Khí máu động mạch

YKHOA247.com xin giới thiệu slide bài giảng Khí máu động mạch. Bạn đọc có thể xem online tại file bên dưới.

KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH SHH do mọi nguyên nhân (tại/ngoài phổi) Suy tuần hoàn, shock do mọi nguyên nhân Suy thận và bệnh ống thận Nội tiết: nhiễm toan ceton ĐTĐ, bệnh vỏ thượng thận, suy giáp Hôn mê, ngộ độc Tiêu hóa: tiêu chảy, dò ruột/túi mật, tụy tạng Điện giải: ↑↓K+, Cl- TD Ө: oxy liệu pháp, thở máy, nuôi dưỡng TM, lọc thận, truyền dịch/máu lượng lớn, Ө lợi tiểu/insulin… CHỈ ĐỊNH KỸ THUẬT LẤY KHÍ MÁU ĐM quay: BN ngửa bàn tay, duỗi nhẹ cổ tay. 1,3-2,5cm trên nếp gấp cổ tay ĐM cánh tay: BN ngửa bàn tay, khuỷu duỗi, vị trí chích kim hơi cao hơn nếp gấp khuỷu ĐM đùi: BN nằm, chân duỗi thẳng, chích kim tại nếp lằn bẹn VỊ TRÍ CHÍCH KIM Mục đích: Xem ĐMtrụ và cung ĐMlòng bàn tay có thể thay thế ĐMquay ko (khi ĐMquay tổn thương) BN xòe và nắm bàn tay nhiều lần Nắm tay chặt để dồn máu khỏi lòng bàn tay Dùng ngón tay ép ĐMquay và ĐMtrụ Thấy lòng tay trắng→buông ngón đè ĐMtrụ Nếu bàn tay hồng trở lại trong 6”: an toàn TEST ALLEN Tráng ống tiêm bằng heparine, đuổi hết khí ra ngoài Mang gants vô trùng Sát khuẩn da Bắt mạch bằng 2 ngón tay Nếu BN còn tỉnh và sợ đau thì gây tê tạo nốt phồng da Đâm kim tạo 1 góc 45-60◦ với bề mặt da (ĐM đùi: góc 90◦) Rút 1ml máu Ép chặt vùng chích 5-10’ (lâu hơn nếu RL đông chảy máu) Giữ ống tiêm thẳng đứng, mũi tiêm hướng lên trên. Búng nhẹ thành ống cho bọt khí nổi lên rồi bơm chúng ra ngoài. Đậy nắp kim ngăn tiếp xúc khí bên ngoài Lăn nhẹ ống tiêm giữa 2 bàn tay để trộn đều máu Đem xét nghiệm ngay (chườm đá nếu phải đợi hơn 10’) Khối máu tụ Dùng kim nhỏ, ép chặt vùng lấy KM đủ lâu Thuyên tắc khí: khi lặp lại thủ thuật nhiều lần Tổn thương TK: khi lấy tại ĐM cánh tay và ĐM đùi BIẾN CHỨNG THÔNG SỐ BIẾN Ý NGHĨA GT GT tính toán pH Độ toan/kiềm pH = 6,1 + log(HCO3-/0,0301xPaCO2) 7,35 – 7,45 7,4 PaO2 Phân áp O2 máu ĐM PaO2 = 100 – (tuổi x 0,25) 90 – 100 mmHg Hypoxemia: <45;45-59;60-79 85 PaCO2 Phân áp CO2 máu ĐM 35 - 45 40 SaO2 Độ bão hòa O2 của Hb máu ĐM 90 - 100 HCO3-A Actual Bicarbonate 22 - 26 24 HCO3-St Standard Bicarbonate (PaCO2=40 mmHg và bão hòa O2 ở 37◦C) AaDPO2 hay P(A-a)O2 Khuynh áp O2 qua màng PN-mm P(A-a) = PAO2 - PaO2 = 3 + (0,21 x tuổi) PAO2 = (PB - PH2O) x FiO2 - PaCO2/R = 0,21 x (760 - 47) - 40/0,8 = 100 10-20 mmHg bệnh lý: >20: ↓O2 do phổi/tim, shunt PT ┴: ↓O2 máu ngoài phổi PB=760mmHg PH2O=47mmHg R=0,8 PaCO2/R=1,25PaCO2 PaO2/FiO 2 Độ oxy hóa máu 400-500 mmHg <300: ALI-acute lung injury <200: ARDS-acute respiratory distress syndrome ĐƯỜNG CONG PHÂN LY OXY-HEMOGLOBIN (BARCROFT) sốt,toan,↑CO2,↑2,3-Diphosphoglycerate ↓thân nhiệt, kiềm,↓CO2,↓2,3-DPG pH H+ PaCO2 HCO3- pH H+ PaCO2 HCO3- 7,8 16 7,2 63 80 28 7,7 20 7,1 80 100 30 7,6 25 20 20 7,0 100 120 32 7,5 32 30 22 6,9 125 7,4 40 40 24 6,8 160 7,3 50 60 26 TƯƠNG QUAN PH VÀ H+: PH = -LOG10(H+) 0,1pH ↑↓ → 20% H+↓↑ ↓ 0,1 pH → ↑ 0,6 mEq/L K+ TƯƠNG QUAN PH VÀ K+ 1-Phương trình Henderson-Hasselbalch cải biên: H+ = 24x PaCO2/HCO3- 2-Quy tắc số 8: 3-HCO3- tính toán = hệ số x PaCO2 bn 4-(HCO3- tính toán – HCO3- bn) ≤ 4 5- KMĐM và TM: pH, PCO2, HCO3- gần giống nhau, PvO2 = ½ PaO2 KIỂM TRA ĐỘ TIN CẬY CỦA KMĐM pH 7,6 7,5 7,4 7,3 7,2 7,1 Hệ số 8/8 6/8 5/8 4/8 2,5/8 2/8 Bước 1: Đọc pH → Toan/kiềm, còn/mất bù Bước 2: Tính % thay đổi của PaCO2 và HCO3- % thay đổi ưu thế→ vấn đề chính € hô hấp (PaCO2)/chuyển hóa (HCO3-) PHÂN TÍCH KẾT QUẢ HÔ HẤP B3: ∆pH/∆PaCO2 0,003 : mạn 0,005-0,006 : cấp/mạn 0,008 : cấp B4: PaCO2 dự đoán < PaCO2 thực tế: Toan CH phối hợp > PaCO2 thực tế: Kiềm CH phối hợp CHUYỂN HÓA B3: AG = Na+-HCO3- -Cl- (BT: 10-12) B4: ∆AG/∆HCO3- ≈1 < 1: Toan CH khác ↑Cl- > 1: Kiềm CH khác kèm theo B5: PaCO2 dự đoán → Toan/kiềm HH phối hợp Toan: PaCO2 dự đoán = 1,5HCO3- + 8 (±2) Kiềm: PaCO2 dự đoán = 0,7HCO3- + 21 (±2) ƯỚC LƯỢNG ĐÁP ỨNG BÙ TRỪ RL HÔ HẤP CẤP MẠN TOAN ∆HCO3- = 0,1x ∆PaCO2 (HCO3- < 30) ∆HCO3- = 0,35x ∆PaCO2 (HCO3- < 55) KIỀM ∆HCO3- = 0,2x ∆PaCO2 ∆HCO3- = 0,45x ∆PaCO2 RL TIÊN PHÁT ĐÁP ỨNG BÙ TRỪ TOAN CH ↓1 mmol/l HCO3-→↓1,2 mmHg PaCO2 KIỀM CH ↑1...........................→↑0,7....................... TOAN HH ↑10 mmHg PaCO2→↑1mmol/l HCO3- (cấp) ↑10..........................→↑3,5...................(mạn) KIỀM HH ↓10...........................→↓2.......................(cấp) ↓10..........................→↓4,5....................(mạn) Bù trừ của thận: bắt đầu trong vài giờ, tối đa trong 3-5 ngày Bù trừ của phổi: xảy ra rất nhanh chỉ trong vài phút, hoàn tất trong 12h→ các RL CH không có cấp/mãn ĐÁP ỨNG BÙ TRỪ NGUYÊN NHÂN RL TOAN KIỀM M: Nhiễm độc Methanol U: Tăng Ure máu L: Nhiễm acid Lactic E: Nhiễm độc Ethylene glycol P: Nhiễm độc Paraldehyde A: Nhiễm xê tôn do rượu (Alcoholic Ketoacidosis) K: Nhiễm xê tôn -Ketoacidosis (tiểu đường, đói, uống nhiều rượu) S: Ngộ độc Salicylate , có giật (Seizures), Shock (sốc) Chẩn đoán khác cần được xem xét: Cyanua hay nhiễm độc CO Hít quá liều thuốc kích thích beta Các bệnh di truyền (VD: thiếu glucose-6-phosphatase) D-Lactic acidosis Thuốc (sắt, isoniazid, zidovudine) Ngộ độc Toluene Hoại tử cơ lớn Những nguyên nhân trên gây tăng AG xuất phát từ sự tích tụ lactate. Chẩn đoán phân biệt cho khoảng trống anion giảm: Giảm các anion không định lượng (ví dụ, giảm albumine máu) Tăng các cation không định lượng ( tăng kali tăng canxi, tăng magie) Lithium ( li-ti) Bệnh u đa tủy Bromide (Pyridostigmine Bromide điều trị nhược cơ mạn và một số thuốc thảo mộc) TOAN CH TĂNG AG Chẩn đoán phân biệt gồm: Mất bicarbonate qua ruột, dạ dày: Tiêu chảy Phẫu thuật dẫn lưu nước tiểu Mất bicarbonate qua thận: Ức chế an-đe hít carbonic (VD: acetazolamide) Nhiễm acid ống thận Ức chế aldosterone hoặc giảm aldosterone Nếu nguyên nhân của nhiễm toan AG bình thường không rõ ràng trên tiền sử, có thể xác định vấn đề mất ở thận hay ở ruột-dạ dày bởi tính toán AG niệu theo công thức sau: (UAG) = (Na+ + K+) – Cl- (UAG >0) gợi ý toan chuyển hoá bởi thận, (UAG <0) chỉ ra do ruột- dạ dày. TOAN CH KHÔNG TĂNG AG Nhiễm kiềm đáp ứng với muối clo: Nôn Hút dịch dạ dày Thuốc lợi tiểu Nhiễm kiềm không đáp ứng với muối clo: Tăng aldosteronism Hội chứng Cushing Ăn cam thảo Hội chứng Bartter Kiềm vào dư thừa (Ví dụ hội chứng kiềm sữa) Nếu nguyên nhân kiềm chuyển hóa không rõ ràng trên tiền sử, có thể định lượng ion Cl- nước tiểu để xác định nguyên nhân: Nếu <15, nhiễm kiềm đáp ứng với muối clo, có thể giải quyết bằng muối NaCl đẳng trương. Điển hình là xảy ra với mất qua đường ruột-dạ dày, mất thể tích dịch trong lòng mạch như sử dụng lợi tiểu. Nếu >15, nhiễm kiềm không đáp ứng với muối clo KIỀM CHUYỂN HÓA Ngộ độc cấp thuốc an thần, gây ngủ Bệnh não chuyển hóa nhiều Giảm thông khí béo phì COPD nặng Tắc nghẽn đường dẫn khí trên cấp tính Bệnh thần kinh-cơ Giai đoạn sau của cơn hen nặng Chấn thương lồng ngực Cài đặt thông khí phút thấp không phù hợp trên thở máy TOAN HÔ HẤP Giai đoạn sớm của cơn hen Cơn tâm thần Giảm oxy cấp Có thai/ tăng progesterone khác Viêm gan mạn và hoặc bệnh não-gan Ngộ độc salicylate Bệnh hệ thống TKTW KIỀM HÔ HẤP Bệnh nhân COPD nặng, được phát hiện tình trạng nhợt nhạt và không có mạch ở phòng điều trị và tình trạng ngừng tim được thông báo. KMĐM tại thời điểm này: pH 7.32 PCO2 50 PO2 105 HCO3- 25 Trên FIO2 = 1.0. Bệnh nhân này bị toan máu với PCO2 cao và HCO3- bình thường và được xác định có một toan hô hấp ban đầu không có bù chuyển hóa. Đó là sự diễn giải chính xác khi mà tất cả chỉ có một khí máu động mạch trên. Tuy nhiên bệnh nhân đã làm một khí máu động mạch sớm hơn, ngay trước khi bệnh nhân ngừng tim, kết quả như sau: pH 7.38 PCO2 80 PO2 72 HCO3- 48 CASE STUDY 1: Nữ 24t được phát hiện nằm bất tỉnh ở bang Pioneer Square bởi một số người. Cứu thương được gọi và lúc đến, phát hiện độ bão hòa oxy của bệnh nhân là 88% trên điều kiện khí phòng và đồng tử co nhỏ khi khám. Bệnh nhân được đưa đến khoa cấp cứu bệnh viện Harborview, KMĐM ở điều kiện khí phòng: pH 7.25 PCO2 60 PO2 65 HCO3- 26, kiềm dư 1 Kết quả bảng chuyển hóa là: Na+ 137 Cl- 100 Bicarbonate 26 Chênh áp AaO2 là 10 mmHg CASE STUDY 2: Nam 60t, xơ cứng cột bên teo cơ, được gia đình đưa đến bệnh viện vì lơ mơ. Trước đó bệnh nhân có đau đầu vào buổi sáng và cảm thấy không tỉnh táo khi ngủ dậy. Một KMĐM được làm và kết quả như sau: pH 7.37 PCO2 57 PO2 70 HCO3- 32 Chênh áp AaO2 là 10 mmHg CASE STUDY 3: Nam 65t, vào viện bởi nôn nhiều và yếu. Ông ấy có các vấn đề với bệnh loét dạ dày trong quá khứ và đau như vậy từ 2 tuần. Hơn 1 tuần nay ông ấy đang uống một lượng lớn sữa calci. XN: Calcihuyết tương là 11.5 mg/dL, creatinine là 1.4 và HCO3- là 35. Bác sĩ ở khoa cấp cứu quyết định lấy máu ở không khí phòng để làm khí máu, kết quả: pH 7.45 PCO2 49 PO2 68 HCO3- 34 Kết quả bảng chuyển hóa là: Na+: 139 Cl-: 95 HCO3- 34 Chênh áp AaO2 là 21 mmHg CASE STUDY 4: Nữ 45t với tiền sử lạm dụng chất hít tới phòng cấp cứu vì khó thở. SpO2=99% trên khí phòng và khó thở kiểu Kussmaul. KMĐM ở điều kiện phòng: pH 6.95 PCO2 9 PO2 128 HCO3- 2 Bảng chuyển hóa với Na+ 130, Cl- 98, HCO3- 2 Chênh áp AaO2 là 11 mmHg. CASE STUDY 5: Nam 68 tuổi, TS COPD rất nặng, (FEV1 ~ 1.0L, <25% dự báo) và có sự giữ CO2 mạn tính với PCO2 chuẩn là 58, được đưa đến phòng cấp cứu vì khó thở nặng, tăng tần số thở và tăng tiết đàm nhầy trong 2 ngày. SpO2= 78% thở khí phòng. Trước khi bệnh nhân được hỗ trợ oxy, KMĐM ở không khí phòng là: pH 7.25 PCO2 68 PO2 48 HCO3- 31 Chênh áp AaO2 là 17 mmHg CASE STUDY 6: Một người leo núi đang bị sa sút ở đỉnh Everest. Tại độ cao là 8,400 m (áp xuất không khí (PB )~ 272 mmHg), khí máu động mạch của bệnh nhân được làm trong điều kiện khí trời, kết quả: pH 7.55 PCO2 12 PO2 30 HCO3- 10,5 Chênh áp AaO2 chỉ là 2.3 CASE STUDY 7: Nữ 57t, 2 ngày nay sốt, khó thở và ho khạc đàm màu gỉ sắt.SpO2=85% và BSNT quyết định làm KMĐM trong khi đợi chụp x.quang. Kết quả: pH 7.54 PCO2 25 PO2 65 HCO3- 22 Kiềm dư -1 Chênh áp giữa oxy phế nang và oxy máu động mạch 54 mmHg CASE STUDY 8: Nam 47t nghiện rượu nặng, 2ngày trước có đau bụng nhiều, buồn nôn+ nôn. HA 90/50, đau bụng rõ khi ấn vùng trên rốn. XN: Na+132, Cl-92, HCO3-16, Creatinine 1.5, Amylase 400, Lipase 250 KMĐM: pH 7.28 PCO2 34 PO2 88 HCO3- 16 Chênh áp giữa oxy phế nang và oxy máu động mạch 27 CASE STUDY 9: BN nam 26 tuổi TS nghiện ma túy Được phát hiện trong tình trạng bất tỉnh Vào viện: tím, thở chậm KMĐM: pH 7,0 PaCO2: 100 mmHg PaO2: 40mmHg HCO3-: 24 mEq/L CASE STUDY 10: CASE STUDY 11: KMĐM: FiO2: 80% pH: 7,09 PaCO2: 36 PaO2: 84 HCO3-: 10,6 BE: -17,7 SaO2: 90% Nam 65t, TS VPQmạn, vào cấp cứu: khó thở, khạc đàm vàng nhiều. M 130, HA 130/90, t=38,5◦C, thở 32, SpO2= 70% KMĐM: FiO2: 0,21 pH: 7,25 PaCO2: 70 HCO3-: 34 PaO2: 39 SaO2: 52% CASE STUDY 12: Na+: 139 K+: 4,1 Cl-: 89 WBC: 13 k/ul Hgb: 17 g/dl Hct: 51% Nam 60t, TS bệnh thận mạn do viêm cầu thận và ĐTĐ2. 3 ngày nay sốt cao rét run. Từ sáng nay khó thở tăng lên. KMĐM: pH: 7,06 PaCO2: 15 PaO2: 88 HCO3-: 7 Na+: 132 K+: 6,4 Cl-: 90 AG: 35 CASE STUDY 13: Nam 23t, TS Hen PQ, điều trị thuốc xịt hàng ngày. Đợt này bn có sốt, khạc đàm, khó thở tăng. Tại cấp cứu: thở nhanh, mạch nhanh, t= 38◦C. Khám: ran rít ngáy 2 phế trường KMĐM: pH: 7,36 PaCO2: 32 PaO2: 90 HCO3-: 18 Na+: 144 K+: 1,2 iCa++: 0,5 Cl-: 95