Hướng dẫn tóm tắt bệnh án một số bệnh thường gặp

HƯỚNG DẪN TÓM TẮT MỘT SỐ BỆNH THƯỜNG LÀM BỆNH ÁN

HỘI CHỨNG là tập hợp các triệu chứng trong đó có:

Triệu chứng cơ năng

Triệu chứng thực thể

Cận lâm sàng

Có thể gặp ở nhiều bệnh khác nhau

Có thể có thêm tiền sử bệnh liên quan

Bên cạnh đó một hội chứng có thể không điển hình mà chỉ xuất hiện một vài triệu chứng. Nếu như một hội chứng không đủ các triệu chứng chính thì tùy theo trường hợp mà vẫn có thể ghi Hội chứng hoặc Dấu chứng.

Các dấu chứng liên quan đến chẩn đoán nếu không thể quy hội chứng thì có thể đưa vào Dấu chứng dương tính/âm tính có giá trị

(1) HÔ HẤP

Hen: HC hẹp tiểu phế quản do co thắt + Tiền sử bệnh dị ứng có liên quan

COPD: HC khí phế thủng + Tiền sử liên quan khói thuốc/môi trường + có thể có các HC hô hấp khác đi kèm

Viêm phổi: HC đông đặc phổi điển hình/không điển hình + HC nhiễm trùng

Ung thư hệ hô hấp: HC khối u + có thể có HC cận u, HC trung thất + có thể có dấu chứng suy dinh dưỡng

(2) TIM MẠCH

Tăng huyết áp: tăng huyết áp + có thể có tiền sử sinh hoạt

Hẹp/Hở valve 2 lá: HC Hẹp valve 2 lá/HC Hở valve 2 lá

Hẹp/Hở valve động mạch chủ: HC Hẹp valve ĐMC/ HC Hở valve ĐMC

Suy tim: HC suy tim

(3) MẠCH MÁU

Viêm tắc động mạch chi: HC thiếu máu chi cấp tính/mạn tính + có thể có HC nhiễm trùng

Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới: HC huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

(4) THẬN – TIẾT NIỆU

Hội chứng thận hư: HC bất thường nước tiểu + HC phù

Suy thận cấp: (đọc HC Suy thận cấp)

Sỏi thận: Cơn đau quặn thận + HC bất thường màu sắc nước tiểu + có thể có HC rối loạn tiểu tiện, HC nhiễm trùng, HC tắt nghẽn đường tiết niệu trên

Nhiễm trùng tiết niệu dưới: HC nhiễm trùng + HC bất thường màu sắc nước tiểu + HC kích thích bàng quang + Các bằng chứng vi khuẩn trong nước tiểu

(5) TIÊU HÓA

Loét dạ dày: Cơn đau do loét dạ dày + Dấu chứng có giá trị về các yếu tố nguy cơ và tiền sử sinh hoạt

Viêm tụy cấp: Cơn đau do viêm tụy cấp + có thể có HC nhiễm trùng + Dấu chứng có giá trị về sinh hóa (tăng Amylase, Lipase)

Tắc ruột: Hội chứng tắc ruột

Xơ gan: HC tăng áp lực tĩnh mạch cửa + HC suy tế bào gan + HC vàng da + tiền sử bệnh liên quan

Xuất huyết tiêu hóa: HC xuất huyết tiêu hóa + có thể có HC tăng áp lực tĩnh mạch cửa (do nguyên nhân xơ gan) + tiền sử bệnh liên quan

Ung thư tiêu hóa: HC khối u + có thể có HC cận u, HC tắc ruột, HC táo bón, HC tiêu chảy, HC xuất huyết tiêu hóa + dấu chứng suy dinh dưỡng

(6) NỘI TIẾT

Đái tháo đường: HC tăng glucose máu

Basedow: HC tăng hoạt giáp

(7) CƠ – XƯƠNG – KHỚP

Viêm khớp dạng thấp: HC tổn thương khớp + Dấu ấn viêm sinh học + có thể có HC đáp ứng viêm toàn thân

Gãy xương: 3 dấu hiệu chắc chắn gãy xương + 3 dấu hiệu không chắc chắn gãy xương + Dấu chứng hình ảnh có giá trị (X-quang, CT-Scanner)

Thoái hóa khớp: HC tổn thương khớp + tiền sử bệnh liên quan

(8) THẦN KINH

Đau thần kinh tọa: HC tổn thương cột sống + HC chèn ép rễ thần kinh

tủy: HC chèn ép tủy + có thể có các HC thần kinh khu trú kèm theo + HC khối u + có thể có HC cận ung thư + HC liệt hai chi dưới

não: HC tăng áp lực nội sọ + có thể có các HC thần kinh khu trú kèm theo + HC

khối u + có thể có HC cận ung thư

Chấn thương sọ não: Dấu chứng tổn thương não + có thể có các HC thần kinh khu trú kèm theo + Dấu chứng hình ảnh có giá trị (tụ máu dưới màng cứng, tụ máu ngoài màng cứng, nứt sọ não,…)

Viêm màng não: HC kích màng não + HC dịch não tủy + có thể có HC nhiễm trùng

Chấn thương cột sống: HC tổn thương cột sống + có thể có HC liệt hai chi dưới +

Các yếu tố tai nạn