Nhiễm khuẩn hậu sản

NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN

ĐẠI CƯƠNG

Định nghĩa: là nhiễm khuẩn đường sinh dục trong thời kì hậu sản.

Nhiễm khuẩn hậu sản cùng với tiền sản giật và băng huyết sau sinh là 3 nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở mẹ trong thời kì trước thế kỉ XX, tuy vậy nhờ sự phát triển của kháng sinh mà tỉ lệ nhiễm khuẩn sau sinh được giảm xuống

Theo Berg và cộng sự ( 2010 ) thì tỉ lệ tử vong mẹ sau sinh do nhiễm khuẩn đứng hàng thứ 5 trong các nguyên nhân . Trong khi đó báo cáo năm 2005 ghi nhận rằng khoảng 40 % tử vong mẹ liên quan đến nhiễm khuẩn có thể được dự phòng

Theo thống kê của Unicef từ giai đoạn 1990-2015

Global distribution of the causes of maternal death .

*Nearly all (99 per cent) of abortion deaths are due to unsafe abortions.

**This category includes deaths due to obstructed labour or anaemia.

Source: Source: Say L et al. 2014.

2.Sốt hậu sản

2.1.Định nghĩa

Theo hội đồng chung về bảo vệ bà mẹ Hoa kỳ (The United States Joint Commission on Maternal Welfare ) sốt hậu sản được định nghĩa: Nhiệt độ ở miệng >= 38⁰C trong bất kì 2 ngày trong 10 ngày đầu tiên ở thời kì hậu sản, ngoại trừ 24h đầu .

Sốt trong vòng 24h đầu bị loại bỏ tại vì có sốt trong giai đoạn này thường thấp và xảy ra tự nhiên đặc biệt là sau sinh ngả âm đạo.

2.1.Những nguyên nhân gây sốt hậu sản

• Nhiễm khuẩn đường sinh dục
• Sự căng tức của vú
• Nhiễm khuẩn đường tiểu
• Viết mổ ở bụng hoặc vết rách khi sinh
• Những biến chứng của phổi khi sinh mổ.

3.Nguyên nhân

3.1.Mầm bệnh các loại vi khuẩn phân lập được

Theo một nhiên cứu khác (theo William 2014)

CÁC HÌNH THÁI NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN

Nhiễm khuẩn đường tiểu

Nhiễm khuẩn đường tiểu là vấn đề thường phải đối mặt đối với phụ nữ sau sinh. Viêm nhiễm do vi khuẩn bàng quang hoặc niệu đạo mà chủ yếu là viêm bàng quang, xuất hiện từ 1-2 ngày sau sinh với tần suất 3-34% bệnh nhân. Bệnh biểu hiện triệu chứng trong 2% các trường hợp.

1.1.Yếu tố nguy cơ

• Sonde bàng quang
• Khám âm đạo
• Mổ lấy thai
• Sử dụng forcep
• Sử dụng giác hút
• Gây tê ngoài màng cứng
• Thời gian nằm viện kéo dài
• Nhiễm khuẩn đường tiểu trước khi mang thai.

1.2.Cơ chế bệnh sinh

Niệu đạo phụ nữ ngắn (4cm) nên dễ gây nhiễm khuẩn ngược dòng.

Chấn thương bàng quang xảy ra khi sinh ngã âm đạo, gây phù nề bàng quang là nguyên nhân cản trở đường niệu và gây giữ nước tiểu cấp tính.

Ngoài ra gây mê trong mổ lấy thai có thể ức chế sự kiểm soát thần kinh bình thường của bàng quang và dẫn đến sự căng giãn quá mức cũng như giảm độ nhạy cảm bàng quang. Vì vậy, bàng quang chấn thương và sự ứ đọng nước tiểu càng lâu ở đường tiết niệu, càng làm tăng cơ hội cho các vi khuẩn sinh sôi, và do đó, tăng các tổn thương nhiễm khuẩn.

1.3.Vi sinh vật

• Phần lớn là Escherichia coli (75-95%)
• Ngoài ra còn có Proteus mirabilis và klebsiella
• Những vi khuẩn gram âm và gram dương khác hiếm khi liên quan đến nhiễm khuẩn đương tiểu . Vì vậy khi dùng kháng sinh phải dựa vào những tác nhân trên.

1.4.Triệu chứng lâm sàng

-Viêm bàng quang: tiểu buốt, tiểu thường xuyên, đau bụng dưới và hoặc tiểu máu.

-Viêm thận bể thận: bao gồm các triệu chứng trên (có thể không có ) cùng với sốt ( >38⁰C ), ớn lạnh, đau hông và nôn, buồn nôn.

1.5.Cận lâm sàng

• Công thức máu: CRP biểu hiện tình trạng nhiễm khuẩn.
• Phân tích nước tiểu: mủ niệu có giá trị để chẩn đoán .
• Cấy nước tiểu: có ích trong khi những triệu chứng lâm sàng không đặc trưng cho nhiễm khuẩn đường tiểu, hoặc những triệu chứng xuất hiện lại trong vòng 3 tháng sau khi điều trị nhiễm khuẩn đường tiểu bằng kháng sinh.

1.6.Chẩn đoán

Dựa vào những triệu chứng lâm sàng trên cùng cận lâm sàng trên.

1.7.Chẩn đoán phân biệt

Viêm âm đạo :ở những bệnh nhân có đái buốt, nhưng có ra dịch âm đạo, ngứa, giao hợp đau và không có triệu chứng tiểu nhiều, tiểu thường xuyên.

Viêm niệu đạo: thường liên quan đến quan hệ tình dục, có mủ niệu nhưng cấy nước tiểu không có vi khuẩn và sự hiện diện cua chlamydia, trochomonas, candida, HPV

Viêm chậu: đau bụng dưới , đái khó nhưng có mủ, tử cung đau khi khám âm đạo.

1.8.Điều trị

Bệnh nhân bị viêm bàng quang cấp tính hoặc viêm bể thận có triệu chứng dai dẳng sau 48-72 giờ sau điều trị bằng kháng sinh thích hợp hoặc các triệu chứng tái phát trong vòng một vài tuần sau điều trị nên được đánh giá với tình trạng nhiễm khuẩn phức tạp. Xét nghiệm nước tiểu tìm vi khuẩn vì điều trị

Phenazopyridine uống 3l/ngày khi cần thiết có thể làm giảm khó chịu.

2.VIÊM NỘI MẠC TỬ CUNG

• Viêm nội mạc tử cung là một trong những nguyên nhân phổ biến của sốt sau sinh.

• Viêm nội mạc tử cung sau sinh bao gồm: sinh ngả âm đạo, sinh mổ, sẩy thai.

• Tỷ lệ viêm nội mạc tử cung sau sinh thay đổi tùy theo đường sinh. Mổ lấy thai là yếu tố nguy cơ cao nhất cho sự viêm nội mạc tử cung sau sinh. Sau một

sinh ngã âm đạo , tỷ lệ này là 3%. Sau mổ lấy thai chọn lọc là 7%, và mổ lấy thai không chọn lọc là 30% ở những bệnh nhân không dung kháng sinh dự phòng. Một nghiên cứu khác chỉ ra rằng nếu dung kháng sinh dự phòng có thể giảm tới một nửa trường hợp mắc.

2.1. Yếu tố nguy cơ

• Chuyển dạ kéo dài
• Ối vỡ kéo dài
• Thăm khám âm đạo nhiều lần
• Sử dụng mornitoring trong âm đạo
• Một lượng lớn phân su trong nước ối
• Thủ thuật bóc rau nhân tạo
• Điều kiện kinh tế xã hội thấp
• Đái đường ở mẹ hoặc thiếu máu nặng
• Sinh non
• Giục sinh
• Thai già tháng
• Sự xâm nhập của liên cầu nhóm B
• Mũi mẹ có sự hiện diện của tụ cầu vàng
• Sự xâm nhập nhiều của streptococcus agalactiae, E.coli.

2.2 Vi sinh vật học

Thường do nhiễm hỗn hợp 2 hoặc 3 loại vi khuẩn hiếu khí và kị khí.

Mặc dù mycoplasma thường được phân lập trong khoang tử cung nhưng vai trò gây bệnh của mycoplasma là không rõ ràng.

Nhiễm khuẩn lây qua đường đường dục như lậu cầu và chlamydia không phổ biến trong viêm nội mạc tử cung hậu sản nhưng lại phổ biến trong trong viêm nội mạc tử cung không liên quan đến thai kì .

HIV, HPV, CMV làm tăng nguy cơ nhiễm trùng.

Rất hiếm nhưng làm tăng nguy cơ tử vong như clostridium sordelli, clostridium perfringens, và tụ cầu hoặc liên cầu trong sốc nhiễm khuẩn.

2.3.Cơ chế bệnh sinh của viêm nội mạc tử cung

Khuẩn chí bình thường ở âm đạo – cổ tử cung sẽ ngược dòng vào buồng tử cung qua thăm khám âm đạo, mornitoring trong tử cung, chuyển dạ kéo dài, vết mổ ở tử cung để gây nhiễm khuẩn .

Đối với sinh ngã âm đạo thì gây nhiễm khuẩn ở chỗ rau bám và vùng cơ lân cận.

Đối với sinh mổ thì vết mổ , chỉ khâu, mô dập nát, máu và huyết thanh sẽ tạo ra môi trường yếm khí sẽ là tiền đề gây nên nhiễm khuẩn ở tử cung và vết mổ.

2.4.Triệu chứng lâm sàng:

• Sốt
• Mạch nhanh 100-120 lần/phút song song với sự tăng nhiệt độ
• Đau bụng vùng dưới
• Tử cung đau.

Ngoài 4 triệu chứng chính trên, có thể thấy sản dịch có mủ, ớn lạnh, đau đầu, khó chịu, chán ăn có thể thấy ở một số phụ nữ.

Tử cung mềm và co hồi chậm có thể gây chảy máu nhiều.

Thời gian xuất hiện các triệu chứng tùy thuộc vào một số yếu tố như: nhiễm khuẩn trước, trong hay sau sinh, tác nhân nhiễm khuẩn, ví dụ nếu nhiễm liên cầu nhóm A thì khởi phát nhanh, nhiệt độ tăng cao.

2.5.Cận lâm sàng

• Bạch cầu tăng 15.000 -30.000/mm3. Lưu ý bình thường bạch cầu cũng có thể tăng trong thai kì và chuyển dạ (có thể phân biệt có phải tăng bạch cầu do nhiễm khuẩn không bằng cách: sau sinh bình thường số lượng neutrophil sẽ giảm, còn nhiễm khuẩn thì ngược lại và công thức bạch cầu chuyển trái )

• CRP tăng, Procalcitonin tăng.

2.6.Chẩn đoán

Dựa vào các tiêu chuẩn ở trên và không tìm ra nguyên nhân gây bệnh khác qua khai thác tiền sử và thăm khám lâm sàng.

2.7.Chẩn đoán phân biệt

– Nhiễm khuẩn vị trí vết mổ (mổ lấy thai , rạch âm hộ, vết rách khi sinh):

sung, đỏ , đau, chảy dịch tại vết mổ

– Viêm thận bể thận: có thể đi trước bởi triệu chứng của viêm bang quang, sau đó là sốt , ớn lạnh , đau góc sườn sống, nôn/buồn nôn

Biến chứng của gây mê: như viêm phổi

Những rối loạn không liên quan đến thai kì như viêm ruột thừa cấp: các dấu hiệu của viêm ruột thừa cấp như: đau quanh rốn rồi khu trú hố chậu phải,

kèm chán ăn , buồn nôn …

2.8. Điều trị

Việc tìm nguyên nhân chính xác gây ra bệnh không cần thiết vì dùng kháng sinh phổ rộng có hiệu quả

Trong sinh ngả âm đạo phần lớn đáp ứng với ampicillin cộng gentamicin đường uống

Ngược lại trong sinh mổ phải dung kháng sinh bao phủ cả vi khuẩn yếm

khí

Bảng điều trị kháng sinh theo đường tĩnh mạch sau mổ đẻ

– Tăng co bóp tử cung

– Hết sốt – kiểm soát lại tử cung

2.9.Dự phòng

Dung kháng sinh dự phòng cho các trường hợp sinh mổ có chọn lọc , không chọn lọc và những trường hợp sinh thường có nguy cơ cao .

3.NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ

3.1. Định nghĩa

Theo CDC nhiễm khuẩn vết mổ được xác định khi có 1 trong 4 điều sau

đây:

• Mủ chảy ra từ vị trí vết mổ
• Cấy mủ dương tính với vi khuẩn từ dịch lấy ra ở vết mổ
• Bác sĩ phẫu thuật chẩn đoán nhiễm khuẩn
• Vết mổ được yêu cầu mở lại.

Thường thấy ở bệnh nhân vẫn duy trì sốt khi đang điều trị viêm nội mạc tử cung.

Mặc dù tác nhân gây nhiễm trùng liên quan đến đến nhiễm khuẩn nội mạc tử cung, nhưng cũng phải lưu ý đến các tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện.

Tỉ lệ được chẩn đoán từ 3.4-4.4 % và thường xuất hiện từ 4-6 ngày sau mổ đẻ. Khoảng 40% được chẩn đoán sau khi về rời viện, nguyên nhân do bởi sự hình thành hematoma dưới da là một yếu tố quan trọng cho sự nhiễm khuẩn .

3.2.Yếu tố nguy cơ

• Bệnh nhân: tuổi , dinh dưỡng, đái đường, hút thuốc lá , thay đổi miễn dịch
• Phẫu thuật: sát trùng da tại vết mổ, cân bằng thể dịch kém, tổn thương

mô nhiều …

3.3.Vi sinh vật

3.4.Triệu chứng lâm sàng

A. Dấu hiệu toàn thân

• Sốt cao 38,5 – 39⁰C mặc dù đã điều trị kháng sinh
• Cảm giác ớn lạnh
• Da, niêm mạc tái nhợt
• Mệt mỏi, choáng váng.

B. Dấu hiệu tại chỗ

• Vết mổ sưng tấy, cảm giác nóng, đỏ
• Đau vết mổ
• Chảy mủ, dịch tiết từ vết mổ, vết mổ không liền miệng, dịch có mùi hôi
• Dấu hiệu khác: sản dịch nhiều hôi, xuất huyết âm đạo…

3.5.Điều trị:

• Mở, khảo sát, dẫn lưu súc rửa, cắt bỏ mô hoại tử và băng vết thương.
• Kháng sinh: dùng kháng sinh phổ rộng, dựa vào đáp ứng lâm sàng và kết quả cấy dịch.

3.5.Dự phòng

• Sử dụng kháng sinh dự phòng
• Thực hiện kĩ thuật mổ ít gây tổn thương mô , thiếu máu mô và cân bằng thể dịch đầy đủ

Viêm tắc tĩnh mạch nhiễm khuẩn

Định nghĩa

Được định nghĩa như một viêm tĩnh mạch cùng với sự hình thành cục máu

động với sốt không đáp ứng với kháng sinh.

Được miêu tả lần đầu tiên vào những năm 1800 bởi Von Recklinghausen. Ông ta cho rằng có thể phẫu thuật cắt mạch để chữa trị, nhưng sau đó Trendelenburg đã thành công với thắt tĩnh mạch chậu.

Viêm tĩnh mạch nhiễm khuẩn được chia làm 2 type : viêm tắc tĩnh mạch buồng trứng ( OVT) và viêm tắc tĩnh mạch sâu ( DSPT)

Mặc dù cùng cơ chế bệnh sinh nhưng 2 type này có biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán khác nhau. Bệnh nhân với OVT thường sốt và đau bụng trong vòng 1 tuần sau sinh thường hay mổ và có thể thấy trên chẩn đoán hình ảnh khoảng 20% . còn vơi DSPT thường xuất hiện một vài ngày với sốt không xác định rõ, tồn tại dai dẳng khi dùng kháng sinh và chẩn đoán hình ảnh không thấy huyết khối.

Hình: Nhiễm khuẩn ở tử cung và cạnh tử cung có thể lan rộng đến bất kì mạch máu nào ở vùng chậu cũng như tĩnh mạch chủ dưới. Các cục máu đông trong tĩnh mạch chậu chung bên phải từ tĩnh mạch tử cung và tĩnh mạch chậu trong sẽ vào tĩnh mạch chủ dưới.

4.2.Yếu tố nguy cơ

• Mổ lấy thai.
• Mang thai
• Nhiễm trùng chậu ( viêm nội mạc hậu sản, PID )
• Gây xảy thai
• Phẫu thuật vùng chậu
• Xơ hóa tử cung
• Bệnh ác tính
• Sử dụng hormone kích thích

4.3.Nguyên nhân

Do nhiễm khuẩn ở nội mạc làm vi khuẩn lan vào tuần hoàn tĩnh mạch, phá vỡ tế bào nội mạch, cùng với vi khuẩn ,nội độc tố sẽ làm nên cục huyết khối gây tắc tĩnh mạch theo tam chứng Virchow.

Tam chứng Virchow

• Tình trạng tăng đông : do gia tăng một vài yếu tố đông máu như I, II,VII,VIII,IX,X cùng với giảm protein S, đề kháng hoạt động của protein C trong quí II,III cùng với đó là sự ức chế của các men tan sợi huyết như PAI-1, PAI-2

• Thay đổi về tốc độ dòng máu: giảm ở những tuần cuối do vùng chậu hông bị chèn ép bởi khối thai cùng với sự gia tăng thể tích máu, do sự giảm hoạt động của thai phụ khi mang thai, sau đẻ. Nằm nghỉ tại giường lâu gây gia tăng nguy cơ.
• Các thay đổi do tổn thương ở nội mạc mạch máu , do tổn thương mạch máu tại nơi tiếp giáp giữa bánh nhau và tử cung, phẩu thuật, nhiễm khuẩn tại chổ hay nhiểm khuẩn máu.

4.4.Biểu hiện lâm sàng

Biểu hiện lâm sang rất mơ hồ , có thể nhầm lẫn với các bệnh khác

Với OVT triệu chứng xuất hiện sau 1 tuần với sốt , ớn lạnh, đau ở bên tĩnh mạch bị tắc, lưng hoặc hông, khám chậu có thể đau nhưng có thể nhầm với viêm nội mạc tử cung. Các triệu chứng về tiêu hóa rất nhẹ nhàng nhưng là yếu tố quan trọng để phân biệt với OVT bên phải với viêm ruột thừa cấp, viêm thận bể thận.

Với DSPT biểu hiện các triệu chứng sớm hơn ( từ 3-5 ngày ), cũng có thể 3 tuần sau sinh, không có dấu hiệu lâm sàng của bệnh , đôi khi chỉ có sốt và ớn lạnh. Phát hiện tốt nhất khi đang ở đỉnh của sốt, đau bụng hay vùng chậu thường không có.

DSPT thường được chẩn đoán bằng cách loại trừ , khi sốt sau sinh không giảm khi điều trị kháng sinh

4.5.Cận lâm sàng

Không giúp gì nhiều cho chẩn đoán: Bạch cầu >12000/microL , cấy máu thường xuyên âm tính.

CT-scanner và MRI thể phát hiện tốt hơn siêu âm trong type OVT, còn đối với DSPT không thể phát hiện vì vậy nếu CT hoặc MRI âm tính cũng không thể loại trừ DSPT.

4.6.Chẩn đoán

Chẩn đoán viêm tắc tĩnh mạch nhiễm khuẩn thường khó khăn và thường được chẩn đoán khi đã loại trừ các nguyên nhân khác .

4.7.Điều trị

Liệu pháp kháng sinh cùng với chống đông hệ thống thường được dùng để giải quyết những rối loạn.

CLB Sản phụ khoa – Nhiễm khuẩn hậu sản

5. Viêm vú

5.1.Định nghĩa

• Viêm vú trong giai đoạn cho con bú đặc trưng bởi đau khu trú tại một vùng vú do bởi tình trạng viêm.
• Tỷ lệ mắc bệnh viêm vú thấp hơn nhiều và có lẽ khoảng 1%. Không có bằng chứng cho thấy bất kỳ biện pháp phòng ngừa ngăn chặn nhiễm khuẩn vú (Crepinsek, 2012).

5.2.Yếu tố nguy cơ

• Viêm vú với những lần sinh con trước
• Căng tức vú một bên kéo dài nặng
• Kém bài tiết sữa
• Nứt núm vú.

5.3.Vi sinh vật

Tụ cầu vàng, đặc biệt là tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA), là nguyên nhân phổ biến liên quan đến vi sinh vật

5.4.Nguyên nhân

Sự xâm nhập của vi khuẩn qua qua núm vú tới chỗ ứ đọng sữa dẫn đến viêm vú, và nếu không được chữa trị sẽ dẫn đến áp xe vú

5.5.Biểu hiện lâm sàng

–Đỏ, đau, cứng, sưng một vùng vú, kèm sốt

-Ngoài ra còn thấy đau cơ, ớn lạnh, triệu chứng giống cúm.

5.6.Cận lâm sàng

Không cần thiết, cấy máu khi có trình trạng nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn bệnh viện, không đáp ứng kháng sinh.

Chẩn đoán hình ảnh có ích khi viêm không đáp ứng kháng sinh, phân biệt áp xe, ung thư, hướng dẫn chọc dò dẫn lưu mủ trong áp xe.

5.7. Chẩn đoán phân biệt

Tắc ống dẫn sữa: sờ thấy cục, đau, nhưng không có các dấu hiệu toàn thân

– Nang tuyến sữa: hiện diện một nang khi sờ nhưng không đau và không có triệu chứng toàn thân.

Phản ứng viêm do ung thư: khám thấy da dày hơn, đỏ, sần giống quả cam và sưng hạch nách.

Nguồn trực tiếp gây ra viêm vú thường là từ mũi và miệng của trẻ bú mẹ.vi khuẩn xâm nhập vào vú thông qua núm vú bị nứt hoặc những trầy sướt nhỏ.

5.8.Điều trị

• Giảm triệu chứng: kháng viêm, chờm lạnh để giảm đau
• Tiếp tục cho bú
• Điều trị kháng sinh thích hợp.

Nếu bệnh nhân không giảm triệu chứng, đánh giá lại kĩ thuật cho bú và kháng sinh trong 48-72h tiếp, cùng sự hỗ trợ của siêu âm để tìm áp xe vú

Những loại thuốc này đều an toàn ở liều điều trị thông thường và sử dụng trong một thời gian ngắn.

Khuyến khích người mẹ tiếp tục cho con bú ở vú lành, vắt hoặc hút bỏ sữa ở vú viêm ít nhất 3 ngày trước khi cho bú trở lại.

Tài liệu tham khảo

1. Giáo trình sản phụ khoa- Bộ Y tế, nhà xuất bản y học -2012. 2.Williams obstetrics 24^th edition , 2014.
2. Jacson S Mizell,Hilary Sanfey , Kathryn A Collins. Abdominal surgical incisions: prevention and treatment of complications . Uptodate 2013.
3. Katherine T Chen, Susan M Ramin, Vanessa A Barss. Postpartum endometritis. Uptodate 2013.
4. Katherine T Chen, Daniel J sexton, Elinor L Baron. Septic pelvic thrombophlebitis. Uptodate 2013.
5. Unicef data . Maternal mortality between 1990 and 2015.
6. Kaplan step 2 CK Obstetrics and Gyencology 2013.