Khám bệnh nhân bệnh máu

KHÁM BỆNH NHÂN BỆNH MÁU

Mục tiêu

1. Biết cách hỏi bệnh và phát hiện các triệu chứng lâm sàng của các bệnh máu thường gặp.
2. Nắm được các kỹ thuật thăm khám các cơ quan tạo máu.
3. Hiểu được ý nghĩa các xét nghiệm để có chỉ định thích hợp.
4. Phân tích được các kết quả xét nghiệm.

MỞ ĐẦU

Cùng với sự  phát triển của khoa học kỹ thuật, đặc biệt là các tiến bộ trong lĩnh vực chẩn đoán, các bệnh lý về máu ngày càng được phát hiện nhiều hơn .Do chức năng đặc biệt của tổ chức này mà biểu hiện bệnh lý rất đa dạng ,không những trong Nội khoa mà đôi khi các triệu chứng khởi đầu lại xảy ra ở các chuyên khoa khác như Tai mũi họng,Ngoại khoa hoặc Phụ khoa.

Trong các bệnh về máu, vai trò của các xét nghiệm rất quan trọng, có tính chất quyết định chẩn đoán. Tuy vậy việc khám nghiệm lâm sàng cũng rất cần thiết nhằm  phát hiện các dấu hiệu gợi ý  để có hướng chẩn đoán sơ bộ từ đó chỉ định các xét nghiệm thích hợp để có được chẩn đoán nhanh và ít tốn kém cho bệnh nhân.

I.KHÁM LÂM SÀNG

1 Hỏi bệnh

Là một khâu quan trọng không những chỉ thực hiện trong lần khám đầu tiên mà trong cả quá trình chẩn đoán,việc khai thác bệnh sử một cách cẩn thận,tỉ mỉ,có phương pháp đôi khi cũng đã giúp chẩn đoán được một số bệnh,đặc biệt là các bệnh di truyền .

1.1 Lý do vào viện

1.2 Bệnh sử

-Khởi bệnh từ lúc nào, tiến triển nhanh hay chậm.

-Các triệu chứng kèm theo: sốt, xuất huyết,thiếu máu,ngứa, vàng da, đau xương,khớp, sụt cân, đổ mồ hôi đêm.

-Các phương pháp đã điều trị trước lúc vào viện và hiệu quả của điều trị. Đặc biệt khai thác kỹ các thuốc đã dùng, liều lượng và thời gian sử dụng (chloramphenicol có thể gây suy tủy, các thuốc độc tế bào hoặc ức chế miễn dịch dùng kéo dài sẽ gây suy tủy hoặc các bệnh máu ác tính.)

-Hỏi về nghề nghiệp có tiếp xúc với tác nhân vật lý (phóng xạ) hoặc hóa chất độc hay không

1.3 Tiền sử

1.3.1 Bản thân

– Trước đây đã mắc bệnh gì khác,các phương pháp điều trị ( t/d phẩu thuật cắt bỏ

một phần dạ dày gây bệnh thiếu máu hồng cầu to…; tiền sử sỏi mật gợi ý các bệnh huyết tán bẩm sinh )

– Chú ý tiền sử xuất huyết như chảy máu cam, lợi răng hoặc sau nhổ răng lâu cầm máu, vết “ma cắn” ở da hoặc dễ bầm tím lúc va chạm nhẹ.Chảy máu kéo dài lúc rụng rốn

– Vàng da tái diễn nhiều lần.

– Hay bị nhiễm trùng

Đối với phụ nữ: cần khai thác các rối loạn kinh nguyệt như rong kinh băng huyết.

1.3.2 Gia đình:

Hỏi tình trạng sức khỏe, bệnh tật của anh chị em ruột, bố mẹ, chú bác, cô dì. Trong 1 số trường hợp cần phải mời gia đình bệnh nhân đến, tiến hành các xét nghiệm cần thiết để chẩn đoán các bệnh lý di truyền như: Hémophilie, Thalassémie…

2.Thăm khám thực thể

2.1  Da, niêm mạc và cơ quan phụ thuộc

2.1.1 Màu sắc

– Bạc màu: trong thiếu máu nói chung.

– Vàng nhạt: thiếu máu tan máu.

– Đỏ tía hay đỏ bầm ở các đầu chi, đặc biệt là ở mặt, trong bệnh đa hồng cầu (Vaquez).

– Thâm đen trong nhiễm sắc tố sắt

+ Phát hiện các dấu xuất huyết, ban đỏ hoặc u hạt dưới da, phì đại lợi răng.

+ Hệ thống lông, tóc, móng: lông, tóc khô dễ rụng, móng tay dễ gãy trong thiếu máu mạn Đặc biệt móng tay dẹt hoặc nặng hơn có hình thìa trong thiếu máu do thiếu sắt mạn tính.

2.2 Khám cơ quan tạo máu

2.2.1 Hạch:Thăm khám về hạch là một bước quan trọng trong chẩn đoán không những trước một bệnh máu mà trong các bệnh nội khoa nói chung.

-Hạch ngọai biên:

+Kỹ thuật :

-Nhìn: Các hạch rất lớn có thể thấy được,quan sát sự thay đổi màu sắc da ở vùng hạch, thâm nhiễm, loét .

-Sờ:Cần phải khám kỹ một cách hệ thống tất cả các nhóm hạch:

• Nhóm hạch cổ:
• Nghiêng đầu bệnh nhân về phía cần khám đểcơ ức đòn chũm chùng lại cho dễ khám các tính chất của hạch,đặc biệt là tính di động.Dùng các ngón tay sờ dọc theo bó mạch máu cảnh-cổ để phát hiện hạch.
• Ở vùng này cần phải tìm kiếm các hạch dưới hàm ,dưới cằm, trước tai,vùng chẩm.
• Nhóm hạch thượng đòn:
• Nằm phía sau và phần trong của xương đòn gánh, đôi khi để dễ phát hiện các hạch nhỏ đặc
• biệt trong các trường hợp dicăn sớm ta bảo bệnh nhân ho mạnh vài tiếng,hạch sẽ đụng vào tay người khám.
• Nhóm hạch nách:
• Đứng trước bệnh nhân, tay người bệnh để dọc thân hình hoặc dang thẳng ra tuỳ vị trí hạch
• cần khám. Bàn tay người khám đưa sát vào thành sườn để khám các nhóm hạch khác nhau ở vùng nách như nhóm hạch cánh tay ,vú ngoài.
• Nhóm hạch mõm trên ròng rọc.
• Nhóm hạch bẹn:
• Bệnh nhân nằm ngửa ,chân dưới hơi gập lại và dạng ra ngoài,sờ dọc theo cung đùi và trong vùng tam giác Scarpa,dọc theo mạch máu đùi.

+Kết quả :

Bình thường:.Ít khisờ thấy hạch.Tuy nhiên ở một số người bình thường,có thể sờ được một số hạch mà được xem như không bệnh lý  hay gặp là ở vùng bẹn và vùng cổ với các tính chất sau:

-Kích thước dưới 1cm.

-Di động

-Không đau

-Mãn tính.

Bệnh lý: Lúc sờ được hạch,ta phải mô tả các đặc trưng của hạch như:

-Hình dáng

-Kích thước

-Số lượng

-Mật độ :Rắn ,chắc ,mềm hoặc lùng nhùng

-Tính di động

-Tính đối xứng

Chẩn đoán phân biệt:

-Ở vùng cổ:cần phân biệt với các u mở (mềm ,đàn hồi),u tuyến nước bọt,u thanh

dịch,u nang tuyến giáp.

-Ở vùng bẹn :Thoát vị bẹn

-Hạch ở sâu:

+U trong lồng ngực :Chủ yếu phát hiện bằng các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh (X quang, Scanner). Tuy nhiên khi hạch rất lớn có thể có các dấu hiệu chèn ép trung thất (phù áo khoác)

+U trong ổ bụng và sau phúc mạc:Chẩn đoán phát hiện chủ yếu dựa vào siêu âm.Nếu hạch lớn có thể sờ được ,đôi khi gây ra các biến chứng bụng báng, phù 2 chi dưới do chèn ép .

2.2.2 Lách

-Kỹ thuật :

+ Hỏi :Cảm giác nặng tức vùng hạ sườn trái ,đôi khi đau tức sau khi ăn.

+ Nhìn :Ít có giá trị ,chỉ khi nào lách rất lớn (trong bệnh bạch cầu kinh ) có thể thấy vùng hạ sườn trái vòm cao lên.

+ Gõ :Tư thế:-Bệnh nhân  cđ thể đứng hoặc nằm nghiêng bên phải.

-Gõ nhẹ nhàng từ hõm nách đi xuống,nên gõ trong thời kỳ thở ra để

giảm vùng trong của phổi

+ Sờ :Đây là kỹ thuật hay dùng nhất để xác định lách to.Bệnh nhân được khám ở 2 tư thế :

-Nằm ngửa :-Trên mặt phẳng cứng,bệnh nhân nằm thẳng không tựa gối.

-Thầy thuốc ngồi bên phải,bảo bệnh nhân thở nhe nhàng đều đặn.Bàn tay đặt phẳng ,các ngón tay trải trên vùng hạ sườn trái.

-Ở cuối kỳ hít vào,cực dưới của lách có thể di động đụng vào các ngón tay của người khám.

-Nằm nghiêng:

-Chi dưới gập lại, cánh tay choàng qua đầu

-Thầy thuốc ở bên trái, các ngón tay gập lại làm thành móc để sờ cực dưới của lách lúc bệnh nhân hít sâu.

-Kết quả :

+Bình thường:

-Lách không sờ được,ngoại trừ ở trẻ con hoặc khi lách bị sa

-Có thể xác định giới hạn của lách bằng cách gõ vùng đục của lách đi từ xương sườn 9 đến 11 trên đường nách sau.

+Bệnh lý :

-Gõ:Vùng đục tăng

-Sờ: Nếu lách to ít:Có thể sờ được cực duới của lách ở cuối kỳ hít vào sâu. Trong các trường hợp lách to vừa và rất to thì có thể nhận biết nhờ 4 đặc tính sau:

.Bờ trước có hình khuyết (eo) hướng xuống dưới và vào trong.

.Di động theo nhịp thở

.Rất nông

.Không có dấu chạm thắt lưng

Ngoài ra tìm các biến đổi ở xương như: biến dạng xương mặt trong bệnh Thalassémie, biến dạng khớp gối hay gặp trong Hémophilie.Ấn các xương dẹt, đặc biệt là xương ức rất đau là 1 dấu hiệu hay gặp trong bệnh bạch cầu cấp, bệnh Kahler.

II CẬN LÂM SÀNG

1.Huyết đồ

Đây là xét nghiệm thường nhật và cơ bản với người thầy thuốc lâm sàng .

Huyết đồ được thực hiện bằng cách lấy máu ở ngoại vi để :

-Đếm các thành phần hữu hình của máu(hồng cầu ,bạch cầu,tiểu cầu),

-Xác định công thức máu và tỉ lệ phần trăm các các tế bào trong mỗi dòng.

-Tỉ lệ huyết sắc tố và thể tích hồng cầu.

-Nghiên cứu về mặt hình thái,kích thước của các tế bào máu.

1.1 Hồng cầu

1.1.1 Số lượng

-Ở người lớn bình thường thay đổi từ 3,8 đến 5,4 triệu/mm³ (3,8-5,4 x 10¹²/l).Có sự khác biệt giữa nam và nữ .(Nam :4,1-5,4 và  Nữ  : 3,8-4,9)

-Ở trẻ em không có sự khác biệt giữa nam và nữ,nhưng thay đổi theo tuổi:cao nhất lúc mới sinh,giảm đi một ít sau 2 tuần ,tối thiểu ở 3 tháng sau đó tăng dần lên ở tuổi thiếu niên.

1.1.2.Hình thái và kích thước

-Hình đĩa 2 mặt lõm.

-Kích thước :đường kính trung bình là 7,5 micron (được đo trực tiếp từ kính hiển vi

có trang bị thước đo ở thị kính)

1.1.3.Hồng cầu lưới

-Đó là những hồng cầu vừa ở tuỷ ra, còn mang vết tích của nhân,dưới dạng những hạt và lưới.

-Bình thường tỉ lệ hồng cầu lưới là 5-15⁰/₀₀ (đếm số hồng cầu lưới có trong 1000 hồng cầu) .tỉ lệ hồng cầu lưới này giúp chúng ta phân biệt một thiếu máu có hồi phục hay không .

1.1.4. Định lượng Hb

-Là tiêu chuẩn quan trọng nhất để xác định thiếu máu.

-Ở người lớn bình thường là 120-160 g/l.

1.1.5.Hematocrit  (Hct)

-Là tỉ lệ giữa thể tích huyết  cầu và thể tích máu toàn thể. Bình thường tỉ lệ này là:

Nam: 0,38-0,47 l/l.

Nữ: 0,34-0,43 l/l.

1.1.6 Các chỉ số hồng cầu

Từ các trị số nói trên ta lập được các chỉ số của hồng cầu,giúp phân loại các thiếu

máu để hướng đến nguyên nhân gây thiếu máu

-Thể tích trung bình của hồng cầu (MCV) được tính từ công thức:

Bình thường: 90 ± 10 fl.

Hồng cầu nhỏ :MCV< 80fl.

Hồng cầu lớn :MCV >100fl.

-Lượng Hb trung bình trong một hồng cầu (MCH).

Bình thường: 29 ± 2 pg.

-Nồng độ Hb trung bình trong 1 hồng cầu (MCHC).

Đẳng sắc : MCHC từ 320-360 g/l;

Nhược sắc: MCHC < 300g/l

1.2  Bạch cầu

1.2.1.Số lượng

-Bình thường:

+ Ở người lớn  là 4-10 x 10⁹ /l và  không có sự khác biệt giữa nam , nữ.

+ Ở trẻ em .trị số bạch cầu rất thay đổi tuỳ theo tuổi:

• Lúc mới sinh  :15 đến 20 x 10⁹/l
• Sau 3 tháng     :12 đến 15 x 10⁹/l
• Sau 1 năm       : 8 đến 11 x 10⁹/l
• Sau 4 tuổi        : gần như người lớn

-Bệnh lý:

+ Tăng:

-Nhiễm trùng,nhất là những cầu trùng gây mủ (tụ cầu,phế cầu,não mô cầu…)

-Xuất huyết, chấn thương, các bệnh ác tính.

+ Giảm: Thương hàn, virut, do thuốc (Pyramidon, MTU).

1.2.2 Công thức bạch cầu:

-Bình thường:

Tế bào bạch cầu	Tỷ lệ %	Trị tuyệt đối(/mm3)
Segment-TT Segment ưa axit Segment ưa bazơ Lymphocyte Monocyte	40-75 1500-7000 1-5 0-0,5 10-50 20-40 3-7	1500-7000 50-500 10-50 1000-4000 100-900

-Bệnh lý:

+BCTT :tăng trong nhiễm trùng cấp, nhiễm độc thuốc lá, nhiễm tia xạ, giảm trong suy tủy, do thuốc.

+BC ái toan: tăng trong dị ứng, hen suyễn, nhiễm KSTĐR.

+Lymphocyte tăng trong các bệnh nhiễm siêu vi.

+Monocyte tăng trong bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn ( do virut Epstein-Barr).

1.3 Tiểu cầu

-Bình thường: 150-400 x 10⁹ / l.

-Bệnh lý:      +Tăng lúc > 500 x 10⁹ / l.

+Giảm lúc < 100 x 10⁹ / l.

2 .Khảo sát tuỷ xương

2.1.Tủy đô

2.1.1 Kỹ thuật

-Vị trí chọc thường ở gai chậu sau trên hoặc ở xương ức.trong thực tế ít khi chọc ở xương ức vì tâm lý bệnh nhân cảm thấy sợ hơn khi chọc ở xương chậu .ở ngườilớn thường  chọc ở gai chậu sau trên còn trẻ em thì ở vị trí trước trên .

-Gây tê tại chổ bằng xylocain

2.1.1 Chỉ định

+Các thiếu máu không hồi phục.

+Giảm bạch cầu hạt trung tính

+Giảm tiểu cầu không có nguyên nhân ở ngọai vi

+Có tế bào non (blast) ở ngọai vi

+Tìm kiếm các ung thư di căn

+Tìm các ký sinh trùng (sốt rét,kalar -azar)

2.1.2 Chống chỉ định

Khi có rối loạn nặng chức năng đông máu (hemophilia…)

2.2 Sinh thiết tuỷ

Tuỷ đồ chỉ khảo sát tế bào tuỷ đã tách rời,không cho biết cấu trúc cũng như các thương tổn ở tuỷ xương.Sinh thiết tuỷ được chỉ định trong các bệnh có rối loạn về cấu trúc của tuỷ như,suy tuỷ, xơ tuỷ,thâm nhiễm tuỷ bởi các tế bào ung thư.Ngoài ra sinh thiết tuỷ còn cho biết chính xác độ giàu nghèo của tuỷ.

3. Xét nghiệm cầm máu đông máu

3.1 Cầm máu kỳ đầu

Bao gồm các hiện tượng từ lúc có một thương tổn mạch máu cho đến khi tạo được “đinh tiểu cầu”.

3.1.1.Thời gian chảy máu

Đánh giá sức bền mao mạch và hiệu lực của tiểu cầu.

Thời gian máu chảy bình thường < 5 phút theo phương pháp Ivy.

Thời gian máu chảy kéo dài trong các trường hợp sau:

-Giảm số lượng tiểu cầu

-Giảm chức năng tiểu cầu

-Bệnh Willebrand

–Thương tổn thành mạch

3.1.2.Đếm tiểu cầu

150-400 x 10⁹ / l.

-Thời gian co cục máu :Bình thường cục máu bắt đầu co lại sau 30 phút,rõ ràng hơn sau 1 giờ và co hoàn toàn trong vòng 4 giờ .Trong trường hợp số lượng tiểu cầu giảm nặng hoặc các bệnh lý chức năng tiểu cầu sẽ không có hiện tượng này hoặc co không hoàn toàn.

-Đo sức bền mao mạch: Dấu dây thắt (Lacet)

+Nguyên tắc:Khi tạo ra một áp lực cản trở tuần hoàn tỉnh mạch,máu bị ứ lại ở các mao mạch.Nếu mao mạch bị thương tổn sẵn sẽ xuất hiện các chấm xuất huyết.

+Kỹ thuật:Dùng máy đo huyết áp đặt ở cánh tay,sau khi xác định HATĐ và HATT,ta duy trì huyết áp trung bình trong vòng 5 phút .Sau khi tháo huyết áp theo dõi trong vòng 5 phút vùng da ở cánh tay và cẳng tay.

+Bình thường:Da cẳng tay và bàn tay hơi tím nhẹ,một lúc sau trở lại như cũ.

+Bệnh lý:Xuất hiện  trên 10 chấm xuất huyết .

Sức bền mao mạch giảm trong giảm tiểu cầu, viêm mao mạch dị ứng và thiếu các vitamin C,P.

3.2 Xét nghiệm đông máu

Hiện nay các xét nghiệm đông máu toàn bộ như: phương pháp lee-whitevà howell ít được

dùng vì chúng không nhạy. Ba xét nghiệm cơ bản đẻ đánh giá về đông máu là:

3.2.1.Thời gian Cephalin-Kaolin (TCK hoặc TCA)

-Khảo sát đông máu của huyết tương theo đường nội sinh (yếu tố VIII, IX, XI, XII) và các

yếu tố của đường chung (II, V, X và Fibrinogen).

-Bình thường 45 giây(tùy thuộc vào thuốc thử),người ta coi như TCK kéo dài khi kết quả của bệnh nhân cao hơn chứng 10-15 giây).

3.2.2 Thời gian Quick

Khảo sát đông máu theo đường ngoại sinh (yếu tố II, V, VII, X và Fibrinogen).

Thời gianQuick gọi là kéo dài khi kết quả  của bệnh nhân cao hơn chứng 2 giây (hay tỉ lệ < 60%).

+ Định lượng Fibrinogen: Bình thường 2-4 g/l.

+ Định lượng các yếu tố đông máu

4. Các xét nghiệm khác

4.1 Sức bền hồng cầu

Phát hiện các bất thường về màng hồng cầu

Cho HC vào các dung dịch nước muối nhược trương dần, nứớc sẽ đi dần vào HC gây vỡ.

Bình thường:       -Bắt đầu tan: NaCl 4,5‰ (4,2-4,6)

-Tan hoàn toàn: 3,4‰ (3-3,4)

Sức bền hồng cầu giảm trong bệnh hồng cầu hình cầu.

Điện di Hb

-HbA (a₂b₂ ): 95-98% ;

-HbF ( a₂g₂): 0,1-1%

-HbA₂ (a₂d₂) < 3%

4.3 Nghiệm pháp Coombs

Để phát hiện các kháng thể miễn dịch trong thiếu máu tan máu tự miễn.

4.3.1 Coombs trực tiếp: Phát hiện các KT đã gắn vào hồng cầu của bệnh nhân

4.3.2 Coombs gián tiếp: Phát hiện các KT còn tự do trong huyết thanh của bệnh nhân

4.4 Tốc độ lắng máu (VS)

Khi ta để máu có chất chống đông trong ống dựng thẳng đứng,các hồng cầu sẽ rơi xuống đáy.Lưu ý là phải lấy máu lúc đói và trong tình trạng nghỉ ngơi.

-Bình thường  ở  nam giới giờ đầu<10mm và  ở nữ <15mm (phương pháp Westergren)

-VS tăng  trong :

-Các bệnh viêm nhiễm

-Tăng globulin miễn dịch đa dòng hoặc  rối loạn globulin miễn dịch đơn dòng

-VS giảm trong các trường hợp tăng hematocrit (Đa hồng cầu,cô đặc máu)

4.5. Sắt huyết thanh

-Bình thường 70-110 mg/100ml

-Giảm trong các bệnh thiếu máu nhược sắc do thiếu sắt

Tài liệu tham khảo

Triệu chứng học Nội khoa-Bộ môn Nội Đại học Y. Nhà xuất bản Y học năm 2000

Lâm sàng Huyết học. Trần Văn Bé. Nhà xuất bản Y học 1998

Hématologie.J. Bernard. Masson 1990.

Conferences (Hématologie). Lefrère. 1995.

Clinical Haematology. Ưintrobe. Lea & Febiger 1991.

Hématologie clinique et biologique. Gérard Sébahoun. Arnette 1998.

Principles of Internal  Medecine 14 ^th  edition (Oncology and Hematology). H.Franklin Bunn, Richard Champlin. McGraw-Hill,comp. 1997