Hỏi thi lâm sàng về điều trị nhiễm trùng báng trong xơ gan

Tiếp tục chuyên mục GIẢI ĐÁP HỎI THI VẤN ĐÁP LÂM SÀNG. Thực chất đây là những kiến thức cơ bản mà khi thi BA tiêu hóa thì các bạn cần phải nhớ. 

ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG BÁNG TRONG XƠ GAN

Nhiễm trùng báng là gì ?

Nhiễm trùng báng trong xơ gan còn gọi là Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát (tự phát) (VPMNKNP)

Ước lượng bệnh nhân bị báng trong 1 năm sẽ có 10-30% bị nhiễm trùng báng và tỷ lệ tử vong khoảng 20%.

Hầu hết Nhiễm trùng báng là do lây lan vi khuẩn từ đường tiêu hóa, ít gặp hơn là từ đường tiết niệu.

Nguyên nhân hay gặp của nhiễm trùng báng trên lâm sàng ?

Nguyên nhân :

Đa số là vi khuẩn Gram âm đường ruột: E.coli, Klebsiella pneumonia

Những năm gần đây thì tỷ lệ gây ra bởi cầu khuẩn Gram dương
(Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus, Enterococcus) tăng đáng kể.

Ở đối tượng bệnh nhân có XN CLS như thế nào thì nghĩ đến nhiều khả năng bệnh nhân bị nhiễm trùng báng ?

Yếu tố nguy cơ

Nồng độ Albumin dịch báng thấp < 10g/lít.

(Đoạn này mình đặt câu hỏi cho các bạn sao albumin giảm thấp lại tăng cơ hội gây nhiễm trùng báng ?) Các bạn có thể gửi đáp án qua inbox fanpage nhé.

SAAG >11g/lít

Chẩn đoán NT Báng dựa vào cái gì ?

III. Chẩn đoán

Triệu chứng lâm sàng:

Sốt mới khởi phát

Đau bụng

Bệnh não gan

Nhiễm toan chuyển hóa

Suy thận mới khởi phát

Hạ huyết áp

Tiêu chảy

Liệt ruột

Hạ thân nhiệt.

Tăng bạch cầu

Có khoảng 13% bệnh nhân nhiễm trùng báng mà không có triệu chứng.

=> Có 1 trong các dấu hiệu trên thì cân nhắc chọc dịch báng để phân tích và cấy.

Tiêu chuẩn để chẩn đoán nhiễm trùng báng tiên phát là gì ?

Tiêu chuẩn chẩn đoán Nhiễm trùng báng (VPMNKTP)

Bạch cầu ĐNTT trong dịch báng (PMN) ≥250 /mm3 và không có tiêu điểm nhiễm trùng nào trong ổ bụng.

Cần phân biệt với Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn thứ phát sau nhiễm trùng các tạng trong ổ bụng như vỡ túi thừa hoặc ruột thừa viêm vỡ mủ bằng đặc trưng dịch báng có:

Nồng độ protein >1 g/dl thường >3 g/dl

Glucose <50 mg/dl

Bạch cầu trung tính > 5 tế bào/mm3

LDH báng> LDH máu

Dựa vào cái gì để để bác sĩ phải điều trị kháng sinh khi nghi ngờ nhiễm trùng báng ?

Tiêu chuẩn điều trị.

Tất cả bệnh nhân nghi ngờ có NT báng có BC ĐNTT trong dịch báng ≥ 250/mm3 thì nên được điều trị bằng KS theo kinh nghiệm ngay.

( thường thì KQ XN dịch báng sẽ cho số bạch cầu chung là bao nhiêu, cái bạn lấy cái đó nhân với % NEU nhé. Mình thấy nhiều bạn vẫn hay sai chỗ này)

Theo nghiên cứu cho thấy, những BN cấy dịch báng âm tính và những BN chắc chắn Nhiễm trùng báng thì có tỷ lệ tử vong như nhau , cũng như đều có lợi khi dùng kháng sinh => điều trị KS theo kinh nghiệm ngay mà không cần chờ kết quả cấy.

Hướng lựa chọn của em khi điều trị nhiễm trùng báng sẽ như thế nào ? (Thực chất đây là cái lưu đồ, các bạn đọc xem qua để biết thôi)

Kháng sinh trong nhiễm trùng báng thì chọn loại nào em ?

Thực chất, NTB thì thường nhiễm gram (-) và người ta thường dùng kháng sinh phổ rộng là Cefa 3. Điều trị là 1 nghệ thuật, theo dõi điều trị là 1 nghệ thuật. Các bạn sau này đi làm sẽ rõ.

Tại sao trong nhiễm trùng báng người ta lại thường bù albumin ?

Bạn để ý thấy người ta bù albumin với kháng sinh để điều trị NT báng. Hãy nhớ lại các yếu tố làm dễ để bệnh nhân bị NT báng. Albumin thấp là một trong số đó.

Theo dõi sau điều trị bệnh nhân nhiễm trùng báng bằng KS như thế nào ?

Theo dõi điều trị

+Sau 2 ngày của liệu pháp KS -> đánh giá lại điều trị.

+Lâm sàng cải thiện: không cần chọc lại dịch báng

Có triệu chứng bất thường hoặc lâm sàng không cải thiện hoặc nặng lên:

+Chọc dịch báng đánh giá số lượng BC ĐNTT.

+BC ĐNTT trong dịch báng giảm ≥ 25% => Có đáp ứng, tiếp tục điều trị như cũ.

BC ĐNTT giảm < 25% => Xem xét đổi loại kháng sinh hoặc có Nhiễm khuẩn thứ phát.

Chỉ định dự phòng NT Báng ?

Chỉ định điều trị dự phòng nhiễm trùng báng.

*Chỉ định

-Tiền sử nhiễm trùng báng

-BN xơ gan cổ trướng có tổng Protein dịch báng <1.5 g/dL và có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau:

+Creatinin huyết thanh ≥ 1.2 mg/dL

+BUN ≥ 25mg/dL

+Na máu ≤ 130 mEq/L, hoặc

+Điểm Child- Pugh ≥ 9 + Billirubin ≥ 3mg/dL

+Xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch.

Thực chất việc điều trị NT báng dự phòng còn nhiều bàn cãi vì bệnh nhân chưa NT đã cho kháng sinh. Theo học thuật thì người ta sợ sẽ có nhiều tình trạng đề kháng kháng sinh nhưng vì nhiễm trùng báng dễ gây bệnh não gan. Mà Não gan quá nguy hiểm nên dự phòng cũng hợp lý thôi.

Lựa chọn kháng sinh nào trong điều trị dự phòng NT báng ?

Hiện nay, Norfloxacin đã bị đề kháng khá nhiều. Tuy nhiên là vẫn là đầu tay trong dự phóng NT báng.

Chúc các bạn học tốt

Xem thêm chuyên mục: GIẢI ĐÁP LÂM SÀNG