Ngộ độc cấp phospho hữu cơ

NGỘ ĐỘC CẤP PHOSPHO HỮU CƠ

TS. BS. Phạm Duệ BV Bạch Mai

ĐẠI CƯƠNG

Hóa chất trừ sâu phospho hữu cơ (PPHC) là một trong hai loại thuốc trừ sâu thuộc nhóm ức chế cholinesterase đang được sử dụng rộng rãi trong nông nghiệp. Ngộ độc cấp phospho hữu cơ (NĐC PPHC) chiếm khoảng 50 – 80% trường hợp ngộ độc cấp phải vào viện.

Các hợp chất phospho hữu cơ được hấp thụ dễ dàng qua đường da và niêm mạc, đường tiêu hoá và đường hô hấp. Nguyên nhân nhiễm độc có thể là sử dụng không đúng trong nông nghiệp, tai nạn, tự tử, và đôi khi là bị đầu độc. Tự tử thường dẫn đến những nhiễm độc nặng nhất, sau đó là tai nạn trong nông nghiệp và công nghiệp, rồi đến trẻ em nhiễm độc tại nhà. Có thể gặp ngộ độc hàng loạt do thực phẩm nhiễm độc. Các dấu hiệu và triệu chứng nhiễm độc rất thay đổi tùy theo đường nhiễm và mức độ nhiễm độc, tuy nhiên khoảng thời gian từ lúc bị nhiễm đến lúc xẩy ra triệu chứng thường dưới 12 giờ. Nhiễm độc khí dẫn đến triệu chứng xẩy ra trong vòng vài giây. Nhưng cũng cần biết rằng một số hoá chất mới như diclofenthion và fenthion hòa tan trong mỡ nhiều hơn nên có thể gây ra cường cholinergic sau vài ngày và triệu chứng có thể tồn tại vài tuần đến hàng tháng. Hiện tượng này có thể là do hóa chất trừ sâu lúc đầu được giữ lại trong các mô mỡ và sau đó được tái phân bố vào máu.

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

Các triệu chứng của ngộ độc phospho hữu cơ từ nhẹ đến nặng bao gồm các triệu chứng của hội chứng cường cholinergic cấp, hội chứng trung gian và hội chứng bệnh lý thần kinh muộn. Tuy nhiên để phục vụ cho cấp cứu chúng tôi chỉ tập trung vào hội chứng cường cholinergic cấp. Hội chứng này bao gồm 3 hội chứng thành phần sau:

Hội chứng muscarin: chủ yếu là co thắt cơ trơn của phế quản, ruột, bàng quang, đồng tử, và kích thích các tuyến ngoại tiết: tăng tiết nước bọt, dịch ruột, mồ hôi, nước mắt, dịch phế quản… Bệnh nhân bị tức ngực, cảm giác chẹn ngực, khó thở, đau bụng, buồn nôn, nôn, ỉa chảy, ỉa đái không tự chủ. Khám thấy tình trạng suy hô hấp, lồng ngực kém di động, nghe phổi có thể thấy rì rào phế nang giảm, có nhiều ran ẩm, đôi khi có ran rít. Ngoài ra có thể thấy nhịp chậm xoang, giảm dẫn truyền nhĩ thất, rối loạn nhịp thất.

Hội chứng nicotin: gồm các triệu chứng kích thích cơ vân dẫn đến giật cơ, máy cơ, co cứng cơ, liệt cơ bao gồm cả các cơ hô hấp; kích thích hệ thần kinh giao cảm gây ra: da lạnh, xanh tái (do co mạch), mạch nhanh, huyết áp tăng, dãn đồng tử.

Hội chứng thần kinh trung Ương

Lo lắng, bồn chồn, rối loạn ý thức, nói khó, thất điều, nhược cơ toàn thân, hôn mê mất các phản xạ.

Ngộ độc nặng: ức chế trung tâm hô hấp và tuần hoàn dẫn đến suy hô hấp, trụy mạch, co giật, hôn mê sâu.

Hội chứng muscarin với biểu hiện quan trọng nhất là co thắt và tăng tiết phế quản là hội chứng xảy ra sớm nhất và ở tất cả bệnh nhân NĐC PPHC. Các hội chứng nicotin và hội chứng TKTW thường chỉ gặp trong các trường hợp nhiễm độc trung bình và nặng.

XÉT NGHIỆM

Tìm độc chất trong nước tiểu, trong dịch dạ dày, trong máu bằng phương pháp sắc ký lớp mỏng và sắc ký khí.

Định lượng cholinesterase (ChE): có hai loại ChE, acetyl cholinesterase có trong tổ chức thần kinh và trong hồng cầu (còn gọi là enzym thật vì liên quan trực tiếp đến hội chứng cường cholin trong NĐC PPHC), butyryl cholinesterase có trong huyết tương do gan sản xuất ra( còn gọi là enzyme giả vì không liên quan trực tiếp đến h/c cường cholin). Tuy nhiên, vì butyryl cholinesterase thay đổi tương đối phù hợp với diễn biến lâm sàng của ngộ độc cấp PPHC lại dễ xác định nên được dùng để chẩn đoán cũng như theo dõi tiến triển của ngộ độc cấp PPHC. Theo kết quả nghiên cứu tại khoa chống độc Bệnh viện Bạch Mai, hệ số tương quan giữa cholinesterase huyết tương với độ nặng lâm sàng là 0,928, với số triệu chứng (của hội chứng cường cholin) xuất hiện trên lâm sàng là 0,603, với số hội chứng (trong 3 hội chứng muscarin, nicotin và thần kinh trung ương) có trên lâm sàng là 0,505.

Điện tim: ghi điện tim và theo dõi trên monitor để phát hiện rối loạn nhịp tim.

Các xét nghiệm cơ bản: công thức máu – urê – điện giải máu, transaminase máu, amylase máu, protein niệu, tế bào niệu.

CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán dƯơng tính

Bệnh sử nhiễm độc cấp rõ ràng tiếp xúc thuốc trừ sâu PPHC.

Hội chứng cường cholinergic cấp (+).

Xét nghiệm ChE:giảm <50% giá trị bình thường tối thiểu (BT: 5200-13500).

Xét nghiệm độc chất nước tiểu hoặc trong máu, dịch dạ dày (+).

Chẩn đoán dương tính khi có 3 trong 4 tiêu chuẩn trên.

Chẩn đoán mức độ nặng nhẹ theo các hội chứng bệnh lý lâm sàng

NĐC PPHC nhẹ : Chỉ có h/c Muscarin ( M )

NĐC PPHC trung bình : h/c M+h/c Nicotin ( N )hoặc M + h/c TKTƯ

NĐC PPHC nặng : Khi có h/c M+h/c N+h/c TKTƯ

Chẩn đoán phân biệt

Ngộ độc các hợp chất trừ sâu carbamat.

Ngộ độc thuốc trừ sâu clo hữu cơ.

Ngộ độc nấm có hội chứng muscarin.

XỬ TRÍ

Cấp cứu ban đầu

Đưa nạn nhân ra khỏi vùng có hơi độc, cởi bỏ quần áo trang phục nhiễm độc. Ổn định các chức năng sống nếu có rối loạn (Hồi sinh tim phổi theo trình tự ABC). Tuy nhiên người đến cứu không nên thổi ngạt vì có thể bị ngộ độc nếu người bệnh nhiễm độc qua đường tiêu hoá.

Đồng thời:tiêm atropin (tĩnh mạch hoặc bắp, dưới da): người lớn: 2-5mg; trẻ em: 0,015 đến 0,05 mg/kg cân nặng mỗi 10-15 phút cho đến khi thấm atropin (hết co thắt và tăng tiết hô hấp, da hồng ấm, đồng tử dãn, mạch 90-100 lần/phút).

Gây nôn nếu bệnh nhân còn tỉnh: ngoáy họng bằng tăm bông, ngón tay (tự BN làm là tốt nhất)…

Cho bệnh nhân uống than hoạt: Antipois B.mai lọ 120ml, người lớn 2 lọ, trẻ em 2 ml/kg cân nặng.

Tiêm atropin: người lớn: 2-5mg; trẻ em: 0,015 đến 0,05 mg/kg cân nặng mỗi 10-15 phút cho đến khi thấm atropin (hết co thắt và tăng tiết hô hấp, da hồng ấm, đồng tử dãn mạch 90-100 lần/phút).

Thu giữ vỏ lọ hoá chất hoặc các thức ăn, đồ uống nghi nhiễm hoá chất để đưa cho nhân viên y tế đưa đi xét nghiệm.

Gọi điện cho Trung tâm Chống độc hoặc cấp cứu 115 để được hướng dẫn và trợ giúp.

Nhanh chóng đưa bệnh nhân đến bệnh viện gần nhất, trong khi vận chuyển tiếp tục tiêm atropin để duy trì dấu thấm.

Vận chuyển

Nên vận chuyển bằng ô tô. Các trường hợp ngộ độc nhẹ chuyển đến bệnh viện tuyến huyện, ngộ độc trung bình và nặng chuyển lên tuyến tỉnh hoặc Trung tâm chống độc.

Trong khi vận chuyển phải bảo đảm hô hấp, cho bệnh nhân thở oxy qua ống thông. Thông khí nhân tạo nếu có suy hô hấp cấp.

Tiếp tục duy trì atropin bảo đảm tình trạng ngấm atropin.

Nếu tụt huyết áp: truyền dịch, truyền dopamin 5 -20g/kg thể trọng /phút, điều chỉnh theo đáp ứng của BN.

Tại bệnh viện

Tiếp tục tiêm atropin cho bệnh nhân. Mục đích sử dụng atropin là tạo ra một tình trạng thấm atropin nhằm làm hết tình trạng tăng tiết và co thắt phế quản. Giãn đồng tử, mạch nhanh, da hồng ấm được sử dụng như những yếu tố tham khảo của tình trạng ngấm thuốc hơn là mục đích điều trị. Về thời gian tình trạng thấm atropin phải được duy trì cho đến khi tất cả PPHC đã hấp thụ được chuyển hoá hết (xét nghiệm không thấy PPHC trong máu và nước tiểu), thường từ vài ngày đến vài tuần. Đường dùng atropin thường là tiêm tĩnh mạch chậm, liều cao có thể được truyền tĩnh mạch liên tục và liều thấp có thể tiêm dưới da. Liều lượng atropin rất thay đổi từ vài chục tới vài trăm mg trong cả đợt điều trị, phụ thuộc liều PPHC và đáp ứng của bệnh nhân với atropin. Nên sử dụng bảng điểm atropin để đánh giá tình trạng ngấm và điều chỉnh liều atropin.

Bảng điểm atropin (A)

Triệu chứng	Ngấm atropin	Điểm	Quá liều atropin	Điểm
1. Da	Hồng, ấm	1	Nóng, đỏ	2
2. Đồng tử	3 – 5 mm	1	5mm	2
3. Mạch	70 -100lần/phút	1	110 lần/phút	2
4. Hô hấp	Không tăng tiết, không co thắt (còn đờm dãi lỏng)	1	Đờm khô quánh hoặc không có đờm	2
5. Tinh thần	Bình thường	0	Kích thích vật vã, sảng hoặc li bì do atropin.	2
6. Bụng	Mềm bình thường	0	Chướng, gõ trong	2
7.Cầu BQ	Không có	0	Căng	2

Cộng

(1)

(2)

Cộng điểm: Điểm atropin (A) = (1) + (2); Thiếu atropin khi A < 4; ngấm khi đạt 4- 6 điểm. Quá liều atropin khi đạt trên 6 điểm.

Giảm liều dần theo nguyên tắc dùng liều thấp nhất để đạt được dấu thấm. Ngừng atropin khi liều duy trì giảm tới 0,5mg/24 giờ (hoặc < 0,015mg/kg/24 giờ ở trẻ em). Tuy nhiên cũng cần tránh tình trạng cắt atropin quá sớm dẫn đến thiếu atropin vào ngày thứ 3-5 có thể dẫn đến tử vong. Theo dõi sau ngừng, tránh tái phát nhiễm độc.

Pralidoxime (PAM) là một thuốc giải độc đặc hiệu theo cơ chế trung hoà độc chất. Ngay khi có chẩn đoán xác định và phân loại lâm sàng.

+ Nặng (có cả 3 HC lâm sàng): Tiêm TM 1g / 10 phút rồi truyền TM 0,5-1g/h.

+ Trung bình (có 2 HC): Tiêm TM 1g / 10 phút rồi truyền tĩnh mạch 0,5g/h.

+ Nhẹ (có 1HC M): Tiêm TM 0,5g trong 5 phút rồi truyền TM 0,25g/h. Điều chỉnh PAM theo kết quả ChE hoặc theo liều lượng atropin như sau:

+ Nếu atropin > 5mg/h và/hoặc ChE < 10% giá trị bình thường tối thiểu: tiếp tục truyền 0,5g/h.

+ Nếu atropin 2-5 mg/h và/hoặc ChE 10-20% giá trị bình thường tối thiểu: tiếp tục truyền 0,25g/h.

+ Nếu atropin 0,5-2mg/h và/hoặc ChE =20-50% giá trị bình thường tối thiểu: tiếp tục truyền 0,125g/h.

Ngừng PAM khi atropin < 2 mg/ 24h và ChE  50% giá trị bình thường.

Thực hiện các biện pháp hạn chế hấp thu

Ngộ độc đường tiêu hoá: Rửa dạ dày sau khi đã ổn định trạng thái bệnh nhân. Than hoạt 40 – 50 gr (hoặc Antipois B Mai 1 lọ) pha với 50 ml nước bơm vào dạ dày trước khi rửa. Mỗi lần rửa bơm vào dạ dày 200ml với người lớn, 100ml với trẻ em. 3 lít nước rửa đầu tiên pha mỗi lít 20 g than hoạt, tổng lượng nước rửa không quá 10 lít. Nên kiểm tra dịch lấy ra từ rửa dạ dày lần đầu tiên (không cho than hoạt) để đánh giá mức độ ngộ độc. Nếu nước đã trong thì ngừng rửa cho uống than hoạt.

Than hoạt đa liều: sau khi rửa dạ dày xong, bơm vào dạ dày than hoạt 1g/kg và sorbitol 2g/kg cân nặng, hoặc 1 lọ Antipois Bmai, nhắc lại mỗi 2 giờ cho đến khi đủ 6 lần. Nếu sau 24 giờ vẫn không ỉa ra than hoạt cho thêm sorbitol 1gr/kg. Chỉ rửa dạ dày khi bệnh nhân uống quá nhiều thuốc trừ sâu.

Bảo đảm hô hấp: Là một trong những điều trị quan trọng hàng đầu. Ít nhất cũng cho bệnh nhân thở oxy qua xông mũi. Đặt nội khí quản hút đờm dãi và thông khí nhân tạo nếu có suy hô hấp.

Bảo đảm tuần hoàn: Truyền đủ dịch. Nếu có tụt huyết áp sau khi đã bù đủ dịch cho thuốc vận mạch: Dopamin 5-15g/kg/phút…

Bảo đảm cân bằng nước, điện giải:

Bệnh nhân dễ bị mất nước do nôn, ỉa chảy, không được ăn uống đủ, do ngộ độc atropin hoặc ngược lại có thể bị thừa nước thậm chí ngộ độc nước do rửa dạ dày không đúng, hoặc do truyền dịch quá nhiều. Rối loạn nước thường kèm theo rối loạn điện giải và phải được điều chỉnh kịp thời.

Nuôi dưỡng:

Cần bảo đảm đủ calo cho bệnh nhân bằng cả đường tiêu hoá và đường truyền tĩnh mạch. Đối với bệnh nhân nhiễm độc đường uống ngày đầu tiên thường phải nuôi dưỡng hoàn toàn bằng đường tĩnh mạch do dùng than hoạt và thuốc tẩy và phải kiêng mỡ và sữa.

Chăm sóc toàn diện, vệ sinh thân thể và các hốc tự nhiên, giáo dục phòng tái nhiễm, khám tâm thần cho các bệnh nhân tự độc.