Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên – chẩn đoán và xử trí cấp cứu

NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ĐOẠN ST CHÊNH LÊN

GS. TS. Phạm Gia Khải, GS. TS. Nguyễn Lân Việt, GS. Vũ Văn Đính

Chẩn đoán và xử trí trƯớc khi đến viện:

Chẩn đoán dựa vào

Bệnh nhân có cơn đau thắt ngực kéo dài quá 20 phút.

Điện tâm đồ 12 chuyển đạo có ST chênh lên 2mm ở ít nhất 2 chuyển đạo trước tim liền nhau, chênh lên 1mm ở 2 chuyển đạo ngoại vi và/hoặc bloc nhánh trái mới trên ĐTĐ.

Xử trí

Aspirin 100-300mg nhai trước khi nuốt trừ khi có chống chỉ định (phải thay bằng Clopidogrel 75mg).

Xử trí theo phác đồ MONA của AHA (Morphine, Oxy, Nitroglycerine và Aspirine).

+ Morphine: 1 ống 1 ml 0,01g hoà loãng 1/10 mỗi lần tiêm tĩnh mạch 3mg.

Morphine hay gây nôn, nên dùng thêm metoclopramide 10mg tiêm tĩnh mạch hay atropine 1/4mg tiêm tĩnh mạch

+ Nitroglycerin xịt dưới lưỡi (hay Nitroderm dán trên da 5-15mg) hay Nitroglycerine dưới lưỡi 0,4mg mỗi 5 phút, sau đó truyền nitroglycerine tĩnh mạch hoặc atenolol 50mg uống hoặc metoprolol 25-50 mg uống.

Chú ý: Không tiêm bất kỳ thuốc gì vào bắp thịt.

Vận chuyển đến bệnh viện bằng xe cấp cứu có trang bị monitơ theo dõi và có sẵn bộ phận sốc điện, oxy (bệnh nhân nằm đầu cao 45⁰).

Chẩn đoán và xử trí tại khoa cấp cứu

Chẩn đoán:

Dựa vào sự có mặt của 2 trong số 3 biểu hiện sau: cơn đau thắt ngực điển hình, biến đổi điện tâm đồ đặc trưng, tăng men tim.

Bác sĩ khoa cấp cứu nên hội chẩn ngay với bác sĩ chuyên khoa tim mạch.

Làm điện tim ngay sau khi bệnh nhân nhập viện.

Xem xét dùng thuốc tiêu sợi huyết (TSH) hoặc can thiệp mạch vành qua da nếu có chỉ định.

Tìm các dấu ấn sinh học:

Troponin I và T tăng khá sớm khi có hoại tử cơ tim.

CK và CKMB tăng chậm hơn

Pro BNP nếu tăng là có dấu hiệu suy tim thường xảy ra trong NMCT, Pro BNP không tăng trong cơn đau thắt ngực.

Cần chẩn đoán phân biệt với:

Bóc tách động mạch chủ, tắc động mạch phổi.

Thủng dạ dày, thực quản; trào ngược thực quản, viêm tuỵ cấp…

Có thể chụp Xquang tại giường

Không nên lạm dụng các thăm dò khác làm chậm trễ xử trí.

Xử trí tại khoa Hồi sức tích cực

Vẫn chủ yếu là theo phác đồ MONA của AHA.

Xem xét việc dùng thuốc TSH, nong mạch vành, đặt stent động mạch vành hay làm cầu nối chủ – vành.

Xử trí các biến chứng nếu có.

Tiêu chuẩn dùng thuốc TSH (rtPase, tPase)

+ Bệnh nhân dưới 80 tuổi

+ Không có tăng huyết áp

+ Không có loét dạ dày đang tiến triển

+ NMCT xảy ra mới trong vòng 3giờ trước khi tiêm thuốc TSH là tốt nhất.

Các thuốc TSH:

+ Streptokinase

+ rt PA (alteplase)

+ Tenecteplase

Nếu có điều kiện, nong và đặt stent động mạch vành cho bệnh nhân là hợp lý nhất.

Khi có tổn thương thân chung động mạch vành hoặc tổn thương nhiều nhánh động mạch vành thì nên xem xét khả năng phẫu thuật làm cầu nối chủ vành.

Bệnh nhân NMCT phải được ổn định rồi chuyển ngay tới bệnh viện. Khi chuyển đặt bệnh nhân nằm tư thế Fowler thở oxy kính nếu SpO₂ < 92%.