Hội chứng thận hư ở trẻ em

YKHOA247.com xin gửi đến bạn đọc slide bài giảng Hội chứng thận hư ở trẻ em. Các bạn có thể xem online tại file bên dưới.

HỘI CHỨNG THẬN HƯ TRẺ EM PGS.TS.BS. HOÀNG THỊ THUỶ YÊN BỘ MÔN NHI ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ MỘT SỐ ĐỊNH NGHĨA HỘI CHỨNG THẬN HƯ Protein niệu > 40mg/m2/h hoặc > 50mg/kg/ngày và Albumin máu < 25g/l kèm theo phù hoặc không. Lui bệnh: Protein niệu < 4 mg/m2/h hoặc Albustix âm tính hoặc dạng vết trong 3 ngày liên tục. Đáp ứng Steroid: Lui bệnh hoàn toàn bằng liệu trình tấn công Steroid . Đề kháng Steroid: + Không đạt lui bệnh sau 6-8 tuần điều trị prednisolon 2mg/kg/ngày + Không đạt được lui bệnh sau 4 tuần Prednisolon 2mg/kg/ngày + 3 liều Methylprednisolon. Tái phát: Protein niệu > 40mg/m2/h hoặc > 50mg/kg/ngày hoặc Albustix ≥ 3+ trong 3 ngày liên tiếp kèm theo phù hoặc không. Phụ thuộc steroid: Tái phát trong khi điều trị steroid hoặc ngưng steroid <14 ngày. Tái phát thường xuyên: > 2 lần tái phát trong 6 tháng hoặc > 4 lần tái phát trong 1 năm. Một số thuật ngữ CNF: congenital nephrotic syndrome of the Finnish type (HCTH bẩm sinh thể Phần lan) CNS: congenital nephrotic syndrome (HCTH bẩm sinh) FSGS: focal segmental glomerulosclerosis (xơ hóa từng ổ, đoạn) ISKDC: International Study of Kidney Disease in Children (Nghiên cứu quốc tế về bệnh thận trẻ em) MCNS: minimal-change nephrotic syndrome (HCTH tổn thương tối thiểu) MN: membranous nephropathy (Bệnh thận màng) MPGN: mesangioproliferative glomerulonephritis (Viêm cầu thận tăng sinh màng) SLE: systemic lupus erythematosus (lupus ban đỏ hệ thống PSGN: VCTC sau nhiễm liên cầu DỊCH TỄ Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ là 2-7/100.000 trẻ dưới 16 tuổi. ISKDC thấy 76,6% trẻ em HCTH tiên phát có tổn tương tối thiểu trên kết quả sinh thiết thận, 7% trường hợp xơ hóa từng ổ đoạn. Ở New Zealand tỷ lệ mắc HCTH gần 20/1000.000 trẻ em dưới 15 tuổi. Ở Phần Lan hoặc Mennonite, tỷ lệ HCTH bẩm sinh theo thứ tự là 1/10.000 hoặc 1/500 ca sinh. Một số nghiên cứu đã cho thấy một sự thay đổi về mô học trong vài thập kỷ qua, mặc dù tần suất chung của HCTH vẫn ổn định, trong đó tỷ lệ xơ hóa từng ổ đoạn tăng lên HC thận hư vô căn ( 90%) 85% Tổn thương tối thiểu 10% Xơ hoá cầu thận từng phần 5% Tăng sinh nội mạch Thứ phát Bẩm sinh * SINH LÝ BỆNH CƠ CHẾ BỆNH SINH PROTEIN NIỆU Tăng thẩm tính thành mao mạch câù thận Rối loạn chức năng tế bào T làm biến đổi cytokines Mất phần sạc điện tích [-] glycoproteins bên trong thành mao mạch cầu thận Thoát Protein niệu trầm trọng & Làm giảm albumin máu * CƠ CHẾ PHÙ TRONG HCTH Mất protein qua đường tiểu Giảm albumin máu Giảm áp lực keo Thoát dịch ra tổ chức kẻ Giảm thể tích trong lòng mạch Giảm tưới máu thận Hoạt hóa hệ RAA Tăng hấp thu Na ở ống thận Kích thích t. yên tiết ADH Gia tăng tái hấp thu nước ở ống góp CƠ CHẾ BỆNH SINH Thay đổi tính tham mang đay cầu thận Shaloub (1974) HCTH có thể do rối loạn hệ thống miễn dịch, bất thường của Lympho T; các Lympho T sản xuất ra 1 lọai Lymphokine làm thay đổi điện thế âm ở màng đáy cầu thận. Bằng chứng : Bệnh có thể khỏi với điều trị bằng Corticoid, các thuốc ức chế miễn dịch Bệnh sởi gây suy giảm miễn dịch, có thể làm khỏi bệnh HCTH. Bất thường trong miễn dịch tế bào, giảm lượng IgG ngay cả khi bệnh khỏi. LÂM SÀNG Tiền sử Thường thấy tiền sử nhiễm trùng đường hô hấp trước khi khởi bệnh HCTH, nhưng mối liên quan vẫn chưa được xác định. Nhiễm trùng hô hấp trên, viêm tai giữa, và nhiễm trùng khác thường liên quan với tái phát HCTH. Ngoài ra, khoảng 30% bệnh nhi có tiền sử dị ứng. Tiền sử ong đốt, ngộ độc, sử dụng thuốc… LÂM SÀNG HCTHTP ( vô căn ) Khởi phát “đột ngột” Hội chứng phù : xuất hiện đầu tiên ở những tổ chức lỏng lẻo (quanh ổ mắt). – Tiến triển nhanh sẽ trở thành phù toàn – phù đa màng. – Phù thường được chú ý hơn ở mặt vào buổi sáng và ở chi dưới sau đó trong ngày – Tràn dịch đa màng : Bụng báng, tràn dịch màng phổi, phù bìu Đau bụng: là triệu chứng không thường xuyên do căng màng bụng khi dịch báng quá nhiều hoặc do tắc mạch mạc treo, do rối loạn tiêu hoá, viêm phúc mạc tiên phát… LÂM SÀNG HCTH không đơn thuần: HC thận viêm Tiểu ít / Tiểu máu Cao huyết áp Suy thận. HC thận hư Chẩn đoán Lâm sàng Chức năng thận Albumin máu C3 Protein niêu/Cr Khác HCTH vô căn Phù Bình thường Thấp Bình thường >3 RL lipid HCTH Xơ hóa ổ Phù Bt hoặc giảm Thấp Bình thường 1-3 RL lipid Đái máu? HCTH Bẩm sinh Phù Bt hoặc giảm Rất thấp Bình thường >3 RL lipid HCTH màng Phù Bt hoặc giảm Rất thấp Bình thường >3 Đái máu? VCT màng Phù? Bt hoặc giảm Thấp Thấp >3 Đái máu THA HSP Ban XH Viêm khớp Giảm Bt hoặc giảm Bình thường 1-3 Đái máu THA? HCTH lupus Ban cánh bướm Viêm khớp Giảm Bt hoặc giảm Thấp 1-3 Đái máu THA IgA Phù? Bt hoặc giảm Bt hoặc giảm Bình thường 1-3 Đái máu HCTH THỨ PHÁT Miễn dịch Lupus ban đỏ, Schoenlein Henoch, Viêm động mạch dạng nút, Hội chứng Sjogren Ung thư Leukemia, lymphoma Nhiễm độc thận / Thuốc Penicillamine, vàng, thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs), Interferon, Thủy ngân, Heroin, Lithium Dị ứng Côn trùng đốt, rắn cắn, kháng độc tố Nhiễm khuẩn Giang mai bẩm sinh, toxoplasma, cytomegalovirus, rubella, Viêm gan siêu vi B và C, HIV, Sốt rét Chuyển hóa Đái tháo đường, Amyloidosis Khác Tăng huyết áp ác tính, Nhiễm độc thai nghén (ở người lớn) Xét nghiệm nước tiểu Sinh hoá: Protein niệu tang cao, protein niệu có tính chọn lọc Tế bào: Hồng cầu chỉ ở dạng vi thể nhẹ và nhất thời. Trụ thấu quang 2. Xét nghiệm máu Protid toàn phần giảm nhiều, < 60g/l - Albumin máu giảm nhiều (< 25g/l) Điện di protid máu : Alpha2.globulin và Bêta.globulin tăng Gama.globulin giảm nhiều vào giai đoạn muộn - Điện di miễn dịch: IgM tăng cao và IgG giảm nhiều nhất là khi bệnh nặng - Lipid và Cholesterol máu tăng CẬN LÂM SÀNG - Công thức máu: Hồng cầu giảm, bạch cầu và tiểu cầu có thể tăng - Tốc độ máu lắng thường rất tăng trong giờ đầu > 50mm – Điện giải đồ: Natri, Kali, Calci thường giảm – Ure, Creatinin trong giới hạn bình thường CẬN LÂM SÀNG CHẨN ĐOÁN 1.Hoàn cảnh phát hiện – Dịch tễ học – Yếu tố thuận lợi – Dấu hiệu lâm sàng xuất hiện sớm + Phù nhanh toàn thân với đặc điểm trắng, mềm, ấn lõm, không đau CHẨN ĐOÁN 2.Xét nghiệm sinh học Xét nghiệm sinh học giúp xác định HCTH với các tiêu chuẩn sau Protein niệu trên 3g/24giờ chiếm phần lớn là Albumin hoặc trên 50mg/kg/24giờ đối với trẻ em. Protide máu dưới 60g/l Albumin máu dưới 25g/l. – Tăng lipide máu thường thấy nhưng không phải là yếu tố cần thiết cho chẩn đoán 3.Sinh thiết thận Tại thời điểm chẩn đoán: sinh thiết thận khi trẻ có ≥ 2 triệu chứng sau – Tuổi > 10 – Đái máu đại thể dai dẳng – Tăng huyết áp – Suy thận – C3 giảm Sau đó: sinh thiết thận khi protein niệu dai dẳng sau 4 tuần điều trị TẾ BÀO CÓ CHÂN (PODOCYTES) THỂ TỔN THƯƠNG TỐI THIỂU FSGS MN Bệnh thận màng (MN) MN Bệnh thận màng (MN) ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị: Dinh dưỡng Nước – điện giải Điều trị đặc hiệu + Prednisolon + Thuốc ức chế miễn dịch – Điều trị triệu chứng – Điều trị biến chứng DINH DƯỠNG – NƯỚC VÀ ĐIỆN GIẢI Hạn chế nước khi phù nặng Hạn chế muối vừa phải Nếu giảm Kali máu vừa hay nhẹ (> 2,5 mEq/l và không có biến đổi ECG), Kali chlorua 1-3 mEq/kg/ngày (1 viên Kali clorua 0,6g chứa 8 mEq K+). Khẩu phần năng lượng phù hợp theo tuổi. – Giàu Protein khoảng 130-140% khẩu phần theo tuổi. Tăng lượng axit béo chưa bảo hòa Giảm axit béo bảo hòa và lượng chất béo chiếm < 30% tổng năng lượng. Carbon hydrate nên cho các loại đường đa hơn. GIẢM THỂ TÍCH TUẦN HOÀN Mạch nhanh, Refill >3’’, hạ huyết áp và thường kèm đau bụng dữ dội. Natri niệu < 10 mEq/l hoặc (FE Na) < 1% đặc trưng cho giảm thể tích tuần hoàn Truyền nhanh NaCl 0, 9% trong 1-2 giờ Plasma (20ml/kg) +/-Albumin 20% (1g) trong 2-4 giờ để ổn định tuần hoàn. PHÙ Lợi tiểu chỉ được sử dụng trong phù nặng và giảm V tuần hoàn đã được điều chỉnh: Furosemide 1-2 mg/kg (cho TM sau 2 giờ truyền albumin) - ± albumin 20% 0,5-1 g/kg truyền TM x 2-4 giờ. Phù kháng trị có tràn dịch màng bụng, màng phổi nặng (ảnh hưởng chức năng hô hấp, tuần hoàn) có thể cần dẫn lưu. TĂNG HUYẾT ÁP - Nifedipine 0,25 mg/kg/liều , nếu cần lập lại sau 30 – 60 phút. - Captopril 0,15-0,3 mg/kg/liều x 3 lần/ngày, tối đa 6 mg/kg/ngày ở trẻ > 3 tháng Hoặc Enalapril 0,08-0,6 mg/kg/ngày chia 2) TĂNG LIPID MÁU Điều trị ở HCTH kéo dài sử dụng nhóm Statin. SUY THẬN CẤP Furosemide 1-2 mg/kg (cho TM sau 2 giờ truyền albumin) ± albumin 20% 0,5-1 g/kg truyền TM trong 2-4 giờ. RỐI LOẠN CHUYỂN KHÁC Bổ sung Vitamin D dự phòng 0,25 µg/ngày và Canxi . Thyroxin có thể chỉ định ở bệnh nhân có suy giáp. Điều trị biến chứng NHIỄM TRÙNG – Lao Trẻ HCTH nghi ngờ lao có IDR(+) Isoniazid 5mg/kg/ngày ± Rifampicin 10mg/kg/ngày (nếu chủng đề kháng) trong 6 tháng. Nếu bị lao thì điều trị theo phác đồ lao, và nên điều trị trước prednisolon ít nhất 2 tuần. Trẻ bị thủy đậu được điều trị Acyclovir uống 40-60 mg/kg/ngày chia 4 trong 5-7 ngày. – Chủng vắc xin thủy đậu 2 liều cách nhau 4 tuần khi lui bệnh và đã ngưng steroid. – Liều Prednisolon ≥ 2 mg/kg/ngày ≥ 2 tuần được xem là hệ miễn dịch bị ức chế. ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU Điều trị HCTH lần đầu: Điều trị tấn công: -Prednisolon 2 mg/kg hằng ngày (liều tối đa 60 mg) chia 2 lần. -Nếu Protein niệu âm tính 3 ngày liên tiếp thì điều trị đủ 6 tuần rồi chuyển sang điều trị duy trì. -Phần lớn trường hợp Protein niệu âm tính từ 2-4 tuần điều trị Điều trị duy trì Prednisolon 1,5 mg/kg (tối đa 40 mg) cách ngày 1 lần buổi sáng trong 6 tuần. Giảm liều – Giảm cách nhật dần trong 6 tuần mỗi tuần giảm 1/6 liều (~ 0,25 mg/kg/ liều) Nếu tái phát hoặc phụ thuộc corticoid – Điều trị theo phác đồ HCTH tái phát và phụ thuộc. Điều trị HCTH tái phát và phụ thuộc: Tái phát không thường xuyên: Điều trị tấn công: Prednisolon 2 mg/kg/ngày (liều tối đa 60 mg) đến khi protein niệu âm tính 3 ngày liên tiếp thì chuyển sang điều trị duy trì. Điều trị duy trì: Prednisolon 1,5 mg/kg (tối đa 40 mg) cách ngày, trong 4 tuần. Giảm liều: Cách nhật dần trong 6 tuần cho đến ngừng thuốc. Tái phát thường xuyên Điều trị tấn công: Prednisolon 2 mg/kg hằng ngày (liều tối đa 60 mg) đến khi Protein niệu âm tính 3 ngày liên tiếp thì chuyển sang điều trị duy trì. Điều trị duy trì: Prednisolon 1,5 mg/kg (tối đa 40 mg) cách ngày, trong 2 tuần. Sau đó giảm dần liều cách nhật trong 5-6 tháng. Duy trì liều thấp 0,1-0,5 mg/kg cách ngày trong 6-12 tháng. HCTH Phụ thuộc Điều trị tấn công: Prednisolon 2 mg/kg hằng ngày ->Protein niệu âm tính 3 ngày liên tiếp thì chuyển sang điều trị duy trì. Điều trị duy trì: Prednisolon 1,5 mg/kg (tối đa 40 mg) cách ngày trong 2 tuần. Sau đó giảm dần liều cách nhật: đến liều Prednisolon 0,25 mg/kg mỗi 2 tuần đến ngưỡng Thường 10-20 mg/liều. Duy trì ngưỡng tái phát này trong 12-18 tháng. Sau đó, giảm dần liều cách nhật Prednisolon 0,25 mg/kg mỗi 2 tuần đến ngưỡng tái phát. Khi liều Prednisolon duy trì >1 mg/kg/cách ngày hay > 0,5 mg/kg/cách ngày kèm theo các biến chứng do Corticoid kéo dài như Cushing nặng, THA, tiểu đường, XHTHóa Chỉ định: – Cyclophosphamide 2,5 mg/kg/ngày x 8-12 tuần Hoặc Mycophenolate mofetil 500-1000 mg/m 2 /ngày trong 6-12 tháng hoặc hơn + Prednisolon liều thấp. Điều trị HCTH đề kháng Steroid Nếu không sinh thiết thận được thì có thể dùng: Prednisolon 1-2mg/kg cách ngày và giảm dần trong 12-24 tháng + Cyclosporine 5 mg/kg/ngày. Nếu có kết quả giải phẩu bệnh -Tổn thương tối thiểu, tăng sinh trung mô, xơ hóa cục bộ Cyclosporin 5 mg/kg/ngày trong 6 tháng- 1 năm + Prednisolon 1mg/kg/ngày trong 1 tháng, sau đó 1 mg/kg cách ngày trong 6 tháng. Nếu sau 6 tháng không đáp ứng với Cyclosporin thì ngưng thuốc. Nếu đáp ứng tốt thì sau 6 tháng giảm liều Cyclosporine 25% mỗi 2 tháng đến khi ngưng. Sau 6 tháng prednisolon cách ngày thì giảm liều prednisolon xuông liều thấp 0,3 mg/kg/ngày. Tổn thương bệnh cầu thận màng Tháng 1: Methylprednisolon 15-30 mg/kg/ngày × 3 liều, sau đó Prednisolon 0,4 mg/kg/ngày trong 27 ngày. Tháng 2: Chlorambucil 0,2 mg/kg/ngày trong 30 ngày. Lập lại 3 đợt, xen kẽ trong 6 tháng. Tổn thương viêm cầu thận màng tăng sinh Prednisolon 1-2 mg/kg/cách ngày và giảm dần trong 12-24 tháng. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM Hẹn khám mỗi 2 – 4 tuần Theo dõi: đạm niệu 24 giờ hoặc tỷ lệ đạm niệu / creatinin niệu tác dụng phụ của thuốc