Khám lâm sàng tim mạch

KHÁM LÂM SÀNG TIM MẠCH

ĐẠI CƯƠNG

Hệ tuần hoàn gồm có tim và mạch máu (hình 1).

Khám hệ tuần hoàn đòi hỏi sự tỉ mỉ, cẩn thận, phát hiện chính xác các triệu chứng để chẩn đoán đúng và điều trị kịp thời. Nên giải thích trước cho bệnh nhân và bộc lộ vùng khám hợp lý.

Tim là cơ quan nằm sâu trong lồng ngực. Khám tim gồm các thao tác: nhìn, sờ, gõ, nghe. Nghe thường là phần quan trọng nhất. Gõ tim ngày nay ít được sử dụng do sự phát triển của các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh như X quang phổi thẳng, siêu âm tim…

Hình 1: Giải phẫu học của tim Hình 2: Hội chứng Marfan Hình 3: Hội chứng Marfan

NHÌN

Người khám đứng bên phải hoặc phía chân giường để quan sát bệnh nhân (hình 4):

• Bệnh nhân có khó thở không? Nhịp thở có nhanh, nông không? Có cánh mũi phập phồng không? Thở đều hay không đều? Có co kéo cơ hô hấp phụ không? Có tím không? Tím ngoại biên hay tím trung ương?
• Đánh giá tinh thần: Ổn định, hốt hoảng, lo sợ, vã mồ hôi (gặp trong phù phổi cấp, trụy tim mạch, nhồi máu cơ tim,…)
• Nhìn tư thế bệnh nhân: Bình thường, bệnh nhân nằm đầu ngang hoặc kê 1 gối. Nếu bệnh nhân nằm đầu cao hoặc nửa nằm nửa ngồi, ngồi ôm gối…là dấu hiệu bất thường.
• Nhìn thể trạng: thể trạng phát triển cân đối không (hình 2 và 3: Hội chứng Marfan: ngón chân, ngón tay dài hơn bình thường (chiều dài sảy tay > chiều cao) hay suy kiệt (gặp trong các bệnh lý ác tính, suy tim nặng), mập phì?

• Nhìn lồng ngực: Cân đối hay biến dạng: ngực hình phễu (hình 5), gù (hình 6), ngực gà (hình 7)…? Sẹo mổ vùng xương ức (trong mổ tim hở)? Có máy tạo nhịp tim?

Hình 4: Quan sát bệnh nhân Hình 5: Ngực hình phễu Hình 6: Gù

• Nhìn bàn tay (hình 8): Đánh giá tưới máu ngoại vi, chi ấm hay lạnh, có vã mồ hôi? Đầu chi có tím không? Có sang thương Janeway (hình 9), nốt Osler (hình 10), móng tay khum, ngón tay dùi trống (hình 11) …?

Hình 7: Ngực gà Hình 8: Nhìn bàn tay Hình 9: Sang thương Janeway Hình 10: Nốt Osler

Nhìn mỏm tim

• Bình thường mỏm tim đập ở liên sườn IV-V trên đường trung đòn trái, đường kính 1-2 cm và lồi ra trong thì tâm thu. Nếu không nhìn thấy, cho bệnh nhân nằm nghiêng sang trái (mỏm tim có thể lệch ra ngòai 1-2 cm).
• Nhìn mũi ức có đập theo nhịp tim hay không? Nếu mũi ức đập theo nhịp tim gọi là dấu hiệu Harzer (+),giúp nghĩ đến lớn thất phải.
• Có ổ đập bất thường không?

Nhìn xem bệnh nhân có phù mặt, phù ở chân không (hình 12)? Thường nhìn kết hợp với sờ để đánh giá chính xác hơn các triệu chứng.

Nhìn xem tĩnh mạch cảnh trong bên phải có nổi không (hình 13): cho bệnh nhân quay đầu sang bên trái

Nhìn có tuần hoàn bàng hệ ở ngực: gợi ý tắc tĩnh mạch chủ trên.

Tĩnh mạch Góc xương ức

Hình 11: Ngón tay dùi trống Hình 12: Phù chân Hình 13: Tĩnh mạch cảnh

SỜ

Sờ tim để phát hiện:

Vị trí chính xác mỏm tim đập, sờ bằng cả lòng bàn tay, áp sát vào vùng mỏm tim của bệnh nhân để tìm vị trí đập rõ nhất của mỏm tim (hình 14). Nếu nằm nghiêng, mỏm tim lệch sang trái khoảng 2 khoát ngón tay. Khi suy tim, tim to ra thì mỏm tim ở ngoài đường trung đòn trái và có thể xuống thấp đến liên sườn VI, VII. Mỏm tim đập nhẹ thường gặp trong hẹp van 2 lá. Mỏm tim nảy mạnh là dấu hiệu của phì đại thất trái. Một số trường hợp không sờ được mỏm tim như thành ngực dày, khí phế thũng, tràn dịch màng ngoài tim, tim nằm bên phải…

Hình 14: Sờ mỏm tim Hình 15: Vừa nghe tim vừa sờ mạch cảnh để xác định thì tâm thu hoặc tâm trương

Hình 16: Sờ vùng đáy tim Hình 17: Sờ rung miu

• Sờ phần thấp bờ trái xương ức:
  • Bệnh nhân nằm thân cao 30⁰. Ta đặt ngón tay 3,4,5 trên khoang liên sườn 3,4,5 bờ trái xương ức thì thấy nảy cùng lúc với mỏm tim. Như vậy, có dày thành trước thất phải.
  • Dấu Harzer: Ta đặt ngón cái vào góc sườn ức trái, lòng ngón tay hướng về vai trái, bốn ngón còn lại đặt trên vùng mỏm tim. Nếu nảy cùng lúc với mỏm tim đập là dày thành dưới thất phải, tức là dấu Harzer (+), gợi ý dầy thất phải.
• Sờ vùng đáy tim (khoang liên sườn 2 trái-khoang liên sườn 2 phải – hình 16): đập mạnh khi phình động mạch chủ trên xoang Valsalva, quai động mạch chủ qua phải, hở van động mạch chủ…
• Sờ hõm trên ức: Mạch đập mạnh hoặc có rung miu trong bệnh còn ống động mạch, hẹp van động mạch chủ, hẹp van động mạch phổi, thân chung động mạch…
• Sờ rung miu tại các vùng của tim (hình 17), hay thấy rung miu ở mỏm tim, rung miu ở liên sườn III- IV trái, nơi có các tiếng thổi có cường độ ≥ 4/6…Rung miu là cảm giác một vùng cơ tim rung đập vào thành ngực khi ta đặt bàn tay lên vùng ngực đó. Cảm giác rung này giống như khi ta sờ tay vào lưng mèo. Nếu xuất hiện ở thì tâm thu gọi là rung miu tâm thu và xuất hiện ở thì tâm trương gọi là rung miu tâm trương.
• Sờ vùng hạ sườn phải để xác định gan có to không? Trong suy tim thường thấy có gan to dưới bờ sườn phải, kèm theo tĩnh mạch cổ nổi, làm nghiệm pháp phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+), gan nhỏ lại sau điều trị suy tim được gọi là gan đàn xếp.

GÕ TIM

Gõ tim để xác định diện đục tương đối của tim, đánh giá sơ bộ tim to ra trong suy tim hay tràn dịch màng ngoài tim nhưng hiện nay ít được áp dụng trên lâm sàng.

NGHE TIM

Nghe tim là phương pháp khám quan trọng để xác định một số bệnh lý tim mạch, nhất là bệnh van tim. Nghe tim phải được thực hiện rất chu đáo, trong phòng yên tĩnh, xác định chính xác các tạp âm tim trong các thì tâm thu và tâm trương. Nghe tim phải phối hợp với bắt mạch để xác định mạch hụt. Trong loạn nhịp hoàn toàn, tần số tim thường cao hơn tần số mạch.

Nghe ở tất cả các ổ van tim, sau đó nghe kỹ lại ở những vị trí có tạp âm bệnh lý. Bệnh nhân thường nằm ngửa, khám trong phòng yên tĩnh. Một số trường hợp cần cho bệnh nhân nằm nghiêng trái hay ngồi dậy cúi người ra trước. Nghe tim để đánh giá:

• Tần số tim (Nhanh hay chậm, đều hay không đều).
• Các tiếng tim: T₁, T₂ và các tiếng bất thường.
• Các tiếng thổi bệnh lý.

Cấu tạo ống nghe (hình 18): gồm 3 phần:

• Dây ống nghe: để nghe rõ, chiều dài nên dưới 30 cm, đường kính 3-4 mm, vách đủ dày để ngăn tạp âm.
• Phần màng: dẫn truyền các âm có tần số cao trên 300 Hz như T1, T2, âm thổi tâm thu
• Phần chuông: dẫn truyền các âm có tần số thấp, từ 30-150 Hz như rù tâm trương, T3, T4. Không ấn mạnh xuống da bệnh nhân tạo lớp màng làm mất tác dụng của chuông.

Ổ van ĐMC

Ổ van ĐMP

Ổ van ĐMC

Ổ van 3 lá

Mỏm tim (van 2 lá)

CHU CHUYỂN TIM

Tâm thu

Tâm trƯơng

Hình 18: Cấu tạo ống nghe Hình 19: Vị trí các ổ van tim Hình 20: Chu chuyển tim

Tiếng tim bình thường:

Các ổ van tim: (hình 19) Là nơi mà các sóng âm từ các van tim truyền ra thành ngực được nghe rõ nhất, không phải là hình chiếu lên thành ngực của van tim. Có 5 ổ van tim, với vị trí bình thường như sau:

• Ổ van động mạch chủ: một ổ ở liên sườn 2 bờ phải xương ức và một ổ ở liên sườn 3 sát bờ trái ức gọi là Eck-Botkin.
• Ổ van động mạch phổi: ở khoảng liên sườn 2 bờ trái xương ức
• Ổ van ba lá: ở sụn sườn 6 sát bờ trái xương ức
• Ổ van hai lá: ở mỏm tim, vào khoảng liên sườn 4, 5 trên đường trung đòn trái.

Trình tự nghe tim tùy tác giả. Có thể là mỏm – ổ van 3 lá – dọc bờ trái xương ức – ổ van động mạch phổi- ổ van động mạch chủ hoặc ngược lại. Nếu chỉ nghe ở những vùng này, có thể thiếu sót trong phát hiện triệu chứng. Vì vậy, cần nghe thêm dọc bờ phải xương ức, vùng cổ, nách, vùng thượng vị ở bệnh nhân bị khí phế thũng…

Bình thường, trong 1 chu chuyển tim, nghe được 2 tiếng tim T1 và T2, đôi khi nghe được T3 sinh lý.

• T1: tần số thấp (35-100Hz), âm độ trầm. Các bất thường của T1 là tăng cường độ (cường giao cảm, gắng sức, cường giáp, thiếu máu), giảm cường độ (giảm chức năng thất trái, hẹp van động mạch chủ nặng, thành ngực dầy, tràn dịch màng ngoài tim), tách đôi… Tiếng T1 thường nghe đanh, gọn trong hẹp van 2 lá.
• T2: tần số cao hơn (100-150Hz), thời gian ngắn hơn, gồm 2 thành phần chủ và phổi. Các bất thường của T2 là tăng cường độ (tăng áp động mạch phổi, cường giao cảm, tăng cung lượng tim), giảm cường độ (hẹp khít van động mạch chủ, giảm cung lượng tim), tách đôi…
• T3: tiếng đầu tâm trương, vào lúc đầy thất nhanh, đến sau T2 chủ 0,12 đến 0,2 giây. T3 nghe trầm, rõ ở mỏm tim và trong mỏm. T3 sinh lý gặp ở người trẻ tuổi và ít gặp ở người lớn tuổi, mất đi khi đứng do giảm lượng máu về tim, còn T3 bệnh lý không mất đi.

Xác định chu chuyển tim (hình 20):

Không dựa vào bắt mạch quay vì cách sau tiếng tim từ 8-12% giây.

Dựa vào mỏm tim (thì tâm thu ứng với lúc mỏm nảy) hoặc dựa vào bắt mạch cảnh

Trình tự phân tích tiếng tim:

Đánh giá nhịp tim đều hay không đều:

Nếu không đều có liên quan đến hô hấp không? Nếu không, tức là do tim

Có không đều một cách đều đặn không (gặp trong ngoại tâm thu nhịp đôi, nhịp ba..) hay loạn nhịp hoàn toàn (gặp trong rung nhĩ)

Đếm tần số tim:

Tần số tim bình thường 60 – 100 chu kỳ/phút. Nếu tần số < 60 chu kỳ/phút là nhịp tim chậm. Nếu tần số > 100 chu kỳ/phút là nhịp tim nhanh.

Nếu nhịp đều, đếm trong 15 giây và nhân 4 để có được tần số tim trong 1 phút. Nếu nhịp không đều, phải đếm cả phút. Nếu có ngoại tâm thu, phải đếm xem bao nhiêu lần trong một phút để có điều trị phù hợp.

Nhận định 5 tính chất của tiếng tim theo trình tự các ổ nghe vừa nêu trên:

Vị trí

Cường độ: mạnh, mờ

Âm sắc

Thời gian

Ảnh hưởng của hô hấp: rõ hơn ở thì hít vào

Nhận định 7 tính chất của âm thổi:

Vị trí nghe rõ nhất

Thời gian: thì tâm thu, tâm trương, cả 2 thì…

Hình dạng: tràn (hình 21), trám (hình 22)…

Hình 21: Âm thổi dạng tràn Hình 22: Âm thổi dạng trám

Cường độ: theo Freeman Levine 1933, có 6 độ:

1/6: rất nhỏ, khó nghe, thường chỉ nghe được trên tâm thanh đồ.

2/6: nghe được ngay khi đặt ống nghe, nhưng nhỏ.

3/6: nghe rõ nhưng không có rung miu.

4/6: cường độ mạnh kèm theo có rung miu.

5/6: có cường độ rất mạnh, có rung miu, đặt chếch nửa ống nghe vẫn còn nghe.

6/6: lan khắp lồng ngực, có rung miu, khi đặt loa ống nghe cách khỏi lồng ngực một vài milimet vẫn còn nghe được.

Âm sắc: thô ráp, êm dịu, âm nhạc

Hướng lan (hình 23):

• Hở van 2 lá: âm thổi lan ra nách, sau lưng
• Hở van động mạch chủ: âm thổi lan xuống mỏm tim
• Hẹp van động mạch chủ: âm thổi lan lên động mạch cảnh
• Hẹp van động mạch phổi: âm thổi lan lên phần trên bờ trái xương ức, xương đòn

Nách: hở van 2 lá

Bờ ức trái cao: hẹp phổi, thông liên thất

Bờ ức phải: hẹp chủ

Dưới xương đòn trái: Còn ống động mạch, bệnh van ĐM phổi

Hình 23:

Hướng lan của âm thổi

Bờ ức trái thấp: hở 3 lá, hở chủ

Mỏm: van 2 lá, van ĐMC, T3, T4

Các yếu tố ảnh hưởng đến tiếng thổi: khi thay đổi tư thế hay làm một số nghiệm pháp như bệnh nhân nằm nghiêng sang trái (âm thổi, tiếng tim van 2 lá nghe rõ hơn), bệnh nhân ngồi dậy cúi về phía trước (âm thổi của van động mạch nghe rõ hơn), bệnh nhân hít sâu nín thở (hít vào: âm thổi van 3 lá nghe rõ hơn)…

Các nghiệm pháp động:

Nghiệm pháp Carvallo: phân biệt âm thổi xuất phát từ tim phải hay trái.

• Nghe tim khi bệnh nhân hít thở bình thường.
• Yêu cầu bệnh nhân hít thở sâu và chậm, nghe cuối thì hít vào.
• Máu về tim phải nhiều, âm thổi ở tim phải tăng  Carvallo (+)

Nghiệm pháp Valsalva: phân biệt âm thổi xuất phát từ tim phải hay trái.

• Nghe tim khi bệnh nhân hít thở bình thường.
• Yêu cầu bệnh nhân nín thở, rặn mạnh để tăng áp lực lồng ngực, âm thổi tim phải trái đều giảm.
• Cho bệnh nhân thở bình thường. Áp lực dương trong lồng ngực được giải phóng, máu về tim bình thường, máu về tim phải trước rồi về tim trái sau. Do đó các âm thổi xuất phát từ tim phải trở về bình thường sau 1 – 2 nhịp tim, còn bên trái sau 7 -8 nhịp tim.

Nghiệm pháp Handgrip (Isometric exercise):

• Cho bệnh nhân nắm chặt 2 tay và bóp một vật cứng đàn hồi. Áp lực động mạch chủ tăng. Kết quả:
• Nếu hở van động mạch chủ: máu về thất trái nhiều, âm thổi tăng
• Nếu hẹp van động mạch chủ: âm thổi không thay đổi.