Lao thận tiết niệu sinh dục

ĐẠI CƯƠNG

Dịch tễ học

Ở các nước phát triển, việc phát hiện ca lao mới và điều trị lao đã làm giảm tần suất khoảng 7,8% mỗi năm. Tỉ lệ này cộng với tỉ lệ giảm 5% thành tỉ lệ giảm mắc bệnh trên 12% mỗi năm [2,4,7]. Ngược lại, ở nhiều nước đang phát triển, khuynh hướng giảm bệnh rất thấp: tỉ lệ nhiễm lao vẫn ở khoảng 2,6%, cho thấy khuynh hướng tăng các ca mới. Trên toàn thế giới, lao niệu sinh dục chiếm 14% lao ngoài phổi, trong đó chỉ 20% ở ngưởi da trắng [2,4,7].

Việt Nam là một 7 quốc gia châu Á và là một trong 22 quốc gia trên thế giới phải đối diện với bệnh lao nghiêm trọng với nguy cơ nhiễm lao khoảng 2% năm, đứng thứ 14 trong 27 quốc gia có tỉ lệ lao đa kháng thuốc cao nhất. Tần suất lao mới khoảng 173/100 000 dân, tỉ lệ hiện mắc là 225/100000 dân. Tỉ lệ tử vong do lao là 23/100000 dân [3,10].

CHẨN ĐOÁN

Đặc điểm lâm sàng

Tỉ lệ nam : nữ là 2 : 1. Hầu hết bệnh nhân ở nhóm tuổi 20-40 [2,4,7,9,14].

Bệnh nhân thường có triệu chứng tiểu nhiều lần nặng dần, không đáp ứng với điều trị bằng kháng sinh thường. Triệu chứng tiểu gấp hiếm gặp hơn. Nước tiểu thường vô khuẩn và có một tỉ lệ lớn bệnh nhân có trên 20 tế bào mủ trên quang trường lớn. Có 20% bệnh nhân không có tế bào mủ trong nước tiểu. Bội nhiễm vi khuẩn thường chiếm 20% trường hợp, 90% do E. coli [2,4,6,7,18].

Tiểu máu đại thể (10%) hay tiểu máu vi thể (50%). Đau quặn thận ít gặp. Xuất tinh máu là triệu chứng hiếm. Một số ít bệnh nhân chỉ có triệu chứng sưng đau tinh hoàn. Tam chứng mệt mỏi, sụt cân, chán ăn không bao giờ thấy ở giai đoạn sớm của bệnh.

Viêm bàng quang tái phát là triệu chứng báo động. Nhiễm trùng do E.coli đáp ứng với kháng sinh thường nhưng tái phát nhiều lần thì cần phải loại trừ lao. Phải xét nghiệm nhiều lần vì M. tuberculosis rất khó phân lập từ nước tiểu khi bệnh nhân chỉ mới có những tổn thương nhỏ.

Cận lâm sàng

Xét nghiệm tìm lao [2,4,6,7]

Phản ứng tuberculin (IDR)

Phản ứng dương tính chỉ nói lên bệnh nhân đã bị nhiễm lao, không phải là bệnh lao tiến triển hay các triệu chứng là do bệnh lao.

Tiêu chuẩn test tuberculin dương tính theo nhóm nguy cơ (theo CDC)

Vùng cứng ≥ 5 mm

Người HIV dương tính

Bệnh nhân có tiếp xúc với bệnh nhân lao gần đây.

Tổn thương xơ hóa trên phim ngực nghĩ do lao trước kia.

Bệnh nhân có ghép cơ quan hay suy giảm miễn dịch

(dùng liều tương đương receiving 15 mg prednisone /ngày trong một tháng hoặc hơn)

Vùng cứng ≥ 10 mm

Người mới nhập cư từ các nước có tần suất lao cao.

Người lạm dụng thuốc tiêm.

Cư dân hoặc nhân viên cho nhóm nguy cơ cao: nhà tù, nhà dưỡng lão, trung tâm y tế, nhà cho người vô gia cư.

Nhân viên phòng xét nghiệm Mycobacterium

Người có các tình trạng lâm sàng sau: bệnh bụi phổi, đái tháo đường, suy thận mạn, một số bệnh huyết học (bệnh bạch huyết, lymphoma), bệnh ác tính khác (ung thư biểu mô đầu hoặc cổ và phổi), sụt cân ≥ 10% thể trọng lý tưởng, cắt dạ dày, nối tắt hỗng-hồi tràng.

Trẻ em nhỏ hơn 4 tuổi hay nhũ nhi, trẻ em hay trẻ lớn có tiếp xúc với người lớn nguy cơ cao.

Vùng cứng ≥ 15 mm

Bệnh nhân không có nguy cơ nhiễm lao.

Tổng phân tích nước tiểu: tìm hồng cầu, bạch cầu, pH, tỉ trọng nước tiểu.

Cấy nước tiểu tìm vi trùng thường.

Cặn Addis (hồng cầu, bạch cầu/phút) đánh giá tình trạng tiểu mủ. “Tiểu mủ vô khuẩn” là dấu hiệu cổ điển của lao niệu.

Xét nghiệm nước tiểu tìm trực khuẩn lao để chẩn đoán lao niệu: cần phối hợp cả 3 phương pháp sau [11,14] để có kết quả chẩn đoán cao :

Lấy 3 mẫu nước tiểu 3 ngày liên tiếp hứng trong 12 giờ nhuộm Ziehl-Neelsen tìm trực khuẩn kháng axít-cồn.

Cấy nước tiểu trên môi trường Lowenstein-Jensen tìm M.tuberculosis, BCG, các mycobacterium nontuberculosis. Là xét nghiệm chẩn đoán chắc chắn lao niệu [2,4,6,7,18].

Phản ứng PCR nước tiểu (Polymerase Chain Reaction): cho kết quả sau 24 giờ, độ nhạy: 74-91%; độ đặc hiệu: 95-100% [4,7,17,19]. Có 2 kỹ thuật: (1) phản ứng IS6110- PCR để tìm M. tuberculosis ; (2) phản ứng 16S rRNA gen-PCR: tìm các mycobacterium khác.

Xét nghiệm máu

Công thức máu, tốc độ lắng máu, chức năng thận, điện giải đồ.

Triệu chứng X-quang [2,4,7]

X quang không chuẩn bị

Trên phim KUB có thể thấy dấu vôi hóa ở thận và đường tiểu dưới.

X quang ngực và cột sống để loại trừ lao phổi cũ hay lao tiến triển và lao cột sống.

Chụp đường niệu nội tĩnh mạch (IVU, UIV)

UIV liều cao hiện nay vẫn là tiêu chuẩn [2,4,7,11]. Có thể phối hợp với CT. Ngoài ra, UIV dưới màn huỳnh quang tăng sáng cho phép làm xét nghiệm động học niệu quản.

Trên UIV có thể thấy thận mất chức năng hoặc tổn thương thận nặng. Viêm niệu quản biểu hiện bằng giãn niệu quản trên chỗ hẹp niệu quản–bàng quang hay niệu quản xơ hóa. Thì bàng quang cho thấy bàng quang nhỏ, co thắt hay bàng quang bất đối xứng.

Chụp bể thận ngược chiều (UPR)

Khi cần xác định chiều dài đoạn hẹp và mức độ tắc nghẽn và giãn nở niệu quản trên chỗ hẹp hoặc khi cần đặt thông niệu quản để lấy nước tiểu từng thận riêng rẽ làm xét nghiệm vi trùng học. Cần làm dưới màn huỳnh quang tăng sáng và làm xét nghiệm động học niệu quản [2,4,7,11].

Chụp bể thận xuôi chiều qua da

Chỉ định trong trường hợp thận không phân tiết trên UIV hay để xem tình trạng đường xuất tiết trên chỗ hẹp hoặc có thể lấy nước tiểu từ bể thận gửi xét nghiệm vi trùng học [2,4,7,11].

Xét nghiệm đồng vị phóng xạ

Xạ hình thận cho biết chức năng thận và bất thường chủ mô thận.

d. Siêu âm và CT

Siêu âm để theo dõi một tổn thương thận phát hiện trên UIV trong quá trình điều trị (hang lao) [2,4,7].

CT để khảo sát tổn thương nhu mô thận, quanh thận hay khi nghi ngờ có ung thư thận đi kèm [2,4,7]. CT đa lát cắt (MSCT) với kỹ thuật tái tạo hình ảnh rất có ích trong chẩn đoán các dạng biến thể đường tiểu [4,7,12,14].

e. Triệu chứng nội soi

Soi bàng quang

Nội soi tìm những sang thương lao ở bàng quang (sang thương dạng hạt, dạng loét) và viêm lao miệng niệu quản, miệng niệu quản nở rộng. Dùng để đánh giá độ trầm trọng của bệnh và đáp ứng với hóa trị liệu lao.

Vai trò của sinh thiết bàng quang còn bàn cãi. Chỉ sinh thiết khi có tổn thương dạng củ hay loét cách xa miệng niệu quản vì tổn thương này có thể là ung thư biểu mô phối hợp [2,4,7,14].

Soi niệu quản

Nội soi niệu quản là chỉ định hiếm. Soi để khảo sát ảnh hưởng của bệnh lên niệu quản-bể thận hoặc để lấy mẫu nước tiểu thử vi trùng học.

ĐIỀU TRỊ

Có thể cho bệnh nhân nhập viện trong tháng đầu để bảo đảm bệnh nhân uống thuốc kháng lao đều đặn, sau đó sẽ theo dõi ngoại trú. Cần đánh giá chức năng gan của bệnh nhân. Nếu cần phẫu thuật thì mổ chương trình và cho bệnh nhân nhập viện tối thiểu 6 tuần sau khi bắt đầu điều trị tấn công.

Bác sĩ CK Tiết niệu nên là người theo dõi quá trình hóa trị lao. Nếu có vấn đề kháng thuốc thì cần hội chẩn bác sĩ CK Lao nhưng bác sĩ Tiết niệu phải chịu trách nhiệm cả quá trình điều trị của bệnh nhân, nếu không tổn thương thận hoặc đường xuất tiết không hồi phục có thể xảy ra [2,4,7,9,14]. Cần chú ý hiện tượng “xơ hóa do lành sẹo” diễn tiến nhanh trong quá trình điều trị thuốc lao nhất là trong thời gian điều trị tấn công có thể dẫn đến bế tắc đường tiểu trên cấp tính và hủy hoại chức năng thận nhanh chóng [11,15].

Mục đích điều trị là: (1) Điều trị căn bệnh tiến triển (2) Làm cho bệnh nhân không còn khả năng lây nhiễm càng sớm càng tốt (3) Bảo tồn tối đa chức năng thận.

Cần theo dõi bệnh nhân 3, 6, 12 tháng sau khi ngưng thuốc. Trong mỗi lần khám, cần làm xét nghiện nước tiểu sáng sớm 3 ngày liên tục và làm UIV.

Các thuốc kháng lao [4,7,10]

Các thuốc kháng lao hàng đầu là INH, rifampicin, pyrazinamide, streptomycin, và ethambutol. Bốn thuốc đầu là diệt trùng. Hóa trị lao là điều trị đa kháng sinh nhằm làm giảm thời gian điều trị và làm giảm hiện tượng kháng thuốc. Từ khi có rifampicin và các thuốc kháng lao mới thời gian điều trị giảm còn 6 – 9 tháng.

CÁC THUỐC KHÁNG LAO THIẾT YẾU

Xếp loại	Thuốc	Tác dụng
Thuốc kháng lao chủ lực	Rifampicin (R) Isoniazid (H) Pyrazinamide (Z) Streptomycin (S)	Diệt khuẩn
Thuốc kháng lao thứ cấp	Ethambutol (E) Ethionamide Cycloserine	Kềm khuẩn
Các thuốc phụ	Kanamycin Thiocetazone (T hay TB1)	Kềm khuẩn

Cơ chế tác dụng/ kháng thuốc của các thuốc kháng lao thông dụng

Thuốc	Cơ chế tác dụng	Vị trí đột biến kháng thuốc (gen)
Isoniazid acid mycolic	Ức chế tổng hợp	inhA (vùng điều hòa) (gen mycolic acid)
Men catalase- peroxidase		katG (gen catalase-peroxidase)
Rifampin	Ức chế tổng hợp RNA	-Subunit rpoB (gen polymerase) RNA
Pyrazinamide	Ức chế tổng hợp acid béo	pncA(gen pyrazinamidase)
Ethambutol	Ức chế tổng hợp thành tế bào (chẹn arabinosyl transferase)	embB (gen cho men arabinosyl transferase)
Streptomycin	Ức chế tổng hợp protein	rpsL (gen của protein S12 ribosome); gen16-S RNA của ribosome
Amikacin	Ức chế tổng hợp protein	gen16-S RNA của ribosome
Capreomycin	Ức chế tổng hợp thành tế bào	Không rõ
Quinolones	Ức chế cấu trúc DNA	GyrA (gen gyrase A)

Liều tối ưu của các thuốc kháng lao

Tên thuốc	Liều lượng hàng ngày (mg/kg)	Liều cách quãng
		3 lần/ tuần (mg / kg)	2 lần / tuần (mg / kg)
Isoniazid	5 (4-6)	10 (8 – 12)	15 (13 – 17)
Rifampicin	10 (8 – 12)	10 (8 – 12)	10 (8 – 12)
Pyrazinamide	15 (20 – 30)	35 (30 – 40)	50 (40 – 60)
Ethambutol	15 (15 – 20)	30 (25 – 35)	45 (40 – 50)
Streptomycin	15 (12 – 18)	15 (12 – 18)	15 (12 – 18)

Phác đồ điều trị cho nhiễm khuẩn vi khuẩn nhạy cảm

Tử vong do lao ngày nay là không đáng kể nếu điều trị sớm và đúng cách, bệnh nhân uống thuốc đủ. Cần làm thử nghiệm độ nhạy cảm của mycobacterium với thuốc trên các chủng được phân lập, áp dụng điều trị quan sát trực tiếp (DOT) cho bệnh nhân [4,5,7,14].

Hóa trị lao là điều trị đa kháng sinh nhằm làm giảm thời gian điều trị và làm giảm khả năng vi khuẩn kháng thuốc. Thời gian điều trị trước đây từ 2 năm nay giảm còn 6– 9 tháng từ khi có rifampicin và các thuốc kháng lao mới khác [2,4,7,9]. Phối hợp với

chương trình chống lao quốc gia để cấp thuốc lao, vừa theo dõi sát bệnh nhân, nhất là trong thời gian dùng liều tấn công [11,14].

Các cytokine hỗ trợ như interferon-, interleukin-2 (IL-2), yếu tố kích thích dòng đại thực bào-bạch cầu hạt, và IL-12, hoặc miễn dịch trị liệu bằng M. vaccae có thể làm giảm thời gian điều trị hơn nữa và chống kháng thuốc [4,7].

Khuyến cáo của Trung tâm phòng bệnh Hoa Kỳ (CDC) và Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ hiện tại là điều trị bệnh nhân lao niệu sinh dục với vi khuẩn nhạy cảm từ 6 đến 9 tháng [2,4,7] Ở bệnh nhân lao thận, sau 2 tuần điều trị sẽ không còn phân lập được M. tuberculosis trong nước tiểu. Phác đồ 6 tháng thường dùng R,H,Z với tỉ lệ có vi khuẩn tái phát là 1%. Điều trị với S,H,R,Z trong 2 tháng đầu, theo sau là H,R,Z hay H, R trong 4 tháng kế.

Nên uống thuốc liều duy nhất chung một lần vào buổi tối, có thể uống với sữa giúp bệnh nhân dung nạp thuốc tốt nhất. Nên dùng S trong thời gian điều trị tấn công khi có triệu chứng viêm bàng quang cấp nặng. Có thể dùng thêm Prednisolone, 20mg x 3 lần mỗi ngày dùng với 4 loại thuốc lao trong 4 tuần, giúp làm giảm viêm bàng quang cấp.

Lao đa kháng thuốc

Trong thập niên 1990, lao đa kháng thuốc (MDR) trở thành vần đề y tế quan trọng đặc biệt trong đó có 1/3 các ca kháng với một hay nhiều loại thuốc. Sau này MDR giảm hẳn do chương trình DOT và nhiều yếu tố khác. Phác đồ điều trị lao MDR phải theo tình trạng nhạy cảm của vi khuẩn và tiếp tục trong 18 – 24 tháng hay 12 tháng sau khi cấy âm tính [2,4,6.7]

Phẫu thuật

Có nhiều phương pháp phẫu thuật đi cùng với phác đồ điều trị lao ngắn hạn. Phẫu thuật đóng vai trò quan trọng trong triết lý điều trị hiện đại lao niệu sinh dục, gồm phẫu thuật cắt bỏ và phẫu thuật tạo hình [2,4,7,914].

Cắt bỏ cơ quan/ mô

Cắt thận

Chỉ định cắt thận là: (1) Thận mất chức năng có hay không có vôi hóa; (2) Bệnh tiến triển trên toàn thể thận cùng với cao huyết áp và hẹp khúc nối bể thận-niệu quản;

(3) Bướu thận phối hợp [2,4,7,14,16].

Xử trí thận lao bị mất chức năng là không bàn cãi và cắt thận là bắt buộc [2,4,6,7,14]. Thận mất chức năng do lao ngày nay không còn là chống chỉ định của cắt thận qua nội soi ổ bụng [13,14].

Cắt thận niệu quản

Hiếm khi được chỉ định, chỉ làm khi niệu quản bị tổn thương nặng cần cắt bỏ phần lớn niệu quản.

Cắt một phần thận

Có hai chỉ định : (1) Tổn thương khu trú ở cực thận có vôi hóa không đáp ứng sau 6 tuần hóa trị tấn công. (2) Một vùng vôi hóa lớn dần đe dọa phá hủy tồn bộ thận.

Dẫn lưu ap xe

Không dẫn lưu hở apxe vì ngày nay có thể dùng các kỹ thuật X quang ít xâm lấn để hút dịch apxe. Dịch hút ra có thể làm xét nghiệm vi trùng học. Nếu có vôi hóa nhiều ở thành áp xe thì nên cắt một phần thận.

Cắt bỏ mào tinh

Thám sát bìu với dự kiến cắt bỏ mào tinh vẫn còn cần thiết. Chỉ định chính là apxe bã đậu không đáp ứng với hóa trị. Chỉ định khác là một khối u chắc không đổi hay lớn dần mặc dù điều trị với kháng sinh thường hay hóa trị lao.

Nên mổ qua ngả bìu, bóc tách đuôi mào tinh trước, sau đó đến thân và đầu mào tinh. Cô lập ống dẫn tinh và đem ra ngả bẹn qua một đường rạch da riêng để tránh tạo apxe dưới da.

Phẫu thuật tạo hình

Hẹp niệu quản

Vị trí thường gặp là ở khúc nối niệu quản–bàng quang; cũng có thể hẹp ở khúc nối bể thận-niệu quản, hiếm khi ở niệu quản phần ba giữa. Rất ít khi hẹp toàn bộ niệu quản (thường thận đã tổn thương nặng nên không thể tạo hình niệu quản).

Hẹp khúc nối bể thận – niệu quản

Rất ít gặp [4,7,11,15]. Nếu thận còn bài tiết trên UIV thì phải giải quyết bế tắc càng sớm càng tốt bằng đặt thông JJ từ ngả nội soi bàng quang. Nếu không đặt được thông JJ thì mở thận ra da qua da, qua đó bơm rửa bể thận với thuốc kháng lao. Theo dõi diễn tiến hẹp bằng siêu âm hay làm UIV với phim 25 phút mỗi tuần, nếu diễn tiến xấu thì cần phẫu thuật ngay. Phẫu thuật có thể cần sau khi rút thông JJ chụp UIV kiểm tra thấy hẹp không cải thiện.

Dùng kỹ thuật Hynes-Anderson hay Culp, khâu nối trên ống thông JJ làm nòng đặt tại chỗ trong 3 tuần. Nếu trước mổ chưa mở thận ra da thì lúc tạo hình phải mở bể thận ra da. Nếu lúc mổ có hiện tượng viêm niệu quản nhiều thì nên để thông JJ tại chỗ 5-6 tuần và trong thời gian này sẽ thực hiện bơm thuốc kháng lao tại chỗ.

Vai trò của cắt xẻ rộng bể thận qua nội soi là không rõ ràng.

Hẹp niệu quản đoạn giữa

Phương pháp điều trị tốt nhất là cắt xẻ niệu quản và đặt thông nòng kiểu Davis hay đặt thông JJ niệu quản tại chỗ ít nhất 6 tuần. Theo dõi bệnh nhân sát, chụp UIV kiểm tra mỗi 3 tháng, theo dõi ít nhất 12 tháng.

Hẹp niệu quản đoạn cuối

Có nhiều trường hợp hẹp là do phù nề và đáp ứng tốt với hóa trị lao [4,7,11,14]. Phác đồ điều trị là hóa trị lao trước, kiểm tra hàng tuần bằng UIV một phim 25 phút, theo dõi diễn tiến. Nếu sau 3 tuần tiến triển xấu hoặc không cải thiện thì dùng thêm corticosteroids. Chụp UIV kiểm tra hàng tuần, nếu không cải thiện sau 6 tuần sẽ mổ cắm lại niệu quản sau khi thử nong niệu quản nội soi thất bại. Trong thời gian này nên đặt thông JJ để đánh giá hiệu quả điều trị nội khoa [2,4,7,11].

Nếu có hẹp niệu quản khi bắt đầu điều trị kháng lao thì trong phác đồ điều trị kháng lao tránh dùng Streptomycin vì thuốc này có thể gây “xơ hóa do lành sẹo” diễn tiến nhanh gây bế tắc đường tiểu trên cấp tính hay hủy hoại chức năng thận nhanh chóng [11,14,15]

Vai trò của corticosteroids trong điều trị viêm hẹp niệu quản là không rõ ràng, các tác giả chủ yếu dùng corticosteroids trong điều trị triệu chứng viêm bàng quang cấp do lao với thời gian không quá 2 tháng vì sợ bệnh lao bùng phát toàn thân [2,4,7,12,14]

Nong niệu quản nội soi ít có số liệu trên loạt lớn bệnh nhân. Thường phải nong nhiều lần với gây mê, kết quả không cao: 36 – 64% [1,2,4,7,8,11] nên phương pháp này không được nhiều tác giả ủng hộ. Vô cảm bệnh nhân, nong bằng thông Braasch 8 Fr hay 2 thông niệu quản 5 Fr, hay bằng thông bong bóng. Lúc đầu nong lại cách mỗi 2 tuần, sau đó mỗi 1 đến 2 tháng cho đến khi đường tiểu trên ổn định. Cũng có thể nong niệu quản kết hợp với corticosteroids hệ thống hóa trước khi mổ tạo hình niệu quản [4,7,8], đặc biệt ở người trẻ.

Hầu hết hẹp niệu quản không dài quá 5 cm và bắt đầu ở đoạn nội thành bàng quang. Nên cắm lại niệu quản vào bàng quang. Nên áp dụng kỹ thuật chống ngược dòng khi có

thể, làm đường hầm dưới niêm mạc ít nhất 2 cm. Nên cắm lại niệu quản vào bàng quang ngả ngoài bàng quang vì có nhiều lợi điểm như thời gian mổ nhanh, kỹ thuật tương đối đơn giản, thời gian nằm viện ngắn [11,14].

Nếu đoạn hẹp dài hơn 5 cm, không thể cắm niệu quản trực tiếp vào bàng quang mà phải làm bàng quang cơ thăn hay phẫu thuật Boari. Dùng phẫu thuật Boari có thể cắm lại niệu quản sau khi cắt bỏ đoạn hẹp dài 14 – 15 cm.

Nếu hẹp nhiều trên một hay cả hai niệu quản, có thể khai khẩu niệu quản vào niệu quản và cắm lại niệu quản dài hơn vào bàng quang, dùng kỹ thuật chống ngược dòng. Nếu bàng quang tổn thương nặng thì có thể phải tạo hình làm rộng bàng quang bằng ruột.

Tạo hình làm rộng bàng quang

Các triệu chứng chính báo động cần tạo hình làm rộng bàng quang là tiểu nhiều lần cả ngày lẫn đêm không chịu đựng được, đi kèm với đau, tiểu gấp, tiểu máu. Chụp UIV thấy bàng quang nhỏ, co thắt, tăng trương lực và thường là không có nước tiểu tồn lưu. Soi bàng quang thấy niêm mạc bàng quang có vẻ “như nhung” và dung tích bàng quang  100 mL.

Chỉ định tạo hình làm rộng bàng quang khi dung tích bàng quang 30 – 150 mL, làm bàng quang thay thế nối thẳng (orthotopic neobladder) khi dung tích bàng quang < 30 mL và dùng dạ dày khi có suy thận, dùng đại tràng sigma và hồi manh tràng khi cần cắm lại niệu quản vào bàng quang tân tạo. Tạo hình bàng quang bằng dạ dày thường áp dụng nhiều ở trẻ em, ở người suy thận nhiều, nhưng không cho thấy ưu thế hơn tạo hình bàng quang bằng đại tràng, manh tràng hay hồi tràng [2,4,7].

Bệnh nhân phải được điều trị ít nhất 4 tuần hóa trị tấn công trước khi mổ. Trước mổ cần đánh giá niệu dòng đồ. Nếu lưu lượng nước tiểu giảm thì ở bệnh nhân nữ sẽ xẻ cổ bàng quang qua nội soi ở 3 giờ và 9 giờ, ở nam sẽ cắt đốt nội soi cổ bàng quang 3-6 tuần trước khi mổ làm rộng bàng quang [2,4,7]. Cần giữ lại phần bàng quang lành càng nhiều càng tốt vì phần này có vai trò trong tống xuất nước tiểu. Có thể tạo hình bằng mổ mở hay qua nội soi ổ bụng [12,14].

Suy thận không phải là chống chỉ định. Không có chống chỉ định làm rộng bàng quang khi độ thanh thải creatinin  15 ml/phút. Nhiều bệnh nhân có cải thiện chức năng thận sau mổ. Chống chỉ định là: tiểu dầm, tiểu không kiểm sốt, rối loạn tâm thần (chỉ định chuyển lưu nước tiểu).

Chuyển lưu nước tiểu

Có 3 chỉ định chuyển lưu nước tiểu vĩnh viễn : (1) Rối loạn hoặc thiểu năng tâm thần, (2) Tiểu dầm không do bàng quang nhỏ, (3) Tiểu nhiều lần ban ngày với tiểu không kiểm soát không đáp ứng với hóa trị lao hay nong cổ bàng quang. Chuyển lưu qua hồi tràng hay đại tràng với cắm lại niệu quản có chống ngược dòng.

Không nên cắm niệu quản vào đại tràng sigma vì thường gây tiểu không kiểm soát và có thể gây ung thư ở vị trí cắm niệu quản.

KÊT LUẬN

Lao niệu sinh dục, cũng như các dạng lao ngoài phổi khác, được xếp thành lao nặng với các triệu chứng mơ hồ (Mức độ 3). Bác sĩ Tiết niệu cần biết nghi ngờ lao niệu khi bệnh nhân có triệu chứng đường tiểu kéo dài mà không có nguyên nhân rõ ràng (Mức độ 4).

Chẩn đoán lao niệu sinh dục chủ yếu dựa vào xét nghiệm vi trùng trong nước tiểu. Trong điều kiện Việt Nam, nên phối hợp cả 3 xét nghiệm nhuộm trực tiếp, phản ứng PCR nước tiểu và cấy nước tiểu (3-5 mẫu nước tiểu liên tiếp) trong môi trường đặc hiệu tìm trực khuẩn lao.

Trong giai đoạn sớm của bệnh, thường trên phim UIV có thể thấy những thay đổi ở đài thận. Các tổn thương thận có thể là biến dạng đài thận, đài thận xơ hóa và tắc nghẽn hoàn toàn (đài thận bị cô lập), biến dạng nhiều đài thận, hay phá hủy đài thận hay chủ mô thận nặng. Trong trường hợp nặng, trên UIV có thể thấy biến dạng đài thận, hẹp niệu quản, hay xơ hóa bàng quang (Mức độ 4).

Điều trị nội khoa là điều trị bước một trong lao niệu sinh dục. Thời gian điều trị hiện nay giảm còn 6 tháng trong những trường hợp không phức tạp. Chỉ trong những trường hợp phức tạp (lao tái phát, bệnh nhân bị ức chế miễn dịch và HIV/Aids) mới cần điều trị 9 – 12 tháng (Cấp độ B).

Đặt stent niệu quản hay mở thận ra da qua da (PCN) sớm ở bệnh nhân hẹp niệu quản do lao có thể làm tăng tỉ lệ mổ tạo hình và làm giảm thận mất chức năng (Mức độ 2a). Trong các tình huống khác, bệnh nhân nên được điều trị bằng thuốc kháng lao ít nhât 4 tuần trước phẫu thuật (Mức độ 4).

Có thể dùng thông JJ cho tất cả các loại hẹp niệu quản cho nhiều mục đích như thông nòng sau khi nong, dẫn lưu nước tiểu trong tiến trình lành bệnh sau điều trị nội khoa hay phẫu thuật, và để đánh giá hiệu quả điều trị (Cấp độ B).

Cắt thận được khuyến cáo khi thận mất chức năng hòan toàn hay giảm nặng chức năng. (Cấp độ B). Cho dù nước tiểu bệnh nhân vô khuẩn sau hóa trị lao, 50% mẫu mô cắt thận cho thấy có lao tiền triển (Mức độ 3).

Có đến 50-75% bệnh nhân lao sinh dục có bất thường đường tiết niệu trên X quang (Mức độ 4). Do đó nên khảo sát đường tiết niệu của bệnh nhân lao khởi đầu ở mào tinh (Cấp độ B). Cần thám sát sớm nếu bệnh nhân nghi ngờ lao mào tinh hay lao tinh hoàn không đáp ứng nhanh với hóa trị lao (Cấp độ C).

Chẩn đoán viêm lao tuyến tiền liệt có thể do phát hiện tình cờ sau cắt đốt nội soi tuyến tiền liệt qua ngả niệu đạo qua mẫu mô bệnh học (Mức độ 3). Những bệnh nhân này nên được điều trị bằng thuốc kháng lao (Cấp độ C).