Nhiễm khuẩn đường tiết niệu ở trẻ em

Dịch tễ học

Tần suất

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu ( NKĐTN ) ở trẻ em đứng hàng thứ 3 sau nhiểm khuẩn đường hô hấp và tiêu hóa, ở sơ sinh và bú mẹ trai gái như nhau; sau đó trẻ gái bị nhiều hơn gấp 2-3 lần so trẻ trai, điều này được giải thích do niệu đạo nữ ngắn hơn và ở gần hậu môn nên dễ bị nhiểm trùng hơn, ngoài ra trong dịch tiền liệt tuyến có chất diệt khuẩn

Nguyên nhân (Vi khuẩn học)

E.Coli chiếm hàng đầu (88%).Proteus thường gặp ở trẻ trai >1tuổi, trẻ bị sỏi tiết niệu.Klebsiella pneumoniae và Enterococcus thường gặp ở sơ sinh.Staphylococcus albus; Pseudomonas aeruginosa; Klebsiella thường gặp ở những bệnh nhân nằm viện vì bệnh thận- tiết niệu hoặc những bệnh có đặt thông tiểu; sau can thiệp ngọai khoa, những nòi này thường kháng nhiều loại kháng sinh. Nấm và siêu vi hiếm gặp

Sinh lý bệnh

Cơ chế gây bệnh

Bằng đường dưới lên

Thường gặp nhất với yếu tố làm dễ là hẹp bao qui đầu ở trẻ trai và niệu đạo ngắn, gần hậu môn, giun kim…ở trẻ nữ

Bằng đường máu

Rất hiếm ,thường sau nhiểm trùng máu, hay gặp ở trẻ sơ sinh

Những yếu tố thuận lợi làm tăng sinh vi khuẩn

Vi khuẩn

Sự bám dính vào biểu mô đường tiểu của vi khuẩn và độc lực của nó

Miễn dịch

Giảm IgA của niệu đạo, giảm sức đề kháng của bàng quang

Yếu tố cơ học

Sự ứ trệ nước tiểu; tắc nghẽn đường tiểu; trào ngược bàng quang-niệu quản; các thủ thuật niệu khoa

Cơ địa

Người bị bệnh đái đường, hội chứng thận hư, người già, thai nghén, trẻ bị suy dinh dưỡng…

Lâm sàng

Thường mơ hồ, có khi không có triệu chứng và thay đổi tuỳ theo tuổi

Viêm bàng quang cấp

Ở trẻ nhỏ

Thường thấy sốt,sụt cân,bỏ bú,nôn,ỉa chảy,vàng da. Các triệu chứng này chỉ gợi ý một nhiểm trùng

Ở trẻ lớn

Thường gặp tiểu rắt,tiểu buốt rát đau,bí tiểu,tiểu dầm…Một đôi khi tiểu máu cuối bãi thì có thể là viêm bàng quang chảy máu do E.Coli ( có chất hemolysine) hoặc do Adenovirus týp 11và 21

Viêm thận-bể thận cấp

Thường phối hợp triệu chứng tổng quát và triệu chứng thực thể

Tổng quát

Sốt 39- 400C, rét run

Tại chổ

Đau lưng, đau hông tự nhiên hoặc khi khám (một hoặc hai bên); đau bụng. Khám sờ thấy thận lớn.Thường kèm triệu chứng viêm bàng quang trước đó

Cận lâm sàng

Tế bào-vi trùng học

Đây là xét nghiệm chính, làm trước khi cho kháng sinh

Lấy nước tiểu

– Lấy giữa dòng

Lấy nước tiểu giữa dòng vào buổi sáng là cách tốt nhất nhưng phải đảm bảo lấy đúng cách

Hứng nước tiểu bằng túi dán nhỏ Dùng cho trẻ nhỏ và sơ sinh

Chọc dò bàng quang trên xương mu Chỉ áp dụng trong một số ít trường hợp

Đặt thông tiểu

Ít xử dụng vì có thể đưa vi trùng từ ngoài vào

Nước tiểu đựng trong ống nghiệm vô trùng và phải đưa đi xét nghiệm ngay. Nếu chưa đưa đi cấy ngay được thì phải bảo quản ở nhiệt độ 40C nhằm ức chế vi khuẩn

Xét nghiệm vi trùng học

Soi tươi trực tiếp và nhuộm Gram

Cấy nước tiểu

Cấy nước tiểu trên môi trường thạch để xác định vi khuẩn và đếm khuẩn lạc

Phân tích kết quả

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu được định nghĩa bởi phối hợp vi khuẩn niệu và mủ niệu.

+ Tiêu chuẩn KASS để chẩn đoán NKĐTN là

Vi khuẩn niệu > 105/ml = 100.000vi khuẩn/ml, thuần một loại vi khuẩn (VK)

Bạch cầu niệu > 10/mm3 (một số tác giả khác thì >20 hoặc >50)

+ Một số điều kiện cho kết quả giả:

VKniệu cao giả có thể do vấy bẩn, đưa xét nghiệm trể, bảo quản không đúng nhiệt độ

VKniệu thấp giả có thể do điều trị kháng sinh trước đó, nước tiểu bị vấy thuốc sát trùng

Có bạch cầu niệu nhưng không có vi khuẩn niệu

Test nhanh

Để phát hiện NKĐTN ( nhất là ở cộng đồng ) bằng cách dùng giấy thử để tìm bạch cầu niệu (+) và nitrite (+) dựa trên men leucocyte esterase và men nitrate reductase có trênVK

Cấy máu

Trong trường hợp có hội chứng nhiểm trùng rầm rộ. Cấy 3lần / mổi 4giờ

Tìm kháng thể kháng vi khuẩn, miễn dịch huỳnh quang

Chẩn đoán bằng hình ảnh

X quang, siêu âm, CT Scan, chụp nhấp nháy đồng vị phóng xạ…nhằm tìm những bất thường ở bộ máy tiết niệu

Tiến triển và biến chứng

Tiến triển

Thông thường là thuận lợi, dưới tác dụng kháng sinh nước tiểu sẽ sạch vi khuẩn. Đôi khi không thuận lợi; trẻ vẫn bị NKĐTN dù đã điều trị kháng sinh, cần xem lại có kháng thuốc không hoặc nguyên nhân chính là do dị dạng hệ tiết niệu…

Biến chứng

Toàn thân

Có thể bị nhiểm trùng máu thường do vi khuẩn Gram(-)với nguy cơ choáng nhiểm trùng; hoại tử ống thận; bệnh thận kẻ

Tại thận và quanh thận

Hoại tử nhú thận; abces thận; thận ứ mủ;viêm quanh thận

NKĐTN tái lại (tái phát hoặc tái nhiểm)

Viêm thận – bể thận mãn

Viêm thận – bể thận mãn do xơ hóa vỏ thận; viêm kẻ thận mãn; xơ teo ống thận; trào ngược bàng quang-niệu quản (90%) còn gọi là bệnh thận trào ngược

Điều trị và dự phòng

Nguyên tắc điều trị

Mục đích chủ yếu điều trị là vô khuẩn hóa nước tiểu nhanh chóng và ngừa sẹo hóa thận. Điều trị sớm và triệt để ngay sau khi lấy nước tiểu xét nghiệm vi trùng học.Chọn kháng sinh rẻ tiền, ít độc mà vẫn có hiệu quả nhờ phổ rộng, đặc hiệu.Đánh giá hiệu quả điều trị bằng cách xét nghiệm tế bào-vi trùng ngày thứ 3 vàngày thứ 15. Tham khảo kháng sinh đồ. Điều trị dự phòng tái phát và điều trị dị tật hệ tiết niệu nếu có

Phác đồ điều trị

Viêm bàng quang cấp (Nhiểm trùng đường tiểu thấp)

Chỉ cần uống một loại kháng sinh từ 7-10ngày. Chọn một trong các loại sau

Amoxicillin : 50mg/kg/ngày chia 3lần

Bactrim (Sulfamethoxazole:20-30mg/kg/ngàyvàTrimethoprim: 4-6mg/kg/ngày)chia 2lần

Cephalosporin IG (Cephalexine): 50mg/kg/ngày chia 3lần

Augmentin (Amoxicillin+Ac.Clavulanique): 50mg/kg/ngày chia 2lần

2. Viêm thận-bể thận cấp (Nhiểm trùng đường tiểu cao)

Phải kết hợp 2 loại kháng sinh đường tiêm trong 3-5 ngày đầu để đạt nồng độ cao tại thận.Tổng thời gian điều trị là 15ngày, tối thiểu là 10ngày. Cấy nước tiểu cứ mổi 3 tháng / 2 năm

Khi chưa có kháng sinh đồ

Có thể chọn Cephalosporin 3G (Cefotaxime hoặc Ceftriaxone) hoặc Amoxicillin tiêm phối hợp Aminoside (Gentamycin)

+ Cefotaxime (Claforan): 50-100mg/kg/ngày chia 3lần

+ Ceftriaxone(Rocephin): 50mg/kg/ngày chia 3lần

+ Gentamycin: 2mg/kg/ngày chìa2lân

Khi có kháng sinh đồ

Tùy theo diễn tiến trên lâm sàng để có thể chuyển thuốc tiêm sang đường uống và cũng có thể dùng một loại kháng sinh

Dẫn lưu nước tiểu

Dẫn lưu trong trường hợp có tác nghẽn, điều trị ngay dị tật đường tiểu

Dự phòng

Nếu NKĐTN tái phát nhiều lần thì phải điều trị dự phòng bằng Bactrim hoặc Nitrofurantoin vói liều 1/3 liều bình thường, uống một lần từ 2-4 tuần hoặc hàng năm nếu còn hiện tượng trào ngược bàng quang-niệu quản hay tắc nghẽn đường tiểu. Phải giới hạn và đảm bảo vô khuẩn khi làm thủ thuật thông dò đường tiểu. Phải theo dõi tác dụng phụ và độc tính của thuốc;phải cấy nước tiểu mổi 1-2tháng/năm để đề phòng VK kháng thuốc và phát hiện NKĐTN tái phát mà không có triệu chứng lâm sàng.Phải giải quyết ngoại khoa với những bất thường đường tiểu được phát hiện.Các vấn đề như uống nhiều nước, vệ sinh vùng hội âm hàng ngày, điều trị táo bón, điều trị hẹp bao qui đầu, phòng chống suy dinh dưỡng…cũng có ý nghĩa dự phòng NKĐTN