Hen phế quản – chẩn đoán và điều trị cấp cứu

HEN PHẾ QUẢN

GS. TS. Ngô Quý Châu

BV Bạch Mai

Là một bệnh lý phổ biến, đặc biệt là ở trẻ nhỏ

Định nghĩa: Hen phế quản là tình trạng viêm mạn tính của đường hô hấp trong đó có sự tham gia của nhiều loại tế bào đặc biệt là các tương bào, tế bào ưa kiềm, lympho T, đại thực bào, bạch cầu đa nhân trung tính và các tế bào biểu mô. Cơn hen thường dẫn đến co thắt đường dẫn khí, diễn biến thông thường có thể khỏi tự nhiên hoặc do dùng thuốc.

Sinh bệnh học của hen phế quản bao gồm sự kết hợp của 3 yếu tố: tình trạng viêm của đường hô hấp, tắc nghẽn đường thở ngắt quãng và sự đáp ứng quá mức của phế quản. Cơn hen có thể là cấp tính, bán cấp hoặc mạn tính. Sự tăng tiết của đường thở cũng làm nặng thêm tình trạng tắc nghẽn và làm tăng sự kích thích của niêm mạc phế quản.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định

Thể điển hình

Hen phế quản được đặc trưng bởi các cơn khó thở kịch phát do co thắt phế quản.

Tiền triệu thường là ngứa họng, ngứa mũi, ho thành cơn. Cơn hen thường xuất hiện nhanh, bệnh nhân khó thở, phải ngồi dậy, cơ hô hấp co kéo, tiếng thở cò cử, nghe phổi thấy ran rít lan toả khắp 2 phổi. Cơn có thể tự hết, nhưng thường hết khi dùng thuốc giãn phế quản. Cuối cơn khạc ra đờm trong, dính. Ngoài cơn hen phổi không có ran.

Chẩn đoán xác định hen phế quản dựa vào tiền sử (bản thân, gia đình), đặc điểm xuất hiện của cơn hen.

Các thể lâm sàng

Hen phế quản ban đêm: cơn hen chỉ xảy ra vào ban đêm.

Hen phế quản kéo dài: các cơn hen phế quản xuất hiện nhiều, thời gian giữa các cơn ngắn lại và giữa các cơn hen bệnh nhân vẫn còn tình trạng khó thở. Có nguy cơ tiến triển thành cơn hen phế quản nặng.

Hen do gắng sức: thường xuất hiện ở trẻ em (gần 2/3 các trường hợp hen trẻ em), xảy ra 15 – 20 phút sau khi gắng sức. Có thể dự phòng cơn bằng thuốc cường bêta-2-giao cảm hoặc cromone.

Thể ho đơn thuần: gặp ở trẻ em, ho kéo dài, tái phát, ho khan, thường ban đêm, đôi khi ho kèm theo tiếng thở rít nhẹ, có thể có viêm mũi. Cơn ho hết khi dùng thuốc giãn phế quản.

Chẩn đoán phân biệt

Các bệnh lý tắc nghẽn đường hô hấp có thể làm chẩn đoán nhầm:

Cơn hen tim (trên bệnh nhân có bệnh tim: tăng huyết áp, bệnh cơ tim thiếu máu, nhồi máu cơ tim…)

Tình trạng tắc nghẽn khu trú đường hô hấp:

+ Khó thở thanh quản;

+ Khối u, polyp khí quản, phế quản;

+ Dị vật đường thở.

Tình trạng tắc nghẽn đường hô hấp lan toả:

+ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính,

+ Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn,

+ Xơ hoá kén

+ Giãn phế quản.

Quan trọng nhất là không được nhầm cơn hen phế quản ác tính với tràn khí màng phổi ở bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

Ở người cao tuổi, hen phế quản thường có thêm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

Đánh giá mức độ nặng của cơn hen phế quản cấp:

Dấu hiệu	Cơn nhẹ	Trung bình	Nặng
Khó thở	Vừa (nằm được)	Vừa ( khi nằm)	Nhiều (không nằm được)
Tím	(-)	(+)	(+++)
Nói	Bình thường	Từng câu	Từng từ
Tinh thần	Bình thường	Lo lắng	Kích thích
Tần số thở	Chậm	Chậm	30/phút
Co kéo cơ hô hấp phụ	Ít	Nhẹ	Nhiều
Ran rít	Cuối thì thở ra	Toàn thì thở ra	Cả 2 thì
Tần số tim	< 100/phút	100-120	120
Mạch đảo	0 – 10 mmHg	10 – 20 mmHg	20 mmHg
Lưu lượng đỉnh thở ra (so với ngo i cơn)	80%	50 – 80%	< 50% (hoặc < 150 lít/phút)
PaO2 (khí trời)	Bình thường không thường quy	60 mmHg không thường quy	< 60 mmHg
PaCO2	< 42 mmHg không thường quy	< 42 mmHg không thường quy	42 mmHg
SaO2, SpO2 (khí trời)	92%	90 – 92%	< 90%

Cơn nguy kịch

Cơn hen phế quản nặng kèm theo 1 trong các dấu hiệu:

Cơn ngừng thở hoặc thở rất chậm (< 10l/phút)

Phổi im lặng

Nhịp tim chậm, huyết áp tụt

Rối loạn ý thức

ĐIỀU TRỊ CƠN HEN PHẾ QUẢN

Xử trí tại chỗ (tại nhà bệnh nhân, tại y tế cơ sở, trên đường vận chuyển):

Thuốc dùng ưu tiên hàng đầu là loại thuốc cường bêta-2-giao cảm dạng hít.

+ Salbutamol.

Bơm họng 2 phát liên tiếp (khi hít vào sâu). Sau 20 phút chưa đỡ bơm tiếp 4 nhát nữa. Trong vòng 1 giờ đầu có thể bơm thêm 2 – 3 lần nữa (mỗi lần 2 – 4 nhát).

+ Hoặc terbutalin (Bricanyl) bơm với liều như trên.

+ Hoặc fenoterol (Berotec) bơm 1 – 2 lần, mỗi lần 2 nhát cách nhau 20 phút.

+ Trong trường hợp có máy và thuốc khí dung: nên cho bệnh nhân khí dung luôn nếu sau 2 – 3 lần xịt không có kết quả.

Nếu dùng thuốc cường bêta-2 không đỡ: phối hợp thêm thuốc ức chế giao cảm: ipratropium (Atrovent) bơm họng 2 nhát.

Có thể dùng các chế phẩm phối hợp sẵn 2 nhóm thuốc trên: Berodual (fenoterol

+ ipratropium) xịt mỗi lần 2 nhát, 20 phút/lần; hoặc Combivent (salbutamol + ipratropium) xịt với liều trên.

Nếu tình trạng khó thở không giảm:

+ Dùng salbutamol hoặc terbutalin xịt 8 – 12 nhát liên tục cho bệnh nhân hít thở.

+ Corticoit đường toàn thân: Depersolon 30 mg, hoặc Solumedrol 40 mg tiêm tĩnh mạch 1-2 ống (có thể dùng prednisolon 5 mg uống 4 – 6 viên thay cho tiêm).

+ Chuyển nhanh đến bệnh viện.

Có thể dùng một số thuốc khác trong trường hợp không có sẵn các thuốc nói trên:

+ Aminophyllin 5 mg/kg cân nặng cơ thể tiêm tĩnh mạch chậm trong 20 phút.

+ Adrenalin 0,3 mg tiêm dưới da. Nếu cơn không giảm có thể nhắc lại sau 20 phút với cùng liều trên. Không nên tiêm dưới da quá 3 lần.

Xử trí tại khoa Cấp cứu

Thở oxy mũi 6 – 8 lit/phút.

Thuốc giãn phế quản:

Khí dung qua mặt nạ:

+ Salbutamol 2,5 – 5 mg, hoặc terbutalin 2,5 – 5 mg (dung dịch khí dung) khí dung 20 phút/lần, có thể khí dung 3 lần liên tiếp nếu sau 1 lần chưa có hiệu quả.

+ Ipratropium (Atrovent) 0,5 mg (dung dịch khí dung) 1 ống phối hợp với thuốc cường bêta-2-giao cảm.

Sau 3 lần khí dung:

+ Nếu cắt được cơn hen: khí dung nhắc lại 4 giờ/lần, kết hợp thêm thuốc giãn phế quản đường uống, tiếp tục dùng corticoit (xem mục 3.2.3).

+ Nếu không cắt được cơn hen: kết hợp khí dung với truyền tĩnh mạch:+

Salbutamol 5 mg, pha trong dung dịch natri chlorua 0,9% hoặc glucose 5% truyền tĩnh mạch bằng bơm tiêm điện hoặc máy truyền dịch, tốc độ truyền khởi đầu 0,5 mg/giờ (0,1 – 0,2 g/kg/phút), tăng dần tốc độ truyền 10 – 15 phút/lần đến khi có hiệu quả (có thể tăng đến 4 mg/giờ).

Hoặc terbutalin truyền với tốc độ tương tự như trên.

Có thể dùng thay cho thuốc cường bêta-2:

+ Adrenalin truyền tĩnh mạch liên tục, tốc độ truyền khởi đầu 0,2 – 0,3 mg/giờ (0,05 – 0,1 g/kg/phút), tăng dần tốc độ truyền 10 – 15 phút/lần đến khi có hiệu quả (có thể dùng đến 1,5 mg/giờ).

+ Aminophyllin truyền tĩnh mạch liên tục 0,6mg/kg/giờ (không quá 1000 mg/24 giờ). Nên dùng phối hợp với các thuốc kích thích bêta-2-giao cảm.

Corticoit:

Chỉ định dùng corticosteroid khi cơn hen phế quản được xác định là cơn nặng, hoặc là cơn hen trung bình nhưng kéo dài không kiểm soát được.

Cơn hen phế quản trung bình: có thể dùng corticoit đường uống (1mg/kg cân nặng/ngày), hoặc tiêm tĩnh mạch (như phác đồ cho cơn hen phế quản nặng, nếu dùng đường uống không hiệu quả).

Trong cơn hen phế quản nặng: methylprednisolon 40 mg tiêm tĩnh mạch 3 – 4 giờ/ống.

Khi đã cắt được cơn hen: chuyển từ tiêm tĩnh mạch sang đường uống và giảm liều dần trước khi ngừng thuốc. Kết hợp với corticoit tại chỗ (xịt hoặc khí dung).

Các biện pháp phối hợp khác:

Cho bệnh nhân đủ nước qua đường uống và truyền (2 – 3 lít/ngày).

Kháng sinh: chỉ cho nếu có biểu hiện nhiễm khuẩn. Cần hỏi kỹ tiền sử dị ứng thuốc. Không nên dùng penicillin (dễ gây dị ứng), các thuốc nhóm macrolid và quinolon (làm tăng tác dụng phụ của aminophyllin).

Nếu tình trạng bệnh nhân không đỡ phải chuyển vào khoa Hồi sức tích cực vì có thể cần phải thông khí nhân tạo.

Xử trí cơn hen phế quản nguy kịch.

Các cơn hen phế quản từ nhẹ đến nặng đều được xử trí từng bước theo phác đồ trên, riêng cơn hen phế quản nguy kịch đòi hỏi phải được xử trí đặc biệt khẩn trương, theo nguyên tắc ưu tiên thủ thuật trước, sau đó mới đến thuốc.

Bóp bóng qua mặt nạ với oxy 100%.

Nhanh chóng tiến hành đặt ống nội khí quản để tiến hành thở máy qua nội khí quản.

Nếu không đặt được nội khí quản, hoặc nếu bệnh nhân đã ngừng tuần hoàn, cần tiến hành mở khí quản cấp cứu.

Tiêm tĩnh mạch adrenalin 0,3 mg, có thể nhắc lại sau 5 phút nếu chưa đạt được hiệu quả giãn phế quản. Sau đó truyền adrenalin tĩnh mạch liên tục với tốc độ truyền khởi đầu 0,2 – 0,3 g/kg/phút, điều chỉnh tốc độ theo đáp ứng của bệnh nhân.

Sau khi đã đặt được ống nội khí quản và truyền thuốc giãn phế quản tĩnh mạch, chuyển bệnh nhân tới khoa Hồi sức tích cực để tiếp tục điều trị chuyên khoa.