mũi, ngách mũi và các xoang. + Động mạch mũi sau vách: cho phần sau vách mũi. – Động mạch khẩu cái xuống: là nhánh của động mạch hàm, cho hai nhánh là động mạch khẩu cái lớn và động mạch khẩu cái nhỏ, cấp máu cho khẩu cái cứng và khẩu cái mềm. – Động mạch sàng trước: nhánh của động mạch mắt cấp máu cho vách mũi. – Động mạch môi trên: là nhánh của động mạch mặt, cấp máu cho phần trước vách mũi. 2. Thần kinh – Khứu giác: các sợi thần kinh khứu giác từ niêm mạc mũi vùng khứu giác qua mảnh sàng vào hành khứu. – Cảm giác thân thể: do các nhánh từ thần kinh sinh ba và hạch chân bướm khẩu cái. 20 Chương 10. Tai, mắt, mũi, miệng, thanh quản, khí quản, tuyến giáp THANH QUẢN Mục tiêu bài giảng 1. Mô tả được hình thể ngoài và trong của thanh quản. 2. Mô tả cấu tạo (các sụn, dây chằng, các cơ, các màng) của thanh quản. 3. Vẽ sơ đồ giải thích sự hoạt động các cơ thanh quản trong động tác căng, chùng dây thanh âm, mở và khép thanh môn. 4. Vẽ hình soi thanh quản. I. Đại cương 1. Vị trí và liên quan Thanh quản là một phần của đường hô hấp, có hình ống, trên thông với hầu, dưới nối với khí quản, có nhiệm vụ phát âm, dẫn khí và coi như một cái van bảo vệ khí đạo (đặc biệt là trong khi nuốt). Nó nằm ở giữa cổ ngay trước thanh hầu, ngang mức từ thân đốt sống cổ C3 đến C6. Hai bên liên quan với các cơ dưới móng, tuyến giáp, với bao cảnh và các thành phần của nó. Thanh quản thường di động dễ dàng lên xuống (khi nuốt, khi ngữa gập cổ), hoặc sang bên. 2.Kích thước Ở nam giới, thanh quản dài khoảng 5cm, thường lớn hơn so với nữ giới và phát triển mạnh vào tuổi dậy thì. Do vậy, đàn ông giọng trầm hơn đàn bà và thường có hiện tượng vỡ tiếng ở tuổi dậy thì. 3. Cấu tạo Thanh quản được cấu tạo bởi các sụn nối với nhau bằng các khớp, các màng, các dây chằng và các cơ. Trong đó 2 dây thanh âm sẽ rung chuyển và phát ra âm thanh dưới tác động của luồng không khí đi qua. Bên trong, thanh quản được phủ bởi niêm mạc liên tục với niêm mạc hầu, khí quản và tạo nên các xoang cộng hưởng âm thanh. II. Các sụn thanh quản -Gồm có 3 sụn đơn: sụn giáp, sun nhẫn và sụn nắp thanh môn, và 4 sụn đôi là: sụn phễu, sụn sừng, sụn chêm và sụn thóc. Trong đó sụn chêm và sụn thóc là những sụn phụ, nhỏ. 1. Sụn giáp Lớn nhất trong các sụn thanh quản. Sụn giáp như một tấm khiên che phía trước thanh quản, nằm trên sụn nhẫn và dưới xương móng. Được tạo nên bởi hai mảnh phải và trái, mỗi mảnh hình tứ giác, dính liền nhau ở đường giữa, tạo nên lồi thanh quản nhìn ra trước và một góc mở ra sau, gọi là góc sụn giáp. Góc này ở nữ khoảng 120 o , còn ở nam giới khoảng 90 o , nên lồi thanh quản ở nam giới lớn và nổi rõ hơn ở nữ giới. Mặt ngoài: ở mỗi mảnh có củ giáp trên và củ giáp dưới, nối nhau bằng đường chéo có các cơ ức giáp, giáp móng và cơ khít hầu dưới bám vào. Mặt trong: có góc sụn giáp . Giữa bờ trên có khuyết giáp trên và giữa bờ dưới có khuyết giáp dưới. Bờ trước: có lồi thanh quản, thấy rõ và sờ được ngay dưới da cổ. Bờ sau: mỗi mảnh có một sừng trên, và một sừng dưới (để khớp với sụn nhẫn). 21 Chương 10. Tai, mắt, mũi, miệng, thanh quản, khí quản, tuyến giáp Hình 10. 17 . Các sụn của thanh quản 1. Xương móng 2. Dây chằng móng nắp 3. Màng giáp móng 4. Sụn nắp thanh môn 5. Dây chằng giáp móng giữa 6. Sụn giáp 7. Dây chằng tiền đình 8. Dây chằng thanh âm 9. Cung sụn nhẫn 10. Sụn khí quản 11. Sụn thóc 12. Dây chằng giáp nắp 13. Sụn phễu 14. Mảnh sụn nhẫn 15. Thành màng của khí quản 2. Sụn nhẫn Sụn nhẫn có hình chiếc nhẫn, nằm ở dưới sụn giáp, gồm 2 phần: – Cung sụn nhẫn: ở phía trước, sờ được dưới da. – Mảnh sụn nhẫn: rộng, ở phía sau. Bờ trên có diện khớp, tiếp khớp với sụn phễu. Mặt sau có mào giữa, là nơi bám của dây chằng thực quản. Mặt trên có diện khớp (ở chỗ nối cung và mảnh) để khớp với sừng dưới sụn giáp. – Bờ dưới sụn nhẫn nằm ngang (ngang mức bờ dưới thân đốt sống cổ C6, tương ứng chỗ nối giữa hầu và thực quản), nối với vòng sụn đầu tiên của khí quản bằng dây chằng nhẫn – khí quản. 3. Sụn nắp thanh môn – Sụn nắp nằm sau sụn giáp, như cái nắp của thanh quản. Có hình chiếc lá, cuống ở trước dưới, gắn vào góc sụn giáp bằng dây chằng giáp nắp. Phần lớn được niêm mạc che phủ. – Mặt trước: hướng về đáy lưỡi, ở phía sau dây chằng giáp móng và cách dây chằng này bởi một lớp mỡ đệm. Mặt trước nối với xương móng bằng dây chằng móng nắp. – Mặt sau: có nhiều lỗ, hố nhỏ góp phần tạo nên mặt trước của tiền đình thanh quản. 4. Sụn phễu Là sụn đôi, sụn phễu ngồi trên mảnh sụn nhẫn, có hình tháp 3 mặt, một đỉnh và một đáy. – Đỉnh ở trên nối với đáy sụn sừng. – Đáy ở dưới, tiếp khớp với sụn nhẫn. Đáy có 2 mỏm: + Mỏm cơ là góc ngoài: có nhiều cơ bám. + Mỏm thanh âm là góc trước: nơi bám của dây chằng thanh âm. – Mặt trước ngoài: lớn nhất có cơ thanh âm bám. – Mặt sau: có cơ phễu ngang và cơ phễu chéo bám. – Mặt trong: nhỏ, có niêm mạc thanh quản bao phủ và liên quan với thanh môn. 5. Sụn sừng 22 Chương 10. Tai, mắt, mũi, miệng, thanh quản, khí quản, tuyến giáp Nhỏ, có đáy cố định vào đỉnh sụn phễu. 6. Sụn chêm Nằm trong nếp phễu nắp, có khi không có. 7. Sụn thóc Nằm ở bờ sau màng giáp móng. III. Các khớp, các màng và dây chằng 1. Các khớp 1.1. Khớp động – Khớp nhẫn giáp: là khớp giữa sừng dưới sụn giáp và diện khớp giáp ở mặt bên sụn nhẫn. Cử động chính là sự xoay của sụn giáp quanh trục ngang qua hai khớp và như vậy góp phần kéo dài dây chằng thanh âm. – Khớp nhẫn phễu: Giữa hai mặt khớp phễu ở bờ trên mảnh sụn nhẫn với đáy sụn phễu. Khớp này có các chuyển động: + Xoay quanh trục thẳng đứng. + Trượt ra ngoài xuống dưới hoặc kéo lên trên vào trong. Các chuyển động này rất quan trọng vì nó tham gia vào việc đóng mở thanh môn, làm căng hay chùng dây chằng thanh âm. 1.2. Khớp bất động Có khớp phễu sừng: đáy sụn sừng cố định vào sụn phễu. 2. Các màng xơ chun của thanh quản 2.1. Màng tứ giác Màng tứ giác căng từ sụn phễu, sụn sừng đến bờ bên sụn nắp thanh môn. Có hình tứ giác với 4 bờ: – Bờ trên: tự do, dày lên tạo thành nếp phễu nắp, có sụn chêm ở trong. – Bờ trước: dính vào bờ bên sụn nắp và góc sụn giáp. – Bờ sau: dính vào sụn phễu và sụn sừng. – Bờ dưới: dày, nằm ngang tạo nên dây chằng tiền đình và đội niêm mạc lên tạo nên nếp tiền đình. Màng tứ giác là nắp ngăn giữa tiền đình thanh quản và ngách hình lê. 2.2. Nón đàn hồi Nón đàn hồi còn gọi là màng nhẫn thanh âm, căng từ bờ trên cung sụn nhẫn đến nếp thanh âm. Phần trước của nó dày lên tạo thành dây chằng nhẫn giáp. Bờ tự do phía trên của nón đàn hồi tạo nên dây chằng thanh âm căng từ góc sụn giáp đến mỏm thanh âm của sụn phễu. Dây chằng thanh âm là bộ phận chính để phát ra âm thanh, nó đội niêm mạc lên tạo thành nếp thanh âm. 23 Chương 10. Tai, mắt, mũi, miệng, thanh quản, khí quản, tuyến giáp Hình 10. 18 . Các màng và dây chằng của thanh quản 1. Sụn nắp thanh môn. 2. Xương móng 3. DC móng nắp 4. DC giáp móng giữa 5.DC giáp nắp 6. Màng tứ giác 7. DC tiền đình 8. DC thanh âm 9. Nón đàn hồi 10. DC nhẫn giáp 11. Sụn nhẫn 12. Sụn khí quản 13. Dây chằng giáp móng bên 14. Màng giáp móng 15 & 16. Lỗ vào của ĐM thanh quản trên 17. Sụn giáp 18. Sụn sừng 19. Sụn phễu 20. DC nhẫn phễu sau 21. Mặt khớp giáp 3. Các dây chằng – Dây chằng giáp nắp: gắn cuống sụn nắp thanh môn vào góc sụn giáp. – Dây chằng móng nắp: từ thân xương móng đến trước sụn nắp. – Dây chằng lưỡi nắp: từ phần hầu của lưỡi đến sụn nắp, tạo nên nếp lưỡi nắp giữa. – Màng giáp móng: căng từ bờ trên và sừng trên sụn giáp đến sừng lớn và bờ trên thân xương móng. Ở giữa, màng dày lên tạo nên dây chằng giáp móng giữa và hai bên là hai dây chằng giáp móng bên có chứa sụn thóc. Mạch máu và thần kinh thanh quản trên chọc thủng màng này để vào thanh quản. – Dây chằng nhẫn – khí quản: từ bờ dưới sụn nhẫn đến bờ trên vòng sụn đầu tiên của khí quản. – Dây chằng nhẫn – phễu sau: nối liền mảnh sụn nhẫn và sụn phễu. – Dây chằng sừng- hầu: nối sụn sừng với hầu. IV. Các cơ thanh quản Có 2 loại: cơ ngoại lai và cơ nội tai. 1. Cơ ngoại lai Các cơ từ các phần xung quanh tới thanh quản. Gồm hai nhóm: – Cơ nâng thanh quản: Cơ giáp móng, cơ trâm móng, hãm móng, hai thân, trâm hầu và cơ khẩu cái hầu. – Các cơ hạ thanh quản: Cơ vai móng, ức móng và ức giáp. 2. Cơ nội tại 24 Chương 10. Tai, mắt, mũi, miệng, thanh quản, khí quản, tuyến giáp Hình 10. 19 . Các cơ nội tại của thanh quản A. Nhìn bên B. Sau khi cắt mảnh sụn giáp C. Nhìn sau 1. Cơ nhẫn giáp 2. Cơ phễu nắp 3. Cơ phễu chéo 4. Cơ phễu ngang 5. Cơ nhẫn phễu sau 6. Cơ nhẫn giáp 7. Cơ nhẫn phễu bên Theo nguyên uỷ có: 2.1. Từ sụn nhẫn Có 3 cơ: – Cơ nhẫn giáp: Ở nông nhất, đi từ mặt bên sụn nhẫn tới sừng dưới và bờ dưới sụn giáp. Động tác: Kéo cung sụn nhẫn lên trên và nghiêng sụn giáp ra trước, nên làm căng và làm mỏng dây chằng thanh âm khi nói giọng cao. – Cơ nhẫn phễu bên: Từ cung sụn nhẫn tới mỏm cơ sụn phễu. Động tác: Xoay các sụn phễu vào trong, nên làm khép thanh môn. – Cơ nhẫn phễu sau: Đi từ mặt sau mảnh sụn nhẫn đến mỏm cơ của sụn phễu. Động tác: Làm xoay ngoài các sụn phễu nên làm mở thanh môn và căng dây chằng thanh âm. 2.2. Từ sụn giáp Có 3 cơ: – Cơ giáp phễu: Đi từ góc sụn giáp đến bờ ngoài sụn phễu. Cơ làm khép thanh môn và chùng dây chằng thanh âm. – Cơ thanh âm: Như là phần trong cùng của cơ giáp phễu, chạy từ góc sụn giáp đến mỏm thanh âm và mặt ngoài sụn phễu. Cơ nằm ngay dưới dây chằng thanh âm và phía ngoài nón đàn hồi, có tác dụng làm hẹp thanh môn và hơi căng dây chằng thanh âm. – Cơ giáp nắp: Nằm phía trên cơ giáp phễu, đi từ nắp sụn giáp đến bờ sụn nắp. Tác dụng: hạ sụn nắp và giống như một cơ vòng thanh quản. 2.3. Từ sụn phễu Có 3 cơ: – Cơ phễu ngang: là cơ ngang duy nhất của thanh quản, nối liền mặt sau hai sụn phễu. – Cơ phễu chéo: chạy từ mỏm cơ sụn phễu này tới đỉnh sụn phễu kia, ở phía sau cơ phễu ngang. Hai cơ phễu ngang và phễu chéo còn gọi là các cơ gian phễu, có tác dụng khép thanh môn. – Cơ phễu nắp: có thể xem như là phần nối dài của cơ phễu chéo lên sụn nắp thanh môn. Tác dụng tương tự cơ giáp nắp. Tóm lại, các cơ thanh quản có thể xếp thành các nhóm theo chức năng: 25 Chương 10. Tai, mắt, mũi, miệng, thanh quản, khí quản, tuyến giáp Các cơ tác động lên dây chằng thanh âm: – Căng dây chằng thanh âm: cơ nhẫn giáp, cơ nhẫn phễu sau và cơ thanh âm. – Chùng dây chăng thanh âm: cơ giáp phễu. – Mở thanh môn: cơ nhẫn phễu sau. – Khép thanh môn: cơ phễu chéo, phễu ngang, nhẫn phễu bên, giáp phễu và cơ thanh âm. – Làm hẹp tiền đình thanh quản: cơ phễu ngang, giáp phễu, phễu chéo và phễu nắp. V. Hình thể ngoài của thanh quản Thanh quản có 2 mặt: trước và sau. 1. Mặt trước Từ dưới lên trên là: – Cung sụn nhẫn. – Dây chằng nhẫn- giáp. – Mặt trước sụn giáp. – Mặt trước sụn nắp nhìn lên trên sụn giáp. 2. Mặt sau Là phần trước của phần thanh hầu, từ dưới lên có: mảnh sụn nhẫn, sụn phễu, lỗ vào thanh quản và mặt sau sụn nắp. VI. Hình thể trong Ổ thanh quản tương đối hẹp và không tương xứng với hình thể ngoài, bị các nếp tiền đình và nếp thanh âm chia ra làm 3 phần: 1. Tiền đình thanh quản Tiền đình thanh quản là phần trên hai nếp tiền đình, có hình phễu: – Trên thông với hầu, tạo nên cửa vào thanh quản. – Dưới là khe tiền đình ở giữa hai nếp tiền đình. – Trước là sụn nắp, sụn giáp. Sau là cơ phễu ngang. – Hai bên là màng tứ giác, các sụn chêm, sụn sừng và mặt trong sụn phễu. 26 Chương 10. Tai, mắt, mũi, miệng, thanh quản, khí quản, tuyến giáp Hình 10. 20 . Hình thể trong thanh quản A. Tiền đình thanh quản B. Ổ dưới thanh môn 1. Sụn nắp thanh môn 2. Xương móng 3. Cơ giáp móng 4. Cơ phễu nắp 5. Sụn giáp 6. Cơ thanh âm 7. Cơ khít hầu dưới 8. Cơ nhẫn phễu bên 9. Bó mạch giáp trên 10. Cơ nhẫn giáp 11. Cơ ức giáp 12. Sụn nhẫn 13. Tuyến giáp 14. Màng giáp móng 15. Màng tứ giác 16. Tiền đình thanh quản 17. DC tiền đình 18. Khe tiền đình 19. Dây chằng thanh âm 20. Khe thanh môn 21. Nón đàn hồi 22. DC vòng 2. Thanh thất Là khoảng giữa hai nếp tiền đình ở trên và hai nếp thanh âm ở dưới. – Hơi phình ra, có hai ngách bên là túi thanh quản, chứa nhiều tuyến nhầy. – Hai dây chằng thanh âm tạo nên hai nếp thanh âm, giới hạn ở giữa là khe thanh môn có hai phần: + Phần gian màng: nằm giữa hai nếp thanh âm, ở phía trước. + Phần gian sụn: nằm giữa hai sụn phễu, ở phía sau. – Nếp thanh âm có bờ mỏng, nằm gần đường giữa hơn nếp tiền đình. Chỉ có nếp thanh âm mới tham gia vào sự phát âm. 3. Ổ dưới thanh môn Ở phía dưới khe thanh môn: – Có dạng hình nón, do nón đàn hồi và sụn nhẫn tạo nên. – Tổ chức dưới niêm mạc lỏng lẻo, nên phù thanh quản dể xuất hiện ở đây. 27 Chương 10. Tai, mắt, mũi, miệng, thanh quản, khí quản, tuyến giáp VII. Mạch máu và thần kinh 1. Mạch máu Thanh quản được nuôi dưỡng bởi: – Động mạch thanh quản trên: là nhánh của động mạch giáp trên, chui qua màng giáp móng vào thanh quản. – Động mạch thanh quản dưới: là nhánh của động mạch giáp dưới, chui qua màng nhẫn giáp đến ổ dưới thanh môn. 2. Thần kinh – Vận động: + Cơ nhẫn giáp do nhánh ngoài của thần kinh thanh quản trên vận động. Khi tổn thương thần kinh này sẽ không nói giọng cao được. + Các cơ còn lại của thanh quản do thần kinh thanh quản dưới vận động, nếu liệt sẽ gây mất tiếng. – Cảm giác: + Phần trên nếp thanh âm do thần kinh thanh quản trên. + Phần dưới nếp thanh âm do thần kinh thanh quản dưới. Thần kinh thanh quản dưới là nhánh tận của thần kinh thanh quản quặt ngược và thần kinh thanh quản trên đều là nhánh của thần kinh lang thang. 28 Chương 10. Tai, mắt, mũi, miệng, thanh quản, khí quản, tuyến giáp KHÍ QUẢN Mục tiêu bài giảng 1. Xác định vị trí và liên quan của khí quản. 2. Mô tả mạch máu và thần kinh chi phối khí quản. I. Vị trí và đường đi Khí quản là một ống dẫn khí hình lăng trụ, nối tiếp từ dưới thanh quản ngang mức đốt sống cổ 6, đi vào ngực, phân chia thành 2 phế quản chính: phải và trái, ở ngang mức đốt sống ngực 4 hoặc 5. Hình 10. 21 . Khí quản A. Khí quản nhìn từ trước B. Khí quản nhìn từ sau 1. Phế quản thùy trên 2. Khí quản 3. Dây chằng nhẫn giáp 4. Sụn giáp 5. Cựa khí quản 6. Niêm mạc khí quản 7. Thành màng 8. Mảnh sụn nhẫn II. Cấu tạo Gồm 16 – 20 vòng sụn hình chữ C, nối với nhau bằng các dây chằng vòng. Khoảng hở phía sau các sụn được đóng kín bằng các cơ trơn khí quản, tạo nên thành màng. Mặt trong được lót bởi niêm mạc. Niêm mạc ở thành sau của khí quản có các nếp dọc được tạo nên bởi các sợi chun. Dưới niêm mạc là tấm dưới niêm mạc được tạo bởi tổ chức liên kết, bên trong có nhiều sợi chun, tuyến, các mạch máu, bạch mạch và thần kinh. Nhìn vào trong lòng, ở nơi phân đôi của khí quản nổi gờ lên ở giữa, gọi là cựa khí quản. Nhìn từ trên xuống, cựa khí quản hơi lệch sang bên trái. III. Liên quan Khí quản dài 15cm, ở người lớn đường kính khoảng 1,2cm, di động dễ và có 2 phần: phần cổ và phần ngực. 29 Chương 10. Tai, mắt, mũi, miệng, thanh quản, khí quản, tuyến giáp 1. Phần cổ Nằm trên đường giữa, nông. – Phía trước: từ nông vào sâu gồm có da, tổ chức dưới da, mạc nông, lá nông mạc cổ, lá trước khí quản. Eo tuyến giáp che phủ các vòng sụn 2, 3 và 4. Dưới đó là tĩnh mạch giáp dưới, động mạch giáp dưới cùng và tuyến ức ở trẻ em. – Phía sau: là thực quản và thần kinh thanh quản quặt ngược. (nằm trong góc giữa khí quản và thực quản). – Hai bên là bao cảnh và các thành phần của nó, thuỳ bên tuyến giáp. Khi có chỉ định, người ta thường mở khí quản bằng cách cắt đứt vài vòng sụn đầu tiên của nó. Tuy thế cũng có thể mở khí quản ở các vòng sụn dưới eo tuyến giáp ngay trên hõm ức, hay có thể đơn giản hơn là mở vào dây chằng nhẫn giáp trong những trường hợp không đủ điều kiện. 2. Phần ngực Nằm trong trung thất trên, đoạn cuối hơi lệch sang phải vì có cung động mạch chủ tựa vào bên trái. – Phía sau: thực quản nằm hơi lệch sang trái và đám rối thực quản. – Phía trước: có cung động mạch chủ, động mạch cảnh chung trái, thân tay đầu, rồi đến tĩnh mạch cánh tay đầu trái, tuyến ức. – Bên phải: là thần kinh lang thang, cung tĩnh mạch đơn, tĩnh mạch chủ trên. – Bên trái: phần trái cung động mạch chủ, động mạch cảnh chung trái và thần kinh quặt ngược thanh quản trái. – Dưới chỗ phân chia là nhóm nốt bạch huyết khí – phế quản. IV. Mạch máu và thần kinh – Khí quản được nuôi dưỡng bởi các nhánh khí quản của động mạch giáp dưới, thân giáp cổ và động mạch giáp trên, động mạch phế quản. – Chi phối phế quản là các nhánh thần kinh từ các hạch giao cảm cổ và các thần kinh thanh quản quặt ngược phải và trái. 30 Chương 10. Tai, mắt, mũi, miệng, thanh quản, khí quản, tuyến giáp TUYẾN GIÁP – TUYẾN CẬN GIÁP Mục tiêu bài giảng 1. Xác định vị trí và liên quan của tuyến giáp – tuyến cận giáp. 2. Mô tả mạch máu và thần kinh chi phối tuyến giáp – tuyến cận giáp. I. Tuyến giáp 1. Đại cương Tuyến giáp là tuyến nội tiết lớn nhất cơ thể, nằm trước cổ, áp sát vào các vòng sụn khí quản mặt ngoài sụn giáp, mảnh sụn nhẫn. Có hình chữ H hoặc chữ U với hai thùy trái và phải nối nhau ở giữa bằng eo tuyến giáp. Đôi khi còn có một mẫu tuyến nhỏ, dài, hình tam giác từ bờ trên eo tuyến giáp chạy lên trên, lệch sang trái, gọi là thùy tháp, nó thường nối với xương móng bằng một dãi xơ, là di tích của ống giáp lưỡi. Tuyến giáp nặng khoảng 30 – 40gr. Ở phụ nữ khi hành kinh, mang thai, cho con bú thì lớn hơn bình thường và thường lớn hơn nam giới. 2. Liên quan Eo tuyến giáp cao khoảng 1,5cm. Nằm ngang trước các vòng sụn khí quản thứ 2, 3. Trước eo từ nông đến sâu là: da, các mạc cổ và các cơ dưới móng. Mỗi thuỳ tuyến giáp có hình tam giác cao khoảng 5 – 8cm, nằm 2 bên thanh quan và khí quản. Mặt ngoài liên quan với bao cảnh, các cơ dưới móng và cơ ức đòn chủm. Mặt trong có nhánh ngoài của thần kinh thanh quản trên chạy giữa tuyến giáp và phần dưới thanh quản. Mặt sau liên quan với thần kinh thanh quản quặt ngược và các tuyến cận giáp. Tuyến giáp nằm trong một bao xơ, bao này dính với bao tạng một cách lỏng lẻo nên dễ bóc tách. Hình 10. 22 . Tuyến giáp 1. Thùy trái 2. Thùy tháp Có các dây chằng cố định tuyến giáp vào sụn giáp, sụn nhẫn, sụn khí quản và xương móng làm cho tuyến giáp di động khi nuốt. 3. Mạch máu và thần kinh 3.1. Động mạch Tuyến giáp được nuôi dưỡng bởi: 31 Chương 10. Tai, mắt, mũi, miệng, thanh quản, khí quản, tuyến giáp – Động mạch giáp trên: là nhánh bên của động mạch cảnh ngoài, đến cực trên của mỗi thuỳ, động mạch chia làm 2, 3 nhánh cho mặt sau, mặt trước ngoài, bờ trên trong của mỗi thuỳ và có thể nối với bên đối diện. – Động mạch giáp dưới: là nhánh của động mạch thân giáp cổ (là nhánh bên của động mạch dưới đòn), chạy lên trên, vào mặt sau mỗi thuỳ, chia làm 2 nhánh cấp máu cho mặt này. TK thanh quản quặt ngược có thể chạy trước, sau hoặc ở giữa 2 nhánh ĐM này. – Đôi khi còn có ĐM giáp dưới cùng xuất phát từ cung ĐM chủ hoặc thân tay đầu đi lên phía trước khí quản vào eo tuyến giáp. 3.2. Tĩnh mạch Có các tĩnh mạch sau: – Tĩnh mạch giáp trên và tĩnh mạch giáp giữa đổ về tĩnh mạch cảnh trong. – Tĩnh mạch giáp dưới đổ về tĩnh mạch tay đầu hoặc tĩnh mạch cảnh trong. – Khi có tĩnh mạch giáp dưới cùng thì nó thường đổ về tĩnh mạch tay đầu trái. 3.3. Thần kinh Tuyến giáp nhận các nhánh thần kinh từ hạch giao cảm cổ trên và thần kinh lang thang (đối giao cảm) qua thần kinh thanh quản trên. II. Tuyến cận giáp Tuyến cận giáp cũng là tuyến nội tiết, gồm hai đôi tuyến nhỏ bằng hạt thóc, màu vàng nâu nằm ở mặt sau thuỳ bên tuyến giáp, trong lớp mô lỏng lẻo giữa bao xơ và bao tạng tuyến giáp. Tuyến cận giáp trên nằm ngang mức sụn nhẫn. Tuyến dưới nằm cách cực dưới thùy bên tuyến giáp khoảng 1,5cm về phía trên. Tuyến cận giáp đươc nuôi dưỡng chủ yếu bởi động mạch giáp dưới. 32 Chương 10. Tai, mắt, mũi, miệng, thanh quản, khí quản, tuyến giáp CƠ QUAN THỊ GIÁC Mục tiêu bài giảng 1. Mô tả các thành ổ mắt. 2. Mô tả hình thể ngoài và trong của nhãn cầu qua thiết đồ ngang nhãn cầu. 3. Mô tả các cơ vận động nhãn cầu, chức năng và thần kinh chi phối các cơ, từ đó suy ra các tư thế nhãn cầu khi bị liệt các dây thần kinh đó. 4. Vẽ sơ đồ bộ lệ và giải thích sự lưu thông nước mắt. Cơ quan thị giác gồm có mắt (nhãn cầu + thần kinh thị giác) và các cơ quan mắt phụ. Nhìn chung, chúng được bảo vệ trong một hốc xương, gọi là ổ mắt. I. Ổ mắt Có hai ổ mắt nằm hai bên ổ mũi, phía dưới hố sọ trước. Mỗi ổ mắt là một hốc xương sâu, chứa nhãn cầu, các cơ, thần kinh, mạch máu, mỡ và phần lớn bộ lệ, có hình tháp 4 mặt mà đỉnh ở sau, nền ở trước. 1. Thành ổ mắt Có 4 thành, mỗi thành có hình tam giác, đáy ở trước. 1.1. Thành trên Do phần ổ mắt của xương trán và cánh nhỏ xương bướm tạo nên, ngăn giữa hố sọ trước và ổ mắt. Có hố tuyến lệ ở góc trước ngoài, hõm ròng rọc ở góc trước trong, và sau cùng là lỗ thị giác (lỗ trước của ống thị giác). 1.2. Thành ngoài Tạo nên bởi xương gò má, cánh lớn xương bướm và một phần nhỏ xương trán. Có khe ổ mắt trên (thông với hố sọ giữa và có các thần kinh III, IV, VI, nhánh thần kinh mắt và tĩnh mạch mắt đi qua), khe ổ mắt dưới thông với hố dưới thái dương và hố chân bướm khẩu cái (có thần kinh và động mạch dưới ổ mắt, thần kinh gò má đi qua). Hai thành ngoài của hai ổ mắt gần như vuông góc với nhau. 1.3. Thành dưới Do xương hàm trên, xương gò má và xương khẩu cái (mõm ổ mắt) tạo nên. Có rãnh dưới ổ mắt cho động mạch và thần kinh dưới ổ mắt đi qua. 1.4. Thành trong Do mảnh ổ mắt của xương sàng, xương lệ, xương trán và một phần thân xương bướm tạo nên. Có hố lệ, mào lệ trước và mào lệ sau. Thành trong của hai ổ mắt gần như song song với nhau. 2. Đỉnh ổ mắt Là nơi có khe ổ mắt trên và lỗ thị giác. 3. Nền ổ mắt Là lỗ trước hay đường vào ổ mắt, có hình tứ giác bốn góc hơi tròn, chiều ngang là 40mm, cao 35mm. Nền có 4 bờ là: trên, dưới, trong và ngoài. Ở bờ trên có khuyết (hoặc lỗ) trên ổ mắt, bờ trong có mào lệ trước và dưới. 4. Trục ổ mắt Đi từ đỉnh tới nền, theo hướng xiên ra ngoài. Trục hai ổ mắt tạo với nhau một góc khoảng 45 o . Mỗi trục dài khoảng 45mm. II. Nhãn cầu 1. Hình thể và kích thước 33 Chương 10. Tai, mắt, mũi, miệng, thanh quản, khí quản, tuyến giáp Nhãn cầu có hình cầu không đều, vì phần trước là giác mạc (chiếm 1/6 nhãn cầu) là một phần của hình cầu mà đường kính nhỏ hơn nhiều so với đường kính nhãn cầu. Do vậy, đường kính trước sau của nhãn cầu (khoảng 25mm) lớn hơn các đường kính khác (khoảng 23mm). Trục của nhãn cầu đi qua hai cực trước và sau. Cực trước và cực sau là tâm điểm của phần trước và phần sau của nhãn cầu. Trục của hai nhãn cầu gần như song song nhau. Xích đạo là đường vòng quanh nhãn cầu., vuông góc với trục và cách đều hai cực. Kinh tuyến là những đường vòng đi qua hai cực. Nhãn cầu nặng khoảng 7-8g. 2. Vị trí và cấu tạo Mỗi nhãn cầu chỉ chiếm 1/3 trước của mỗi ổ mắt, nhô ra khỏi ổ mắt ở bờ ngoài. Trục của nhãn cầu hợp với trục ổ mắt một góc khoảng 20- 25 o . Nhãn cầu được giới hạn bên ngoài bởi các lớp vỏ, bên trong chứa các môi trường trong suốt. Thần kinh thị giác đi ra khỏi nhãn cầu ở phía trong dưới so với cực sau. 3. Các lớp vỏ nhãn cầu Nhãn cầu có 3 lớp từ ngoài vào trong là: 3.1. Lớp xơ Lơp xơ là lớp bảo vệ nhãn cầu gồm hai phần là củng mạc và giác mạc. 3.1.1. Củng mạc Là màng chắc cứng, tạo nên hình thể của nhãn cầu, chiếm 5/6 sau, phần trước thấy được qua kết mạc là phần tròng trắng của mắt. Củng mạc là nơi bám các cơ nhãn cầu, có lỗ để mạch máu và thần kinh đi qua, trong đó ở phía sau có lỗ cho thần kinh thị giác đi qua có cấu tạo như một mảnh sàng. Phía trước tiếp tục với giác mạc, có kết mạc che phủ. Mặt trong nhìn về phía trục của nhãn cầu, có màu nâu do có nhiều tế bào sắc tố, gọi là sắc tố củng mạc. 3.1.2. Giác mạc Trong suốt, chiếm 1/6 trước nhãn cầu có đường kính 12mm. Mặt trước lồi, mặt sau lõm. Phần trung tâm gọi là đỉnh giác mạc dày 0,5mm, còn phần ngoại biên dày 1mm. Nối với củng mạc ở rãnh củng mạc. Trong rảnh có xoang tĩnh mạch củng mạc. 34 Chương 10. Tai, mắt, mũi, miệng, thanh quản, khí quản, tuyến giáp Hình 10. 23 . Cấu tạo của nhãn cầu (thiết đồ ngang) 1. Giác mạc 2. Kết mạc 3. Thấu kính 4. Thể thủy tinh 5. Củng mạc 6. Màng mạch 7. Võng mạc 8. Điểm mù 9. Điểm vàng 10. Thể mi 11. Hậu phòng 12. Mống mắt 13. Tiền phòng 3.1.3 Mạch máu Động mạch đến củng mạc từ động mạch mi ngắn và động mạch mi trước. Còn giác mạc là vùng vô mạch, sống nhờ sự thẩm thấu. 3.2. Lớp mạch Lớp mạch lót gần như toàn bộ mặt trong của củng mạc, đến phần trước (gần chỗ nối củng – giác mạc) thì tách ra, chạy vào trục nhãn cầu theo một mặt phẳng vuông góc với trục. Từ sau ra trước, có 3 phần: màng mạch, thể mi và mống mắt. 3.2.1 Màng mạch Màng mạch là một màng mỏng, che phủ phần lớn mặt trong củng mạc. Có hai mặt: mặt ngoài màu nâu, mặt trong màu đen. Có một lỗ phía sau cho thần kinh thị giác đi qua. Chức năng chính là nuôi dưỡng và tạo buồng tối cho nhãn cầu. 3.2.2. Thể mi Thể mi là phần dày lên của màng mạch, nối liền màng mạch với mống mắt, được phủ bởi một tầng sắc tố thể mi. Cắt đứng dọc qua nhãn cầu, thể mi có hình tam giác mà đỉnh ở phía sau, đáy hướng về trục của nhãn cầu. Thể mi được cấu tạo gồm cơ thể mi và mõm mi, có nhiệm vụ điều tiết thấu kính: – Cơ thể mi: gồm các sợi cơ kinh tuyến (chiếm đa số) và các sợi cơ vòng. – Mõm mi: có khoảng 70 gờ nổi lên, sắp xếp theo vòng tròn phía sau mống mắt. 3.2.3. Mống mắt 35 Chương 10. Tai, mắt, mũi, miệng, thanh quản, khí quản, tuyến giáp Mống mắt còn gọi là tròng đen. Là phần trước của lớp mạch, có hình vành khăn, nằm theo mặt phẳng trán, ở trước thấu kính, chứa nhiều sắc tố, thay đổi theo nòi giống. Đường kính khoảng 12mm, dày 0.5mm. Có hai mặt và hai bờ: – Bờ trung tâm gọi là bờ con ngươi, giới hạn nên một lỗ là đồng tử hay con ngươi.. – Bờ ngoại biên gọi là bờ thể mi. – Mặt trước có vòng mống mắt nhỏ và vòng mống mắt lớn. – Mặt sau có nhiều nếp mống mắt. Mống mắt chứa cơ thắt đồng tử và cơ giản đồng tử để giúp sự điều tiết của mắt. 3.3. Lớp trong hay lớp võng mạc Lớp võng mạc nằm ở trong cùng, là lớp thần kinh của nhãn cầu, lót toàn bộ mặt trong của lớp mạch. Có 3 phần: – Võng mạc thị giác: là phần rộng lớn phía sau. Đến gần mỏm mi thì mỏng hơn gọi là miệng thắt của võng mạc. – Võng mạc thể mi: lót mặt trong thể mi, bắt đầu từ miệng thắt võng mạc. – Võng mạc mống mắt: ở mặt sau mống mắt đến bờ con ngươi. Trên võng mạc thị giác có hai vùng đặc biệt: – Vết võng mạc hay còn gọi là điểm vàng là một vùng nằm ngay cạnh cực sau của nhãn cầu. Trong vết có lõm trung tâm, là một vùng vô mạch được nuôi dưỡng bằng màng mạch, có nhiều tế bào hình nón để nhìn được các vật chi tiết và rõ nhất. Đường nối liền vật nhìn và lõm trung tâm gọi là trục thị giác của nhãn cầu. Đĩa thần kinh thị hay điểm mù: là vùng tương ứng nơi đi vào của thần kinh thị. Ở đây không có cơ quan cảm thụ ánh sáng. Đĩa thần kinh thị nằm ở phía trong và dưới so với lõm trung tâm và cực sau của nhãn cầu. Ở giữa đĩa thị có hố đĩa là nơi có mạch trung tâm võng mạc đi vào. Mạch máu cho võng mạc là động mạch trung tâm võng mạc: Nhánh của động mạch mắt, đi theo thần kinh thị giác vào nhãn cầu ở hố đĩa, phân chia hai nhánh lên và xuống, rồi chia nhỏ nhiều lần cho võng mạc. Tĩnh mạch đi theo động mạch và tập trung thành tĩnh mạch trung tâm võng mạc. 4. Các môi trường trong suốt của nhãn cầu Từ sau ra trước có: thể thuỷ tinh, thấu kính và thuỷ dịch. 4.1. Thể thuỷ tinh Thể thuỷ tinh là một khối chất keo, trong suốt, chứa đầy 4/5 sau thể tích nhãn cầu, dính với miệng thắt võng mạc. Trục của thể thuỷ tinh có một ống, gọi là ống thuỷ tinh, đi từ đĩa thần kinh thị đến thấu kính, có đường kính 1mm, tương đương với vị trí của động mạch đến cung cấp máu cho thấu kính lúc phôi thai. 4.2. Thấu kính Thấu kính là một đĩa hình thấu kính hai mặt lồi trong suốt, đàn hồi nằm ở giữa mống mắt và thể thuỷ tinh. Tuổi càng cao thì độ trong suốt và độ đàn hồi càng giảm. Mặt sau thấu kính lồi hơn mặt trước. Nơi hai mặt gặp nhau gọi là xích đạo của thấu kính. Điểm trung tâm của mặt trước và mặt sau gọi là cực trước và cực sau. Đường nối liền hai cực gọi là trục thấu kính. Thấu kính được cấu tạo ở ngoài bởi một bao mềm, đàn hồi, trong chứa các chất thấu kính. Phần ngoại biên của chất thấu kính thì mềm gọi là võ, còn trung tâm thì rắn hơn gọi là nhân thấu kính. Thấu kính được treo vào thể mi và võng mạc nhờ dây treo thấu kính, còn gọi là vòng mi. 4.3. Thuỷ dịch Thuỷ dịch là chất dịch không màu, trong suốt, chứa trong khoảng giữa giác mạc và thấu kính. Mống mắt chia khoảng này thành 2 phần: tiền phòng ở trước mống mắt và hậu phòng ở giữa mống mắt, thể mi và thấu kính. Thành phần của thuỷ dịch gần giống huyết tương nhưng không có protein. Thuỷ dịch được tiết ra từ mỏm mi, đổ vào hậu phòng, qua con ngươi sang tiền phòng rồi chảy đến góc mống mắt – giác mạc để được hấp 36 Chương 10. Tai, mắt, mũi, miệng, thanh quản, khí quản, tuyến giáp thụ vào xoang tĩnh mạch củng mạc, đổ về các tĩnh mạch mi. Nếu bị tắt nghẽn lưu thông này, thì gây thêm bệnh tăng nhãn áp. III. Các cơ quan mắt phụ 1. Các cơ nhãn cầu Có 6 cơ cho nhãn cầu (4 cơ thẳng và 2 cơ chéo) và một cơ cho mi mắt. 1.1. Cơ nâng mi trên Có nguyên uỷ ở cánh xương bướm, trên lỗ thị giác, đi ra trước, đến bám vào sụn mi trên và da mi mắt trên. Có tác dụng nâng mi trên. Hình 10. 24 . Các cơ nhãn cầu A. Nhìn từ trên B. Nhìn từ ngoài 1. Cơ nâng mi trên 2. Cơ thẳng trên 3. Cơ thẳng ngoài 4. TK thị 5. Giao thoa thị giác 6. Cơ thẳng trong 7. Cơ chéo trên 8. Cơ thẳng dưới 9. Cơ chéo dưới 1.2. Các cơ thẳng Gồm các cơ thẳng trên, thẳng dưới, thẳng ngoài và thẳng trong. Các cơ có nguyên uỷ từ một vòng gân chung ở đỉnh ổ mắt (quanh lỗ thị và phần trong khe ổ mắt trên). Đi từ sau ra trước, tương ứng với các thành ổ mắt. Bám tận ở củng mạc, cách bờ giác mạc khoảng 7-9mm. 1.3. Các cơ chéo Có cơ chéo trên và cơ chéo dưới: – Cơ chéo trên: đi từ xương bướm (phía trên trong lỗ thị) theo góc trên trong của ổ mắt, ở phía trên cơ thẳng trong, đến ròng rọc (ở góc trên trong nền ổ mắt) rồi quặt ra ngoài, ra sau và xuống dưới để bám vào phần sau ngoài của củng mạc. – Cơ chéo dưới: có nguyên uỷ ở thành dưới ổ mắt (phần xương hàm trên ở phía ngoài ống lệ mũi). Cơ đi ra ngoài, ra sau và nằm dưới cơ thẳng dưới, chạy lên bám vào phần sau ngoài củng mạc, đối diện chỗ bám của cơ chéo trên. 1.4. Thần kinh điều khiển – Thần kinh ròng rọc (thần kinh IV): cơ chéo trên. – Thần kinh vận nhãn ngoài (thần kinh VI ): cơ thẳng ngoài. – Thần kinh vận nhãn chung (thần kinh III ): các cơ còn lại. 37 Chương 10. Tai, mắt, mũi, miệng, thanh quản, khí quản, tuyến giáp 1.5. Động tác của các cơ nhãn cầu Các cơ thẳng và các cơ chéo có thể hoạt động riêng lẻ hoặc phối hợp nhau để đưa giác mạc vào trong, ra ngoài, lên trên, xuống dưới hoặc xoay vòng. 2. Mạc ổ mắt Mạc ổ mắt là một phức hợp tổ chức xơ nâng đở và bao bọc các thành phần trong ổ mắt. Mạc ổ mắt do màng não cứng tạo thành. Màng não cứng qua ống thị giác và khe ổ mắt trên vào ổ mắt chia hai lá: lá ngoài tạo nên ngoại cốt mạc ổ mắt, còn lá trong tạo nên các mạc bao phủ thần kinh thị giác, các cơ… Gồm có: 2.1. Ngoại cốt mạc ổ mắt Lót các thành của ổ mắt và phía sau liên tục với các màng não cứng ở lỗ thị giác và khe ổ mắt trên. 2.2. Bao nhãn cầu Là lớp xơ mỏng bao bọc xung quanh củng mạc, ngăn cách nhãn cầu với khối mỡ xung quanh. 2.2. Mạc cơ Bọc các cơ nhãn cầu và nối nhau thành màng gian cơ, liên tục với bao nhãn cầu. 2.3. Vách ổ mắt Vách ổ mắt là một cấu trúc gồm 2 mảnh xơ sợi căng ngang qua đáy ổ mắt, liên tục với ngoại cốt mạc ở bờ trên và bờ dưới nền ổ mắt, đến gắn sụn mi mắt trên và dưới. 3. Lông mày Là một lồi da hình cung có lông ngắn nằm ngang trên nền ổ mắt. Phía sau, liên quan với cơ vòng mắt, cơ mày và cơ trán. 4. Mi mắt Mí mắt trên và mí mắt dưới dưới là 2 nếp da cơ mạc di động, nằm ở nền ổ mắt ngay trước nhãn cầu. Mí trên và mí dưới cách nhau bởi khe mí, gặp nhau hai đầu bởi mép mí, tạo nên góc mắt trong và góc mắt ngoài. Ở gần mép mí trong, giữa hai mí mắt và nhãn cầu là một khoảng tam giác nhỏ gọi là hồ lệ, trong đó có cục lệ. Trên mỗi mí mắt ở vùng hồ lệ có một lỗ nhỏ gọi là điểm lệ (nằm trên gai lê ) là lổ vào tiểu quản lệ. Mỗi mí có hai mặt: trước và sau. Bờ tự do của mí mắt có hai viền: viền trước: tròn có lông mi, viền sau tiếp xúc với nhãn cầu có lỗ của các tuyến sụn mi mắt. Mí mắt được cấu tạo bởi 5 lớp từ nông vào sâu là da, mô dưới da, cơ (cơ vòng mắt, cơ nâng mi) sụn mi mắt và kết mạc. 5. Kết mạc Kết mạc là niêm mạc lót mặt trong hai mí mắt và mặt trước nhãn cầu, nên gồm hai phần: – Kết mạc mi: lót mặt trong mí mắt. – Kết mạc nhãn cầu: phủ phía trước nhãn cầu, dính lỏng lẻo với củng mạc. Kết mạc nhãn cầu liên tục với lớp thượng mô trước giác mạc. Giữa kết mạc mi và kết mạc nhãn cầu là vòm kết mạc. Vòm kết mạc trên có lỗ của các ống tuyến lệ. 6. Bộ lệ Bộ lệ gồm có: 6.1. Tuyến lệ Nằm trong một hố ở góc trước ngoài thành trên ổ mắt. Tuyến lệ tiết ra nước mắt, đổ vào vòm kết mạc trên bằng 10-12 ống tuyến, nhằm làm ẩm, rửa sạch giác mạc. Ngoài ra nước mắt còn có tác dụng sát trùng nhẹ. 6.2. Tiểu quản lệ Gồm ống trên và ống dưới, từ gai lệ đổ vào túi lệ. Ở giữa phình ra, tạo thành bóng tiểu quản lệ. 6.3. Túi lệ 38 Chương 10. Tai, mắt, mũi, miệng, thanh quản, khí quản, tuyến giáp Nằm trong hố túi lệ ở giữa hai mào lệ trước và sau, dài 1-1,5mm, nhận hai tiểu quản lệ và nối với ống lệ mũi. 6.4. Ống lệ mũi Dài khoảng 2cm, nằm trong một ống xương do xương lệ, xương hàm trên và xương xoăn mũi dưới tạo nên. Ống lệ mũi nối túi lệ với ngách mũi dưới, nước mắt được dẫn từ mắt đến ổ mũi. Hình 10. 25 . Bộ lệ 1. Lỗ đổ của các ống tuyến lệ 2. Cục lệ 3. Điểm lệ trên 4. Tiểu quản lệ 5. Túi lệ 6. Điểm lệ dưới 7. Ống lệ mũi 8. Ngách mũi dưới IV. Mạch máu của mắt 1. Động mạch Cấp máu chính cho mắt là động mạch mắt là một nhánh bên của động mạch cảnh trong. Ở trong sọ. động mạch mắt cùng thần kinh thị giác chui qua ống thị giác để vào ổ mắt, rồi phân ra nhiều nhánh (10-12 nhánh bên) để cấp máu cho các cơ quan trong ổ mắt, trong đó có nhánh động mạch trung tâm võng mạc chạy ở giữa thần kinh thị vào cấp máu cho võng mạc. 2. Tĩnh mạch Có hai tĩnh mạch chính: – Tĩnh mạch mắt trên: do tĩnh mạch góc và tĩnh mạch trên ổ mắt hợp lại, chạy vào ổ mắt rồi qua khe ổ mắt trên (ngoài vòng gân chung) để đổ vào xoang hang. – Tĩnh mạch mắt dưới: Chạy vào xoang hang qua khe ổ mắt trên (ngoài vòng gân chung) hoặc đổ vào tĩnh mạch mắt trên. Ngoài ra tĩnh mạch trung tâm võng mạc có thể đổ trực tiếp vào xoang hang, còn các tĩnh mạch xoắn chui từ củng mạc ra thì đổ vào tĩnh mạch mắt trên hoặc tĩnh mạch mắt dưới. 39 Chương 10. Tai, mắt, mũi, miệng, thanh quản, khí quản, tuyến giáp CƠ QUAN TIỀN ĐÌNH ỐC TAI Mục tiêu bài giảng 1. Phân biệt được giới hạn tai ngoài, tai giữa, tai trong. 2. Mô tả cấu tạo các thành phần và chức năng của tai ngoài, tai giữa, tai trong. 3. Giải thích cơ chế nghe và giữ thăng bằng. 4. Vẽ hình soi màng nhỉ. Tai (hay cơ quan tiền đình ốc tai) là cơ quan đảm nhiệm việc nghe và điều chỉnh thăng bằng cho cơ thể. Mỗi một tai gồm 3 phần: tai ngoài, tai giữa và tai trong. I. Tai ngoài Tai ngoài gồm loa tai và ống tai ngoài. 1. Loa tai Nằm hai bên đầu vùng thái dương. 1.1 Hình thể ngoài Loa tai hình loa kèn, có 2 mặt: mặt ngoài và mặt trong với nhiều nếp lồi lõm. Hình 10. 26 . Loa Tai 1.Gờ luân 2. Gờ đối luân 3. Bình tai 4. Gờ đối bình ta 5.Dái tai 1.1.1. Mặt ngoài Ở giữa có một chỗ lõm lớn gọi là xoắn tai, vây quanh là 4 gờ: – Gờ luân: đi từ xoắn tai vòng ra sau đến nửa chu vi loa tai. Ở giữa có củ loa tai. – Gờ đối luân: chạy song song phía trong gờ luân, đầu trên tách đôi tạo thành hai trụ đối luân ôm lấy hố tam giác. Giữa hai gờ luân và gờ đối luân là lõm thuyền. – Bình tai: như bình phong ở trước xoắn tai và lỗ tai ngoài. – Gờ đối bình: đối diện và cách bình tai bởi khuyết gian bình tai. – Phần dưới cùng của loa tai: mềm tự do gọi là dái tai. 40 Chương 10. Tai, mắt, mũi, miệng, thanh quản, khí quản, tuyến giáp 1.1.2 Mặt trong Hướng về da đầu, có các vết lồi lõm ngược với mặt ngoài. 1.2. Cấu tạo Loa tai được cấu tạo bởi sụn, dây chằng, cơ và da. 1.2.1. Sụn loa tai Là một mảnh sụn uốn hình lồi lõm tạo nên hình dạng của loa tai, ngoại trừ ở dái tai. Ở đây chỉ có mép da bọc lấy mô mỡ và sợi. Sụn bình tai đi sâu vào trong góp phần tạo nên ống tai ngoài. 1.2.2. Dây chằng và cơ – Các dây chằng giúp thêm cho loa tai gắn vào xương thái dương là: dây chằng tai trên, dây chằng tai trước và dây chằng tai sau. – Các cơ ngoại lai: là các cơ bám da gồm có cơ tai trên, cơ tai trước và cơ tai sau. – Các cơ nội tại: có nhiều cơ nhỏ nhưng cằn cỗi, kém phát triển. Nói chung, ở người các dây chằng và cơ của loa tai nhỏ, cằn cỗi và thường không giúp cho loa tai cử động được như tai động vật. 1.2.3. Da Dính chặt vào sụn loa tai ở mặt ngoài, lỏng lẻo hơn ở mặt trong. 1.3. Mạch máu – thần kinh – Loa tai được cấp máu từ các nhánh của động mạch thái dương nông (cho mặt ngoài) và động mạch tai sau (cho mặt trong). – Thần kinh: + Vận động: các nhánh đến từ dây thần kinh mặt. + Cảm giác: thần kinh tai lớn (nhánh của đám rối cổ). 2. Ống tai ngoài 2.1. Hình thể, kích thước Là một ống hơi dẹt trước sau, đi từ xoắn tai đến màng nhĩ từ ngoài vào trong theo một đường cong chữ S: đoạn ngoài cong lồi ra trước, đoạn trong cong lõm ra trước và xuống dưới. Do đó, để thấy rõ màng nhĩ phải kéo loa tai lên trên và ra sau. Chiều dài trung bình của ống tai ngoài là 25mm. Do màng nhĩ nằm theo một mặt phẳng nghiêng nhìn ra ngoài, xuống dưới và ra trước nên thành trước dưới của ống tai ngoài thường dài hơn thành sau trên 6 mm ( 31mm và 25mm ). Đường kính ống tai ngoài giảm dần từ ngoài vào trong đến chỗ nối 3/4 ngoài và 1/4 trong, rồi lại tăng dần lên, chỗ lớn nhất: 8mm, nhỏ nhất là 6mm. 2.2 Liên quan Thành trước: khớp thái dương hàm ở phía trong và tuyến mang tai ở phía ngoài. Thành dưới: liên quan với tuyến mang tai. Thành trên: cách ngách thượng nhĩ và tầng giữa hộp sọ bởi một mảnh của xương thái dương. Thành sau: cách xoang chủm bởi một mảnh xương mỏng. Đầu ngoài: thông với xoắn tai, đầu trong được đóng kín bởi màng nhĩ. 2.3. Cấu tạo – Phần sụn sợi: ở 1/3 ngoài, sụn ống tai liên tiếp với sụn loa tai, nó có hình lòng máng, nằm ở thành dưới và thành trước, có 2 khuyết ở thành trước để loa tai dể cử động và ống tai ngoài có thể nông rộng ra được. Một mảnh sợi cuốn phía sau trên biến mảnh sụn này thành ống. – Phần xương: ở 2/3 trong: do phần nhĩ xương thái dương tạo nên. 41 Chương 10. Tai, mắt, mũi, miệng, thanh quản, khí quản, tuyến giáp – Da: da loa tai đi vào lót toàn bộ ống tai ngoài phủ lên mặt ngoài màng nhĩ. Da phủ ở phần sụn thì dày hơn, dính chặt vào sụn và có nhiều lông tơ, các tuyến tiết dáy tai. 2.4. Mạch máu – thần kinh Động mạch cung cấp cho phần sụn có nguồn gốc như của loa tai: động mạch thái dương nông và động mạch tai sau. Còn phần xương là động mạch tai sâu (nhánh của động mạch hàm). Thần kinh: cảm giác ống tai ngoài do thần kinh ống tai ngoài (từ thần kinh hàm dưới) và nhánh tai của thần kinh lang thang .Do vậy, kích thích ống tai ngoài có thể gây ho thậm chí buồn nôn. 2.5. Vai trò của tai ngoài Loa tai người có nhiều nếp lồi lõm nên có khả năng thu nhận sóng âm từ mọi hướng và có thể giúp định hướng khá chính xác nguồn phát ra âm thanh mà không cần phải cử động như động vật. Tai ngoài hội tụ, khuyếch đại sóng âm và truyền vào tai giữa. II. Tai giữa Tai giữa chủ yếu gồm hòm nhĩ trong đó chứa chuổi xương con của tai. Phía trước hòm nhĩ thông với vòi tai, phía sau thông với xoang chủm. Ba phần này nằm theo một hướng gần song song với trục phần đá xương thái dương. 1. Hòm nhĩ Hòm nhĩ là phần chủ yếu của tai giữa. 1.1. Vị trí và kích thước Hòm nhĩ là một khoảng trống chứa không khí nằm trong phần đá xương thái dương, giữa ống tai ngoài và tai trong, chứa chuỗi xương con của tai. Gồm hai phần: phần nằm ngang với màng nhĩ là hòm nhĩ thật sự và phần trên màng nhĩ là ngách thượng nhĩ. Phía sau thông với các xoang chũm, phía trước thông với mũi hầu qua vòi tai nên không khí bên ngoài lưu thông được với tai giữa. Các thành cũng như các cơ quan đi qua hòm nhĩ được phủ bởi niêm mạc liên tục với niêm mạc của hầu. Hòm nhĩ có hình dáng như một thấu kính lõm hai mặt, trên rộng dưới hẹp, nằm theo mặt phẳng đứng dọc nhưng hơi nghiêng để thành ngoài nhìn ra ngoài xuống dưới và ra trước. -Đường kính trên dưới và trước sau khoảng 15mm, đường kính ngang: phía trên là 6mm, dưới 4mm và đối diện với màng nhĩ là 2mm. 42 Chương 10. Tai, mắt, mũi, miệng, thanh quản, khí quản, tuyến giáp Hình 10. 27 . Cơ quan tiền đình ốc tai 1. Loa tai 2. Ống tai ngoài 3. Hòm nhĩ 4. Vòi tai 5. Tai trong 6. Màng nhĩ 1.2. Các thành của hòm nhĩ Hòm nhĩ có 6 thành: 1.2.1. Thành trần Ở phía trên, là một mảnh xương mỏng của xương đá, ngăn giữa hòm nhĩ và hố sọ giữa. 1.2.2. Thành tỉnh mạch cảnh Ở phía dưới, hẹp và liên quan với tĩnh mạch cảnh trong ở hố sọ giữa. 1.2.3. Thành mê đạo Hay thành trong, liên quan trực tiếp đến mê đạo của tai trong thành này có: -Ụ nhô: là một lồi tròn ở giữa thành, do phần nền của ốc tai tạo thành. Trên mặt ụ nhô có đám rối nhĩ tạo nên từ TK nhĩ (nhánh của TK IX ). -Cửa sổ ốc tai: hình tròn, còn gọi là cửa sổ tròn, ở dưới và sau ụ nhô, được màng nhĩ phụ đậy kín. – Cửa sổ tiền đình: hình bầu dục, còn gọi là cửa sổ bầu dục, nằm ở sau trên ụ nhô, được đậy bởi nền xương bàn đạp. – Lồi ống thần kinh mặt: chứa TK mặt, nằm trên cửa sổ tiền đình và cong chéo từ thành trong đến thành sau. -Lồi ống bán khuyên ngoài: ở trên lồi thần kinh mặt. Do ống bán khuyên ngoài của tai trong đẩy lồi lên. -Mõm hình ốc: ở trước cửa sổ tiền đình chứa cơ căng màng nhĩ. 1.2.4. Thành chũm Hay thành sau, rộng ở trên, hẹp ở dưới có: – Ống thông hang: nối thông hòm nhĩ với hang chũm. – Lồi ống thần kinh mặt: tiếp tục từ thành trong. – Gò tháp: ở dưới ống thông hang, có gân cơ bàn đạp. – Lỗ nhĩ ống thừng nhĩ: ở ngoài gò tháp, có thừng nhĩ đi qua. 1.2.5. Thành ĐM cảnh Hay thành trước có: – Lỗ nhĩ vòi tai: gần như đối diện với ống thông hang. – Trên lỗ nhĩ vòi tai là ống chứa cơ căng màng nhĩ ( mà tận cùng là mõm hình ốc ở mặt trong). Dưới lỗ là một vách xương mỏng ngăn cách hòm nhĩ với động mạch cảnh trong. 1.2.6 Thành màng Hay thành ngoài. Hòm nhĩ được giới hạn phía ngoài bởi màng nhĩ. 2.2. Màng nhĩ 2.2.1. Vị trí – kích thước Màng nhĩ ngăn cách ống tai ngoài và hòm nhĩ, màu xám lóng lánh, có hình hơi tròn, đường kính trên dưới 10mm, đường kính trước sau 9mm, dày 0,1mm. Ở người trưởng thành, màng nhĩ nằm nghiêng, hợp với mặt phẳng ngang một góc 40 – 45 o , nên mặt ngoài của nó nhìn ra ngoài, xuống dưới và ra trước. 2.2.2. Hình thể ngoài Mặt ngoài lõm do cán xương búa kéo ở mặt trong. Chỗ lõm nhất là rốn màng nhĩ, nằm ở gần trung tâm màng nhĩ và tương ứng với đầu cán xương búa. Màng nhĩ gồm 2 phần: – Phần trên: nhỏ, mỏng, mềm và dính trực tiếp vào khuyết nhĩ của xương đá, gọi là phần chùng. – Phần dưới: rộng, dày và chắc hơn, bám vào rãnh nhĩ qua một vòng sợi sụn gọi là phần căng. 43 Chương 10. Tai, mắt, mũi, miệng, thanh quản, khí quản, tuyến giáp Giới hạn giữa 2 phần là nếp búa trước và nếp búa sau bắt đầu từ mõm ngoài xương búa. Nhìn từ ngoài vào (soi màng nhĩ) thấy màng nhĩ có màu xám, góc phần tư trước dưới sáng bóng gọi là nón sáng. Còn thấy được cán xương búa (tia búa), nếp búa trước, nếp búa sau… Góc phần tư sau dưới là nơi có thể xẻ để tháo mủ khi cần thiết. 2.2.3. Cấu tạo Có 4 lớp, từ ngoài vào trong: -Lớp da: phủ mặt ngoài của màng nhĩ, liên tục với da của ống tai ngoài. -Hai lớp sợi: gồm lớp tia và lớp vòng. Phần chùng không có các lớp sợi này. -Lớp niêm mạc:ở trong cùng, liên tiếp với niêm mạc của hòm nhĩ. 2.2.4. Mạch máu – thần kinh – Động mạch: Màng nhĩ được nuôi dưỡng bởi động mạch tai sâu cho mặt ngoài và động mạch nhĩ trước cho mặt trong. Chúng đều là nhánh của động mạch hàm. – Thần kinh: ở mặt ngoài có thần kinh tai thái dương của thần kinh hàm dưới và nhánh tai của thần kinh lang thang. Ở mặt trong có nhánh thần kinh nhĩ của thần kinh thiệt hầu chi phối. Hình 10. 28 . Hình soi màng nhĩ 1. Trụ dài xương đe 2. Rốn màng nhĩ 3. Nếp búa sau 4. Phần chùng 5. Nếp búa trước 6. Lồi búa 7. Tia búa 8. Nón sáng 2.3. Các xương con của tai 44 Chương 10. Tai, mắt, mũi, miệng, thanh quản, khí quản, tuyến giáp Chuỗi 3 xương con là xương búa, xương đe và xương bàn đạp nối màng nhĩ với cửa sổ tiền đình. 2.3.1. Xương búa Hình giống chiếc búa, gồm có: – Chỏm búa (đầu): hình cầu, có một diện khớp tiếp khớp với xương đe. – Cán búa: áp sát và dính vào màng nhĩ, đầu cán búa có cơ căng màng nhĩ bám. Cán búa nối với chỏm búa ở cổ búa, có dây chằng búa trước bám. – Mõm trước: dài, hướng ra trước. – Mõm ngoài: ngắn, có dây chằng búa ngoài bám. 2.3.2. Xương đe Gồm có: -Thân đe: có một diện khớp tiếp khớp với chỏm búa. -Trụ ngắn: hướng ra sau, có dây chằng đe sau bám. -Trụ dài: hướng xuống dưới, tận cùng bằng mỏm đậu, là nơi tiếp khớp với xương bàn đạp. 2.3.3. Xương bàn đạp Có hình giống cái bàn đạp yên ngựa. Nằm ngang và gồm có: – Chỏm bàn đạp: tiếp khớp với mỏm đậu xương đe. Có gân cơ bàn đạp bám. -Trụ trước và trụ sau: nối chỏm với nền xương bàn đạp. -Nền bàn đạp: hình bầu dục, đậy lên cửa sổ tiền đình. 2.4. Các khớp và dây chằng của xương tai Xương búa khớp với xương đe bởi khớp đe – búa. Xương đe khớp với xương bàn đạp bởi khớp đe – bàn đạp. Xương bàn đạp thì lắp vào cửa sổ tiền đình bằng khớp bán động nhĩ bàn đạp. Xương búa đựoc cố định vào hòm nhĩ bởi dây chằng búa trên, búa trước và búa ngoài. Cán búa dính vào lớp xơ của màng nhĩ. Xương đe được cố định vào hòm nhĩ bởi dây chằng đe trên và dây chằng đe sau. Xương bàn đạp nối với cửa sổ tiền đình bằng dây chằng vòng bàn đạp. Hình 10. 29 . Các xương con của tai 1. Chỏm xương búa 2. Mỏm ngoài 3. Mỏm trước 4. Cán búa 5. Thân xương đe 6. Trụ ngắn 7. Trụ dài 8. Đầu xương bàn đạp 9. Trụ xương bàn đạp 10. Nền xương bàn đạp 2.5. Các cơ của xương tai 45 Chương 10. Tai, mắt, mũi, miệng, thanh quản, khí quản, tuyến giáp 2.5.1. Cơ căng màng nhĩ Cơ căng màng nhĩ đi từ phần sụn của vòi tai trong ống cơ căng màng nhĩ và gân của nó chui qua mỏm hình ốc để đến bám vào đầu trên của cán búa. Khi cơ co, kéo xương búa vào trong, làm căng màng nhĩ, đồng thời ấn xương bàn đạp vào cửa sổ tiền đình làm tăng áp lực ngoại dịch, do đó nghe được tiếng nhỏ và trầm. Thần kinh hàm dưới có nhánh đến vận động cơ. 2.5.2. Cơ bàn đạp Cơ bàn đạp nằm trong gò tháp ở thành sau hòm nhĩ tới bám vào chỏm xương bàn đạp. Khi cơ co, kéo xương bàn đạp ra sau, vào trong nghiêng khỏi cửa sổ tiền đình làm giảm áp lực ngoại dịch tai trong và chùng màng nhĩ để nghe được tiếng bổng. Thần kinh mặt chi phối cho cơ. Nhìn chung 2 cơ trên phối hợp làm chùng hoặc căng màng nhĩ để nghe tiếng to hay nhỏ, tiếng bổng hay trầm và giúp màng nhĩ chống đỡ được với các âm thanh quá mạnh. 2.6. Mạch máu – thần kinh của hòm nhĩ 2.6.1. Động mạch Có nhiều động mạch tới nuôi hòm nhĩ: – Động mạch nhĩ trước và trên của động mạch hàm. – Động mạch nhĩ sau của động mạch tai sau. – Nhánh đá của động mạch màng não giữa. – Động mạch nhĩ dưới của động mạch hầu lên. 2.6.2. Tĩnh mạch Mạng tĩnh mạch hòm nhĩ đổ về xoang tĩnh mạch đá trên, đám rối chân bướm. tĩnh mạch cảnh trong. 2.6.3. Thần kinh Cảm giác do thần kinh nhĩ, thần kinh giao cảm từ đám rối nhĩ. 3. Các xoang chũm Các xoang chũm nằm phía sau hòm nhĩ, trong mỏm chũm của xương thái dương từ trước ra sau có: – Ống thông hang: kích thước bé 4mm nên có thể xem như là lỗ, nối thông tầng trên hòm nhĩ với hang chũm. – Hang chũm: rộng nhất, ở sau ống thông hang. -Các xoang chũm: là nhiều hốc nhỏ nằm rải rác trong mỏm chũm, thông với hang chũm. Chúng được lót bởi niêm mạc từ hòm nhĩ. 4. Vòi tai 4.1. Mô tả Vòi tai hay vòi nhĩ, đi từ lỗ nhĩ của vòi tai đến lỗ hầu vòi tai, theo hướng chếch xuống dưới vào trong và ra trước, dài khoảng 4 cm. 4.2. Cấu tạo Vòi tai gồm 2 phần: -Phần xương: ở 1/3 ngoài, là một ống xương nằm giữa hai phần đá và nhĩ của xương thái dương, phía trước hòm nhĩ và dưới ống cơ căng màng nhĩ. Phần xương nối với phần sụn ở eo vòi. -Phần sợi sụn: ở 2/3 trong, nằm trong rãnh vòi tai ở nền xương bướm. Sợi chiếm thành trước và dưới, sụn ở phía trên và sau, lồi ra ở thành bên hầu tạo nên gờ vòi. +Niêm mạc vòi tai liên tục với niêm mạc hầu và hòm nhĩ. Có nhiều mô bạch huyết ở niêm mạc phần sụn. +Vòi tai chỉ mở ra khi nuốt, ngáp, dưới tác dụng của cơ căng màng khẩu cái và cơ vòi hầu. Lúc đó áp lực ở hai bên màng nhĩ được điều chỉnh cân bằng 4.3. Mạch máu – thần kinh – Máu đến vòi hầu từ nhánh động mạch hầu lên và động mạch màng não giữa. 46 Chương 10. Tai, mắt, mũi, miệng, thanh quản, khí quản, tuyến giáp – Thần kinh: từ đám rối nhĩ (thần kinh IX ) và thần kinh chân bướm (thần kinh V3). 5. Chức năng của tai giữa – Dẫn truyền âm thanh từ ngoài vào tai trong. – Cân bằng áp lực, tăng sức nghe và bảo vệ tai. III. Tai trong Tai trong nằm trong phần đá xương thái dưong, phía trong hòm nhĩ. Gồm có mê đạo màng nằm trong mê đạo xương. 1. Mê đạo màng Mê đạo màng là hệ thống các ống và các túi chứa nội dịch, gồm có: ống ốc tai, soan nang, cầu nang, các ống bán khuyên, ống nội dịch, ống soan cầu , ống nối. 1.1.Các ống bán khuyên Có 3 ống bán khuyên: – Ống bán khuyên trước: nằm trong mặt phẳng thẳng đứng hợp với mạt phẳng đứng một góc 45 o , hướng ra trước, ra ngoài. – Ống bán khuyên sau: nằm trong mặt phẳng đứng, hợp với mặt phẳng đứng dọc một góc 45 o và vuông góc với ống bán khuyên trước. – Ống bán khuyên ngoài: ngắn nhất, nằm gần như trong mặt phẳng ngang. Mỗi ống bán khuyên có hai trụ: – Trụ màng bóng: tận cùng bằng bóng màng rồi đổ vào soan nang. Trong bóng màng có mào bóng là nơi tận cùng của dây thần kinh tiền đình. – Trụ màng đơn: đổ vào soan nang. Trụ màng đơn của ống bán khuyên trước và sau hợp lại thành trụ màng chung trước khi đổ vào soan nang. 1.2. Soan nang và cầu nang – Soan nang nhận 5 lỗ của ống bán khuyên và nối với cầu nang bởi ống soan cầu. Cầu nang lại nối với ống ốc tai bằng ống nối. Hình 10. 30 . Mê đạo màng 1. Ống bán khuyên trước 2. Ống bán khuyên ngoài 3. Ống bán khuyên sau 4. Ống nội bạch huyết 5. Soan nang 6. Cầu nang 7. TK tiền đình (thuộc dây VIII) 8. TK ốc tai (thuộc dây VIII) 47 Chương 10. Tai, mắt, mũi, miệng, thanh quản, khí quản, tuyến giáp – Trong soan nang và cầu nang có vết soan nang và vết cầu nang, là nơi tận cùng của các nhánh thần kinh tiền đình. – Từ ống soan cầu có ống nội dịch, đi trong ống tiền đình và tận cùng bằng túi nội dịch nằm dưới màng cứng ở mặt sau phần đá xương thái dương. 1.3 Ống ốc tai Ống ốc tai dài khoảng 32mm, xoắn 2 vòng rưởi như con ốc, nằm trong ốc tai của mê đạo xương, phía trước trong so với ống bán khuyên. Cắt ngang ống hình tam giác có 3 thành: – Thành dưới: là mảnh nền, đi từ bờ tự do của màng xoắn đến thành ngoài ống ốc tai. Thượng bì của mảnh nền dày tạo ra thành cơ quan xoắn, là nơi khởi đầu của thần kinh ốc tai. – Thành ngoài: sát với thành ốc tai. Tại đây nội mạc xương dày lên tạo thành đây chằng xoắn ốc. – Thành trên: đi từ bờ tự do mảnh xoắn ốc tai đến dây chằng xoắn còn được gọi là thành tiền đình. 1.4. Nội dịch – Mê đạo màng chứa đầy dịch lỏng gọi là nội dịch. – Thành phần như dịch nội bào, nhưng nhiều kali và ít protein hơn. – Có lẽ tiết ra từ dây chằng xoắn. 2. Mê đạo xương – Mê đạo xương là một loạt những hốc xương thông với nhau có thành là một lớp xương đặc, nằm trong phần đá xương thái dương, chứa đựng mê đạo màng và ngoại dịch. Có ba phần: 3 ống bán khuyên xương, tiền đình và ốc tai. 2.1. Ống bán khuyên xương Các ống bán khuyên xương: có vị trí, hình thể và các thành phần tương tự như các ống bán khuyên màng, chứa các ống bán khuyên màng cùng tên. 2.2. Tiền đình Tiền đình: chứa soan nang và cầu nang. Như một hộp có 6 thành, mà thành ngoài của tiền đình là thành tiền đình của hòm nhĩ, thành trong có lỗ thông với cống tiền đình. 48 Chương 10. Tai, mắt, mũi, miệng, thanh quản, khí quản, tuyến giáp Hình 10. 31 . Thiết đồ ngang qua ống ốc tai A. Thang tiền đình B. Ống ốc tai C. Thang nhĩ 1. Thành tiền đình ốc tai 2. Màng mái 3. Thành ngoài 4. Vân mạch 5. Rãnh xoắn ngoài 6. Dây chằng xoắn 7. Mảnh xoắn xương 8. Hạch xoắn 9. Bờ mãnh xoắn xương 10. Rãnh xoắn trong 11. Cơ quan xoắn 12. Ỗng trong 13. Mảnh nền 2.3. Ốc tai Ốc tai chứa ống ốc tai, và tương tự ống ốc tai, nó có hình con ốc xoắn 2 vòng rưỡi. Đỉnh ốc hướng ra trước ngoài, đáy ốc hướng vào trong sau. Từ đó có thần kinh ốc tai đi ra. Ốc tai có một trụ và từ trụ này có mảnh xoắn xương nhô ra từ phía trong, có bờ tự do ở phía ngoài. Ống ốc tai gắn vào bờ tự do của mảnh xoắn xương này. Và như vậy, mảnh xoắn xương và ống ốc tai ngăn ốc tai ra làm hai nửa: nửa trên là thang tiền đình và nữa dưới là thang nhĩ. Hai thang này chỉ thông nhau ở đỉnh ốc tai, chổ đó gọi là khe xoắn ốc. Thang nhĩ có cửa sổ ốc tai và được đậy bằng màng nhĩ phụ, ngoài ra từ thang nhĩ còn có cống ốc tai hay ống ngoại dịch, thông ngoại dịch với mặt dưới xương thái dương. 2.4. Ngoại dịch, khoang ngoại dịch Mê đạo màng không lấp đầy mê đạo xương và giữa chúng là ngoại dịch, và khoang đó gọi là khoang ngoại dịch. Thành phần của ngoại dịch như nước não tuỷ (nhiều natri) nhưng có nhiều protein hơn. 2.5. Cơ chế nghe Âm thanh được tiếp nhận bởi loa tai, truyền qua ống tai ngoài đến làm rung màng nhĩ, rồi làm rung cán xương búa, truyền qua xương đe và xương bàn đạp trong hòm nhĩ. Nền xương bàn đạp đập làm rung ngoại dịch trong tiền đình. Từ đấy, xung động âm thanh truyền trong ngoại dịch từ thang tiền đình qua khe xoắn ốc đến thang nhĩ. Nội dịch trong ống ốc tai cảm ứng xung động và tác động lên cơ quan xoắn ốc để tạo thành kích thích của các sợi thần kinh ốc tai truyền lên thần kinh trung ương qua dây thần kinh tiền đình ốc tai cho cảm giác thính giác. 2.5. Cơ chế thăng bằng 49 Chương 10. Tai, mắt, mũi, miệng, thanh quản, khí quản, tuyến giáp Do các ống bán khuyên sắp xếp theo 3 hướng trong không gian nên khi có sự thay đổi tư thế theo hướng nào đó thì nội dịch trong các ống bán khuyên, soan nang và cầu nang sẽ thay đổi, tác động lên các cơ quan nhận cảm của thần kinh tiền đình ở mào bóng, vết soan nang và vết cầu nang để làm phát sinh những xung động thầnh kinh về trạng thái thăng bằng. 3. Mạch máu – thần kinh 3.1. Mạch máu – Động mạch mê đạo là nhánh của động mạch nền vào tai trong qua ống tai trong, chia ra nhánh tiền đình và nhánh ốc tai. – Tĩnh mạch: các tĩnh mạch mê đạo đổ về xoang tĩnh mạch đá dưới. 3.2. Thần kinh Tai trong là nguyên ủy của thần kinh tiền đình và ốc tai. – Thần kinh tiền đình: + Ngành trên: do các nhánh từ soan nang, một phần cầu nang, ống bán khuyên trước và ngoài tạo nên. + Ngành dưới: do các nhánh từ cầu nang và ống bán khuyên sau tạo nên. Hai ngành này tụ lại, chạy về hạch tiền đình tạo nên TK tiền đình để đảm nhiệm chức năng thăng bằng. – TK ốc tai: cơ quan cảm thụ là cơ quan xoắn, từ đó mảnh sợi đi qua mảnh xoắn tập trung về hạch xoắn rồi tụ họp nhau lại thành dây ốc tai có chức năng nghe. Hai phần TK tiền đình và ốc tai cùng nhau tạo nên TK VIII và đi qua ống tai trong vào hộp sọ. 50 Chương 10. Tai, mắt, mũi, miệng, thanh quản, khí quản, tuyến giáp Câu hỏi ôn tập 1. Cho biết ranh giới và giới hạn của ổ miệng chính và tiền đình miệng. 2. Mô tả khẩu cái cứng, khẩu cái mềm. 3. Mô tả cấu tạo của răng 4. Viết công thức răng sữa và răng vĩnh viễn. 5. Cấu tạo của lưỡi và thần kinh của lưỡi 6. Xác định vị trí, liên quan các tuyến nước bọt và nơi đổ của các ống tiết của 3 cặp tuyến nước bọt. 7. Mô tả vị trí, kích thước và hình dạng của hầu. 8. Mô tả được hình thể trong của hầu. 9. Mô tả được cấu tạo của hầu. 10. Mô tả cấu tạo của mũi ngoài 11. Mô tả ổ mũi. 12. Mô tả các xoang cạnh mũi, niêm mạc mũi. 13. Mô tả được hình thể ngoài của thanh quản. 14. Mô tả hình thể trong của thanh quản. 15. Mô tả cấu tạo sụn giáp, sụn nhẫn và sụn phễu. 16. Mạch máu và thần kinh của thanh quản. 17. Xác định vị trí và liên quan của khí quản. 18. Mô tả mạch máu và thần kinh chi phối khí quản. 19. Xác định vị trí và liên quan của tuyến giáp – tuyến cận giáp. 20. Mô tả mạch máu và thần kinh chi phối tuyến giáp – tuyến cận giáp. 21. Mô tả các thành ổ mắt. 22. Mô tả các lớp vỏ của nhãn cầu. 23. Các môi trường trong suốt của nhãn cầu. 24. Mô tả các cơ vận động nhãn cầu 25. Mô tả bộ lệ 26. Phân biệt giới hạn tai ngoài, tai giữa, tai trong. 27. Mô tả cấu tạo các thành phần và chức năng của tai ngoài. 28. Mô tả tai giữa 29. Mô tả mê đạo màng. 30. Mô tả mê đạo xương 51 Chương 10. Tai, mắt, mũi, miệng, thanh quản, khí quản, tuyến giáp Tài liệu tham khảo 1. Nguyễn Quang Quyền. Bài giảng giải phẫu học. Tập I. Nhà xuất bản Y học 1993. 2. Abrahams,&Nbspsandy C. Marks,&nbspRalph T. Hutchings. McMinn's Color Atlas of Human Anatomy . Peter H. Publisher: Mosby, 2002. 3. Anne MR Agur,&nbspArthur F Dalley. Grant's Atlas of Anatomy, Publisher: Lippincott Williams & Wilkins, 2004. 4. Barry Bogin, M.A., Ph.D. Human Growth and Development. Copyright © 2002 Elsevier inc. 5. Elaine N. Marieb, Katja Hoehn. Human Anatomy & Physiology, 7th Ed, Benjamin Cummings. 2006. 6. F P Lisowski. A Guide To Dissection Of The Human Body. Copyright © 2004 by World Scientific Publishing Co. Pte. Ltd. 7. Faller. The Human Body. Copyright © 2004 Thieme. 8. Feneis. Pocket Atlas of Human Anatomy. 4th edition., © 2000 Thieme. 9. Frank H. Netter. Atlas of human anatomy Copyright © 2007 by Elsevier (Singapore). 10. Harold-Elli. Clinical Anatomy, Arevision and applied anatomy for clinical students . Seleventh Edition. 2006 Harold Ellis Published by Blackwell Publishing Ltd. 11. Henry Gray. Anatomy of the Human Body. 20 th edition. New York : Bartleby.Com, 2000. 12. J.M. Debois.The Anatomy and Clinics of Metastatic Cancer. ©2002 Kluwer Academic Publishers. 13. John E. Skandalakis, Gene L. Colborn, Thomas A. Weidman, Roger S. Foster, Jr., Andrew N. Kingsnorth, Lee J. Skandalakis, Panajiotis N. Skandalakis, Petros S. Mirilas Skandalakis' Surgical Anatomy .  2004 14. Moore, Keith L.; Dalley, Arthur F. Clinically Oriented Anatomy, 5th Edition Copyright ©2006 Lippincott Williams & Wilkins. 15. Primal Pictures Ltd, Interactive 3D Anatomy Series Complete Human Anatomy (2007). 16. Richard Drake,&nbspWayne Vogl,&nbspAdam Mitchell. Gray's Anatomy for Students, 2004. Copyright © 2007 Elsevier inc 17. Saladin. Anatomy & Physiology: The Unity of Form and Function, Third Edition . © The McGraw−Hill Companies, 2003. 18. Seeley−Stephens−Tate. Anatomy and Physiology Sixth Edition,: © The McGraw−Hill Companies, 2004. 19. Sobotta. Atlas of human anatomy. Rpotz and pabst, Editors. 12 th english Edition – translated by Anna N. Taylor 20. Stanley Monkhouse Ma,Mb, BChir, PhD. Cranial Nerves Functional Anatomy. © Cambridge University Press,2006. 21. Susan Standring. Gray's Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice 39 ed Publisher: Churchill Livingstone, 2004. 22. The Federative Committee on Anatomical Terminology. Terminologia Anatomica, International Anatomical Terminology, George Thieme Verlag. 1998. 23. Valerie C. Scanlon, PhD. Essentials of Anatomy and Physiology. Copyright © 2007 by F. A. Davis Company. 24. Van De Graaff. Human Anatomy, Sixth Edition.. © The McGraw−Hill Companies, 2001. 25. Walter j. Hendelman. Atlas of functional neuroanatomy. Second edition© 2006 by Taylor & Francis Group, LLC. 26. Walter C. Hartwig Ph.D Fundamental Anatomy, 1st Edition Copyright A©2008 Lippincott Williams & Wilkins. MỘT SỐ TRANG WEB TRƯỜNG Y KHOA VIỆT NAM 1. Trường Đại học Y Hà Nội 2. Trường Đại học Y Dược Huế 3. Trường Đại Học Y dược TP. Hồ Chí Minh 4. Trường Đại học Y Dược Cần Thơ MỘT SỐ TRANG WEB VỀ GIẢI PHẪU HỌC 52 Chương 10. Tai, mắt, mũi, miệng, thanh quản, khí quản, tuyến giáp 1. Atlas of Human Anatomy 2. Atlas of Human Anatomy in Cross Section 3. Gray's Anatomy 4. Illustrated Encyclopedia of Human Anatomic Variation 5. The Columbia Virtual Body 6. WebAnatomy at Minnesota 7. Whitaker – Instant Anatomy