Giải phẫu tiêu hóa dạ dày, thực quản, gan mật, lách, ruột non,ruột già

YKHOA247.com xin gửi đến bạn đọc slide bài giảng giải phẫu Giải phẫu tiêu hóa dạ dày, thực quản, gan mật, lách, ruột non,ruột già. Các bạn có thể xem online tại file bên dưới.

DẠ DÀY Mục tiêu bài giảng 1. Biết được vị trí hình thể ngoài và liên quan của dạ dày. 2. Mô tả được các vòng động mạch, hệ bạch huyết của dạ dày. Dạ dày là đoạn phình to nhất của ống tiêu hoá, nối giữa thực quản và tá tràng, nằm sát dưới vòm hoành, ở sau cung sườn và vùng thượng vị trái. Dạ dày rất co dãn, có thể tích từ 2 đến 2,5 lít hoặc hơn nữa, nên không có hình dáng nhất định, dạ dày giống hình chữ J. Hình dạng dạ dày thay đổi tuỳ thuộc lượng ăn vào, tư thế, tuổi, giới tính, sức co bóp và tuìy theo cả lúc quan sát. I. Hình thể ngoài Dạ dày gồm có 2 thành trước và sau, 2 bờ cong vị lớn và nhỏ và 2 đầu: tâm vị ở trên, môn vị ở dưới, kể từ trên xuống dạ dày gồm có: Hình 5. 1 . Hình thể ngoài của dạ dày 1. Gan 2. Các hạch bạch huyết 3. Túi mật 4. Bờ cong vị bé 5. Môn vị 6. Tâm vị 7. Thân vị 8. Mạc nối nhỏ 9. Lách 10. Tụy 11. Bờ cong vị lớn 12. Mạc nối lớn 1. Tâm vị Tâm vị là một vùng rộng khoảng từ 3 đến 4 cm 2 , nằm gần thực quản có lỗ tâm vị. Lỗ này thông thực quản với dạ dày, không có van đóng kín mà chỉ có nếp niêm mạc. Ở người sống, lỗ tâm vị nằm sau sụn sườn 7 trái, trước thân đốt sống ngực X và lệch bên trái đường giữa khoảng 2,5cm. 2. Đáy vị Đáy vị là phần phình to hình chỏm cầu, ở bên trái lỗ tâm vị, ngăn cách với thực quản bụng bởi một khuyết gọi là khuyết tâm vị. Đáy vị thường chứa không khí, nên dễ nhìn thấy trên phim X quang. 2Chương 5. Hệ Tiêu hóa 3. Thân vị Nối tiếp phía dưới đáy, hình ống, có 2 thành và 2 bờ. Giới hạn trên là mặt phẳng ngang qua lỗ tâm vị và dưới là mặt phẳng xiãn qua khuyết goïc của bờ cong vị nhỏ. 4. Phần môn vị Gồm có 2 phần. 4.1. Hang môn vị: tiếp nối với thân vị chạy sang phải và hơi ra sau. 4.2. Ống môn vị: thu hẹp lại trông giống cái phễu và đổ vào môn vị. 5. Môn vị Mặt ngoài của môn vị có tĩnh mạch trước môn vị. Sờ bằng tay bao giờ cũng sẽ nhận biết được môn vị hơn là nhìn bằng mắt. Ở giữa môn vị là lỗ môn vị coï cå thàõt thæûc sæû laì cå thàõt män vë thông với hành tá tràng. Lỗ nằm ở bên phải đốt sống thắt lưng 1. II. Liên quan của dạ dày 1. Thành trước Liên quan với thành ngực ở trên và thành bụng ở dưới. 1.1. Phần thành ngực Dạ dày liên quan với các cơ quan trong lồng ngực qua vòm cơ hoành trái như phổi và màng phổi trái, tim và màng ngoài tim. Một phần thuìy gan trái nằm ở mặt trước dạ dày. 1.2. Phần thành bụng: Dạ dày nằm sát dưới thành bụng trước, trong một tam giác giới hạn bởi bờ dưới gan, cung sườn trái và mặt trên kết tràng ngang. 2. Thành sau 2.1. Phần đáy tâm vị Nằm trên trụ trái cơ hoành, có dây chằng vị hoành gắn vào nên ít di động. 2.2. Phần thân vị Là thành trước của hậu cung mạc nối và qua đó dạ dày có liên quan với: + Đuôi tụy và các mạch máu của rốn lách. + Thận và thượng thận trái. 2.3. Phần ống môn vị Nằm tựa lên mặt trên mạc treo kết tràng ngang, qua đó có liên quan với góc tá hỗng tràng và các quai tiểu tràng. 3. Bờ cong vị nhỏ Có mạc nối nhỏ bám vào, bên trong chứa vòng động mạch bờ cong vị nhỏ và chuổi hạch bạch huyết. Qua hậu cung mạc nối, bờ cong này có liên quan với động mạch chủ bụng, động mạch thân tạng và đám rối tạng. 4. Bờ cong vị lớn Bờ cong lớn chia làm 3 đoạn: + Đoạn đáy vị: áp sát vòm hoành trái và liên quan với lách. + Đoạn có dây chằng hay mạc nối vị lách chứa các động mạch vị ngắn. + Đoạn có mạc nối lớn chứa vòng động mạch bờ cong vị lớn. Tóm lại, tuy dạ dày di động, nhưng được treo tại chỗ nhờ các mạc của phúc mạc như mạc nối nhỏ, mạc nối lớn, các dây chằng vị hoành, vị lách và vị kết tràng. Ba dây chằng này là thành phần của mạc nối lớn. III. Cấu tạo dạ dày 3Chương 5. Hệ Tiêu hóa Gồm 5 lớp. 1. Lớp thanh mạc Nằm ngoài cùng, thuộc lá tạng của phúc mạc và là sự liên tục của mạc nối nhỏ phủ 2 mặt trước và sau của dạ dày. Đến bờ cong vị lớn, chúng liên tục với mạc nối lớn và mạc nối vị lách. 2. Tấm dưới thanh mạc Là tổ chức liên kết rất mỏng, đặc biệt ở hai mặt trước và sau của dạ dày, lớp thanh mạc gần như dính chặt vào lớp cơ trừ ở gần 2 bờ cong vị dễ bóc tách hơn vì tổ chức này dày lên nhờ chứa mỡ và các bó mạch thần kinh. 3. Lớp cơ Kể từ ngoài vào trong gồm có: Hình 5. 2 . Lớp cơ của dạ dày 1. Lớp cơ dọc 2. Lớp cơ vòng 3. Lớp cơ chéo 3.1. Cơ dọc Liên tục với các thớ cơ dọc của thực quản và tá tràng và dày nhất dọc theo bờ cong vị nhỏ. 3.2. Cơ vòng Ở giữa bao kín toàn thể dạ dày, đặc biệt là môn vị tạo nên cơ thắt môn vị rất chắc. 3.3. Thớ cơ chéo Là một lớp không hoàn toàn, chạy vòng quanh đáy vị và đi chéo xuống dưới về phía bờ cong vị lớn. 4. Tấm dưới niêm mạc Là tổ chức liên kết rất lỏng. 5. Lớp niêm mạc Lót mặt trong của dạ dày. Lớp này lồi lõm xếp thành các nếp, phần lớn chạy theo chiều dọc, nhất là dọc theo bờ cong nhỏ, các nếp trong đều và liên tục hơn tạo thành rãnh gọi là ống vị. Mặt của niêm mạc nổi lên rất nhiều núm con, có kích thước thay đổi từ 1mm đến 6mm. Trên mặt núm có nhiều hố ngăn cách nhau bởi các nếp theo mao vị. Hố là ống tiết của tuyến dạ dày. Các tuyến này tiết ra khoảng 2 lít dịch vị trong 24 giờ. 4Chương 5. Hệ Tiêu hóa Hình 5. 3 . Lớp niêm mạc của dạ dày 1. Lỗ tâm vị 2. Khuyết góc 3. Lỗ môn vị 4. Hành tá tràng 5. Các nếp dạ dày IV. Mạch máu của dạ dày Bắt nguồn từ động mạch thân tạng. Động mạch thân tạng là nhánh của động mạch chủ bụng tách ra ngay dưới cơ hoành, ngang mức giữa đốt sống ngực 12 và đốt sống thắt lưng 1. Ngay sau khi xuất phát động mạch chia thành 3 ngành là: động mạch vị trái, động mạch lách và động mạch gan chung. 1. Vòng mạch bờ cong vị bé 1.2. Bó mạch vị phải – Động mạch vị phải thường xuất phát từ động mạch gan riêng. Trong cuống gan động mạch ở trước và bên trái, đến bờ cong nhỏ chia làm 2 nhánh đi lên để nối với 2 nhánh của động mạch vị trái. – Tĩnh mạch vị phải kèm theo các động mạch và đổ vào tĩnh mạch cửa. 1.3. Bó mạch vị trái – Động mạch vị trái xuất phát từ động mạch thân tạng, đội lên một nếp phúc mạc thành nếp vị tụy trái đến bờ cong nhỏ, ở 1/3 trên chia thành 2 nhánh: trước và sau, bó sát thành bờ cong nhỏ để xuống nối với 2 nhánh của động mạch vị phải. – Đường kính trung bình của động mạch vị trái là 2,5mm, trong một số trường hợp, động mạch vị trái còn cho nhánh đến thuỳ gan trái. – Tĩnh mạch vị trái phát sinh tâm vị đi kèm theo động mạch và đổ vào các nhánh của tĩnh mạch cửa. 2. Vòng mạch bờ cong vị lớn 5Chương 5. Hệ Tiêu hóa Hình 5. 4 . Các vòng động mạch dạ dày 1. ĐM vị trái 2. ĐM hoành dưới 3. ĐM thân tạng 4. ĐM gan chung 5. ĐM gan riêng 6. ĐM vị phải 7. ĐM vị tá tràng 8. ĐM tá tuy 9. ĐM vị mạc nối phải 10. ĐM vị ngắn 11. ĐM lách 12. ĐM vị mạc nối trái 13. Nhánh mạc nối 2.1. Bó mạch vị mạc nối phải – Động mạch vị mạc nối phải phát sinh từ động mạch vị tá tràng đi trong dây chằng vị kết tràng, rồi song song với bờ cong vị lớn để cho những nhánh lên phân phối cho môn vị, thân vị, những nhánh xuống gọi là nhánh mạc nối. Đường kính của động mạch vị mạc nối phải ở người Việt Nam là 2,1mm. – Tĩnh mạch vị mạc nối phải nó đi kèm theo động mạch, khi đến môn vị uốn lên trước đầu tụy để đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên. 2.2. Bó mạch vị mạc nối trái – Động mạch vị mạc nối trái phát sinh từ động mạch lách hoặc từ một nhánh của động mạch vị ngắn, đi vào mạc nối vị lách rồi theo dọc bờ cong vị lớn, trong dây chằng vị kết tràng để cho những nhánh bên tương tự như động mạch vị mạc nối phải. Đường kính của động mạch vị mạc nối trái ở người Việt Nam là 1,5mm. -Tĩnh mạch vị mạc nối trái. 6Chương 5. Hệ Tiêu hóa Theo động mạch đổ vào tĩnh mạch lách. 3. Những động mạch vị ngắn Phát sinh từ động mạch lách hay một nhánh của nó, chừng 5-6 nhánh qua mạc nối vị lách phân phối cho phần trên bờ cong vị lớn. 4. Động mạch vùng đáy vị và tâm vị Gồm có: – Các nhánh thực quản phát sinh từ động mạch vị trái, đi ngược lên phân phối cho mặt trước và sau vùng tâm vị và đáy vị. – Động mạch sau lách từ động mạch lách đi trong dây chằng vị hoành phân phối cho đáy vị và mặt sau thực quản. – Các động mạch hoành dưới trái cho nhánh đến mặt sau tâm vị. Tóm lại, tất cả các động mạch tạo thành một mạng lưới thông nối ở 2 mặt dạ dày, đặc biệt là trong niêm mạc có sự thông nối động tĩnh mạch. V. Thần kinh dạ dày Dạ dày được chi phối bởi 2 thân thần kinh lang thang trước và sau thuộc hệ âäúi giao cảm và những sợi thần kinh từ đám rối tạng thuộc hệ giao cảm. VI. Hạch bạch huyết dạ dày 1. Chuỗi hạch bạch huyết dạ dày Theo dọc bờ cong vị nhỏ, nhận bạch huyết của nửa phải phần đứng và nửa trên phần ngang dạ dày. 2. Chuỗi hạch bạch huyết vị mạc nối Nhận bạch huyết trái thân vị và dưới phần ngang dọc bờ cong lớn. 3. Chuỗi hạch bạch huyết tụy lách Nhận bạch huyết của đáy vị và nửa trên thân vị. Bạch mạch dạ dày lưu thông tự do với mạng bạch mạch thưc quản, nhưng ít với mạng tá tràng, nên ung thư hang vị không lan tới tá tràng mà chỉ lên bờ cong vị nhỏ. 7Chương 5. Hệ Tiêu hóa LÁCH Mục tiêu bài giảng 1. Biết được chức năng, vị trí hình thể ngoài và liên quan của lách. 2. Mô tả được động mạch và tĩnh mạch lách. Lách là một tạng huyết, nơi sản sinh ra tế bào lympho và là mồ chôn các hồng cầu già, lách có màu nâu đỏ, trên xác chết thì chuyển thành màu tím tái. Lách là một tạng xốp vì vậy khi chấn thương lách rất dễ bị vỡ, nhất là khi lách lớn. Trong lách có tủy lách, chứa nhiều nang bạch huyết. Thường chỉ có một lách nằm núp dưới vòm hoành trái phía bên trái của dạ dày. Nhưng đôi khi có thể có nhiều lách phụ. Đường kính của lách chổ lớn nhất là 12cm và nhỏ nhất là 4cm, cân nặng khoảng 200gam. I. Hình thể ngoài và liên quan Lách có hình như một hình soan dài hoặc hình tháp có 3 mặt, một đầu sau hay đỉnh và một đầu trước hay đáy, hai bờ trên và dưới. 1. Mặt hoành hay mặt ngoài Mặt này cong lồi theo mặt lõm của vòm hoành. Qua cơ hoành, lách liên quan với màng phổi và các xương sườn IX, X, XI. Đối chiếu lên thành ngực, trục lách của lách song song xương sườn X, bờ trên lách ngang mức với bờ dưới xương sườn VIII, bờ dưới lách ngang mức với bờ dưới sườn XI, đầu trước là chỗ gặp nhau giữa xương sườn X và đường thẳng nối khớp ức đòn trái với đầu trước xương sườn XI, đầu sau trên khoang gian sườn X cách đường gai sống khoảng 5cm. 2. Mặt dạ dày hay mặt trước Áp vào dạ dày, nối với dạ dày bởi 2 lá phúc mạc gọi là dây chằng vị lách hay mạc nối vị lách liên tiếp từ lách sang dạ dày. Ở mặt này có rốn lách bao gồm mạch và thần kinh nằm trong dây chằng hoành lách còn gọi là dây chằng lách thận hay mạc nối tụy lách đi từ phía đuôi tụy vào rốn lách. Đuôi tụy nếu dài thì sát vào rốn lách do đó cuống lách sẽ ngắn và ngược lại đuôi tụy ngắn thì cuống lách dài. 3. Mặt thận hay mặt sau trong Lõm để ứng với mặt trước lồi của thận trái và tuyến thượng thận trái. 4. Đầu trước còn gọi là đáy Nằm trên mạc treo kết tràng ngang và dây chằng hoành kết tràng trái như nằm trên một cái võng. 5. Đầu sau Nhọn nên còn gọi là đỉnh lách chen vào giữa dạ dày và cơ hoành. Ở đầu sau hai lá phúc mạc bọc lách dính vào nhau và vào cơ hoành tạo nên dây chằng treo lách. 6. Bờ trên Hướng ra phía trước, còn gọi là bờ trước. Bờ này cong lồi ra trước, sắc và có nhiều khía phân chia lách thành các thùy. Các khía này lại càng hiện rõ khi lách bị sưng to có thể sờ thấy ngang dưới da bụng làm ta dễ chẩn đoán phân biệt với các tạng khác. 7. Bờ dưới Thẳng và áp sát vào phần thắt lưng của cơ hoành. 8Chương 5. Hệ Tiêu hóa Hình 5. 5 . Hình thể ngoài của lách 1. Mặt hoành 2. Bờ trên 3. Mặt dạ dày 4. Đầu trước 5. Mặt thận 6. Rốn lách Tóm lại: Lách được ẩn náu trong một ổ: đầu và lưng cong tựa vào vòm hoành và thành ngực trái, đáy ngồi lên trên kết tràng trái, sườn sau tựa vào thận và sườn trước úp vào đáy vị. Lách được giữ trong ổ bởi các mạc như dây chằng treo lách, dây chằng vị lách và dây chằng hoành lách. Do đó bình thường không sờ thấy lách ở thành bụng, trừ khi lách bị to do bệnh lý lách mới vượt qua khe giữa đáy vị và cơ hoành để vào ổ bụng, lách lớn và ta sờ thấy được ngay dưới da bụng nhờ bờ có khía của lách. II. Mạch máu và thần kinh của lách 1. Động mạch lách Động mạch lách là một nhánh của động mạch thân tạng chạy ngang sang trái dọc bờ trên tụy đến đuôi tụy, chạy ra mặt trước đuôi để đi vào dây chằng hoành lách rồi phân chia vào rốn lách. Trên đường đi động mạch cho các nhánh bên để vào các tạng lân cận như: các nhánh tụy, các động mạch vị ngắn và các động mạch vị mạc nối trái. Động mạch lách phân thành các nhánh cùng để vào lách, xếp theo hàng dọc như bậc thang để vào rốn lách. Động mạch lách ở người Việt Nam có chiều dài trung bình là 135mm và đường kính là 4,6mm. 2. Tĩnh mạch lách Các nhánh tĩnh mạch từ rốn lách ra đi theo động mạch tới phía sau cổ tụy thì hợp với tĩnh mạch mạc treo tràng trên thành tĩnh mạch cửa. Trên đường đi, tĩnh mạch lách nhận các nhánh 9Chương 5. Hệ Tiêu hóa bên như: các tĩnh mạch tụy, các tĩnh mạch vị ngắn, tĩnh mạch vị mạc nối trái. Ngoài ra còn nhận thêm một tĩnh mạch lớn là tĩnh mạch mạc treo tràng dưới. 3. Bạch mạch Bạch huyết của lách đổ vào chuỗi hạch lách nằm trong dây chằng hoành lách. Chuỗi hạch này lại đổ vào chuỗi hạch tụy lách nằm dọc theo bó mạch lách ở bờ trên tụy. 4. Thần kinh Thần kinh của lách là đám rối lách xuất phát từ phần giữa và phần trước của đám rối tạng đi theo động mạch lách đổ vào lách. 10Chương 5. Hệ Tiêu hóa TÁ TRÀNG VÀ TỤY Mục tiêu bài giảng 1. Mô tả được vị trí, hình thể ngoài của khối tá tuûy. 2. Mô tả được liên quan cấu tạo và hình thể trong của khối tá tụy. 3. Biết được mạch máu nuôi dưỡng tá tụy và các ống tiết của tụy. I. Tá tràng Tá tràng là khúc đầu tiên của ruột non đi từ môn vị đến góc tá hỗng tràng. 1. Vị trí – hình thể ngoài Hình 5. 6 . Vị trí, hình thể ngoài của tá tràng và tụy 1. Phần trên 2. ĐM mạc treo tràng trên 3. TM mạc treo tràng trên 4. Phần xuống 5. Phần ngang 6. Góc tá hỗng tràng 7. Hỗng tràng 8. Mỏm móc Tá tràng nằm sát thành bụng sau, trước cột sống và các mạch máu. Tá tràng hình chữ C gồm có 4 phần (4 đoạn). – Phần trên (D1) nằm ngang, trước đốt sống thắt lưng 1, nối tiếp với môn vị, 2/3 đầu phình to gọi là hành tá tràng. – Phần xuống (D2) Chạy dọc bờ phải đốt sống TL1 đến đốt sống TL3, trước thận phải. – Phần ngang (D3) vắt ngang qua cột sống TL từ phải sang trái ngang mức đốt sống TL3 và TL4 đè lên động mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủ dưới, phía trước có động mạch maûc treo tràng trãn. – Phần lên (D4) Chạy lên trên hơi chếch sang trái để tới góc tá hỗng tràng nằm bên trái cột sống. 11Chương 5. Hệ Tiêu hóa Tá tràng có: 2/3 đầu của D1 là di động, từ 1/3 dưới của D1 đến D4 không di động được, dính vào đầu tụy và thành bụng sau. Tá tràng dài 25 cm, đường kính từ 3-4cm. Trên hình ảnh X quang có thuốc cản quang, tá tràng lồi lõm có tua như một vòng hoa, hành tá tràng hình tam giác, đáy quay về môn vị và đỉnh sang phải và chếch lên trên. 2. Cấu tạo và hình thể trong Hình 5. 7 . Hình thể trong của tá tràng 1. Lỗ môn vị 2. Hành tá tràng 3. Phần xuống 4. Nhú tá lớn 5. Phần ngang 6. Phần lên 7. Cơ treo tá tràng 8. Hỗng tràng Cũng như cấu tạo của ống tiêu hoá, tá tràng gồm có 5 lớp: – Lớp thanh mạc: là phúc mạc tạng bao bọc tá tràng. – Lớp dưới thanh mạc: là tổ chức ngăn cách giữa thanh mạc và cơ. – Lớp cơ: có 2 lớp: lớp cơ dọc ở nông và lớp thớ cơ vòng ở sâu. – Tầng dưới niêm mạc: là tổ chức liên kết mỏng và nhão, có nhiều mạch máu và thần kinh. – Lớp niêm mạc màu hồng mịn gồm có: + Mao tràng: là niêm mạc dài ra như lông nhú phủ lòng tá tràng. + Nếp vòng: là nếp ngang ở niêm mạc, có ở phần dưới nhú tá lớn để tăng diện tích hấp thu. + Nếp dọc là những nếp niêm mạc thấy ở thành sau phần xuống tá tràng và tận hết ở nhú tá lớn. + Các tuyến tá tràng: tiết ra dịch tá tràng. + Nhú tá lớn: hình nón ở mặt trong của D2 đổ vào nhú tá lớn là ống mật chủ và ống tụy chính. + Nhú tá bé: ở trên nhú tá lớn 3cm đổ vào nhú tá bé là ống tụy phụ. II. Tụy Là 1 tuyến thuộc bộ máy tiêu hoá vừa nội tiết vừa ngoại tiết. + Ngoại tiết: Tiết ra các men tiêu hoá đường, đạm, mỡ. 12Chương 5. Hệ Tiêu hóa + Nội tiết: Tiết vào máu insulin, glucagon để điều hòa đường huyết. 1. Vị trí và hình thể ngoài Tụy đi từ phần xuống tá tràng đến cuống lách, nằm cắt ngang trước cột sống TL, chếch lên trên và sang trái, phần lớn tụy ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang, một phần nhỏ ở dưới mạc treo này. Tụy dài 15cm, cao 6cm, dày 3cm, nặng 80g, tổ chức mềm màu trắng hồng. Tụy giống như một cái búa có 3 phần: đầu, thân và đuôi. 1.1. Đầu tuỵ Dẹt, hình gần như vuông, có tá tràng bao quanh, đầu dưới tách ra một mõm gọi là mõm móc, giữa đầu và thân tụy có khuyết tụy. Hình 5. 8 . Vị trí và hình thể ngoài của tụy 1. Mỏm móc 2. Ống tụy chính 3. Ống tụy phụ 4. Đầu tuỵ 5. Thân tuỵ 6. Đuôi tuỵ 7. Khuyết tuỵ 1.2. Thân tụy Từ khuyết tụy chếch lên trên sang trái có 2 chiều cong: lõm ra trước ôm cột sống, lõm ra sau ôm dạ dày. Thân tụy có 3 mặt, 3 bờ. – Mặt trước lõm áp vào mặt sau dạ dày được phủ bởi phúc mạc thành sau hậu cung mạc nối. – Mặt sau phẳng dính vào thành sau của phúc mạc, đi từ phải sang trái bắt chéo động mạch chủ bụng. Động mạch lách chạy ở bờ trên của mặt sau. – Mặt dưới hẹp. – Bờ trên: giới hạn giữa mặt trước và mặt sau liên quan với động mạch lách. – Bờ dưới: giới hạn giữa mặt sau và mặt dưới, coï maûc treo kãút traìng ngang baïm vaìo. – Bờ trước: giới hạn giữa mặt trước và mặt dưới. 1.3. Đuôi tụy Nối tiếp với thân tụy, đuôi có thể dài hay ngắn, tròn hay dẹt, phía trên và trước đuôi tụy có động mạch lách chạy qua. Đuôi tụy di động trong mạc nối tụy-lách. 2. Phương tiện cố định – Đầu tụy và thân tụy dính chặt vào thành bụng sau bởi mạc dính tá – tụy. – Đầu tụy có tá tràng bao quanh, có ống mật chủ và các mạch máu đi vào tụy và tá tràng nên đầu và thân tụy cố định, chỉ có đuôi tụy di động. 13Chương 5. Hệ Tiêu hóa 3. Các ống tiết của tụy – Phần nội tiết: tiết ra nội tiết tố đi thẳng vào máu qua các mao mạch trong tuyến.(Tuûy tiãút nhiãöu nội tiết tố: insulin, glucagon, gastrin…) – Phần ngoại tiết: Các ống tiết liên tiểu thuỳ đổ vào các ống tiết lớn và đổ về 2 ống: + Ống tụy chính: chạy từ đuôi tụy qua thân tụy theo trục của tụy, tới khuyết tụy thì bẻ cong xuống dưới qua đầu tụy rồi cùng với ống mật chủ đỗ vào bóng gan tụy, sau đó đổ vào tá tràng ở nhú tá lớn. + Ống tụy phụ: tách từ ống tụy chính ở nơi ống tụy chính bẻ cong xuống dưới, đi chếch lên trên chạy vào nhú tá bé. 4. Liên quan của tá tràng và tụy 4.1. Liên quan giữa tá tràng và tụy Chỉ có đầu tụy liên quan mật thiết với tá tràng, tá tràng bao quanh đầu tụy. – Phần trên: 2/3 đầu di động nằm ở trước tụy, 1/3 cuối cố định và xẻ ở đầu tụy 1 rãnh, trước rãnh là củ trước, sau rãnh là củ mạc nối. – Phần xuống: xẻ vào bờ phải của đầu tụy một rãnh dọc, đoạn này dính chặt vào đầu tụy bởi các ống tụy chính và phụ. – Phần ngang ôm lấy mõm móc nhưng không dính vào nhau. – Phần lên xa dần đầu tụy. 4.2. Liên quan của khối tá tràng đầu tụy Tá tụy là một khối cùng liên quan với phúc mạc và các tạng chung quanh. 4.2.1. Liên quan với phúc mạc – Mặt sau: mặt sau tá tụy dính vào thành bụng sau bởi mạc dính tá tụy. – Mặt trước: Khối tá tụy có mạc treo đại tràng ngang bám vào. Rễ mạc treo chạy chếch lên trên và sang trái rồi đi dọc bờ dưới thân tụy, nên khối tá tụy có 1 phần ở trên và 1 phần ở dưới mạc treo kết tràng ngang. – Mạc treo tiểu tràng dính vào góc tá hỗng tràng. 4.2.2. Liên quan với các tạng – Mặt sau: qua mạc dính tá tụy liên quan với tuyến thượng thận phải, cuống thận phải và TM chủ dưới. Phần ngang của tá tràng (D3) ngang qua cột sống TL3 và 4 và động mạch chủ bụng, phía sau khối tá tụy còn có động mạch chủ và các mạch máu của tá tụy. – Mặt trước liên quan với gan và môn vị, tầng dưới mạc treo kết tràng ngang liên quan với ruột non, động mạch mạc treo tràng trên ấn vào mặt dưới tụy tạo thành khuyết tụy. 14Chương 5. Hệ Tiêu hóa Hình 5. 10 . Liên quan của tá tràng và tụy 1. Tuyến thượng thận phải 2. ĐM gan riêng 3. Ống mật chủ 4. ĐM vị tá tràng 5. Thận phải 6. Bó mạch mạc treo tràng trên 7. TM chủ dưới 9. Thận trái 10. Niệu quản trái 11. TM lách 12. TM cửa 13. Khuyết tụy 4.3. Liên quan của khuyết tụy, thân và đuôi tụy 4.3.1. Liên quan của khuyết tụy – Sau khuyết tụy có động mạch chủ bụng và tĩnh mạch cửa. – Trên khuyết tụy có động mạch thân tạng. – Dưới khuyết tụy có động mạch mạc treo tràng trên. 4.3.2. Liên quan của thân tụy – Trước thân tụy liên quan với dạ dày. – Sau thân tụy liên quan với tuyến thượng thận trái. – Dưới thân tụy liên quan đến rễ mạc treo kết tràng ngang bám vào. – Trên thân tụy có động mạch lách đi qua. 4.3.3. Liên quan của đuôi tụy Đuôi tụy hướng về rốn lách, liên quan với cuống lách. Đuôi tụy ngắn thì cuống lách dài. Đuôi tụy dài thì cuống lách ngắn. 5. Mạch và thần kinh của tá tràng 5.1. Mạch máu. 5.1.1. Động mạch Tá tụy được cấp máu bởi 2 nguồn. – Từ động mạch thân tạng: gồm có 2 nhánh. – Động mạch vị tá tràng đến tá tụy bởi 2 nhánh: + Động mạch trên tá tràng trên cung cấp máu cho mặt trước và sau khối tá tụy. + Động mạch sau tá tràng. – Động mạch lách cho 4 nhánh đến tụy. + Động mạch lưng tụy. + Động mạch tụy dưới. + Động mạch đuôi tụy. 15Chương 5. Hệ Tiêu hóa + Động mạch tụy lớn. – Từ động mạch mạc treo tràng lên: đến tá tụy bởi động mạch tụy dưới. 5.1.2. Tĩnh mạch Tĩnh mạch của khối tá tụy đều đổ về hệ tĩnh mạch cửa: – Tĩnh mạch trên tá tràng trên, TM sau tá tràng đổ trực tiếp về TM cửa. – Tĩnh mạch tụy dưới đổ vào TM mạc treo tràng trên. – Tĩnh mạch thân tụy và đuôi tụy đổ vào TM lách. 5.1.3. Bạch huyết Gồm 4 nhóm: trước, sau, phải, trái cả 4 nhóm này hợp thành chuỗi hạch tụy lách. 5.1.4. Thần kinh Thần kinh tự chủ của tá tụy tách từ đám rối mạc treo tràng trên. 16Chương 5. Hệ Tiêu hóa GAN VÀ ĐƯỜNG MẬT Mục tiêu bài giảng 1. Mô tả được hình thể ngoài, các dây chằng, các phương tiện cố định gan. 2. Mô tả được mạch máu của gan. 3. Mô tả được phân thùy gan theo đường mật. 4. Mô tả được đường mật ngoài gan. Gan là tạng to nhất trong cơ thể, vừa là một tuyến nội tiết và ngoại tiết. Gan màu nâu đỏ trơn bóng, mật độ chắc nhưng dễ vỡ khi chấn thương, ở người chết gan nặng khoảng 1500g, ở người sống nặng khoảng 2300g do chứa nhiều máu. Gan có bề ngang dài khoảng 28cm, bề trước sau khoảng 18cm và bề cao khoảng 8cm. Gan ở tầng trên mạc treo kết tràng ngang trong ô dưới hoành phải, nhưng lấn sang ä thượng vị và ä dæåïi hoaình traïi hoành trái. Đối chiếu gan trên thành ngực thì giới hạn trên của gan ở khoảng gian sườn IV đường trung đòn phải, bờ dưới gan chạy dọc theo bờ dưới sườn phải. I. Hình thể ngoài và liên quan Gan có hình dạng quả dưa hấu cắt chếch từ trái sang phải theo một bình diện nhìn lên trên ra trước và sang phải. Gan có 2 mặt: mặt hoành lồi áp sát vào cơ hoành và mặt tạng, gan chỉ có duy nháút một bờ laì båì dưới. 1. Mặt hoành: Gồm có 4 phần: Hình 5. 11 . Mặt hoành của gan 1. Cơ hoành 2. Dây chằng tam giác phải 3. Thùy phải 4. Bờ dưới 5. Túi mật 6. Dây chằng tròn gan 7. Thùy trái 8. Dây chằng liềm 9. Dây chằng tam giác trái 10. Dây chằng vành – Phần trên: lồi, trơn láng, nằm dưới cơ hoành phải có dấu ấn của tim, qua cơ hoành liên quan với đáy phổi phải, màng tim và đáy phổi trái. 17Chương 5. Hệ Tiêu hóa – Phần trước tiếp xúc với cơ hoành và thành bụng trước, pháön trãn vaì pháön træåïc được chia đôi bởi dây chằng liềm. – Phần phải liên tiếp với phần trên và phần trước của mặt hoành là vùng đối diện với các cung sườn thứ VII đến XI bên phải. – Phần sau hình tam giaïc, coï vuìng tráön là vùng gan không có phúc mạc che phủ, có thùy đuôi. Bên phải của thùy đuôi có rãnh tĩnh mạch chủ dưới, bên trái có khe dây chằng tĩnh mạch. Mặt hoành của gan qua cơ hoành liên quan với phổi, màng phổi, tim, màng tim, do đó một áp xe gan khi vỡ có thể lan lên phổi, màng tim. 2. Mặt tạng Hình 5. 12 . Mặt tạng của gan 1. Dây chằng tam giác trái 2. Ấn dạ dày 3. Dây chằng liềm 4. Dây chằng tròn 5. Thuỳ vuông 6. Túi mật 7. Thuỳ đuôi 8. Lá dưới dây chằng vành 9. Vùng trần 10. Dây chằng tam giác phải 11. Ấn thận Là mặt gan nhìn xuống dưới và sau. Mặt tạng không đều do các vết của các tạng trong ổ bụng ấn vào. Có 2 rãnh dọc và 1 rãnh ngang có hình chữ H chia mặt tạng và phần sau của mặt hoành thành 4 thùy. Thùy phải, thùy trái, thùy vuông và thùy đuôi. – Rãnh dọc phải tạo bởi phía trước là hố túi mật, phía sau là rãnh tĩnh mạch chủ dưới, giữa hai rãnh có mõm đuôi của thùy đuôi. – Rãnh dọc trái hẹp và sâu, cách rãnh phải 6cm, phía trước là khe dây chằng tròn, dáy chàòng troìn là di tích của tĩnh mạch rốn bị tắc. Phía sau là khe dây chằng tĩnh mạch, dáy chàòng ténh maûch là di tích của ống tĩnh mạch, nối tĩnh mạch rốn và tĩnh mạch chủ dưới lúc phôi thai. – Rãnh ngang là cửa gan dài khoảng 6cm chạy từ phải sang trái. Mạch máu, thần kinh và ống dẫn mật từ ngoài chạy vào hay từ trong chạy ra đều qua cửa gan. Mặt tạng của thùy phải có 3 ấn: ấn kết tràng ở trước, ấn thận phải ở phía sau và ấn tá tràng ở phía trong. + Mặt tạng ở thùy trái có một lõm lớn và ấn dạ dày. + Mặt tạng ở thùy vuông úp lên dạ dày, män vị và tá tràng. + Thùy đuôi ở sau có một phần thuộc về phần sau của mặt hoành. 3. Bờ 18Chương 5. Hệ Tiêu hóa Gan chỉ có một bờ là bờ dưới, bờ này rõ và sắc chạy từ phải sang trái, giữa phần trước của mặt hoành và mặt tạng. Bờ dæåïi có 2 khuyết: khuyết dây chằng tròn và khuyết túi mật. 4. Liên quan với phúc mạc Gan hầu hết được phúc mạc che phủ, trừ một phần sau của mặt hoành, không có phúc mạc che phủ gọi là vùng trần. II. Các dây chằng và các phương tiện cố định gan Gan được cố định bởi: 1. Tĩnh mạch chủ dưới 2. Dây chằng hoành gan Gồm nhiều thớ sợi nối vùng trần của gan với cơ hoành. 3. Dây chằng vành Đi từ phần sau của mặt hoành tới cơ hoành, dây chằng vành được tạo bởi sự quặt ngược của lá trước và lá sau của phúc mạc che phủ gan lên cơ hoành. Dây chằng vành rất rộng đi từ đầu phải đến đầu trái của gan. 4. Dây chằng tam giác phải và trái Ở hai đầu phải và trái của dây chằng vành, chằng ở hai đầu của phần sau gan vào cơ hoành tạo thành 2 dây chằng tam giác phải và trái: mỗi dây chằng có 3 cạnh, 1 cạnh dính vào cơ hoành, 1 cạnh vào gan và 1 cạnh tự do ở phía ngoài. 5. Dây chằng liềm Là một nếp phúc mạc treo mặt hoành của gan vào mặt dưới cơ hoành và thành bụng trước, 1 bờ dính vào mặt hoành của gan và 1 bờ tự do căng từ rốn đến bờ dưới gan. Giữa 2 lá của bờ tự do có dây chằng tròn gan. 6. Mạc nối nhỏ Là nếp phúc mạc nối gan với bờ cong vị nhỏ. 7. Dây chằng tròn Là thừng sợi do sự thoái hoá của tĩnh mạch rốn thời kỳ phôi thai, đi từ rốn đến mặt tạng của gan tạo nên khe dây chằng tròn và tận cùng ở nhánh trái của tĩnh mạch cửa. 8. Dây chằng tĩnh mạch Là do sự thoái hoá của ống tĩnh mạch. Dây chằng tĩnh mạch tạo nên khe dây chằng tĩnh mạch đi từ tĩnh mạch cæía trái đến tĩnh mạch chủ dưới. III. Cấu tạo và hình thể trong Gan được cấu tạo bởi: mô gan, mạch máu và đường mật trong gan. 1. Bao gan Gan được bao bởi 2 bao: bao thanh mạc ở ngoài và bao xơ ở trong. – Bao thanh mạc là lá tạng của phúc mạc bọc bên ngoài gan. Sau khi lật trên hay xuống dưới tạo nên các dây chằng treo gan. – Bao xơ là bao riêng của gan, bao dính chặt vào bao thanh mạc ở ngoài và tổ chức gan ở trong. 2. Mô gan Tạo nên bởi tế bào gan, mạch máu và đường mật trong gan. IV. Sự phân thùy của gan Có 2 cách phân chia phân thuỳ gan theo hình thể ngoài và theo đường mạch, mật. 1. Phân chia gan theo hình thể ngoài 19Chương 5. Hệ Tiêu hóa Gan có 4 thùy giới hạn như sau: – Ở mặt hoành ta thấy được thùy gan phải và thùy gan trái, ngăn cách nhau bởi dây chằng liềm. – Ở mặt tạng 2 rãnh dọc và một rãnh ngang chia gan thành 4 thùy: Thùy phải ở bên phải rãnh dọc phải, thùy trái ở bên trái rãnh dọc trái; giữa hai rãnh dọc, trước rãnh ngang là thùy vuông, sau rãnh ngang là thùy đuôi. Như vậy thùy phải và thùy trái đều thấy được mặt hoành và mặt tạng, thùy vuông chỉ thấy được ở mặt tạng, thùy đuôi thấy được ở mặt tạng và một phần ở phía sau của mặt hoành. 2. Phân chia gan theo đường mạch mật Dựa vào đường mạch mật trong gan, GS. Tôn Thất Tùng chia gan thành 5 thùy và 8 hạ phân thùy. 2.1. Phân thùy bên Ở bên trái khe liên thùy trái, khe này được xác định ở mặt hoành của gan là dây chằng liềm; phân thùy bên được chia làm 2 hạ phân thùy II và III. 2.2. Phân thùy giữa Ở bên phải khe liên thùy trái và ở bên trái khe giữa. Khe giữa được xác định tại mặt hoành của gan bởi một đường từ bờ trái tĩnh mạch chủ dưới đến khuyết túi mật. Tương ứng hạ phân thùy IV. 2.3. Phân thùy trước Ở bên phải khe giữa và bên trái khe phải. Khe này được xác định ở mặt hoành của gan bởi một đường vạch từ bờ phải của tĩnh mạch chủ dưới; theo lá trên của dây chằng vành rồi vòng xuống song song với bờ phải của gan và cách bờ này 3 khoát ngón tay. Phân thùy trước được chia thành hai hạ phân thùy V và VIII. 2.4. Phân thùy sau Ở bên phải khe phải, được chia thành 2 phân thùy VI và VII. 2.5. Phân thùy đuôi Nằm ở mặt tạng của gan sau cửa gan còn gọi là hạ phân thùy I 20Chương 5. Hệ Tiêu hóa Hình 5. 13 . Phân chia gan theo đường mạch mật V. Mạch và thần kinh 1. Động mạch Máu nuôi dưỡng cho gan là động mạch gan riêng, là nhánh của động mạch gan chung. Động mạch gan chung khi tới bờ trái của tĩnh mạch cửa gan thì chia làm 2 nhánh: – Động mạch vị tá tràng – Động mạch gan riêng Động mạch gan riêng chạy ngược lên trước tĩnh mạch cửa giữa 2 lá của mạc nối nhỏ, đến cửa gan chia làm 2 ngành cùng. Ngành phải to chạy vào gan phải chia các nhánh bên là: động mạch túi mật, động mạch thuỳ đuôi, động mạch phân thùy trước và động mạch phân thùy sau, ngành trái chạy vào gan trái phân nhánh cho phân thùy bên, phân thùy giữa và thùy đuôi. 2. Tĩnh mạch cửa 21Chương 5. Hệ Tiêu hóa Hình 5. 14 . Sơ đồ mạch máu và đường mật trong gan 1. TM chủ dưới 2. ĐM gan riêng 3. TM cửa 4. Ống mật chủ 5. Túi mật Là một tĩnh mạch chức phận đưa về gan các chất dinh dưỡng cũng như các chất độc ở ống tiêu hoá để gan chọn lọc lưu trữ, chế biến và điều hoà. Tĩnh mạch cửa được hợp bởi tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch lách. Ngoài ra tĩnh mạch cửa còn nhận các nhánh: – Tĩnh mạch túi mật. – Tĩnh mạch vị trái. – Tĩnh mạch vị phải. – Tĩnh mạch trước môn vị. – Tĩnh mạch cạnh rốn. Tĩnh mạch cửa chạy sang phải và ra trước để vào mạc nối nhỏ cùng với động mạch gan riêng và ống mật, tạo nên cuống gan; ở cuống gan có động mạch gan riêng bên trái, ống mật chủ bên phải, ở sau là tĩnh mạch cửa. Ở cửa gan tĩnh mạch cửa chia làm 2 ngành phải và trái để chạy vào gan phải và gan trái. Ngành trái còn nhận thêm 2 tĩnh mạch: + Tĩnh mạch rốn: đã tắc thành dây chằng tròn. + Ống tĩnh mạch đã tắc thành dây tĩnh mạch. Vòng nối: tĩnh mạch cửa thông với hệ tĩnh mạch chủ bởi các vòng nối: + Vòng nối thực quản. + Vòng nối trực tràng. + Vòng nối quanh rốn. + Vòng nối qua phúc mạc nối các tĩnh mạch ruột với các tĩnh mạch chủ dưới. 3. Tĩnh mạch gan Có 3 tĩnh mạch lớn dẫn máu ở các thùy gan về tĩnh mạch chủ dưới: – Tĩnh mạch gan phải. – Tĩnh mạch gan giữa. – Tĩnh mạch gan trái. 4. Thần kinh 22Chương 5. Hệ Tiêu hóa Gồm 2 nguồn. – Thần kinh X trái qua mạc nối nhỏ vào cửa gan. – Từ đám rối tạng chạy dọc theo động mạch gan riêng và tĩnh mạch cửa vào rốn gan. VI. Đường mật ngoài gan Mật từ tế bào gan đôt vào các tiểu quản mật sau đó dẫn lưu về các ống mật nỏ hơn, từ các ống mật tiểu thùy, hạ phân thùy và thùy (đường mật trong gan), sau đó đổ về hai ống gan phải và gan trái thuộc đường mặt ngoài gan. Đường mặt ngoài gan gồm có ống gan, ống mật chủ, túi mật và ống túi mật. Hình 5. 15 . Đường mật ngoài gan 1. Đáy túi mật 2. Thân túi mật 3. Cổ túi mật 4. Ống gan phải 5. Ống gan trái 6. Ống gan chung 7. Ống túi mật 8. Ống mật chủ 9. Ống tuỵ chính 10. Bóng gan tụy 1. Ống gan Gồm có 2 ống gan phải và gan trái, ở cửa gan hai ống này hợp lại thành ống gan chung dài 3cm, đường kính 5mm. Ống gan chung khi đến bờ trên tá tràng cùng với ống túi mật hợp thành ống mật chủ. 2. Ống mật chủ Đi từ bờ trên tá tràng, nơi gặp nhau giữa ống gan chung và ống túi mật rồi chạy sau tụy và đổ vào nhú tá lớn ở đoạn 2 tá tràng. Trước khi đổ vào nhú tá lớn, ống mật chủ cùng với ống tụy chính đổ vào một bóng gọi là bóng gan tụy. Ống mật chủ có 4 đoạn: + Trên tá tràng. + Sau tá tràng. + Sau tụy. 23Chương 5. Hệ Tiêu hóa + Trong thành tá tràng 3. Túi mật Nằm trong hồ túi mật, có hình quả lê, dài khoảng 8cm, chỗ rộng nhất 3cm, có 3 phần: – Đáy túi mật: nằm trong khuyết túi mật của bờ dưới gan. – Thân túi mật: chạy chếch lên trên và sang trái. – Cổ túi mật: phình ra ở giữa thành 1 bể con, hai đầu cổ túi hẹp, đầu trên gấp vào thân đầu dưới gấp vào ống túi mật. 4. Ống túi mật Ở dưới cổ túi mật, dẫn mật từ túi đến ống mật chủ, dài 3cm, đường kính 3mm, niêm mạc ống túi mật có các nếp xoắn hình xoắn ốc. 24Chương 5. Hệ Tiêu hóa RUỘT NON Mục tiêu bài giảng 1. Mô tả được vị trí, hình thể, kích thước và cấu tạo của ruột non. 2. Mô tả được động mạch mạc treo tràng trên. Ruột non là phần ống tiêu hoá nằm giữa dạ dày và ruột già từ lỗ môn vị đến van hồi manh tràng, chiếm phần lớn ổ bụng gồm có 3 phần chính: tá tràng, hỗng tràng và hồi tràng. Chiều dài ruột non trung bình là 6,5m, âæåìng kênh nhỏ dần từ khúc ruột đầu đến khúc ruột cuối: tá tràng khoảng 4cm, hỗng tràng khoảng 3cm và hồi tràng khoảng 2 đến 2,5cm. Ở phần này chỉ mô tả hỗng tràng và hồi tràng. I. Vị trí Hỗng tràng và hồi tràng cuộn lại hình các quai ruột hình chữ U gọi là khúc ruột, có từ 14-16 khúc, mỗi khúc dài từ 20-25cm, phần trên nằm ngang ở bên trái, phần dưới nằm dọc ở bên phải ổ phúc mạc. Riêng đoạn cuối cùng của ruột non dài khoảng 15cm chạy ngang vào manh tràng. II. Liên quan – Phía trên: Với kết tràng ngang và mạc treo kết tràng ngang. – Phía dưới: Liên quan với trực tràng, bàng quang, caïc taûng sinh dục. Khi các tạng này đầy, hỗng tràng và hồi tràng được đẩy lên trên. Khi các tạng này xẹp hỗng tràng và hồi tràng lọt vào các khe giữa các tạng. – Bên phải với manh tràng và kết tràng lên. – Bên trái với kết tràng xuống. – Phía trước với thành bụng qua trung gian của mạc nối lớn. Giữa hỗng tràng và hồi tràng không có ranh giới rõ rệt. Tuy nhiên có một số điểm khác nhau để phân biệt. – Đường kính hỗng tràng lớn hơn hồi tràng. – Mô bạch huyết ở hỗng tràng tạo nên các nang đơn độc, ở hồi tràng là các mảng bạch huyết. – Các quai hỗng tràng nằm ngang ở phía trên bên trái, các quai hồi tràng nằm phía dưới bên phải ổ bụng. III. Cấu tạo Hỗng tràng và hồi tràng gồm có 5 lớp từ ngoài vào là: 1. Lớp thanh mạc Là lớp phúc mạc bao bọc quanh ruột non liên tiếp với 2 lá của mạc treo. Như vậy nơi mạc treo dính vào ruột non sẽ không có phúc mạc che phủ, đây là điểm yếu khi khâu nối ruột tận – tận. 2. Tấm dưới thanh mạc Rất mỏng lót dưới lớp thanh mạc. 3. Lớp cơ Gồm có 2 tầng: – Tâng cơ dọc, mỏng, ở ngoài. – Tầng cơ vòng, dày, ở trong. 4. Tấm dưới niêm mạc Là tổ chức liên kết chứa nhiều mạch máu và thần kinh. 25Chương 5. Hệ Tiêu hóa 5. Lớp niêm mạc: Gồm có: – Nếp vòng hay van tràng, có hình liềm chiếm 1/2 hay 2/3 chu vi ruột. Nếp vòng cao khoảng 8mm dày 3mm, nếp vòng có nhiều ở đoạn đầu của hỗng tràng, càng xuống dưới các nếp vòng nhỏ dần và không còn ở đoạn cuối hồi tràng. Có khoảng 800 nếp vòng, các nếp vòng làm tăng diện tích hấp thu của ruột non. – Mao tràng: có ở trên bề mặt của niêm mạc ruột non, mao tràng cao từ 0,5 –1mm. Mao tràng có nhiệm vụ hấp thu các dưỡng trấp. – Các nang bạch huyết gồm có: + Nang bạch huyết đơn độc: nằm ở tấm dưới niêm mạc ruột. + Nang bạch huyết chùm: nằm trong lớp niêm mạc và dưới niêm mạc, có ở hồi tràng, nhiều nhất ở đoạn cuối, mỗi nang hình bầu dục dài 1,2 – 7,5cm, rộng từ 1 – 2,5cm. – Các tuyến ruột: Có ở trên suốt chiều dài của ruột non nằm ở lớp niêm mạc ruột tiết ra dịch tràng. Khi chụp X quang có uống thuốc cản quang sau 20-30 phút, khúc hỗng tràng đầu tiên ngấm thuốc, sau 8 giờ thuốc cản quang qua hết ruột non sang ruột già. – Ở hỗng tràng thấy hình xương cá do sự sắp xếp của van tràng. – Ở hồi tràng hình một dãi mờ vì có ít van tràng. Hình 5. 16 . Cấu tạo của hổng tràng và hồi tràng 1. Mạc treo ruột 2. Lớp thanh mạc 3. Tấm dưới thanh mạch 4. Lớp cơ dọc 5. Lớp cơ vòng 6. Lớp dưới niêm mạc 7. Nang bạch huyết đơn độc 8. Niêm mạc IV. Túi thừa hồi tràng Túi thừa hồi tràng nếu tồn tại, là di tích của ống noãn hoàng thời kỳ phôi thai dài từ 1-13cm, trung bình 5 – 6cm nằm ở bờ tự do của hồi tràng cách goïc hồi manh tràng 80cm, đầu túi thừa tự do hay dính vào thành bụng ở vùng rốn bằng 1 dãi xơ, có thể gây xoắn ruột. Túi thừa có thể bị viêm, triệu chứng như viêm ruột thừa. 26Chương 5. Hệ Tiêu hóa Hình 5. 17 . Túi thừa hồi tràng V. Mạc treo ruột non Là nếp phúc mạc nối các quai ruột vào thành bụng sau có chứa các mạch máu đến nuôi dưỡng ruột. 1. Rễ mạc treo Hình 5. 18 . Rễ mạc treo ruột 1. Phần trên tá tràng 2. Mạc dính kết tràng lên 3. Mạc treo kết tràng ngang 4. Hồng tràng 5. Mạc dính kết tràng xuống 6. Rễ mạc treo ruột 7. Mạc treo kết tàng xích ma Dính mạc treo vào thành bụng sau. Rễ mạc treo có hình chữ S dài khoảng 15cm, đi từ góc tá hỗng tràng (cạnh trái đốt sống TL2) đến góc hồi manh tràng bên phải trước khớp cùng chậu. Như vậy rễ mạc treo ruột non đi trước và ngang qua: phần ngang tá tràng, động mạch chủ bụng, tĩnh mạch chủ dưới, cơ thắt lưng, niệu quản và động mạch sinh dục phải. Rễ mạc treo chia tầng dưới mạc treo kết tràng ngang của ổ phúc mạc thành 2 khu: Bên phải thông với hố chậu phải, bên trái thông với chậu hông bé. 27Chương 5. Hệ Tiêu hóa 2. Bờ mạc treo Là nơi 2 lá của phúc mạc dính vào hỗng và hồi tràng. Tại bờ mạc treo 2 lá phúc mạc cách nhau từ 7 – 10mm, chiều dài của bờ mạc treo bằng chiều dài của hỗng tràng và hồi tràng, nên mạc treo gấp lại thành nhiều nếp. Từ bờ mạc treo đến rễ mạc treo dài từ 12-15cm và giảm dần ở 2 đầu, tại đây rễ và bờ mạc treo gần nhau. 3. Cấu tạo của mạc treo Mạc treo có 2 lá phúc mạc sát nhau. Giữa 2 lá có: – Các nhánh của động mạch và tĩnh mạch mạc treo tràng trên. – Các bạch mạch và chuỗi hạch bạch huyết. – Các nhánh thần kinh của đám rối mạc treo tràng. – Tổ chức mỡ. VI. Mạch máu và thần kinh 1. Động mạch mạc treo tràng trên Là động mạch cung cấp máu nuôi dưỡng ruột non, 1 phần tụy và ruột già. Động mạch mạc treo tràng trên phát sinh từ động mạch chủ bụng ở phía dưới động mạch thân tạng khoảng 1cm, ngang mức cột sống TL1. Động mạch dài khoảng 25cm, đi thẳng từ phía sau tụy, qua mõm móc và trước phần ngang của tá tràng vào rễ mạc treo và chạy trong mạc treo đến hố chậu phải nằm ở phía trái và hơi về sau so với tĩnh mạch mạc treo tràng trên. 1.1. Phân đoạn Động mạch được chia làm 4 đoạn liên quan với các tạng. 1.1.1. Đoạn sau tụy Dài từ 4-5cm, động mạch nằm giữa động mạch chủ bụng ở phía sau và tụy ở phía trước, chung quanh là một tứ giác tĩnh mạch. Ở sau phúc mạc: bên phải là tĩnh mạch chủ dưới, phía dưới là tĩnh mạch thận trái. Ở trước phúc mạc. Bên trái là tĩnh mạch mạc treo tràng dưới phía trên là thân tĩnh mạch lách. 1.1.2. Đoạn trên và trước tá tràng – Phía trên là eo tụy. – Bên phải là tĩnh mạch mạc treo tràng trên. – Bên trái là phần lên tá tràng. – Phía sau là mõm móc tụy và phần ngang tá tràng. 1.1.3. Đoạn trong rễ mạc treo Động mạch đi giữa rễ mạc treo ruột non, liên quan: – Phía sau với khe giữa động mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủ. dưới. – Phía trước với các quai ruột. 1.1.4. Đoạn trong mạc treo Động mạch đi vào giữa 2 lá mạc treo ruột non theo 1 đường cong lồi sang trái và phân ra nhiều nhánh. Đoạn này rất đi động. 1.2. Nhánh bên Động mạch phân chia các nhánh bên. 1.2.1. Động mạch tá tụy dưới: nuôi tá tụy. 1.2.2. Các động mạch hỗng tràng và hồi tràng 28Chương 5. Hệ Tiêu hóa Có khoảng 12 đến 20 nhánh phát sinh từ bên trái động mạch mạc treo tràng trên đi song song với nhau đến ruột non, có 2 nhóm: Nhóm trên đi vào các quai hỗng tràng, nhóm dưới đi vào các quai hồi tràng. Mỗi động mạch ruột sau khi đi vào giữa 2 lá mạc treo chia làm 2 nhánh lên và xuống. Nhánh lên của động mạch dưới nối với nhánh xuống của động mạch trên tạo nên cung mạch thứ nhất, từ cung này lại chia ra 2 nhánh cung mạch thứ 2, 3, 4 hoặc 5. Từ cung động mạch cuối cùng có những nhánh chạy thẳng đến ruột. -Các quai ruột đầu chỉ có 1 cung mạch, động mạch thẳng dài và to. – Các quai ruột giữa có 1 – 5 cung mạch. -Các quai ruột cuối ít cung mạch, động mạch thẳng ngắn và mảnh. 1.2.3. Động mạch hồi kết tràng Sinh ra từ bờ phải của động mạch mạc treo tràng trên đến vùng manh tràng chia làm 5 nhánh. – Động mạch lên nối với nhánh xuống của động mạch kết tràng phải. – Động mạch manh tràng trước. – Động mạch manh tràng sau. – Động mạch ruột thừa đi phía sau hồi tràng đến bờ tự do của mạc treo ruột thừa – Động mạch ruột thừa, đi dọc theo hồi tràng để nối với nhánh tận của động mạch mạc treo tràng trên tạo nên 1 cung vô mạch Trèves. 1.2.4. Động mạch kết tràng phải Đi đến góc phải của kết tràng chia làm 2 nhánh lên và xuống. Nhánh xuống nối với nhánh lên của động mạch lên, nhánh lên nối với nhánh phải của động mạch kết tràng giữa. 1.2.5. Động mach kết tràng giữa Chia ra làm 2 nhánh phải và trái nối với động mạch kết tràng phải và động mạch kết tràng trái tạo nên cung mạch Riolan đi song song với kết tràng ngang. Động mạch mạc treo tràng trên có các nhánh nối. – Nối với động mạch thân tạng: do các nhánh tá tụy dưới nối với các nhánh của động mạch tá tụy trên thuộc động mạch vị tá tràng. – Nối với động mạch mạc treo tràng dưới: qua động mạch kết tràng giữa với động mạch kết tràng trái. 29Chương 5. Hệ Tiêu hóa Hình 5. 19 . Động mạch mạc treo tràng trên 1. ĐM kết tràng giữa 2. ĐM kết tràng phải 3. ĐM hồi kết tràng 4. ĐM mạc treo tràng trên 5. Các ĐM hỗng tràng và hồi tràng 2. Tĩnh mạch mạc treo tràng trên Nhận máu từ các tĩnh mạch: – Các tĩnh mạch hỗng tràng và hồi tràng. – Tĩnh mạch hồi kết tràng. – Tĩnh mạch tá tụy. – Tĩnh mạch tụy. – Tĩnh mạch kết tràng phải. – Tĩnh mạch kết tràng giữa. 3. Bạch huyết Bạch huyết của ruột non được dẫn theo một hệ thống gồm 2 chuỗi hạch chính: – Chuỗi hạch mạc treo tràng trên. – Chuỗi hạch hồi kết tràng. 4. Thần kinh Ruột non được chi phối vận động bởi thần kinh tự động phát xuất từ đám rối thân tạng và đám rối mạc treo tràng trên,. Các sợi thần kinh này đi cùng động mạch để đến ruột. Các sợi cảm giác đi theo các dây thần kinh tạng để vào tủy gai. RUỘT GIÀ Mục tiêu bài giảng 1. Trình bày được đặc điểm, hình thể ngoài các phần của ruột già. 30Chương 5. Hệ Tiêu hóa 2. Mô tả được cấu tạo của ruột già. 3. Mô tả được mạch máu và hệ bạch huyết của ruột già. Ruột già là phần cuối của ống tiêu hoá nối từ hồi tràng đến hậu môn, gồm có 4 phần: manh tràng, kết tràng, trực tràng và ống hậu môn. I. Vị trí, kích thước và hình thể ngoài 1. Vị trí và kích thước Ruột già hình chữ U ngược vây quanh ruột non từ phải sang trái gồm có: – Manh tràng và ruột thừa. – Kết tràng lên – Góc kết tràng phải – Kết tràng ngang – Góc kết tràng trái – Kết tràng xuống – Kết tràng xích ma – Trực tràng – Ống hậu môn Ruột già dài từ 1,4 đến 1,8m bằng 1/4 chiều dài của ruột non. Đường kính manh tràng từ 6 – 7cm và giảm dần đến đại tràng xích ma. Ở trực tràng có đoạn phình to ra gọi là bóng trực tràng. 2. Hình thể ngoài Trừ trực tràng, ruột thừa và ống hậu môn hình thể ngoài của ruột già có những đặc điểm như sau: – Có 3 dãi cơ dọc: từ manh tràng đến kết tràng xích ma do các lớp cơ dọc tập trung lại: 1 dãi ở phía trước, 1 dãi ở phía sau trong và 1 dãi ở phía sau ngoài. – Có túi phình kết tràng: là những túi nằm giữa các dãi cơ dọc, cách nhau bởi những chỗ thắt ngang. – Các túi thừa mạc nối: Là những túi phúc mạc nhỏ có mỡ, bám vào các dãi cơ dọc trong đó có 1 nhánh động mạch, do đó khi thắt có thể gây hoại tử ruột. 31Chương 5. Hệ Tiêu hóa Hình 5. 20 . Ruột già 1. Manh tràng 2. Kết tràng lên 3. Kết tràng ngang 4. Hỗng tràng 5. Kết tràng xuống 6. Hồi tràng 7. Kết tràng xích ma 8. Trực tràng 9. Ruột thừa II. Các phần của ruột già 1. Manh tràng và ruột thừa Hình dạng: – Manh tràng có hình túi cùng nằm ở phía dưới van hồi manh tràng (van Bauhin). Có 4 mặt : trước, sau, trong, ngoài, đáy tròn ở phía dưới, phía trên liên tiếp với kết tràng lên. -Ruột thừa hình ống hay hình con giun dài khoảng 8cm, thông với manh tràng qua 1 lỗ được đậy 1 van gọi là van ruäüt thæìa (Gerlach). Ruột thừa do phần đầu của manh tràng thoái hoá tạo thành. 1.1. Vị trí -Manh tràng: bình thường nằm ở hố chậu phải, manh tràng có thể ở cao hay thấp trong chậu hông do sự quay bất thường của ruột lúc phôi thai. -Ruột thừa: Gốc dính vào mặt sau trong của manh tràng, dưới góc hồi manh tràng từ 2 – 3cm, nơi tụ lại của 3 dãi cơ dọc. Đầu và thân của ruột thừa có thể thay đổi theo từng vị trí: trong chậu hông sau manh tràng, sau kết tràng hay dưới gan. 1.2. Liên quan Manh tràng và ruột thừa là một khối liên quan chặt chẽ với nhau. Manh tràng nằm trước thành bụng sau, trước cơ thắt lưng chậu, phía trong có hồi tràng. Ruột thừa tuy có gốc dính vào mặt sau manh tràng nhưng vị trí thường thay đổi so với manh tràng: ruột thừa bình thường nằm ở phía trong manh tràng, ngoài các quai ruột non trước thành bụng sau. Gốc của ruột thừa đối chiếu lên thành bụng vùng hố chậu nằm ở điểm giữa đường nối từ rốn đến gai chậu trước trên, điểm này gọi là điểm Mac Burney. 32Chương 5. Hệ Tiêu hóa 2. Kết tràng lên Dài 8 – 15cm tiếp theo manh tràng chạy lên trên dọc theo bên phải ở phúc mạc đến mặt tạng của gan. Tại đây kết tràng cong sang trái tạo nên góc kết tràng phải nằm ở hạ sườn phải sau sụn sườn IX. 3. Kết tràng ngang Dài trung bình 50cm từ góc kết tràng phải đến phía dưới lách và cong xuống dưới tạo nên góc kết tràng trái. 4. Kết tràng xuống Dài từ 25 – 30cm từ góc kết tràng trái chạy xuống dưới theo dọc bên trái ổ phúc mạc đến mào chậu cong lõm sang phải đến bờ trong cơ thắt lưng nối với kết tràng xích ma. 5. Kết tràng xích ma Dài khoảng 40cm, tiếp theo kết tràng xuống đến phía trước đốt sống cùng 3. 6. Trực tràng Dài khoảng 12-15cm, phần trên phình to gọi là bóng trực tràng, nhìn phía trước trực tràng thẳng, nhìn nghiêng trực tràng cong theo chiều cong của xương cuìng cụt. Trực tràng nằm trước các xương cùng. Ở nam, trực tràng nằm sau bàng quang. Ở nữ, trực tràng nằm sau tử cung và thành sau âm đạo. 7. Ống hậu môn Từ góc đáy chậu của trực tràng, đi xuyên qua hoành chậu hông và tận cùng ở hậu môn. III. Liên quan với phúc mạc 1. Phúc mạc manh tràng và ruột thừa – Manh tràng được bọc hoàn toàn bởi phúc mạc, nên manh tràng là phần di động. – Ruột thừa: Có mạc treo gắn ruột thừa vào hồi tràng, giữa hai lá mạc treo ruột thừa có động mạch ruột thừa ở bờ tự do. 2. Mạc treo kết tràng lên Dính vào thành bụng sau tạo nên mạc dính kết tràng phải. 3. Mạc treo kết tràng xuống Dính vào thành bụng sau tạo nên mạc dính kết tràng traïi đi từ góc kết tràng trái xuống ụ nhô theo bờ trong cơ thắt lưng trái. 4. Mạc treo kết tràng ngang Là giới hạn dưới của hậu cung mạc nối. Rễ mạc treo chạy ngang từ góc kết tràng phải sang góc kết tràng trái, chia ổ bụng thành 2 tầng: trên và dưới mạc treo kết tràng ngang. IV. Cấu tạo và hình thể trong Nhìn chung ruột già từ ngoài vào trong có 5 lớp – Lớp thanh mạc tạo bởi lá tạng của phúc mạc có túi thừa mạc nối. – Tấm dưới thanh mạc. + Lớp ngoài là cơ dọc, phần lớn cơ dọc tập trung tạo thành 3 dãi cơ dọc. Giữa 3 dài lớp cơ dọc rất mỏng. + Lớp trong là cơ vòng. – Tấm dưới niêm mạc: là tổ chức liên kết có nhiều mạch máu và thần kinh. – Lớp niêm mạc: lớp niêm mạc của kết tràng không có nếp vòng và mao tràng, chỉ có những nếp bán nguyệt. Có nhiều nang bạch huyết đơn độc. Ngoài cấu tạo chung của ruột già nêu trên, mỗi phần của ruột già còn có những cầu tạo riêng: 33Chương 5. Hệ Tiêu hóa – Giữa hồi tràng và manh tràng có 1 van gồm 2 lá: lá trên và lá dưới gọi là van hồi manh tràng (van Bauhin). – Ruột thừa đổ vào manh tràng qua 1 lỗ, lỗ được đậy bởi 1 van gọi là van Gerlach. Thành ruột thừa dày, ruột thừa có nhiều nang bạch huyết chùm. – Trực tràng: được phúc mạc che phủ phần trên, phần dưới trực tràng không có phúc mạc che phủ. Bên trong trực tràng có 3 nếp niêm mạc nhô lên tạo thành 3 nếp ngang hình lưỡi liềm: trên, giữa và dưới. Còn ở ống hậu môn lớp niêm mạc được nối phần da của hậu môn. Ranh giới ở hai phần này là đường lược, ở trên đường lược niêm mạc tạo thành các cột lồi vào lòng hậu môn là cột hậu môn, các cột nối liền nhau ở đáy bằng các nếp niêm mạc là van hậu môn. Khoảng giữa các cột tạo thành các túi là các xoang hậu môn, nơi đây có miệng đổ vào của các tuyến hậu môn, khi bị viêm nhiễm gây nên áp xe và là nguyên nhân của dò hậu môn. V. Mạch máu và thần kinh 1. Động mạch Hình 5. 21 . Động mạch mạc treo tràng dưới 1. ĐM mạc treo tràng dưới 2. ĐM kết tràng trái 3. Các ĐM kết tràng xích-ma 4. ĐM trực tràng trên Kết tràng trái được nuôi dưỡng bởi các nhánh của động mạch mạc treo tràng dưới. Động mạch mạc treo tràng dưới tách ra từ động mạch chủ bụng ngang mức đốt sống thắt lưng 3 phía trên vị trí phân đôi của động mạch chủ bụng 5cm. Động mạch đi xuống và sang trái trong mạc treo kết tràng xuống và tận cùng ở ngang mức đốt sống cùng 3. Động mạch mạc treo tràng dưới dài khoảng 4,2cm (đo từ nguyên uỷ đến chỗ phân nhánh đầu tiên), đường kính khoảng 3,3mm. Động mạch có các nhánh bên: – Động mạch kết tràng trái: đi lên trên và sang trái chia làm 2 nhánh. Nhánh lên nối với động mạch kết tràng giữa, nhánh xuống nối với động mạch kết tràng xích ma. -Các động mạch kết tràng xích ma: có từ 2-4 nhánh nối với nhau. 34Chương 5. Hệ Tiêu hóa -Động mạch trực tràng trên: nối với động mạch xích ma và động mạch trực tràng giữa. 2. Tĩnh mạch -Nhận máu từ kết tràng phải gồm có các nhánh đổ về tĩnh mạch mạc treo tràng trên. -Nhận máu từ kết tràng xuống và kết tràng xích ma gồm có các đám rối tĩnh mạch đổ về tĩnh mạch mạc treo tràng dưới. 3. Bạch huyết – Kết tràng phải: có 4 nhóm bạch huyết. + Nhóm nằm sát kết tràng. + Nhóm nằm dọc theo cung động mạch. + Nhóm trung gian dọc theo các động mạch. + Nhóm chính nằm ở gốc các động mạch. -Kết tràng trái: có 2 dòng bạch huyết: + Dòng trên: theo động mạch kết tràng trái đi về chuỗi hạch chính gần gốc động mạch mạc treo tràng dưới. + Dòng dưới: Đi theo tĩnh mạch mạc treo tràng dưới và đi về các hạch sau tụy. 4. Thần kinh Ruột già được chi phối bởi các sợi thần kinh tự động và thần kinh cảm giác. Các sợi thần kinh này xuất phát từ các đám rối thân tạng, mạc treo tràng trên và mạc treo tràng dưới; phần xa của kết tràng được chi phối bởi các sợi thần kinh xuất phát từ đám rối hạ vị dưới. 35Chương 5. Hệ Tiêu hóa Câu hỏi ôn tập 1. Mô tả vị trí, các phần của dạ dày 2. Mô tả hình thể ngoài và liên quan của dạ dày 3. Vòng mạc bờ cong vị nhỏ và vị lớn 4. Mô tả chức năng, vị trí hình thể ngoài và liên quan của lách. 5. Mô tả động mạch và tĩnh mạch lách. 6. Mô tả vị trí, hình thể ngoài của khối tá tụy. 7. Mô tả liên quan cấu tạo và hình thể trong của khối tá tụy. 8. Mạch máu nuôi dưỡng tá tụy. 9. Mô tả hình thể ngoài của gan 10. Mô tả các dây chằng và các phương tiện cố định gan. 11. Mô tả mạch máu của gan. 12. Mô tả phân thùy gan theo đường mật. 15. Mô tả đường mật ngoài gan. 16. Mô tả vị trí, hình thể, kích thước và cấu tạo của ruột non. 17. Mô tả đường đi và liên quan của động mạch mạc treo tràng trên. 18. Nhánh bên của động mạch mạc treo tràng trên 19. Kể tên các thành phần mà rể mạc treo băng qua 20. Trình bày đặc điểm, hình thể ngoài các phần của ruột già. 21. Cho biết những yếu tố phân biệt giữa ruột non và ruột già 22. Mô tả cấu tạo của ruột già. 23. Mô tả mạch máu của ruột già. 24. Mô tả bạch huyết và thần kinh chi phối ruột già 25. Mô tả cấu tạo ống hậu môn. 36Chương 5. Hệ Tiêu hóa Tài liệu tham khảo 1. Nguyễn Quang Quyền. Bài giảng giải phẫu học. Tập II. Nhà xuất bản Y học 1993. 2. Abrahams,&Nbspsandy C. Marks,&nbspRalph T. Hutchings. McMinn's Color Atlas of Human Anatomy . Peter H. Publisher: Mosby, 2002. 3. Anne MR Agur,&nbspArthur F Dalley. Grant's Atlas of Anatomy, Publisher: Lippincott Williams & Wilkins, 2004. 4. Barry Bogin, M.A., Ph.D. Human Growth and Development. Copyright © 2002 Elsevier inc. 5. Elaine N. Marieb, Katja Hoehn. Human Anatomy & Physiology, 7th Ed, Benjamin Cummings. 2006. 6. Faller. The Human Body. Copyright © 2004 Thieme. 7. Feneis. Pocket Atlas of Human Anatomy. 4th edition., © 2000 Thieme. 8. Frank H. Netter. Atlas of human anatomy Copyright © 2007 by Elsevier (Singapore). 9. Harold-Elli. Clinical Anatomy, Arevision and applied anatomy for clinical students . Seleventh Edition. 2006 Harold Ellis Published by Blackwell Publishing Ltd. 10. Henry Gray. Anatomy of the Human Body. 20 th edition. New York : Bartleby.Com, 2000. 11. J.M. Debois.The Anatomy and Clinics of Metastatic Cancer. ©2002 Kluwer Academic Publishers. 12. John E. Skandalakis, Gene L. Colborn, Thomas A. Weidman, Roger S. Foster, Jr., Andrew N. Kingsnorth, Lee J. Skandalakis, Panajiotis N. Skandalakis, Petros S. Mirilas Skandalakis' Surgical Anatomy .  2004 13. Moore, Keith L.; Dalley, Arthur F. Clinically Oriented Anatomy, 5th Edition Copyright ©2006 Lippincott Williams & Wilkins. 14. Richard Drake,&nbspWayne Vogl,&nbspAdam Mitchell. Gray's Anatomy for Students, 2004. Copyright © 2007 Elsevier inc 15. Saladin. Anatomy & Physiology: The Unity of Form and Function, Third Edition . © The McGraw−Hill Companies, 2003. 16. Seeley−Stephens−Tate. Anatomy and Physiology Sixth Edition,: © The McGraw−Hill Companies, 2004. 17. Sobotta. Atlas of human anatomy. Rpotz and pabst, Editors. 12 th english Edition – translated by Anna N. Taylor 18. Stanley Monkhouse Ma,Mb, BChir, PhD. Cranial Nerves Functional Anatomy. © Cambridge University Press,2006. 19. Susan Standring. Gray's Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice 39 ed Publisher: Churchill Livingstone, 2004. 20. The Federative Committee on Anatomical Terminology. Terminologia Anatomica, International Anatomical Terminology, George Thieme Verlag. 1998. 21. Valerie C. Scanlon, PhD. Essentials of Anatomy and Physiology. Copyright © 2007 by F. A. Davis Company. 22. Van De Graaff. Human Anatomy, Sixth Edition.. © The McGraw−Hill Companies, 2001. 23. Walter C. Hartwig Ph.D Fundamental Anatomy, 1st Edition Copyright A©2008 Lippincott Williams & Wilkins.