Ngộ độc cấp Methanol – chẩn đoán và điều trị

NGỘ ĐỘC CẤP METHANOL

TS.BS. Trần Ngọc Dũng

BV Chợ Rẫy

Công thức hoá học Methanol: CH₃OH Trọng lượng phân tử: = 32 daltons

Methanol (methyl alcohol, wood alcohol) thường được tìm thấy như là một dung dịch trong sản xuất sơn, dung dịch tẩy rửa và chất chống đông lạnh.

Methanol cũng được phát hiện trong các rượu uống kém chất lượng:

+ Do sự pha chế: Rượu uống + cồn công nghiệp  Rượu trắng.

+ Do nấu rượu: Sự chưng cất không đúng quy trình (lấy cả phần chưng cất ở giai đọan đầu có methanol).

Nhiễm độc từ loại cồn này là do sự chuyển hoá độc, mà kết quả là tăng cao khoản trống anion (anion gap) từ sự chuyển hoá: [Na⁺ +K+] – [Cl^– + HCO₃^–] > 12- 16 mEq/l.

Dư hậu liên quan đến sự nghiêm trọng của tình trạng toan hoá.

Sự chuyển hoá methanol: Methanol  Formaldehyde  Acid formic  CO₂+ H₂O.

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CỦA NGỘ ĐỘC METHANOL

Triệu chứng có thể xuất hiện muộn: từ 12 đến 18 giờ sau uống methanol.

Thời gian bộc phát triệu chứng có thể kéo dài nếu được dùng chung cồn ethylic, vì có sự ức chế chuyển hoá cồn methylic.

Triệu chứng:

+ Suy giảm thần kinh trung ương: ngủ lịm hay hôn mê.

+ Dạ dày ruột có thể bị kích thích niêm mạc: đau bụng, buồn nôn và viêm tụy.

+ Đáy mắt: phù võng mạc, xung huyết đĩa thị giác do formaldehyde, rối loạn thị giác.

Nồng độ methanol/máu có thể gây tử vong = 80mg% (so với ethanol là 350mg%)

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định

Dựa vào lâm sàng và xét nghiệm:

Biểu hiện lâm sàng.

Tăng khoảng trống anion (anion gap), toan chuyển hoá.

Nồng độ methanol/máu cao.

Tăng khoảng trống áp lực thẩm thấu.

Xét nghiệm: công thức máu, điện giải đồ, BUN, creatinine, glucose, khí máu động mạch, phân tích nước tiểu và nồng độ methanol trong máu.

Chẩn đoán phân biệt: toan chuyển hoá với tăng khoản trống anion và được gọi tắt bằng MUDPILES (Methanol-Uremia-Diabeticketoacidosis-Paraldehyde- Iron,Isoniazide,Inhalants-Lactic acidosis-Ethanol, Ethylene glycol- Salicylate).

Ngộ độc ethylene glycol khác ngộ độc methanol là rối loạn thị trường, bất thường đáy mắt thì không có và calcium oxalate có trong nước tiểu.

CHĂM SÓC BỆNH NHÂN Ở KHOA CẤP CỨU

Điều trị căn bản là phòng ngừa tình trạng chuyển hoá độc và làm cho cơ thể hoạt động trở lại.

Điều trị chung:

Vitamin B₁ 100mg, tiêm bắp hay tĩnh mạch.

Folate 50mg, tiêm tĩnh mạch mỗi 4 giờ để biến đổi acid formic thành CO₂.

Glucose 5%, 500ml hay Glucose 30%, 100ml:truyền tĩnh mạch.

Điều chỉnh toan:dưới da bicarbonate đẳng trương 1,4% hay ưu trương 5%.

Điều trị ngăn chuyển hoá độc:

Methylpyrazol (Antizol, Fomepizol) = 1,5ml (1g/1ml)

Chỉ định:

+ Nghi ngờ có ngộ độc methanol.

+ Có khoảng trống anion tăng, toan chuyển hoá.

+ Bệnh nhân có chỉ định thận nhân tạo.

– Fomepizole là chất ức chế mạnh của men alcohol dehydrogenase, mạnh hơn ethanol và ít phản ứng phụ.

+ Liều: khởi đầu 15mg/kg, tĩnh mạch, sau đó 10mg/kg trong 12 giờ với 4 liều. Duy trì 15mg/kg/12giờ. Đến khi nồng độ methanol/máu <20mg%, bn không

còn triệu chứng,pH bình thường. Fomepizole dùng truyền TM chậm 30phút (pha 100ml G5% hay NS 9%o.)

Ethanol: nếu fomepizole không được dùng (vì dị ứng và không dung nạp)

Chỉ định điều trị bằng ethanol thì giống như fomepizole.

Ethanol ức chế chuyển hoá độc,vì có ái lực với men alcohol dehydrogenase từ 10 đến 20 lần so với methanol.

Liều ethanol cho người lớn và trẻ em:

Liều dùng	Ethanol 5% (TM)	Ethanol 10% (TM)	Ethanol 50% (uống)
Liều khởi đầu	15 ml/kg	7,5ml/kg	2 ml/kg
Duy trì	2 – 4 ml/kg/giờ	1- 2 ml/kg/giờ	0,2 – 0,4ml/kg/giờ
Duy trì/Thận nhân tạo	4- 7 ml/kg/giờ	2- 3,5ml/kg/giờ	0,4-0,7 ml/kg/giờ

Nếu nồng độ ethanol > 0, thì phải điều chỉnh giảm liều khởi đầu:

100  (ethanol / máu, mg%)  X

100

Ví dụ: * Ethanol/máu = 0 =>

X  100  0  1. liều khởi đầu vẫn như cũ là

100

15ml/kg x 1 = 15ml/kg

* Ethanol/máu = 40mg% => 15ml/kg x 0.6 = 0.9ml/kg

X  100  40  0.6 . Vậy liều khởi đầu là

100

Liều duy trì có thể thay đổi tuỳ theo cá thể bệnh nhân. Người nghiện rượu có khả năng thải trừ rượu nhanh, do đó liều duy trì nên dùng ở giới hạn cao (4ml/kg/giờ Ethanol 5%, 4ml/kg/giờ, TM; 2ml/kg/giờ ethanol 10% TM; ethanol 50%, 0,4ml/kg/giờ, uống) và luôn giữ nồng độ rượu trong máu gần bằng 100mg%.

Truyền tĩnh mạch liều khởi đầu từ 20 – 30 phút hay lâu hơn.

Tính số gram ethanol: G = X ml ethanol x 0.8 x độ cồn (%).

Ví dụ: 1 lon bia 330 ml, 5% = 330 x 0.8 x 5% = 14.5g ethanol.

Chạy thận nhân tạo để loại trừ methanol và chuyển hoá độc. Chỉ định thận nhân tạo:

Dấu hiệu hay triệu chứng của ngộ độc.

Sự hiện diện của khoảng trống anion (toan chuyển hoá).

Nồng độ trong máu của methanol >20mg%.

Những dấu hiệu nhiễm độc mắt từ methanol.

Chỉ thẩm phân phúc mạc khi thận nhân tạo không thực hiện được.

Dùng fomepizole hay ethanol không ảnh hưởng đến chỉ định thận nhân tạo. Trong thời gian chạy thận nhân tạo kéo dài, liều cách khỏang của fomepizole có thể được tăng mỗi 4 giờ. Tiếp tục chỉnh liều phù hợp để nồng độ ethanol/máu duy từ 100-150mg%.

Điều trị: thận nhân tạo, fomepizole, hay ethanol cho đến khi methanol có nồng độ bằng 0 hay bệnh nhân ra khỏi tình trạng toan.

Trường hợp bệnh nhân có dấu hiệu nghiêm trọng hay triệu chứng của ngộ độc nên vào khoa hồi sức tích cực. Không có triệu chứng đặc biệt thì cũng nên nhập viện để theo dõi. Bởi vì sự chậm trễ có thể làm bùng phát triệu chứng độc. Nên lọc máu liên tục sớm trước khi có triệu chứng về thị lực