Những điều cần biết về bệnh Kawasaki ở trẻ em

BỆNH KAWASAKI

ĐẠI CƯƠNG

Kawasaki là bệnh sốt có phát ban cấp tính kèm viêm lan tỏa hệ mạch máu vừa và nhỏ chưa rõ nguyên nhân, hay gặp ở nhũ nhi và trẻ dưới 5 tuổi. Bệnh được mô tả đầu tiên bởi bác sỹ Tomisaki Kawasaki với tên gọi ban đầu là “Hội chứng da- niêm mạc kèm sưng hạch lympho và bong da đầu ngón đặc trưng ở trẻ nhỏ”. Bệnh gặp nhiều ở trẻ em Châu á như Nhật bản, Hàn quốc; đến nay bệnh được phát hiện ở hầu hết các nước cũng như ở nhiều tộc người khác nhau trên thế giới và Kawasaki đang là nguyên nhân hàng đầu trong các bệnh tim mắc phải ở trẻ em tại nhiều quốc gia phát triển. Biểu hiện thường gặp và hiểm nghèo của bệnh là tại hệ tim mạch như viêm tim, phình giãn động mạch vành tim gây nhồi máu cơ tim, hẹp tắc và suy động mạch vành mãn tính về sau.

DỊCH TỄ HỌC

2.1. Tần suất mắc bệnh:

Bệnh Kawasaki gặp ở trẻ em hầu hết các nước trên thế giới nhưng hay gặp nhất là tại Nhật bản và một số nước Châu Á. Tần suất mắc bệnh hàng năm tại Nhật bản và Hàn quốc là 70-140 trường hợp/100.000 trẻ dưới 5 tuổi. Tần suất mắc có xu hướng ngày một tăng; đỉnh cao trong năm 2007- 2008 tại Nhật bản lên tới 215- 218 trường hợp/100.000. Tại Đài loan tần suất mắc bệnh hàng năm ở trẻ dưới 5 tuổi là 66 trường hợp và tại Hồng công là 32/100.000 trẻ dưới 5 tuổi. Tại Mỹ, hàng năm có khoảng 1000-1500 trường hợp mắc bệnh được báo cáo và ước tính khoảng 17 trường hợp /100 000 trẻ dưới 5 tuổi mắc bệnh mỗi năm. Tại Anh là 8 trường hợp và Úc xấp xỉ 4 trường hợp/100.0000 trẻ. Đến nay, các nước châu Á hoặc trẻ em gốc châu Á vẫn được xem là có tần suất mắc bệnh cao hơn.Tuy nhiên, các thống kê dịch tễ học tại một số nước trong khu vực cho thấy tần suất mắc Kawasaki khác nhau. Tần suất tại Trung quốc 5-36 trường hợp và Thái lan chỉ gặp 2- 4 trường hợp/100.000 trẻ dưới 5 tuổi.

Tại Việt Nam chưa có điều tra tần suất mắc bệnh Kawasaki trong cộng đồng.Thống kê dịch tễ dựa vào số bệnh nhân Kawasaki là trẻ em Hà nội điều trị tại bệnh viện trong 3 năm (2008-2010), tần suất mắc bệnh hàng năm tại Hà Nội ước tính 8 trường hợp/ 100.000 trẻ dưới 5 tuổi và tỷ lệ này ở khu vực nội thị lên đến 17,6 tr.h/100.000.

2.2. Tuổi mắc bệnh: Thường gặp trẻ nhỏ dưới 5 tuổi với khoảng 50% trẻ dưới 2 tuổi. Hiếm gặp ở trẻ trên 12 tuổi và trẻ sơ sinh.Lứa tuổi mắc bệnh có khác nhau mỗi nước, tại Nhật bản cao nhất làlứa tuổi 6-11 tháng, Mỹ và Canada là 18-24 tháng và tại Việt nam gặp nhiều nhất ở lứa tuổi 6-12 tháng.

2.3. Giới tính: Bệnh Kawasaki gặp nhiều ở trẻ trai hơn trẻ gái. Tỷ lệ mắc bệnh Kawasaki giữa nam và nữ ở tât cả các nước, vào khoảng 1,3-1,8/1.

2.4. Tính chất mùa: Ở Nhật Bản Kawasaki xảy ra quanh năm nhưng xu hướng nhiều vào mùa đông xuân với đỉnh cao là tháng giêng và thấp nhất là tháng 10. Ở Mỹ tỷ lệ bệnh nhân nhập viện cao trong các tháng 6, tháng 9 hàng năm.

2.5. Chủng tộc và dân tộc: Những trường hợp Kawasaki đầu tiên đã được phát hiện ở trẻ em Nhật Bản và trẻ em Mỹ có nguồn gốc Châu Á. Tại Mỹ, tần suất mắc bệnh chung là 17-27/100000 trẻ dưới 5 tuổi, nhưng tần suất mắc bệnh cao nhất ở trẻ em nguồn gốc Châu á và Thái Bình Dương (33/100000), tần suất mắc ở trẻ em Mỹ gốc Phi là 17/100000, người Mỹ gốc Tây Ban Nha là 11/100000, và ở người Mỹ da trắng là thấp nhất (9/100000).

BỆNH NGUYÊN

Đến nay nguyên nhân gây bệnh vẫn chưa biết nhưng về dịch tễ học cũng như biểu hiện lâm sàng của bệnh đã hướng nhiều đến bệnh có nguồn gốc nhiễm khuẩn, nhiễm độc hay kết hợp với yếu tố của môi trường và chủng tộc.

3.1. Tác nhân nhiễm trùng: Yếu tố nhiễm trùng vẫn được nhiều tác giả nghĩ tới, dựa vào đặc điểm dịch tễ học và biểu hiện lâm sàng của bệnh. Bệnh thường gặp ở trẻ nhỏ, lứa tuổi chưa có đáp ứng miễn dịch hoàn chỉnh; tần suất bệnh xuất hiện nhiều vào những tháng dễ lưu hành các bệnh do vi rút; diễn biến dịch tễ học có tính chu kỳ và xét nghiệm số lượng bạch cầu tăng cùng với tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính cao gợi ý một yếu tố nhiễm khuẩn. Một số nghiên cứu cũng đã chỉ ra các tác nhân gây bệnh như vi khuẩn tụ cầu, liên cầu, xoắn khuẩn, rickettsia, hay một vài chủng vi rút như Epstein-Barr, retro virus… Tuy nhiên, tới nay các phương pháp nuôi cấy và phân lập vi sinh vật trong máu cũng như các chất dịch của người bệnh vẫn chưa đưa ra được bằng chứng cụ thể.

Tác nhân gây bệnh là siêu kháng nguyên, chiết xuất từ vi khuẩn hoặc vi rút, được nhiều tác giả tập trung nghiên cứu vì nhận thấy siêu kháng nguyên tương tự vai trò độc tố của tụ cầu và liên cầu trong hội chứng sốc độc tố. Tuy nhiên vẫn chưa có bằng chứng rõ rệt.

Các tác nhân không nhiễm khuẩn, bao gồm thuốc trừ sâu, kim loại nặng, chất tẩy rửa hóa chất cũng đã được đề cập qua các điều tra về dịch tễ học cũng như tiền sử tiếp xúc các yếu tố này ở những bệnh nhân tiền sử Kawasaki.

3.2.Tác nhân di truyền, chủng tộc, yếu tố gen: Các yếu tố này cũng có vai trò trong bệnh nguyên của Kawasaki. Bệnh thường gặp ở một số nhóm như trẻ các nước Châu Á hoặc gốc Châu Á. Một số tác giả thấy có mối liên quan giữa hệ HLA-DW22 với bệnh Kawasaki và cho rằng yếu tố gen đóng vai trò quan trọng trong tác nhân gây bệnh.

3.3. Nguyên nhân nhiễm độc: Trong đợt bùng phát dịch bệnh Kawasaki tại Mỹ, người ta nghi ngờ thảm trải nhà, chất làm sạch thảm, bụi nhà là những tác nhân có liên quan đến dịch bệnh.

SINH BỆNH HỌC VÀ TỔN THƯƠNG CƠ THỂ BỆNH

4.1. Sinh bệnh học và cơ chế thương tổn mạch vành tim

– Bệnh Kawasaki gây tổn thương chính ở hệ mạch máu, gây viêm nặng và lan tỏa các thành mạch nhưng rõ rệt hơn ở các mạch máu kích thước trung bình, đặc biệt là động mạch vành tim.Thăm khám tổ chức học những trường hợp tử vong trong giai đoạn cấp và bán cấp thấy có phù nề nội mạc và các tế bào cơ trơn cùng với sự xâm nhiễm viêm lan tỏa thành mạch máu, ban đầu là các tế bào đa nhân, tiếp ngay sau là các đại thực bào, limpho bào (tiền thân tế bào CD8) và các tương bào. Các tương bào tiết IgA chiếm ưu thế trong quá trình xâm nhiễm viêm.Trong hầu hết các mạch máu bị tổn thương nặng, quá trình viêm xâm lấn cả 3 lớp của thành mạch làm mất tính mềm mại và chun giãn của mạch máu.Mạch máu mất cấu trúc bình thường và trở nên yếu hơn, dẫn đến giãn, mất độ thẳng và phình to. Huyết khối có thể hình thành trong lòng mạch gây tắc nghẽn.

Giai đoạn di chứng thành mạch trở nên xơ hóa với sự tăng sinh hạt và các tế bào xơ, làm dày và dần dần gây tắc hẹp lòng mạch

– Đáp ứng miễn dịch và bệnh Kawasaki: Trong giai đoạn cấp tính của bệnh Kawasaki, sự thâm nhiễm viêm gồm cả tương bào tiết IgA xuất hiện tại các tổ chức ngoài mạch máu như cơ tim, đường hô hấp trên, tụy, thận và đường mật, đã gợi ý có yếu tố nhiễm trùng gây ra đáp ứng miễn dịch của cơ thể tại các tổ chức khác nhau. Có sự gia tăng tất cả các globulin miễn dịch trong huyết thanh suốt trong giai đoạn bán cấp của bệnh cho thấy đã có sự đáp ứng kháng thể mạnh mẽ xẩy ra. Cơ chế gây tổn thương động mạch vành có thể vừa do căn nguyên nhiễm khuẩn nào đó kết hợp với đáp ứng miễn dịch của chính cơ thể người bệnh gây ra.

4.2. Tổn thương mô học: Nghiên cứu giải phẫu bệnh Kawasaki, các tác giả phân thành 4 giai đoạn tổn thương.

– Giai đoạn đầu tiên (trong 12 ngày đầu), đặc điểm là viêm quanh mạch của các mạch máu nhỏ kèm theo sự thâm nhiễm tế bào viêm;

– Giai đoạn 2, từ 12 đến 25 ngày tiếp theo, với biểu hiện viêm toàn bộ thành mạch của các mạch máu vừa, hay gặp là động mạch vành gây hoại tử tế bào cơ trơn và phá vỡ cấu trúc thành mạch làm phình giãn động mạch vành. Nguy cơ huyết khối và giãn phình động mạch cao trong giai đoạn này;

– Giai đoạn tiếp theo, ngày 26-40, đặc điểm tăng sinh và sẹo hóa động mạch vành và các động mạch nhỡ khác;

– Giai đoạn thứ 4, sau 6-8 tuần, là giai đoạn di chứng gây sẹo và vôi hóa làm hẹp và dần gây tắc động mạch vành, giống bệnh cảnh xơ vữa động mạch. Xơ chun nội tâm mạc cũng có thể xuất hiện trong giai đoạn này.

LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

Đặc điểm lâm sàng

5.1.1. Biểu hiện thường gặp và có giá trị chẩn đoán (Bảng 1).

– Sốt : biểu hiện nổi trội của bệnh Kawasaki trong giai đoạn đầu là sốt, thường sốt cao 38-39^o c hoặc hơn, sốt liên tục và không đáp ứng với kháng sinh; thời gian sốt có thể kéo dài 1-2 tuần, trung bình 11 ngày nếu không được điều trị. Sốt được xem là triệu chứng khởi đầu của bệnh.

– Viêm đỏ kết mạc hai bên: Xuất hiện trong tuần đầu, tồn tại vài ngày đến 1 tuần. Đặc điểm là không có nhử (ghèn), thường cả 2 bên.

– Biến đổi khoang miệng: Hay gặp và thường xuất hiện sớm. Biểu hiện là môi đỏ sẫm như môi son, có thể nứt kẽ và đôi khi rỉ máu. Lưới đỏ và nổi gai, hình ảnh“lưỡi dâu tây” (strawberry tongue) . Niêm mạc trong khoang miệng đỏ rực, xung huyết.

– Ban đỏ thường xuất hiện ngày thứ 2 – 5 của bệnh, tồn tại vài ngày đến một tuần. Đa phần là hồng ban đa dạng, đôi khi ban dạng sởi hoặc dạng sẩn dị ứng. Ban không ngứa và không có mụn phỏng nước.

– Thay đổi đầu chi: Thường là phù nề mu bàn tay, bàn chân hoặc đỏ tía lòng bàn tay bàn chân trong giai đoạn cấp và xuất hiện bong da đầu ngón tay ngón chân trong tuần lễ thứ 2 và 3; tính chất bong da bắt đầu từ đầu ngón nơi tiếp giáp giữa da và móng tay, đôi khi lan xuống lòng bàn tay, bong đầu ngón tay trước đầu ngón chân sau.

– Sưng hạch góc hàm: ít gặp hơn, khoảng nửa số trường hợp (40-70% trường hợp), thường chỉ một bên và kích thước lớn hơn 1,5 cm, với đặc điểm là không hóa mủ. Một số trường hợp, sưng hạch có thể xuất hiện trước sốt vài ngày.

Bảng 1: Các biểu hiện chính có giá trị chẩn đoán bệnh (6 tiêu chuẩn)

1	Sốt liên tục 5 ngày hoặc hơn
2	Viêm đỏ kết mạc 2 bên
3	Thay đổi khoang miệng :Môi đỏ sẫm , mọng hoặc rỉ máu; Phù đỏ khoang miệng; Lưỡi đỏ nổi gai, “ lưỡi dâu tây” ( Strawberry tongue)
4	Thay đổi đầu chi: Giai đoạn đầu: Phù mu tay , mu chân; Đỏ tía gan bàn tay, bàn chân, Giai đoan bán cấp: Bong da đầu ngón tay, đầu ngón chân
5	Ban đỏ đa dạng toàn thân
6	Sưng hạch góc hàm, >1,5 cm , không hóa mủ.

Bệnh cảnh lâm sàng của Kawasaki điển hình thường có đủ triệu chứng sốt kèm theo 4 trong 5 biểu hiện trên. Những thể không điển hình thường chỉ 2 hoặc 3 triệu chứng kèm thương tổn động mạch vành trên siêu âm.

5.1.2. Biểu hiện lâm sàng khác:

Kawasaki là bệnh toàn thân, biểu hiện ở nhiều bộ phận khác nhau như tim mạch, tiêu hóa, thần kinh, thận, máu và các bộ phận khác

Bảng 2: Các biểu hiện lâm sàng khác của Kawasaki

Tim mạch	Viêm cơ tim, suy tim; sốc tim, viêm màng ngoài tim, loạn nhịp. Hở van 2 lá, van động mạch chủ. Thương tổn mạch vành: giãn, phình; hẹp và suy vành, nhồi máu cơ tim. Phình mạch khác như động mạch thận, mạch chậu, mạch cảnh,…
Tiêu hóa	Nôn, tiêu chảy; Viêm ruột, đau bụng. Giãn túi mật, vàng da nhẹ; Gan to.
Thần kinh	Trẻ kích thích, bứt rứt; viêm màng não vô khuẩn, giảm thính lực, điếc,
Khớp	Viêm khớp ngón, gối, cổ tay; Ðau khớp
Tiết niệu	Viêm đường tiết niệu; Viêm thận kẽ
Hô hấp	Viêm phổi kẽ, viêm phổi đốm, viêm đường hô hấp
Triệu chứng khác	Ðỏ da và đỏ sẹo BCG; Bong loét da vùng sinh dục, Viêm mống mắt thể mi.

Biểu hiện tim mạch là quan trọng cả trong chẩn đoán lẫn tiên lượng của bệnh. Thường gặp trong giai đoạn cấp là viêm cơ tim, nhịp tim nhanh, suy tim. Biểu hiện viêm màng ngoài tim gặp 20-25% trường hợp, thường nhẹ và phát hiện nhờ siêu âm tim. Thương tổn động mạch vành như phình hoặc dãn động mạch vành tim gặp trong khoảng một phần ba số bệnh nhân không được điều trị, ở giai đoạn bán cấp của bệnh (tuần 3-4). Trường hợp tổn thương động mạch vành nặng dễ dẫn đến bệnh thiểu máu cơ tim, suy vành hoặc nặng hơn là nhồi máu cơ tim.

Biểu hiện tiêu hóa hay gặp ở trẻ nhỏ với dấu hiêu nôn và tiêu chảy. Có thể gặp biểu hiện khác như đau bụng, suy chức năng gan.Túi mật giãn to thường gặp, từ 8-15% số trường hợp. Dấu hiệu thần kinh như kích thích, bứt rứt, đôi khi viêm màng não vô khuẩn; giảm thính lực và hiếm hơn là điếc tai trong.

Dấu hiệu cận lâm sàng

5.2.1. Thay đổi máu ngoại vi và sinh hóa

– Công thức máu: Bạch cầu ngoại biên tăng, chủ yếu tăng bạch cầu đa nhân trung tính, công thức bạch cầu chuyển trái. Biểu hiện thiếu máu ở các mức độ, hay gặp thiếu máu nhẹ đến vừa, hiếm khi nặng.Tiểu cầu ít thay đổi trong tuần đầu của bệnh, từ ngày thứ 7 của bệnh số lượng tiểu cầu ở đa số bệnh nhân trên 450.000/mm³ và cao nhất trong tuần thứ 3, có thể trên 1.000.000/ mm³.

– Phản ứng viêm: Tốc độ lắng máu và protein phản ứng- C(CRP) tăng sớm và kéo dài trong 6-8 tuần của bệnh. Tốc độ lắng máu trong giờ đầu thường trên 40mm và giá trị CRP thường trên 30mg/ml.

Bảng 3: Thay đổi xét nghiệm thường gặp trong Kawasaki

Xét nghiệm	Thay đổi	Đặc điểm
Bạch cầu	Tăng cao	Tăng BC hạt, công thức chuyển trái
Huyết sắc tố ( Hb)	Giảm	Các mức độ, 7 đến 11 gram
Số lượng tiểu cầu	Tăng	Sau ngày thứ 7, cao nhất tuần thứ 3
Albumin máu	Giảm	30 % đến 50 % số bệnh nhân
Men gan	Tăng
Bạch cầu niệu	Dương tính
Protein C-phản ứng	Tăng mạnh	Sớm ,kéo dài
Tốc độ máu lắng	Tăng mạnh	Sớm , kéo dài

Xét nghiệm khác: Men gan trong huyết thanh (GPT, GOT) thường tăng nhẹ. Albumin máu giảm: Khoảng phần ba số bệnh nhân có giảm (<3,0 gram/Dl); Ngoài ra có thể tăng cholesterol và triglyceride và giảm natri máu.

– Nước tiểu : Thường xuất hiện bạch cầu niệu

5.2.2. Siêu âm tim:

Là phương pháp thăm dò rất hữu ích để phát hiện biến đổi tim mạch trong bệnh Kawasaki, đặc biệt tổn thương động mạch vành tim ở giai đoạn cấp. Siêu âm 2D có khả năng phát hiện giãn động mạch vành với độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Dấu hiệu siêu âm trong giai đoạn cấp hay gặp là hình ảnh tổn thương viêm gây phình dãn động mạch vành tim. Tràn dịch màng tim mức độ nhẹ; Giãn buồng tim và suy chức năng cơ tim; tổn thương van tim như hở van 2 lá, van động mạch chủ. Muộn hơn có thể phát hiện huyết khối, hẹp tắc động mạch vành.

5.2.3. Chụp động mạch vành là kỹ thuật đánh giá mức độ tổn thương động mạch vành chính xác nhất, đặc biệt khi có hẹp, huyết khối hoặc tổn thương đoạn xa (hình 6). Tuy nhiên, đây là thăm dò có chảy máu, hơn nữa phải dùng thuốc cản quang vì vậy rất hạn chế trong giai đoạn cấp và bán cấp của bệnh.

5.2.4. Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh khác: Siêu âm trong lòng mạch; Chụp cộng hưởng từ động mach vành; Chụp cắt lớp vi tính đa dãy động mạch vành. Các kỹ thuật này Cho phép đánh giá phềnh giãn các ĐMV, vôi hóa hay hẹp. Tuy nhiên thường ít có chỉ định trên lâm sàng trong giai đoạn bệnh đang tiến triển.

Tiến triển lâm sàng và tái phát bệnh

5.3.1. Tiến triển lâm sàng

Bệnh Kawasaki thường tiến triển qua 3 giai đoạn. Giai đoạn cấp, 1-2 tuần đầu, đặc trưng là sốt và các biểu hiện chính hay gặp của bệnh.Tổn thương tim trong giai đoạn này đáng lưu ý là viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim. Tiếp theo là giai đoạn bán cấp, cuối tuần thứ 2- tuần 4, lúc này sốt và các triệu chứng cấp tính khác thuyên giảm, nhưng trẻ vẫn còn dễ kích thích, mệt mỏi, chán ăn và xung huyết củng mạc nhẹ. Các biểu hiện đặc trưng ở giai đoạn này là dấu hiệu bong da đầu ngón tay chân; Số lượng tiểu cầu tăng cao và có thể xuất hiện phình giãn động mạch vành tim. Giai đoạn này nguy cơ đột tử cao do biến chứng phình như vỡ động mạch vành hay nhồi máu cơ tim. Giai đoạn hồi phục hay di chứng, thuyên giảm hết triệu chứng lâm sàng, chỉ còn tăng tốc độ lắng hồng cầu cũng như giá trị dương tính của Protein C- phản ứng (ESR, CRP), kéo dài trong 6-8 tuần.

5.3.2. Tái phát bệnh: Bệnh có thể tái phát với biểu hiện lâm sàng như đợt đầu nhưng nguy cơ tổn thương động mạch vành cao hơn. Thường tái phát sau 1-3 năm, hay gặp trong năm đầu.Tỷ lệ tái phát từ 1- 3% số trường hợp.

Hiếm gặp hơn, có trường hợp tái phát 2 lần sau lần đầu khởi bệnh.

CHẨN ĐOÁN BỆNH

Kawasaki là bệnh gây tổn thương nhiều bộ phận với biểu hiện lâm sàng khá rầm rộ và đa dạng giống với nhiều bệnh sốt cấp khác, đặc biệt các bệnh nhiễm trùng hay sốt phát ban nhiệt đới. Hơn nữa các triệu chứng của bệnh thường không xuất hiện cùng thời điểm trong khi lâm sàng tiến triển giống như bệnh tự thoái lui (selft-limited) nên bệnh dễ bị bỏ sót và thực tế không ít trẻ mắc bệnh đã không được điều trị và theo dõi, để nhiều năm sau đó gây hẹp tắc hoặc suy động mạch vành mãn tính

6.1. Xác định chẩn đoán: Do không có triệu chứng đặc trưng và xét nghiệm đặc hiệu nên việc xác định bệnh Kawasaki chủ yếu dựa vào một tập hợp các triệu chứng lâm sàng chính hay gặp kết hợp với vài xét nghiệm trong đó chủ yếu là hình ảnh siêu âm tim.

Thể Kawasaki điển hình: Chẩn đoán Kawasaki dựa vào các tiêu chuẩn lâm sàng và hình ảnh siêu âm tim. Ngay từ những năm 1970’s Ủy ban nghiên cứu bệnh Kawasaki Nhật Bản (Japan Research Council of Kawasaki Disease- JRCKD), đã đề xuất Tiêu chuẩn chẩn đoán Kawasaki, được bổ sung năm 1984, với 6 tiêu chuẩn lâm sàng (Bảng 1) và dấu hiệu dãn động mạch vành trên siêu âm 2D. Bệnh Kawasaki điển hình có ít nhất 5 trong 6 tiêu chuẩn hoặc ít nhất 4 biểu hiện kèm theo có dấu hiệu giãn hoặc phình ĐMV trên siêu âm tim. Về sau Hiệp hội tim mạch Mỹ (AHA,1993) đề xuất Tiêu chuẩn chẩn đoán Kawasaki lấy sốt cao liên tục 5 ngày hoặc hơn làm tiêu chuẩn bắt buộc, kèm theo ít nhất 4 trong 5 triệu chứng chính là: 1,Viêm kết mạc hai bên không nhử (ghèn); 2.Hồng ban đa dạng toàn thân;3.Biến đổi đầu chi như sưng phù mu bàn tay bàn chân, đỏ tía lòng bàn tay bàn chân ở giai đoạn cấp và bong da đầu ngón tay ngón chân giai đoạn bán cấp;4.Biến đổi ở khoang miệng như môi đỏ, rỉ máu, lưỡi đỏ nổi gai “Lưỡi dâu tây”; 5. Sưng hạch góc hàm lớn hơn 1,5 cm và không có mủ. Đồng thời phải loại trừ các bệnh khác có triệu chứng lâm sàng tương tự (bảng4).

Tiêu chuẩn dãn động mạch vành trên siêu âm tim (theo JRCKD) khi đường kính trong lòng mạch (lumen diameter) lớn hơn hoặc bằng 3mm ở trẻ em dưới 5 tuổi và lớn hơn hoặc bằng 4 mm ở trẻ từ 5 tuổi trở lên; Hoặc đường kính so với đoạn kế cận gấp 1,5 lần. Tiêu chuẩn này theo Hiệp hội tim mạch Mỹ (2004) tính theo diện tích da (theo z score): Đường kính trong lớn hơn hoặc bằng +2,5SD; hoặc đường kính trong một đoạn lớn gấp 1,5 lần đoạn kế theo. Dấu hiệu gợi ý viêm mạch vành như bất thường lòng mạch, tăng sáng quanh mạch và mất độ thẳng của mạch.

6.2. Chẩn đoán phân biệt

Theo Hiệp hội tim mạch Mỹ, do triệu chứng lâm sàng của bệnh không đặc hiệu nên cần chẩn đoán phân biệt Kawasaki với các bệnh sau: Bệnh sởi; Sốt tinh hồng nhiệt; Phản ứng dị ứng thuốc; Nhiễm Leptospirose; Viêm khớp dạng thấp thiếu niên; Hội chứng sốc; Hội chứng Stevens-Johnson; Nhiễm vi rút.

Bảng 4: Phân biệt Kawasaki với các bệnh biểu hiện lâm sàng tương tự (Newburger J.W, Takahashi.M, et al:Diagnosis, treatment and long-term management of KD.Pediatr 2004,114;1713)

Nhiễm vi rút (Sởi, Adenovirus, Epstein-Bar,..) Sốt tinh hồng nhiệt Dị ứng thuốc Hội chứng sốc nhiễm độc

Nhiễm Leptospirose Hội chứng Stevens-Johnson Viêm khớp dang thấp thiếu niên Sốt phát ban vùng núi

Thực tế lâm sàng nước ta, bệnh thường dễ nhầm với các bệnh nhiễm trùng toàn thân, đặc biệt nhiễm tụ cầu trùng sau mụt nhọt ngoài da hoặc tụ cầu phổi; Nhiễm liên cầu nhóm A , các bệnh nhiễm trùng có viêm hạch và các bệnh sốt xuất huyết hay sốt phát ban nhiệt đới có bội nhiễm, nhiễm khuẩn tiêt niệu trẻ em

Mặt khác, các bệnh nhiễm trùng khi sử dụng thuốc kháng sinh gây dị ứng cũng rất dễ chẩn đoán nhầm là Kawasaki.

SƠ ĐỒ CHẨN ĐOÁN KAWASAKI THỂ KHÔNG ĐIỂN HÌNH – KHÔNG ĐỦ TRIỆU CHỨNG

 

Ghi chú : Bệnh Kawasaki:KD

1. Các biểu hiện lâm sàng thường gặp được mô tả ở phần trên.

2. Trẻ dưới 6 tháng có sốt ≥7 ngày không rõ nguyên nhân, cần xét nghiệm dấu hiệu viêm dù không biểu hiện lâm sàng , nếu dương tính thăm dò siêu âm để chẩn đoán.

3. Các biểu hiện lâm sàng phù hợp với KD, hoặc biểu hiện không phú hợp với KD như viêm kết mạc có nhử, viêm họng mủ, ban đỏ có phỏng nước và sưng hạch do viêm thông thường.

4. Tiêu chuẩn xét nghiệm gồm: Albumin huyết thanh ≤ 3.0g/dL;Thiếu máu các mức độ; Men gan tăng; Tiểu cầu sau 7 ngày ≥ 450.000/mm^3; Bạch cầu ≥ 15.000/mm³ ;Nước tiểu >10 bạch cầu/vi trường.

5. Có thể điều trị trước khi siêu âm.

6. Siêu âm (+) khi bệnh nhân có một trong các biểu hiện sau: Đường kính RCA hoặc LAD ≥2.5 SD; Dãn ĐMV theo Tiêu chuẩn của Ủy ban nghiên cứu KD Nhật bản; Có ≥3 dấu hiệu gợi ý sau: Tăng sáng quanh mạch; mất thuôn lòng mạch ; giảm chức năng thất trái; hở van hai lá, tràn dịch màng ngoài tim; đường kính RCA hoặc LAD từ 2-2.5 SD.

7. Nếu kết quả siêu âm (+) nên điều trị trong 10 ngày đầu hoặc sau nếu biểu hiện lâm sàng và XN (CRP, ESR) vẫn tăng.

8.Bong da bắt đầu từ móng tay, móng chân

Hình 1: Dấu hiệu môi đỏ, nứt kẽ và phù nề mu bàn tay.

Hình 2: Dấu hiệu bong da đầu ngón chân, Ngày 14

Hình 3: phình động mạch vành trên siêu âm (BN 3 tháng, bệnh ngày thứ 17)

ĐIỀU TRỊ

7.1. Nguyên tắc chung: Điều trị triệu chứng như hạ sốt, giảm suy tim; phòng và điều trị biến chứng, đặc biệt biến chứng mạch vành.

7.2. Dùng thuốc :

7.2.1. Gamma globulin miễn dịch (Immuno Globuline tĩnh mạch -IVIG):

Furoshi và cộng sự là những người đầu tiên (1984) chứng minh vai trò globuline miễn dịch trong điều trị bệnh Kawasaki. Rất nhanh sau đó nhiều tác giả đều nhận thấy hiệu quả của liệu pháp này, vừa giúp thuyên giảm triệu chứng và quan trọng hơn là ngăn chặn thương tổn mạch vành tim nếu sử dụng sớm.

Chỉ định: Ngay khi xác định chẩn đoán, cần sớm trong 10 ngày đầu của bệnh. Kết quả của nhiều nghiên cứu cho thấy liệu pháp IVIG liều 2 gram/kg dùng sớm trong 10 ngày đầu của bệnh đã giảm tỷ lệ phềnh giãn động mạch vành từ 25-30% ở bệnh nhân không được điều trị xuống còn 3-5%.

Liều dùng: Tổng liều từ 1-2 gram/kg. Riêng liều dưới 1gram/kg không có tác dụng ngăn ngừa thương tổn động mạch vành. Hiện nay đa số các tác giả sử dụng liều 2 gram /kg

Liệu trình: Có 2 cách sử dụng. Liều từ từ, truyền tĩnh mạch 400 mg/kg /ngày, dùng liên tục trong 4-5 ngày; Hoặc liều cấp tốc, truyền tĩnh mạch 1-2 gram/kg trong 10-12 giờ. Xu hướng hiên nay hầu hết các tác giả dùng liều cấp tốc vì hiệu quả ngăn chặn thương tổn động mạch vành tốt hơn.

Chẩn đoán muộn sau 10 ngày, nếu còn sốt và xét nghiêm máu còn dấu hiệu viêm tiến triển, hoặc có dấu hiệu giãn ĐMV trên siêu âm 2D thì vẫn chỉ định IVIG. Hiệu quả ngăn chặn thương tổn tim không rõ rệt nhưng giúp thuyên giảm nhanh triệu chứng. Khi bệnh nhân hết sốt và không có bằng chứng thương tổn động mạch vành sau 3 tuần hoặc có phình dãn mạch vành nhưng qua tuần thứ 4 của bệnh, không có chỉ định liệu pháp IVIG.

– Trường hợp không đáp ứng với liệu pháp IVIG lần đầu ( IVIG- nonresponder): Một số bệnh nhân Kawasaki không đáp ứng với điều trị IVIG lần đầu. Tỷ lệ này có xu hướng tăng so với một vài thập kỷ trước, ước tính từ 10-15 % số trường hợp được điều trị. Biểu hiện là sau điều trị bệnh nhân vẫn tiếp tục sốt cao liên tục hơn 36 giờ, hoặc sốt lại trên 48 giờ mà không tìm thấy nguyên nhân. Những bệnh nhân này thường vẫn tồn tại một hoặc vài biểu hiện lâm sàng chính của bệnh. Cần sớm chỉ định điều trị nhắc lại IVIG với liều 2gram/kg.

– Nếu bệnh nhân vẫn tiếp tục không hoặc ít đáp ứng (ước tính 10-20% số trường hợp), còn gọi là kháng IVIG (IVIG – resistant) chỉ định dùng steroid kết hợp. Trong trường hợp này liều IVIG là 1gram/kg kết hợp methylprednisolone, 30 mg/kg/ngày, từ 1đến 3 ngày.

7.2.2, Aspirin: Được sử dụng điều trị bệnh Kawasaki ngay từ những năm 1970’s với mục đích chống viêm khi dùng liều cao và sử dụng liều thấp để giảm ngưng tập tiểu cầu, chống biến chứng huyết tắc. Tuy nhiên aspirine không có tác dụng ngăn ngừa biến chứng động mạch vành. Thuốc được chỉ định dùng ngay khi có chẩn đoán bệnh.

– Liều chống viêm: Uống 80 – 100 mg/kg /24 giờ , chia 4 lần. Thời gian đến khi cắt sốt ít nhất 3 ngày hoặc đến ngày thứ 14 của bệnh. Các tác giả Nhật Bản khuyến cáo dùng aspirin chống viêm liều thấp hơn, với liều 30 – 50 mg/kg /24 giờ.

– Liều duy trì: 3-7mg/kg/ngày trong 6-8 tuần hoặc xét nghiệm lắng máu
cùng lượng tiểu cầu về bình thường và không còn bằng chứng tổn thương ĐMV trên siêu âm tim.

Trong thời gian này nếu bệnh nhân mắc thủy đậu hay cúm A
hoặc B nên dừng aspirine để đề phòng hội chứng Reye.

7.2.3. Thuốc chống viêm và ức chế miễn dịch

– Costicoid: Thời kỳ đầu, một số tác giả Nhật bản nhận thấy corticoid làm tăng tỷ lệ thương tổn phềnh dãn ĐMV. Vài thập kỷ lại đây, corticoid đã và đang được sử dụng điều trị Kawasaki và ghi nhận vai trò giúp lui sốt, giảm nhanh phản ứng viêm và rút ngắn thời gian nằm viện khi kết hợp với IVIG và aspyrin. Tuy nhiên, không rõ tác dụng giảm tỷ lệ và mức độ thương tổn ĐMV.

Hiện nay, corticoid tĩnh mạch sử dụng điều trị những trường hợp không hoặc ít đáp ứng IVIG.

– Cyclosporine: Sử dụng theo cở chế thuốc ức chế miễn dịch. Dùng trrong trường hợp không đáp ứng IVIG và liệu pháp corticoid tĩnh mạch không hiệu quả. Sử dụng cyclosporine trong điều trị Kawasaki vẫn còn tranh cãi.

– Một số liệu pháp khác: Sử dụng chống yếu tố hoại tử u – TNF; Thay huyết tương,..

7.3. Điều trị giai đoạn mãn – Di chứng

7.3.1. Thuốc chống đông, ngừa huyết khối và ngưng tập tiểu cầu

Theo dõi bệnh nhân sau điều trị: Đối với tất cả bệnh nhân cần theo dõi ít nhất 6 tháng đến một năm. Dùng aspirine liên tục trong 2 tháng đầu và siêu âm tim đánh giá động mạch vành trong tuần thứ 4, tuần thứ 8 và sau 6 tháng. Kiểm tra công thức máu, tốc độ máu lắng, protein C- phản ứng trong 2 tháng đầu, tháng một lần.

Bệnh nhân có tổn thương động mạch vành: Aspirin liều thấp liên tục tới khi kích thước động mạch vành về bình thường trên siêu âm 2D hoặc chụp cắt lớp vi tính.

Trường hợp ĐMV phềnh lớn (>8 mm) hoặc có hẹp, chỉ định dùng heparine và kháng vitamin K phòng huyết khối, suy vành, nhồi máu cơ tim (bảng 5)

Bảng 5: Thuốc chống đông, chống huyết khối, ngưng tập tiểu cầu

Thuốc	Cách dùng	Liều lượng
Aspirin	Uống	Liều chống ngừng tập tiểu cầu 3-5mg/kg/ngày
Clopidogrel	Uống	1mg/kg/ngày. Tối đa 75mg/ngày
Dipyridamole	Uống	2-6mg/kg/ngày chia 3 lần
Unfractionated heparin	Tĩnh mạch	Bơm 50 đơn vị/kg Truyền nhỏ giọt 20 đơn/kg/h Ngay sau khi đạt kết quả dùng heparin0.35-0.7 để đạt Aptt 60-85s
Heparin phân tử thấp	Tiêm dưới da	Trẻ <12 tháng Ðiều trị:3mg/kg/24h chia 2 lần Phòng:1.5mg/kg/24h	Người lớn Ðiềutrị:2mg/kg/24h chia 2 lần Phòng:1mg/kg/24h
Abciximab	Tĩnh mạch	Bolus:0.25mg/kg Truyền nhỏ giọt 0.125µg/kg mỗi phút trong 12h
Streptokinase	Tĩnh mạch	Bolus1000-4000U/kg trong 30 phút Truyền nhỏ giọt 1000-1500 ðõn vị/kg mỗi giờ
tPA	Tĩnh mạch	Bolus 1.25mg/kg Truyền nhỏ giọt 0.1-0.5mg/kg mỗi giờ trong 6 giờ
Urokinase	Tĩnh mạch	Bolus 4400 đơn vị/kg trong 10 phút Truyền nhỏ giọt 4400 đơn vị/kg mỗi giờ
Warfarin	Uống	0.1mg/kg mỗi ngày…..

(Nguồn: Newburger JW, Takahashi M, Gerber MA, et al: Diagnosis, treatment and long-term management of Kawasaki disease. Pediatrics 2004;114:1708-1733)

7.3.2. Điều trị can thiệp và phẫu thuật

7.3.2.1 Các biện pháp can thiệp mạch vành.

– Nong ĐMV bằng bóng : tỷ lệ thành công không cao.

– Khoan phá ( Rotaration ablation): chỉ định khi hẹp có vôi hóa nặng.

– Đặt stent động mạch vành: thường chỉ định cho trẻ trên 12 tuổi và hẹp không quá dài, không nhiều vị trí.

7.3.2.2. Phẫu thuật.

– Phẫu thuật cầu nối ĐMV: Phẫu thuật động mạch vành trẻ em là chỉ định nên cân nhắc vì chưa có nhiều số liệu theo dõi lâu dài . Chỉ định những trường hợp hẹp nặng ít nhất 2 ĐM vành chinhs, hoặc ĐMV trái chính vì nguy cơ nhồi máu cơ tim và tử vong cao. Hẹp nặng nhanhs liên thất trước (LAD) có thể chỉ đinh.

– Phẫu thuật ghép tim: Những trường hợp xơ chung nội mạc hoạc bệnh cơ tim dãn sau Kawasaki.

BIẾN CHỨNG – TIÊN LƯỢNG

8.1. Biến chứng :

– Tổn thương động mạch vành: Vừa là biểu hiện bệnh vừa được xem là biến chứng hiểm nghèo, với khoảng phần ba số trường hợp không điều trị hoặc điều trị muộn. Tỷ lệ phình động mạch vành từ 20-25% số trường hợp không dùng IVIG kịp thời. Hiệp hội tim mạch Mỹ phân tổn thương động mạch vành làm 5 mức độ. Độ I khi không ghi nhận tổn thương trên siêu âm tim. Độ II là có giãn nhẹ nhưng thu nhỏ về bình thường sau 6 tuần theo dõi; Độ III khi có giãn hoặc phềnh nhẹ (4- 6 mm) và không thu nhỏ sau 6-8 tuần; Độ IV là phình, dãn lớn tồn tại trong 1-2 năm và độ V có hẹp tắc động mạch vành.

– Nhồi máu cơ tim là nguyên nhân tử vong hay gặp nhất của Kawasaki. Nghiên cứu ở Nhật Bản cho thấy trong 195 trường hợp chết vì nhồi máu cơ tim thì 22% đợt đầu và 37% không có triệu chứng. Đa phần gặp trong năm đầu tiên khởi phát bệnh. Triêu chứng chính là sốc, nôn, đau bụng , đau ngực. Những bệnh nhân phình động mạch lớn thì nguy cơ cao hơn. Các biến chứng khác của tim mạch như xơ chun nội mạch cơ tim, suy cơ tim, bệnh cơ tim dãn, viêm nội mạc gây hở van 2 lá, van động mạch chủ. Các biến chứng mạch máu khác như giãn và hẹp động mạch thận, động mạch chậu, cảnh, cánh tay đầu và một số động mạch tạng khác.

– Các biến chứng ngoài tim: BệnhKawasaki gây tổn thương nhiều bộ phận nhưng nặng và hiểm nghèo nhất là hệ tuần hoàn, tại các bộ phận khác đa phần bệnh tự thoái lui. Tuy nhiên, vẫn có các biến chứng ngoài tim mạch, dù hiếm gặp như liệt mặt, liệt nửa người, huyết khối hoặc nhũn não, giảm thính lực hoặc điếc tai trong; viêm thận hoặc xơ thận,…

8.2. Tiên lượng:

Kawasaki là bệnh cấp tính và thường có xu hướng tự hạn chế. Tiên lượng phụ thuộc chủ yếu vào có tổn thương động mạch vành tim hay không. Kết quả từ nhiều nghiên cứu lâm sàng cho thấy khoảng 20-25 % số bệnh nhân không điều trị IVIG có biến chứng phình động mạch vành được phát hiện trên chụp mạch hoặc siêu âm 2D. Thời gian xuất hiện phình giãn động mạch vành thường từ 2- 4tuần kể từ khởi phát bệnh. Nguy cơ có tổn thương động mạch vành thấp hơn nhiều, trên dưới 3%, khi dùng gamma-globulin sớm trong 10 ngày đầu của bệnh. Tuy nhiên, ở trẻ nhỏ cho dù được điều trị IVIG vẫn xấp xỉ 10% số trường hợp thương tổn động mạch vành. Phình dãn hoặc hẹp động mạch vành dễ dẫn đến đột tử hoặc gây bệnh thiếu máu cơ tim trong khoảng 5-10 năm sau khởi phát bệnh. Mặt khác, cũng có tỷ lệ tiến triển thu nhỏ phình giãn động mạch vành về bình thường. Xấp xỉ nửa số trường hợp phình giãn động mạch vành trở về bình thường trên siêu âm hoặc chụp mạch sau một đến hai năm theo dõi. Những trường hợp phình lớn (đường kính >8 mm) thường dẫn tới hẹp tắc động mạch vành đoạn trước hoặc sau dãn, gây suy vành và bệnh cơ tim thiếu máu về sau.

Các yếu tố giúp tiên lượng:

Chủ yếu dựa vào tổn thương tim và động mạch vành tim cũng như mức độ phình, dãn hoặc hẹp động mạch vành. Các yếu tố được xem có liên quan thương tổn mạch vành là tuổi, giới, biểu hiện lâm sàng. Trẻ nhỏ dưới 6 tháng tuổi, trẻ trai có nhiều nguy cơ hơn.Thời gian sốt liên tục kéo dài, thể bệnh không đủ triệu chứng, xét nghiệm tiểu cầu thấp cũng được xem là yếu tố nguy cơ cao. Bệnh nhân không hoặc đáp ứng yếu với liệu pháp IVIG có tỷ lệ thương tổn động mạch vành cao hơn. Đặc biệt, mức độ thương tổn động mạch vành như phình lớn, hẹp hoặc vôi hóa, có nguy cơ cao đột tử, nhồi máu cơ tim hoặc bệnh suy vành và thiếu máu cơ tim ở tuổi trưởng thành.

Tài liệu tham khảo

1. Aryeh Z. Baer, MD; Lorry G. Rubin, MD; Fredrick Z. Bierman, MD, (2006): “Prevalence of Coronary Artery lesion on the Initial Echocardiogram in Kawasaki Syndrome “, Arch Pediatr Adolesc Med. 160: 686-690.

2. Ayusawa M, Sonobe T, Harada K (2005), Kawasaki Disease Research Committee. “Revision of diagnostic guidelines for Kawasaki disease (the 5th revised edition)”. Pediatr Int. 2005; 47: 232–234.

3. Belay ED, Maddox RA, Schonberger LB (2006). “Kawasaki syndrome and risk factors for coronary artery abnormalities: United States, 1994 – 2003. Pediatr Infect Dis J. 2006; 25: 245–249.

4. Brian W. McCrindle, MD, MPH; Jane W. Newburger, MD, MPH.,(2007) “Coronary Artery Involvement in Children With Kawasaki Disease.” , Pediatric Cardiology, April 17.

5. Kawasaki T. (1991): “Kawasaki disease “. Cardiol Yuong 1:184-191

6. Newburger J.W, Takahashi M, Taubert KA, American Heart Association (2004); “Diagnosis, treatment, and long-term management of Kawasaki disease: a statement for health professionals”, The Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, American Heart Association”. Circulation. 2004; 110: 2747–2771.

7. Rowley Anne H., Shulman Standord T (2007): Kawasaki Disease. Nelson Texbook of Pediatrics. Saunders, Elsevier , V165,

8. Scientific Committee of the Japanese Circulation Society (2013): Guidelines for Diagnosis and Management of Cardiovascular Sequelae in Kawasaki Disease ( JCS 2013)” Circ J 2014; 78:2521-62.

9. Sonobe T., Kiyosawa N., Tsuchiya K. et al (2007): “Prevalenceof coronary artery abnormality in incomplete Kawasaki disease.” Pediatrs Interl 49:421-426.

10. Takahashi M, Newburger J.W., (2008): Kawasaki Disease (Mucocutaneous Lymph Node Syndrome ). Moss and Adams’ Heart Disease in Infants, Children anf Adolescents. Williams & Wilkins. V 61, 1243-1256.

PGS.TS Hồ Sỹ Hà