Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên

NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN (STEMI): LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN

Là một thể bệnh ĐMV cấp, thường do tắc nghẽn cấp hoàn toàn động mạch vành với đặc trưng có ST chênh lên xuất hiện trên điện tâm đồ, cần tái thông động mạch vành càng sớm càng tốt.

Lâm sàng

Nhóm nguy cơ cao mắc NMCT

Nam > 45 tuổi, nữ > 55 tuổi Thừa cân, béo phì

Ít vận động thể lực Hút thuốc lá

Tăng huyết áp

Đái tháo đường Rối loạn lipid máu Stress…

Trong hơn 50% các trường hợp, bệnh nhân sẽ có một yếu tố khởi kích xảy ra trước khi NMCT như: Vận động gắng sức, stress tâm lý, phẫu thuật, có bệnh lý nội khoa nặng. Nhồi máu cơ tim có tần suất xảy ra cao vào buổi sáng (từ 6 giờ đến 11 giờ), đặc biệt là trong vòng 3 giờ đầu tiên sau khi ngủ dậy

Lâm sàng

Triệu chứng cơ năng: Cơn đau thắt ngực

C ơn đau thắt ngực điển hình, mức độ đau nhiều, cảm giác bóp nghẹt sau xương ức, có thể lan lên cằm, vai, cánh tay trái, cơn đau thường kéo dài (thường trên 30 phút), và không/đáp ứng kém đáp ứng với nitroglycerin xịt dưới lưỡi, có thể có các biểu hiện kèm theo như: N ôn – buồn nôn, vã mồ hôi, khó thở, mệt mỏi…

Cơn đau ngực có thể không điển hình như đau vùng thượng vị hoặc lan ra sau lưng. Một số chỉ có cảm giác khó chịu, nặng ngực, mệt, khó thở. Đặc biệt ở bệnh nhân đái tháo đường, tăng huyết áp và người cao tuổi có thể không rõ đau ngực (nhồi máu cơ tim thầm lặng) hoặc nhồi máu cơ tim không điển hình. Các biểu hiện khác bao gồm: Khó thở do phù phổi cấp

Ngất hoặc hôn mê do rối loạn nhịp Tụt áp hoặc sốc tim

Rối loạn tâm thần cấp

Tăng đường huyết

Biểu hiện thần kinh trung ương giống với đột quỵ (thứ phát do giảm cung lượng tim hoặc thuyên tắc mạch).

Khám lâm sàng:

Thường không phát hiện dấu hiệu gì đặc hiệu bất thường. Một số trường hợp có thể nghe thấy tiếng T1 mờ (trong NMCT thành trước), tiếng T3 và T4.

Khi khám lâm sàng cần lưu ý các biến chứng cơ học có thể xảy ra (âm thổi toàn tâm thu lan nan hoa khi có thủng vách liên thất, âm thổi tâm thu tại mỏm do đứt cơ nhú van 2 lá gây hở van 2 lá cấp, rale ẩm tại đáy phổi khi có phù phổi cấp.).

Đặc biệt chú ý dấu hiệu sinh tồn và đánh giá tưới máu ngoại vi; huyết áp kẹp hoặc thấp, có dấu hiệu giảm tưới máu ngoại vi.

Khoảng 1/4 trường hợp NMCT thành trước có biểu hiện cường giao cảm (mạch nhanh, tăng huyết áp) và một nửa các trường hợp NMCT thành dưới có biểu hiện cường phó giao cảm như mạch chậm, huyết áp thấp.

Trên bệnh nhân đau ngực cấp, tam chứng tụt huyết áp + tĩnh mạch cảnh nổi + phổi trong gợi ý có nhồi máu cơ tim thất phải.

Các yếu tố tiên lượng xấu

Tuổi trên 70 tuổi

Tiền sử đã có nhồi máu cơ tim hoặc hội chứng động mạch vành mạn Nhồi máu cơ tim thành trước hoặc nhồi máu cơ tim thất phải

Suy chức năng thất trái lúc nhập viện

Tụt huyết áp và/hoặc nhịp tim nhanh lúc nhập viện Hở van hai lá cấp hay thủng vách liên thất

Đái tháo đường hoặc giảm chức năng thận

Cận lâm sàng

Làm điện tâm đồ 12 chuyển đạo càng sớm càng tốt ngay tại phòng cấp cứu, thời gian trì hoãn không nên quá 10 phút.

Theo dõi điện tim liên tục (monitor) càng sớm càng tốt cho tất cả các bệnh nhân nghi ngờ NMCT cấp.

Xét nghiệm các dấu ấn sinh học cơ tim/men tim cho tất cả bệnh nhân trong giai đoạn cấp nhưng không nên chờ kết quả men tim để bắt đầu điều trị tái tưới máu.

Đo thêm các chuyển đạo thành sau (V7, V8, V9) khi nghi ngờ có NMCT thành sau (vùng sau thực).

Siêu âm tim có thể hỗ trợ chẩn đoán trong những trường hợp chưa chắc chắn nhưng

không nên chờ siêu âm tim nếu làm trì hoãn việc chụp mạch vành.

Các xét nghiệm khác như chức năng thận, điện giải đồ và lipid máu nên được thực hiện trong vòng 24 giờ từ khi bệnh nhân nhập viện bên cạnh làm các xét nghiệm thường quy khác như công thức máu, đông máu toàn bộ….

Điện tâm đồ

Hình ảnh đoạn ST chênh lên:

Hình 11.20: Nhồi máu cơ tim thành sau với đoạn ST chênh lên DII, DIII, aVF

Xuất hiện trong vài phút và có thể kéo dài tới 2 tuần. Trong bệnh cảnh lâm sàng phù hợp, đoạn ST chênh lên gợi ý tắc nghẽn ĐMV tiến triển khi:

Ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp

Đoạn ST chênh lên ≥ 2.5 mm ở nam < 40 tuổi. ≥ 2.0 mm ở nam ≥ 40 tuổi hoặc ≥ 1.5 mm ở nữ trong chuyển đạo V2-V3 và/ hoặc ≥ 1 mm ở các chuyển đạo khác.

Đoạn ST chênh lên hơn 1 tháng gợi ý phình thất trái.

Đoạn ST chênh lên ở các chuyển đạo bên phải (V3R và V4R) trong nhồi máu cơ tim thất phải.

Đoạn ST chênh xuống có thể là hình ảnh soi gương (nếu ở V1-V3) của đoạn ST chênh lên nhưng cũng thể hiện tình trạng thiếu máu cơ tim ở các vùng xung quanh (hậu quả của tổn thương nhiều thân mạch vành) nên thường là yếu tố tiên lượng nặng.

Tổng đại số các mức chênh lên và chênh xuống của đoạn ST trên các chuyển đạo cho phép ước lượng gánh nặng của thiếu máu cơ tim và hiệu quả của các biện pháp tái thông mạch vành.

Hình ảnh điện tâm đồ không điển hình nhưng cần điều trị tái thông ĐMV ngay ở

những bệnh nhân có triệu chứng nghi ngờ thiếu máu cơ tim tiến triển gồm:

Block nhánh trái hoàn toàn mới xuất hiện trong bệnh cảnh lâm sàng điển hình. hoặc áp dụng tiêu chuẩn Sgarbossa chẩn đoán STEMI khi có block nhánh trái (không xác định được thời gian):

Đoạn ST chênh lên ≥ 1 mm ở các chuyển đạo có phức bộ QRS dương Đoạn ST chênh xuống ≥ 1 mm ở chuyển đạo V1-V3

Đoạn ST chênh lên ≥ 5 mm ở các chuyển đạo có phức hợp QRS âm.

Block nhánh phải mới xuất hiện: Khuyến cáo của ESC 2017 đã đưa dấu hiệu block nhánh phải mới xuất hiện trên điện tâm đồ cũng có giá trị tương đương với STEMI và cũng có thể cần phải tái thông mạch vành cấp cứu.

Đoạn ST chênh xuống đơn lẻ ≥ 0,5 mm ở V1-V3 và đoạn ST chênh lên ≥ 0,5 mm ở V7- V9 trong NMCT thành sau.

ST chênh xuống ≥ 1 mm ở ít nhất 8 chuyển đạo bề mặt, kèm theo ST chênh lên ở aVR và/ hoặc V1 gợi ý tổn thương thân chung ĐMV trái hoặc thiếu máu nặng 3 thân ĐMV. Sóng Q bệnh lý

Thể hiện bất thường dẫn truyền điện học, nhưng không đồng nghĩa với tổn thương cơ tim không hồi phục.

Trong nhồi máu cơ tim xuyên thành, cần vài giờ tới vài ngày để xuất hiện sóng Q và

thường tồn tại vĩnh viễn.

Sóng Q bệnh lý có biên độ ≥ 25% biên độ sóng R, dài 40 ms đi kèm với sóng T âm. Nếu ở chuyển đạo trước tim, sóng Q ở V4 > 0,4 mV và ở V6 > 0,2 mV với điều kiện không có block nhánh trái.

Đoạn PR chênh lên hoặc chênh xuống và thay đổi hình dạng sóng P chỉ ra nhồi máu tâm nhĩ. Hầu hết bệnh nhân sẽ có rối loạn nhịp nhĩ như: Rung cuồng nhĩ, nhịp nhĩ, nhịp bộ nối.

Sóng T đảo ngược có thể xuất hiện ngay lập tức hoặc sau đó, nhìn chung sẽ tồn tại

sau khi đoạn ST hết chênh.

Đoạn ST chênh lên ở các chuyển đạo liên tiếp cho phép định khu vị trí tắc của các

động mạch vành.

Bảng 11.5: Định khu vùng nhồi máu cơ tim trên điện tâm đồ

Thành trước	ST chênh lên và/hoặc có sóng Q từ V1-V4/V5
Trước vách	ST chênh lên và/hoặc có sóng Q từ V1-V3
Trước bên	ST chênh lên và/hoặc có sóng Q từ V1-V6 và I, aVL
Thành bên	ST chênh lên và/hoặc có sóng Q từ V5-V6 và sóng T âm/ST chênh lên/Sóng Q từ I và aVL
Thành dưới bên	ST chênh lên và/hoặc có sóng Q ở DII, DIII, aVF và V5- V6 (đôi khi ở I và aVL)
Thành dưới	ST chênh lên và/hoặc sóng Q ở DII, DIII và aVF
Vùng dưới vách	ST chênh lên và/hoặc sóng Q ở DII, DIII, aVF, V1-V3
Thành sau	Sóng R cao ở V1-V3 cùng với ST chênh xuống ở V1-V3; sóng T dương ở V1-V2. Có thể xác định chính xác bằng chuyển đạo thực quản nếu có điều kiện thực hiện
Thất phải	ST chênh lên ở các chuyển đạo trước tim bên P (V3R- V4R). Các biến đổi này có thể chỉ xuất hiện trong vài giờ đầu NMCT

Các bệnh cảnh có thể biến đổi trên điện tâm đồ giống nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên:

Các nguyên nhân gây đau ngực cấp tính như: Viêm màng ngoài tim hoặc viêm cơ tim,

thuyên tắc phổi cấp,tràn khí màng phổi.

Bệnh cơ tim không do thiếu máu cơ tim: Bệnh cơ tim phì đại hoặc bệnh cơ tim giãn,

bệnh cơ tim sarcoid hoặc amyloid, chấn thương. Phì đại thất trái và thất phải.

Block nhánh trái hoặc block phân nhánh trái trước.

Các bệnh lý nội khoa khác: Xuất huyết nội sọ, tăng kali máu…

Thay đổi các dấu ấn sinh học của tổn thương cơ tim Các dấu ấn sinh học đặc hiệu của cơ tim: Troponin T hoặc I

Troponin T hoặc I có độ đặc hiệu và độ nhạy cao cho tổn thương cơ tim. Trong bệnh cảnh NMCT, troponin bắt đầu tăng sau 3 giờ (có thể tăng ngay sau 1 giờ đối với loại hsTnT/I độ nhạy cao thế hệ mới), tăng kéo dài tới 7 – 14 ngày , cho phép chẩn đoán nhồi máu cơ tim muộn.

Biến đổi nồng độ troponin đã trở thành một tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT. Tuy nhiên đối với NMCT cấp có ST chênh lên, bệnh nhân được chẩn đoán ngay bằng điện tâm đồ và được tái thông mạch vành, kết quả xét nghiệm thường có sau khi đã tái tưới máu giúp khẳng định chẩn đoán và tiên lượng.

Các troponin có thể tăng do những tổn thương cơ tim không liên quan đến nhồi máu

cơ tim như: Viêm cơ tim, bệnh cơ tim, viêm màng ngoài tim…

Creatine kinase (CK và CK-MB): V ai trò trong chẩn đoán NMCT cấp đã giảm: Được coi là bất thường nếu nồng độ cao trên 2 lần ngưỡng bình thường. Trong bệnh cảnh NMCT, thường tăng sau 4 – 8 giờ , trở về bình thường trong vòng 3 – 4 ngày . Đạt đỉnh sau 24 giờ , có thể sớm hơn (12 giờ) và cao hơn ở bệnh nhân được tái thông mạch vành. Có thể có ưu thế để chẩn đoán tắc cấp stent sớm sau can thiệp (khi nồng độ hsTn vẫn đang tăng cao).

CK-MB : Đặc hiệu hơn cho cơ tim. Có thể tăng rõ dù CK bình thường. Tuy nhiên, vẫn có một lượng nhỏ CK-MB trong các mô khác (cơ xương, lưỡi, cơ hoành, tử cung, tiền liệt tuyến) do đó khi chấn thương hoặc phẫu thuật có thể dẫn đến dương tính giả. Tỷ lệ dương tính giả ~ 15% ở người ngộ độc rượu, có bệnh cơ hoặc chấn thương cơ, luyện tập gắng sức, co giật, tiêu cơ, suy giáp, thuyên tắc động mạch phổi,… CK và CK- MB nguồn gốc từ hệ cơ xương có xu hướng tăng kéo dài hơn so với từ tim.

Còn có nhiều chỉ điểm sinh học khác để đánh giá tổn thương cơ tim, ví dụ AST tăng sau 18 – 36 giờ hay LDH tăng sau 24 –

36 giờ… Tuy nhiên ngày càng ít được sử dưng do troponin độ nhạy cao đã trở nên rất phổ biến dễ dùng có độ đặc hiệu cao.

Hình 11.21 : Thay đổi nồng độ các dấu ấn sinh học theo thời gian từ khi khởi phát NMCT

Siêu âm tim

Siêu âm tim có thể hỗ trợ chẩn đoán trong những trường hợp chưa chắc chắn chẩn đoán hoặc để đánh giá các biến chứng nếu có. Trong trường hợp điện tâm đồ khó kết luận, siêu âm tim có thể giúp chẩn đoán khi thấy rối loạn vận động vùng. Ngoài ra, siêu âm rất có giá trị để phát hiện các dấu hiệu chẩn đoán phân biệt với bệnh khác hoặc đánh giá khi có biến chứng (biến chứng cơ học, hở van, tràn dịch màng tim..Tuy vậy, không có chỉ định bắt buộc làm siêu âm tim cho tất cả các bệnh nhân NMCT cấp trước can thiệp vì điều này có thể làm chậm trễ việc chụp/can thiệp động mạch vành. Sau khi can thiệp thì đầu, trong thời gian nằm viện, tất cả các bệnh nhân phải được làm siêu âm đánh giá chức năng tim cũng như các thay đổi khác.

Các xét nghiệm khác

Các xét nghiệm chức năng thận, điện giải đồ và lipid máu nên được thực hiện trong vòng 24 giờ từ khi bệnh nhân nhập viện; bên cạnh các xét nghiệm thường quy như công thức máu, đông máu toàn bộ…

Tiêu chuẩn chẩn đoán

Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên = Tiêu chuẩn của nhồi máu cơ tim cấp + Điện tâm đồ có ST chênh lên

Theo định nghĩa toàn cầu lần thứ tư năm 2018 về nhồi máu cơ tim cấp: Thuật ngữ nhồi máu cơ tim cấp được sử dụng khi có tình trạng tổn thương cơ tim cấp tính với bằng chứng lâm sàng thiếu máu cơ tim cục bộ cấp cùng với sự tăng và/ hoặc giảm troponin với ít nhất một giá trị trên bách phân vị thứ 99; kèm theo ít nhất một trong các yếu tố sau:

Triệu chứng cơ năng của thiếu máu cơ tim cục bộ (đau thắt ngực). Thay đổi điện tâm đồ theo các tiêu chuẩn nói trên.

Tiến triển của sóng Q bệnh lý.

Có bằng chứng hình ảnh mới của cơ tim mất chức năng sống hoặc rối loạn vận động vùng trong bệnh cảnh phù hợp với thiếu máu cục bộ.

Có huyết khối động mạch vành khi chụp mạch vành hoặc khi khám nghiệm tử thi. Trên lâm sàng, nhồi máu cơ tim được chia thành 5 type dựa vào bệnh học, lâm sàng, sự khác biệt về tiên lượng dẫn đến sự khác biệt về điều trị:

Type 1: NMCT do xơ vữa mạch vành tiến triển cấp tính liên quan thiếu máu do biến cố mạch vành nguyên phát như bong mảng vữa và/hoặc nứt, rách hoặc tách thành mạch vành.

Type 2: NMCT thứ phát sau thiếu máu do mất cân bằng cung cầu oxy, thường xảy ra trên các bệnh nhân có bệnh mạch vành ổn định đã biết, đột ngột xuất hiện các biến cố mới ví dụ xuất huyết tiêu hóa gây giảm đột ngột hemoglobin, hoặc nhịp nhanh dai dẳng,…

Type 3: Đột tử do tim, thường có dấu hiệu gợi ý thiếu máu cơ tim, kèm theo ST mới chênh lên, block nhánh trái mới xuất hiện, hoặc bằng chứng mới có cục máu đông trong mạch vành xác định nhờ chụp mạch vành và/hoặc mổ tử thi, tuy nhiên tử vong xảy ra trước khi lấy máu hoặc thời điểm trước khi xuất hiện các chỉ điểm tim trong máu hoặc NMCT được phát hiện bởi sinh thiết.

Type 4: NMCT có liên quan đến chụp mạch vành qua da

Type 4a: NMCT liên quan đến can thiệp động mạch vành qua da diễn ra trong 48 giờ sau can thiệp. NMCT type 4 được xác định khi tăng troponin hơn 5 lần 99 ^th URL (upper reference limit-giới hạn tham chiếu trên) ở bệnh nhân có giá trị nền bình thường và ở bệnh nhân có tăng troponin trước can thiệp và mức troponin ổn định (không thay đổi quá 20%), cTn sau can thiệp phải tăng hơn 20%. Tuy nhiên, giá trị troponin sau can thiệp vẫn phải hơn 5 lần 99 ^th URL

Type 4b: NMCT do huyết khối trong stent xác định bằng chụp mạch hoặc mổ tử thi. Vấn đề quan trọng là xác định thời điểm huyết khối stent từ lúc can thiệp mạch vành qua da. Phân loại theo thời gian gồm: Cấp từ 0-24 giờ, bán cấp >24 giờ đến 30 ngày, muộn: >30 ngày đến 1 năm; và rất muộn: > 1 năm.

Type 4c: NMCT do tái hẹp trong stent. Đôi khi NMCT có thể xảy ra sau khi đã can thiệp mạch vành qua da có thể tái hẹp trong stent, có thể hẹp lại sau khi nong bóng quá da.

Type 5: NMCT liên quan đến phẫu thuật bắc cầu nối mạch vành (CABG).

Bệnh nhân NMCT liên quan đến CABG phải có nồng độ troponin > 10 lần giá trị 99^th URL ở các bệnh nhân có nồng độ troponin nền bình thường. Ở các bệnh nhân có troponin trước can thiệp bình thường nhưng ổn định (thay đổi ≤ 20%), sau can thiệp troponin phải tăng > 20%, và giá trị tuyệt đối troponin vẫn phải trên 10 lần 99^th URL. Trừ trường hợp bệnh nhân có xuất hiện sóng Q bệnh lý mới troponin chỉ cần lớn hơn 5 lần 99^th URL.