Làm sao Bilirubin liên hợp có thể đi vào máu ?

LÀM SAO BILIRUBIN LIÊN HỢP CÓ THỂ ĐI VÀO MÁU?

Chu trình gan ruột (Enterohepatic cycling of bilirubin)

Bình thường bilirubin liên hợp (conjugated bilirubin) sau khi được tạo thành ở gan sẽ theo mật xuống ruột để được chuyển hoá (unconjugated) thành urobilinogen bởi hệ vi khuẩn đường ruột, sau đó được tái hấp thu trở lại gan và đào thải ra nước tiểu dưới dạng urobilin. Vậy trong trường hợp tắc mật hoàn toàn do u đầu tuỵ hay sỏi ống mật chủ…thì bilirubin liên hợp sẽ không xuống được ruột, do đó sẽ không có urobilinogen được tái hấp thu và sẽ không có urobilin đào thải ra nước tiểu.

Vậy tại sao nước tiểu bệnh nhân lại có màu vàng sậm (dark brown urine)?

Câu trả lời là do bilirubin liên hợp sẽ vào máu và đào thải qua nước tiểu làm cho nước tiểu vàng sậm.

Vậy bằng cách nào mà bilirubin trực tiếp có thể vào máu???

Qua 2 cơ chế:

– Vượt qua tight junctions giữa các tế bào gan để vào máu

– Thông qua protein vận chuyển MRP3

Để hiểu 2 cơ chế trên chúng ta cùng xem lại cấu trúc mô học của gan.

Các tế bào gan có 2 bờ : basolateral và apical.

• Các bờ apical có vi quản mật (Bile canaliculus) là những ống nhỏ không có thành riêng, xen vào khoảng khe giữa những tế bào gan, giữa mỗi cặp tế bào gan kề nhau thường chỉ có 1 vi quản mật và dọc theo rìa của vi quản mật, màng bào tương của các tế bào cạnh nhau có một chổ tiếp xúc hẹp rồi hai mảng dính vào nhau tạo ra cấu trúc gọi là dải bịt (tight junctions). Các tight junctions này đóng vai trò như một vách ngăn, ngăn giữa mật và máu.
• Bờ basolateral thì hướng về khoảng Disse và liên quan tới mao mạch kiểu xoang, chỉ được lót bởi các tế bào nội mô và không có màng đáy.

Một khi có sự bít tắc đường dẫn mật trong hay ngoài gan thì sẽ dẫn đến làm tăng áp lực trong các vi quản mật. Một khi áp lực đủ lớn sẽ phá vỡ các dải bịt giữa tế bào gan và dẫn đến mật sẽ dò vào khoảng Disse và vào trong máu. Khi này xét nghiệm sinh hoá sẽ thấy bilirubin trực tiếp trong máu tăng cao (conjugated hyperbilirubinemia) và đồng thời alkaline phosphatase cũng tăng, biểu hiện cho sự tổn thương tế bào biểu mô đường mật.

Để kiểm tra cơ chế trên các nhà khoa học thí nghiệm bằng cách thắt đường dẫn mật ở các con chuột. Sau 24 – 72h quan sát lại thấy số lượng cũng như mật độ của tight junctions giảm xấp xỉ 50%.

Tuy nhiên, cơ chế trên vẫn chưa giải thích được cho hội chứng Dubin-Johnson, là một đột biến trên gen cấu trúc các protein vận chuyển bilirubin liên hợp vào mật. Đặc điểm của hội chứng này là: bilirubin liên hợp tăng cao và không hề có tắc đường mật trong hay ngoài gan, không tăng men gan hay alkaline phosphatase. Như vậy hẳn phải có một cơ chế khác vận chuyển bilirubin liên hợp đi qua bờ basolateral để đi vào máu.

Trong một báo cáo của Belinsky và cộng sự, ông chỉ ra rằng các protein MRP3 nằm trên bờ basolateral của tế bào gan, vận chuyển bilirubin liên hợp đi vào máu. Bình thường, các bilirubin liên hợp (Conjugated bilirubin – CB) được vận chuyển vào vi quản mật qua trung gian là các protein MRP2 (multidrug resistance protein 2) nằm trên bờ apical. Tuy nhiên trong hội chứng Dubin – Johnson do tình trạng thiếu MRP2 này nên các MRP3 được tăng tổng hợp và vận chuyển bilirubin liên hợp đi vào máu. Như vậy, có thể MRP3 đóng vai trò là một con đường thay thế để đào thải acid mật và bilirubin liên hợp khi khiếm khuyết chức năng của MRP2, như trong tình trạng tắc mật.

Tóm lại, trong tắc mật hoàn toàn do sỏi ống mật chủ hay u đầu tuỵ… bilirubin liên hợp sẽ không xuống được ruột, sẽ không có urobilinogen. Do đó phân sẽ bạc màu và nước tiểu sẽ vàng sậm do bilirubin liên hợp vào máu và đào thải qua nước tiểu. Xét nghiệm nước tiểu sẽ thấy bilirubin liên hợp tăng cao và urobilinogen sẽ giảm.

Tài liệu tham khảo:

https://journals.physiology.org/doi/full/10.1152/advan.00080.2007

https://aasldpubs.onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.1002/hep.1840030423’

Medical Books Free Junqueira’s Basic Histology Text and Atlas 14th Edition PDF, pages 338 – 345.