Khám hậu môn – trực tràng

KHÁI NIỆM

Hậu môn – trực tràng là đoạn cuối của ống tiêu hóa. Chức năng chính là trữ phân, các chất cặn bã sau khi thức ăn được hấp thu hết các chất dinh dưỡng trong quá trình di chuyển trong ruột non, ruột già (hình 1).

Việc khám hậu môn – trực tràng là một thăm khám cơ bản cần phải thực hiện trên những bệnh nhân có những vấn đề về bệnh tiêu hóa hoặc đối với tất cả những đối tượng bệnh nhân trên 50 tuổi. Thao tác thăm khám hậu môn – trực tràng tuy đơn giản nhưng giúp cho người bác sĩ có thể phát hiện những bất thường trong lòng ống trực tràng (bướu, polyp, trĩ,…) hay những bất thường ở vùng quanh lỗ ngoài hậu môn (rò, áp xe…)

GIẢI PHẪU

Bướu

Polyp Trĩ Dò hậu môn

Hình 1: Cấu trúc giải phẫu trực tràng – hậu môn

KHÁM CƠ NĂNG

Cần hỏi một số dấu hiệu cơ năng thường thấy, liên quan đến vùng hậu môn – trực tràng như:

Tình trạng đi cầu có bón? Rát? Đau?

Mỗi lần đi cầu có phải rặn nhiều không?

Có thấy đi cầu ra máu tươi hay đi cầu phân đen không?

Có rĩ dịch hôi vùng hậu môn không?

Có thấy đau, nhức, sưng, đỏ vùng rìa hậu môn không?

Có thấy hoặc sờ được khối bất thường xuất hiện trong lỗ hậu môn hay cạnh rìa hậu môn không?

KHÁM THỰC THỂ

Nên được tiến hành khám thường qui cho tất cả những người trên 40 tuổi hoặc có tình trạng bất thường ở đường hậu môn (ngứa, chảy dịch, máu, trĩ,…)

Tư thế bệnh nhân

Có những tư thể có thể tiến hành khám hậu môn – trực tràng (hình 2). Tuy nhiên, để tạo sự thuận lợi cho bệnh nhân và người khám, tư thế nằm nghiêng trái vẫn là cách thường dùng nhất trong thăm khám hằng ngày.

Tư thế nằm nghiêng Trái Tư thế quì chổng mông

Tư thế nằm dang chân

Tư thế đứng chổng mông

Hình 2: Tư thế thăm khám trực tràng – hậu môn

Trước khi tiến hành việc thăm khám hậu môn – trực tràng, người bệnh cần được để nằm một cách thoải mái, nghiêng người qua bên trái, quay lưng về phía người khám (hình 3). Hai chân của bệnh nhân cần được cong lên, đầu gối gập lại đưa sát vào ngực.

Hình 3: Tư thế bệnh nhân và vị trí thăm khám

Để đảm bảo sự thoải mái cho bệnh nhân, chỉ nên bộc lộ vùng mông, hậu môn cần thăm khám.

Chuẩn bị của nhân viên khám:

Cần giải thích rõ cho bệnh nhân về việc cần khám hậu môn – trực tràng, các thao tác sẽ thực hiện và những khó chịu mà bệnh nhân sẽ trải qua trong quá trình khám

Để tránh tình trạng nhiễm trùng, lây chéo có thể xảy ra trong quá trình thăm khám hậu môn – trực tràng cho bệnh nhân, cần đảm bảo một số qui tắc sau:

Cần rửa tay thật kỹ và mang găng đối với mỗi bệnh nhân

• Tay áo cần được vén cao qua khuỷu, tháo bỏ các vật mang ở bàn tay (nhẫn, vòng, đồng hồ,…)
• Mang kính bảo hộ, tạp dề quanh người

Dụng cụ

Găng tay sạch không có chất latex

Dung dịch bôi trơn, gel

Dụng cụ banh hậu môn

Khăn sạch

Đèn chiếu sáng, đèn soi gắn đầu

Nhìn

Như tất cả các thăm khám khác, bước đầu tiên của thăm khám trực tràng – hậu môn là nhìn (hình 4). Cần dùng tay nâng phần mông trên của bệnh nhân lên nhằm bộc lộ rõ toàn bộ hậu môn và phần quanh hậu môn. Cần mô tả các dấu hiệu sau (hình 5):

• Khối nhọt, viêm-sưng-đỏ vùng quanh hậu môn
• Lỗ rĩ dịch ngoài rìa hậu môn
• Ngứa hoặc trầy da, đỏ vùng quanh hậu môn hay hậu môn
• Máu, phân hoặc chất nhầy rỉ ra từ lỗ hậu môn
• Vết nứt hậu môn
• Búi trĩ sa ngoài hậu môn

Dò HM

Trĩ vòng

Áp xe cạnh HM

Trĩ thuyên tắc

Hình 5: Các tổn thương vùng hậu môn

Hình 4: Thăm khám hậu môn

Yêu cầu bệnh nhân rặn như đi cầu và quan sát khối sa ra từ hậu môn. Khối đó có thể là tình trạng sa trực tràng hoặc trĩ. Nếu là trĩ nội cần phân độ:

• Độ 1: không có búi trĩ sa
• Độ 2: Có búi trĩ sa, nhưng tự tụt vào khi bệnh nhân ngưng không rặn
• Độ 3: Có búi trĩ sa, không tự tụt vào khi bệnh nhân ngưng không rặn nhưng đẩy vào được.
• Độ 4: Búi trĩ sa, không đẩy vào được

Để có thể nhìn thấy được bên trong trực tràng, cần phải kết hợp dùng dụng cụ banh hậu môn.

Qua dụng cụ banh hậu môn, có thể quan sát thấy được búi trĩ xuất phát trên hay dưới đường lược (phân biệt trĩ nội hay ngoại) hay polyp, bướu (hình 6).

Sờ:

Hình 6: Thăm khám hậu môn bằng dụng cụ

Là thao tác tiếp theo cần thực hiện sau khi quan sát toàn bộ rìa hậu môn và hậu môn.

Trước khi tiến hành thăm khám hậu môn – trực tràng bằng ngón tay, cần thoa chất bôi trơn vào đầu ngón tay thăm khám.

Dùng bàn tay trái nâng phần mông trên của bệnh nhân lên, bộc lộ rõ lỗ hậu môn. Ngón tay trỏ bàn tay phải nhẹ nhàng đưa vào lỗ hậu môn.

Khi đưa vào lỗ hậu môn, cảm giác đầu tiên nhận được là sự siết chặt của cơ vòng hậu môn do phản xạ tự nhiên của bệnh nhân. Yêu cầu bệnh nhân hít thở chậm, nhẹ nhàng nhằm làm giảm dần sự co thắt của cơ hậu môn.

Khi ngón tay đã đưa được hoàn toàn vào lòng trực tràng (hình 8), tiến hành miết ngón tay quanh trực tràng theo cả chiều thuận và ngược kim đồng hồ nhằm đánh giá các bất thường có thể có trong lòng trực tràng như polyp, u cục. Mô tả theo các tính chất sau:

Vị trí: qui ước phía xương mu là 12h, phía xương cùng là 6h (hình 7)

Hình 7: Qui ước theo múi giờ trong thăm khám hậu môn

• Hình dạng: tròn đều, dãy xơ dài…
• Bề mặt: nhẵn, xù xì, …
• Tính di động khi lắc, đẩy bằng đầu ngón tay khám

* Chú ý: cần phân biệt giữa 1 khối u và cục phân rắn chắc

Hình 8: Thao tác thăm khám trực tràng bằng ngón tay

Đối với nam giới, khi tiến hành khám hậu môn – trực tràng, việc khám tiền liệt tuyến là điều bắt buộc cần thực hiện (Xem thêm phần khám tiền liệt tuyến). Đối với tiền liệt tuyến bình thường, cảm nhận qua đầu ngón tay sẽ liên tưởng như cục tẩy hoặc đầu chỏm mũi, mềm mại như cao su, sờ thấy rãnh gian thùy, di động tốt và không gây đau, đôi khi việc khám tiền liệt tuyến có thể làm cho bệnh nhân có cảm giác mắc tiểu.

Sau khi đã khám toàn bộ bên trong lòng trực tràng, từ từ rút tay ra và luôn phải quan sát xem có máu dính theo găng không hay có chất nhầy hôi không?

Với các trường hợp phát hiện có lỗ rò rĩ dịch rìa hậu môn, nên tiến hành thăm khám thêm với dụng cụ nhằm đánh giá đường rò và vị trí lỗ rò trong (hình 9).

Hình 9: Thăm dò bằng que

Theo định luật Goodsall (hình 10), tất cả các lỗ rò ngoài nằm nửa trên hậu môn (từ 9h tới 3h), sẽ có hướng đi thẳng hướng tâm vào lòng trực tràng. Với các lỗ rò ngoài nằm nửa dưới hậu môn (từ 3h tới 9h), sẽ có hướng đi vòng và thường qui tụ ở lỗ rò trong tại vị trí 6h.

Hình 10: Định luật Goodsall

Trong rò hậu môn, người ta cần phân loại rò theo phân độ Park (hình 11)

Dò HM, trong cơ thắt

Dò HM, xuyên cơ thắt

Dò HM, trên cơ thắt

Dò HM, trên cơ thắt cao

Hình 11: Phân loại rò hậu môn theo Park