Nhiễm trùng tụ cầu vàng – chẩn đoán và điều trị

Tụ cầu chủ yếu là tụ cầu vàng, là một tác nhân gây bệnh quan trọng ở người, nó định cư ở da và niêm mạc của kí chủ. Nếu hàng rào bảo vệ ở da và niêm mạc bị phá vỡ do chấn thương hoặc phẫu thuật, tụ cầu sẽ xâm nhập vào tổ chức bên dưới , phát triển, định cư thành ổ abces.

Mặc dù những nhiễm trùng dưới da không nguy hại, tự giới hạn, nhưng cũng có trường hợp tụ cầu xâm nhập vào hệ thống bạch huyết và máu dẫn đến một loạt các biểu hiện toàn thân nặng nề với nhiều biến chứng nguy hiểm.

BỆNH NGUYÊN

1 Đặc tính

Tụ cầu thuộc họ Micrococcaceae Đó là một loại cầu khuẩn Gr (+), đường kính 0,7-1,2 nm, ái khí hoặc yếm khí không bắt buộc. Trên thạch máu nó mọc thành các khuẩn lạc có đường kính 1-4mm, tròn nhẵn, bóng và được bao bọc xung quanh một vòng tan huyết.

Tụ cầu có sức đề kháng khá vững, 40^oC giữ nguyên sinh lực trong 3 tháng, bị tiêu diệt ở môi trường khô ráo, 58^oC/60’, nồng độ muối cao, thuốc sát khuẩn thông thường như: Iode..

Chủng gây bệnh chủ yếu là tụ cầu vàng vì chúng có độc lực cao. Tụ cầu trắng cũng hiện diện ở da và niêm mạc, tương đối ít gây bệnh; một phần nhỏ chúng sẽ trở nên gây bệnh như viêm nội tâm mạc hoặc nhiễm trùng huyết

Cấu trúc tế bào

Ba thành phần chính của vách tế bào vi khuẩn tụ cầu vàng là: Peptidoglycan, Phosphat Containing Polymer và Protein A.

Các yếu tố gây bệnh của tụ cầu

Độc lực của tụ cầu

Phức hợp peptidoglycane làm vách của vi khuẩn vững chắc khó bị phá vỡ và có thể hoạt hoá bổ thể mạnh mẻ góp phần tham gia vào cơ chế sinh shock và CIVD. Ngoài ra tụ cầu còn sản sinh nhiều enzym mà chinh enzym này góp phần vào sự gia tăng độc lực của vi khuẩn như : nuclease, protease, lipase, catalase, hyalurmidase, lisozime, βlatamase, actate dehydrogenase.

Tụ cầu còn sản xuất ra một lượng lớn ngoại độc tố làm rối loạn nhiều chức năng nghiêm trọng như: hemolysine, leukocidin, enterotoxin, epidermolytic toxin A và B, TSST₁ (Toxic Shock Syndrome Toxin group 1)

Sức đề kháng của vật chủ

Khi hàng rào da và niêm mạc bị tổn thương vi khuẩn tụ cầu xâm nhập vào, hơn 50% nhiễm truing tụ cầu ở tổ chức sâu đều bắt nguồn từ biểu bì, một số nhỏ từ đường hô hấp, tiêu hoá,

hiếm khi từ đường niệu sinh dục. Bệnh nhân ở bệnh viện thì tụ cầu vàng có thể được đưa vào máu từ cathetere tĩnh mạch hoặc từ những người lạm dụng thuốc.

Tại ổ nhiễm trùng có phản ứng viêm hoại tử tại chổ, phần lớn tụ cầu bị bạch cầu đa nhân trung tính và đại thực bào tiêu diệt, các mao mạch chung quanh tắc nghẽn, fibrine lắng đọng chung quanh và sau đó tế bào xơ làm thành vỏ bọc, ổ abces được hình thành. Như vậy ổ abces bao gồm: phần trung tâm chứa bạch cầu, vi khuẩn chết cộng với dịch tiết, chung quanh được tổ chức xơ bao bọc, do đó khó đáp ứng kháng sinh. Khi cơ thể giảm sức đề kháng, tụ cầu vào hệ thống bạch huyết rồi vào máu đến định cư ở các nơi khác như đầu các xương dài, phổi, thận, valve tim, cơ tim, gan, lách, não.. Một số tụ cầu vàng có thể sống trong thực bào nên bệnh khó điều trị và sẽ tái phát.

Tất cả các lứa tuổi đều có thể bị nhiễm tụ cầu nhưng đặc biệt là người già và trẻ em thì thường gặp hơn và nhất là khi có bệnh mạn tính

MỘT SỐ HÌNH THÁI LÂM SÀNG NHIỄM TỤ CẦU HAY GẶP

Các ổ nhiễm trùng nông

Da

Chốc lỡ: có bọng nước trong, sau vài giờ đục khô và để lại vảy vàng như sáp ong, ngứa. Thường gặp ở mặt, da , tứ chi.

Nhọt sau khi có mủ thì tổ chức xung quanh bị hoại thư nếu nhọt cụm lại gọi là hậu bối (gặp ở vai )

Chín mé

Viêm nang lông

Viêm bạch mạch, viêm mao mạch

Tổ chức dưới da

Thưòng gặp là viêm mô tế bào (cellutite)

Nhiễm tụ cầu các ống tuyến nhất là tuyến mồ hôi ở nách, chung quanh hậu môn, sinh dục

Niêm mạc

Viêm hạch hạnh nhân

Viêm xoang

Viêm tai

Nhọt tiền đình mũi

Các nhiễm tụ cầu cơ quan

Nhiễm khuẩn huyết

Nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu không hẳn là sự sinh sản của vi khuẩn trong máu mà chỉ là sự lan tràn của vi khuẩn trong chốc lát sau đó vào các nội tạng (vãng khuẩn huyết) tạo thành các ổ di bệnh tại các cơ quan. Tìm nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu rất khó, đa số là vãng khuẩn huyết.

Vãng khuẩn huyết do tụ cầu có thể bắt nguồn từ bất cứ một nhiễm khuẩn tại chỗ nào, những trường hợp này do dùng kháng sinh bừa bãi hoặc xãy ra sau phẫu thuật xương, thần kinh, tim mạch, hô hấp, tiết niệu, hoặc các thủ thuật đặt sonde, cathetere, mở khí quản, khai khí quản, và thông thường đa số là do can thiệp không đúng các nhọt (nặn nhọt sớm, vây bẩn..)

Lâm sàng của vãng khuẩn huyết : Hay gặp với:

Sốt dao động, rét run, có khi sốt liên tục

Lách to

Trên da có phát ban, đôi khi thấy các microabces

Tiên lượng nặng vì tiến triển không lường trước được, shock xảy ra khoảng 8-10%, đặc biệt là khi nhiễm tụ cầu có vỏ bọc vì vỏ bọc là nguyên nhân gây shock.

Viêm nội tâm mạc

Đây được xem như là một biến chứng của nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu. Valve 2 lá và valve động mạch chủ là hai vị trí hay bị tấn công nhất. Lâm sàng biểu hiện với:

Sốt dao động, rét run, có khi sốt liên tục

Lách to

Xuất hiện các tiếng tim bệnh lý bất thường.

Thiếu máu

Bệnh tiến triển nặng với các biến chứng suy tim, tắc mạch nhiều nơi

Siêu âm có thể phát hiện được các đám sùi trên các valve.

Nhiễm trùng nhiễm độc thức ăn

Vi khuẩn gây bệnh bởi một loại độc tố ruột trong thực phẩm bị nhiễm mầm bệnh, đa số được lây nhiễm từ người lành mang mầm bệnh

Thời gian ủ bệnh ngắn khoảng 1-6 giờ sau khi ăn, bệnh nhân nôn , đau bụng, ỉa chảy

Bệnh khỏi sau 12 giờ.

Các bệnh gây ra do độc tố tụ cầu

Hội chứng bong da: SSSS ( Staphylococus Scalded Skin Syndrome)

Do nhiễm tụ cầu có men gây tróc vảy (epidermatolysine) hoặc độc tố gây tróc vảy ( exfolicetin toxin) hay gặp ở trẻ sơ sinh, trẻ còn bú, hiếm gặp ở người lớn

Bệnh khởi đầu với nhiễm trùng dưới da tại chổ; khu trú hay lan toả, phát ban dạng scalatin tại chổ sau đó hình thành bọng nước rồi vở ra để lại da trần ửng đỏ khi dùng tay chà nhẹ da bong ra ngay

Hội chứng sốc độc tố TSST1: (Toxic Shock Syndrome Toxin group I)

Phát hiện đầu tiên do Tood, năm 1978 mô tả trên trẻ em

Lâm sàng: sốt cao, ban rám nắng da (sunburn rash) hoặc bong vảy, huyết áp hạ; phân lập được tụ cầu vàng nhóm

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định :

Tìm vi khuẩn ở thương tổn và cấy máu ( cần cẩn thận khi khi lấy bệnh phẩm vì tụ cầu hiện diện ở nhiều nơi)

Chẩn đoán xác định khi cấy máu (+) nhiều lần hoặc tìm thấy vi khuẩn trong phân , hoặc nước tiểu, nước não tuỷ, các mô, các mẫu sinh thiết xương, nước rửa nội khí quản.

ĐIỀU TRỊ

Tụ cầu ở da và niêm mạc

Sát trùng da và làm vệ sinh, nếu mụn nhọt hay tái đi tái lại hoặc vùng có nguy cơ dùng:

Cephalosporine thế hệ I : cụ thể Cephalexin 1,5g – 2g/ ngàyx 7 ngày

Hoặc Oxacilline 2g / ngày x 7ngày

Nhiễm tụ cầu nặng

Nguyên tắc cấy bệnh phẩm và làm kháng sinh đồ trước khi cho kháng sinh.

Thuốc dùng bằng đường tĩnh mạch hay tiêm bắp. Thường là Chủng không sinh Penicillinase : Penicillin G :4 triệu đơn vị/4h Gentamycine 1mg/kg/8h

 

Cephalosporin thế hệ I

Nếu dị ứng Penicilline hoặc nhiễm tụ cầu kháng Methiciline thay bằng Vancomycine 0,5g/6h

Nhiễm khuẩn huyết

Phối hợp kháng sinh là bắt buộc

Nếu còn nhạy cảm với Penicillin : Penicillin (M) + Gentamycine

Nếu dị ứng Penicillin : Cephalosporin thế hệ I + Gentamycine

Nếu tụ cầu kháng Methicicline

 

Glycopeptide (vancomycine) + Aminoside Phosphomycine + Rifamycine

Fluoroquinolone + Glycopeptide hoặc Aminoside

Nhiễm khuẩn nặng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Glycopeptide (vancomycine) + Aminoside Phosphomycine + Aminoside

 

Thời gian điều trị nhiễm khuẩn huyết có khu trú

Tim: 4 tuần Phổi: 4 – 6tuần

Nội tâm mạc: 6 tuần

Xương khớp: 6 tuần – 3 tháng

PHÒNG BỆNH

Cá nhân

Người lành mang tụ cầu không gây nguy hiểm cho bản thân. Người bị nhọt hûoặc mang tụ cầu ở mũi cần lưu ý điều trị đừng để nhiễm trùng toàn thân.

Tập thể

Cách li bệnh nhân có nhiễm tụ cầu

Dùng thuốc sát trùng để điều trị nhiễm trùng da tại chổ

Kiểm tra đều đặn nhân viên kỹ nghệ thực phẩm để phát hiện người mang mầm bệnh

Tôn trọng quy chế thanh trùng khi phẫu thuật

Không dùng kháng sinh sai chỉ định để tránh chủng tụ cầu đa kháng kháng sinh

Dùng kháng sinh luân chuyển, dành các kháng sinh mạnh điều trị trường hợp nặng.