Khám da, niêm mạc và cơ quan phụ thuộc

I. Thay đổi màu sắc da niêm mạc

1. Vàng da, niêm mạc

Lúc đầu biểu hiện ở kết mạc mắt, niêm mạc dưới lưỡi, da lòng bàn tay, bàn chân, thường có nước tiểu vàng đậm. Trường hợp nặng thì vàng da rõ toàn thân.

Vàng da do tăng bilirubin thường gặp trong các bệnh lý viêm gan, tắc mật hoặc huyết tán. Phân biệt với vàng da do nhiễm độc carotene trong đó lòng bàn tay bàn chân vàng nhiều nhưng kết mạc mắt không vàng.

2. Da, niêm mạc bạc màu

Thiếu máu, thực chất là thiếu Hb : da nhạt màu, niêm mạc mắt, môi nhạt màu, thường kèm theo các triệu chứng hoa mắt, chóng mặt, mau mệt, đánh trống ngực, tim có tiếng thổi tâm thu cơ năng…

3. Sạm da

Có thể gặp trong các hội chứng Addison, Riehl. Trong hội chứng suy vỏ thượng thận, người bệnh bị sạm da vùng kín lẫn vùng hở, sạm da rõ ở các nếp gấp kèm cảm giác mệt nhọc, huyết áp thấp…

4. Xanh tím

4.1. Định nghĩa

Xanh tím là tình trạng xuất hiện khi lượng Hb khử trên 5 g/dL, dẫn đến tình trạng xanh tím của da và /hoặc niêm mạc.

4.2. Phân loại và nguyên nhân

Xanh tím trung ương

Do kém bão hòa máu động mạch, SaO2 dưới 85%

Suy hô hấp : thông khí phế nang giảm, khuếch tán O₂ giảm : viêm phổi, phù phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn (COPD). COPD thường kèm tăng huyết cầu.

Tim bẩm sinh

Bất thường Hb : Met Hb, Sulfhemoglobin

Xanh tím ngoại biên

Giảm cung lượng tim trong sốc

Bệnh mạch máu ngoại biên (tắc động mạch hoặc co mạch)

4.3. Cách khám

Thời gian xuất hiện, tiếp xúc thuốc, hóa chất.

Quan sát môi, móng tay chân, niêm mạc

Ngón tay dùi trống kèm xanh tím : tim bẩm sinh, áp xe phổi

Nghe phổi : bệnh phổi, phù phổi, tim bẩm sinh.

Làm khí máu, đo SaO₂, điện di Hb, đo nồng độ Met-Hb

II. Tình trạng da và tổ chức dưới da

1. Mất nước

Da khô, nhăn nheo, đàn hồi da giảm (dấu Casper), mắt trũng

Khát nước, tiểu ít hoặc vô niệu, mạch nhanh, huyết áp giảm

Nhức đầu, lơ mơ, co giật, hôn mê

Hct tăng

Nguyên nhân : tiêu chảy cấp nặng, nôn nhiều, sốt cao, thuốc lợi tiểu

Cần phân biệt mất nước nội bào và mất nước ngoại bào

2. Phù

2.1. Đại cương

• Sưng nề phần mềm do ứ nước trong mô kẻ
• Dịch phù là dịch thấm từ huyết tương vào mô kẻ

2.2. Khám phù

Hỏi bệnh : cảm giác nặng mi mắt buổi sáng, phù chân buổi chiều, cân nặng, lượng nước tiểu, thói quen ăn mặn, tiền sử dị ứng.

Khám: da căng bóng, mất các chổ lồi lõm đầu xương, ấn ngón tay vào vùng phù tìm dấu lõm (Godet), phân bố của phù.

Cần phân biệt phù toàn thân và khu trú

• Phù khu trú :

+ Phù đầu chi một bên : tắc tĩnh mạch hoặc bạch huyết (huyết khối tĩnh mạch sâu, tắc mạch do u, giun chỉ…)

+ Phù ở mặt : phù dị ứng (phù mao mạch), tắc TM chủ trên

• Phù toàn thân :

+ Phù nề mô mềm của hầu hết các cơ quan trong cơ thể.

+ Phù 2 chi dưới , rõ nhất khi đứng lâu hoặc phù phổi : do tim

+ Phù 2 mi mắt , rõ nhất vào lúc thức dậy buổi sáng : do thận

+ Báng kèm phù hai chân và phù bìu dái : xơ gan , suy tim.

2.3. Nguyên nhân

2.3.1. Suy tim

Giảm lưu lượng máu, giảm tưới máu thận & tăng áp lực tĩnh mạch, về sau có tăng Aldosterone thứ phát.

2.3.2. Xơ gan

Tăng ALTM cửa

Giảm tổng hợp Albumin

Tăng áp lực trong ổ bụng phù 2 chân

2.3.3. Hội chứng Thận hư

Giảm albumin máu làm giảm áp lực keo.

Giảm thể tích máu hữu hiệu dẫn đến ứ Na.

2.3.4. Suy thận

Na đưa vào lớn hơn Na thải ra.

2.3.5. Suy dinh dưỡng

Giảm Albumin (dưới 25 g/l)

2.3.6. Nguyên nhân hiếm

Phù chu kỳ vô căn ở phụ nữ trẻ. Phù trong thai kỳ.

Suy giáp : phù niêm trước xương chày, Godet (-)

Thuốc : Steroide, Estrogen, thuốc dãn mạch.

III. PHÁT BAN

1. Hồng ban

Biến mất khi ấn phiến kính hoặc móng tay vào.

Nguyên nhân :

• Nhiễm khuẩn : Thương hàn, sốt phát ban, thấp khớp cấp.
• Bệnh hệ thống : Lu-pút ban đỏ hệ thống
• Dị ứng da do thuốc

2. Ban xuất huyết

Không biến mất khi ấn phiến kính

Nguyên nhân :

• • Thành mạch
  • Tiểu cầu
  • Rối loạn đông máu, chảy máu

IV. Tình trạng lông tóc móng

Rậm lông ở nữ giới trong cường tuyến thượng thận, dùng nhiều dẫn xuất Androgen.

Lông tóc thưa, dễ rụng, móng tay dễ gãy : rối loạn nội tiết (suy giáp, rối loạn chức năng buồng trứng), bệnh da đầu (nấm tóc), cơ thể suy nhược

V. Một số di chứng ngoài da

Sẹo tràng hạt do lao hạch cũ.

Sẹo ở thần kinh liên sườn : Zona thần kinh liên sườn

Sẹo mổ cũ của thành bụng : chẩn đoán tắc ruột.

Vết tiêm chích ở bệnh nhân hôn mê : gợi ý ngộ độc thuốc phiện.