Hôn mê tăng đường huyết tăng áp lực thẩm thấu

HÔN MÊ TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT TĂNG ÁP LỰC THẨM THẤU

BS CK II. Võ Hoàng Minh Hiền

BV Chợ Rẫy

Hôn mê tăng đường huyết tăng áp lực thẩm thấu (HMTĐH TALTT) là tình trạng cấp cứu nội khoa, đặc trưng bởi đường huyết tăng cao trên 600mg/dl (33,34 mol/l), áp lực thẩm thấu máu > 340 mosm/l, pH máu > 7,2, và không có nhiễm ceton máu hoặc nhiễm không đáng kể. HMTĐH TALTT xảy ra ít hơn HMTĐH NCA 6 lần.

Đây là biến chứng chủ yếu gặp ở ĐTĐ typ 2, nữ nhiều hơn nam, thường gặp ở tuổi già gặp khó khăn trong việc duy trì đầy đủ dịch cơ thể, cũng có thể hiện diện như là biểu hiện đầu tiên của ĐTĐ. Tỉ lệ tử vong cao, lên tới 20% so với 1-2% ở bệnh nhân HMTĐH NCA.

Các yếu tố thuận lợi đưa đến HMTĐH TALTT bao gồm các tình trạng nhiễm trùng (viêm phổi là nhiễm trùng tiên phát trong 40 – 60% trường hợp, nhiễm trùng đường tiểu chiếm 5 – 16%), nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não, viêm tụy, bỏng, say nắng và một số rối loạn nội tiết (như hội chứng Cushing, hội chứng to đầu và chi). Sự cho ăn bằng ống, dinh dưỡng bằng đường truyền có thể dẫn đến sự phát triển tình trạng tăng áp thẩm thấu.

BỆNH CẢNH LÂM SÀNG

Triệu chứng mất nước rất nặng do tiểu nhiều kéo dài nhiều ngày, nhiều tuần trước nhập viện.

Rất khát nước. Da niêm khô, nhãn cầu ấn lõm, cảm giác rất mệt, mạch nhanh, huyết áp hạ, tĩnh mạch cổ xẹp, lượng nước tiểu giảm, tri giác rối loạn, lơ mơ, đi vào hôn mê trong vài ngày hay 1 tuần. Các dấu thần kinh định vị có thể: giảm cảm giác, liệt nhẹ một bên, bán manh cùng bên, rung cơ, cổ cứng, co giật toàn thân hoặc từng phần, xuất hiện trong 1/3 trường hợp nên dễ làm nghĩ tới bệnh thần kinh. Sau điều trị, triệu chứng thần kinh sẽ hết.

Các biến chứng kèm theo: tắc mạch não, chi, đông máu nội mạch lan tỏa, viêm tụy cấp.

Nhiễm trùng viêm phổi, nhiễm trùng đường tiểu thường gặp.

Nhiệt độ cơ thể thường tăng.

Biểu hiện cận lâm sàng:

Đường huyết tăng cao thường trên 600mg/dl (33,34 mmol/l) có thể lên đến 2400 mg/dl (133,36 mmol/l).

Đường niệu tăng hơn 2000 mg/dl (>111 mmol/l).

Thể ceton âm tính hoặc dương tính nhẹ ở mức độ người nhịn đói.

Áp lực thẩm thấu máu tăng cao thường > 340 mosm/kg. Có thể tính áp lực thẩm thấu máu gần đúng bằng công thức:

ALTT

maùu 2(Na  K )mosm/L 

Glucose

maùu (mg / dl)  BUN (mg / dl)

18 2,8

Natri máu bình thường hoặc tăng.

Kali máu bình thường hoặc giảm, hoặc tăng.

Dự trữ kiềm thường lớn hơn 15mmol/l, nếu dự trữ kiềm giảm < 10mmol/l mà bệnh nhân không bị nhiễm ceton thì có thể bị nhiễm acid lactic.

pH máu trước điều trị thường lớn hơn 7,25.

BUN tăng cao do giảm thể tích huyết tương, suy thận chức năng.

Dung tích hồng cầu tăng cao do cô máu.

Đạm huyết tăng cao do cô máu.

Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt:

Chẩn đoán xác định HMTĐH TALTT dựa trên bệnh cảnh lâm sàng và đánh giá các xét nghiệm cận lâm sàng như đã nêu trên.

Áp lực thẩm thấu bình thường trong giới hạn 275 – 295 mosm/l. Áp lực thẩm thấu của bệnh nhân HMTĐH TALTT là > 340 mosm/L. Hôn mê với áp lực thẩm thấu máu < 340 mosm/l gợi ý một số nguyên nhân khác (như viêm màng não, tai biến mạch máu não, hay các bất thường chuyển hoá khác).

Nếu bệnh nhân có nhiễm acid gợi ý khả năng bệnh nhân bị nhiễm acid lactic do nhiễm trùng nhiễm độc, hoặc nhiễm độc metformin, hoặc tình trạng suy thận, ngộ độc. Đo lượng lactat máu, xét nghiệm chức năng thận hoặc kiểm soát độc chất trong máu giúp phân biệt các khả năng kể trên.

XỬ TRÍ

1. Truyền dịch:

Bệnh nhân HMTĐHTATT thường có lượng dịch mất trung bình là 10 – 18 lít, do đó cần truyền lượng lớn dịch ngay từ đầu để bảo đảm lượng nước tiểu. Cho 1 lít NaCl 9⁰/₀₀ trong giờ thứ nhất. Đánh giá lại tình trạng huyết áp, lượng nước tiểu, áp lực tĩnh mạnh trung tâm. Nếu mất nước vẫn còn trầm trọng cho lít dịch NaCl 9⁰/₀₀ thứ 2 trong giờ tiếp theo. Một khi huyết áp và nước tiểu đã hồi phục có thể truyền dung dịch NaCL 4,5 ⁰/₀₀ với tốc độ 250 – 500 ml/h phụ thuộc vào nhu cầu bồi hoàn dịch. Lượng nước tự do thiếu hụt (Nước TDTH) có thể được tính theo công thức sau:

Nước TDTH =

0,6 x Trọng lượng cơ thể x

ALTT huyết tương BN

– 1

295

Nên cho một nửa lượng nước tự do thiếu hụt tính được trong 12h đầu tiên và phần còn lại sẽ được được bù trong 24 – 36 giờ tiếp theo. Khi đường huyết đạt tới 250 mg/dl, truyền glucose 5% để tránh hạ đường huyết.

Tốc độ dịch huyết phải điều chỉnh tùy theo tình trạng bệnh nhân, chú ý bệnh nhân lớn tuổi thường có vấn đề tim mạch, nếu cần thiết phải đo áp lực tĩnh mạch trung ương.

Sử dụng Insulin

Nên bắt đầu với liều 10 – 20 đơn vị tiêm tĩnh mạch và sau đó truyền Insulin với liều 0,1 đơn vị/kg/h. Khi tình trạng cấp tính đã được giải quyết có thể sử dụng chiến lược điều trị giống như đã nói trong phần điều trị hôn mê nhiễm ceton acid.

Điều trị rối loạn điện giải và kiềm toan

Bù Kali: Xem phần xử trí cấp cứu hôn mê tăng đường huyết nhiễm ceton acid.

Cần phải truyền kali sớm hơn so với trong hôn mê do nhiễm ceton acid, phải theo dõi kali máu thường xuyên mỗi 2h hoặc theo dõi monitor tim. Hạ kali có thể xảy ra đột ngột gây rối loạn nhịp tim hay ngưng, khó hồi phục trên người lớn tuổi.

Việc cho phosphát đường truyền phải hết sức thận trọng. Giữ phosphát huyết tương khoảng 1mg/dl cho tới khi chế độ ăn có thể tái lập cân bằng phosphate.

Điều trị toan máu do nhiễm acid lactic chỉ nên truyền dung dịch bicarbonat 14⁰/₀₀ khi pH máu < 7 hoặc CO₂ content < 10 mmol/L cho đến khi tái tuần hoàn tại các mô được đầy đủ.

Vấn đề điều chỉnh rối loạn dịch và điện giải có vị trí quan trọng hàng đầu vì đường huyết có thể cải thiện ngay sau khi truyền dịch. Nên giữ đường huyết ở mức 250mg/dl để tránh phù não.

Tìm và điều trị các yếu tố thuận lợi, săn sóc bệnh nhân hôn mê, theo dõi:

xem bài xử trí HMTĐH NCA

Tai biến điều trị:

Hạ đường huyết: phòng ngừa bằng truyền TM glucose 5% khi đường huyết đạt tới 250mg/dL (14 mmol/l).

Hạ kali huyết: chú ý theo dõi kali máu mỗi 2 giờ và bù đủ kali.

Phù não: là biến chứng nặng nề của việc bồi hoàn dịch trong xử trí HMTĐH TALTT.

Về lâm sàng, phù não xuất hiện sau giai đoạn đầu tiên của sự hồi phục với sự phát triển của triệu chứng đau đầu, tình trạng tri giác thay đổi, và các biểu hiện động kinh. Nếu không được chữa trị, có thể phát triển thành tụt não, ngưng thở, tử vong. Nếu nhận thấy có dấu hiệu phù não, tiến hành điều trị thích hợp với manitol và furosemide có thể là cứu mạng trong trường hợp này.

Tiên lượng của HMTĐH TATT thường nặng. Mặc dù có nhiều tiến bộ trong điều trị nhưng tỉ lệ tử vong vẫn chỉ giảm từ 50% xuống còn 20% ở thời điểm hiện tại.