Những điều cần biết về thai lưu

THAI LƯU 

I. Đại cương

Thai ngưng phát triển được định nghĩa là thai chết trước khi ra khỏi buồng tử cung ở bất kỳ tuổi thai nào. Sự chết ở đây thực tế được xác định khi ra khỏi tử cung mà thai nhi không có bất kỳ dấu hiệu nào của sự sống bao gồm: nhịp thở, nhịp tim, nhịp đập của dây rốn và sự co cơ tự động.

Theo Bộ Y Tế 2015, thai chết lưu trong tử cung là tất cả các trường hợp thai bị chết mà còn lưu lại trong tử cung trên 48 giờ.

Theo ACOG: Thai lưu là thai chết trước khi ra khỏi buồng tử cung từ tuần thứ 20 của thai kỳ.

• Hoa Kỳ hiện nay, thai chết trước 20 tuần của thai kỳ thì được gọi là sẩy thai lưu còn thuật ngữ thai lưu được sử dụng cho thai chết từ tuần thứ 20 trở đi.

Khi không xác định được tuổi thai, người ta thường sử dụng cân nặng thai nhi để phân biệt giữa thai lưu và sẩy thai lưu. Mốc cân nặng này thay đổi từ >=350g đến >=500g tùy quốc gia.

Khoảng 25.000 trường hợp thai lưu được báo cáo hàng năm và chiếm 60% tỷ lệ tử vong chu sinh ở Hoa Kỳ. Năm 2004, tỷ lệ thai chết lưu ở Hoa Kỳ là 6.2 trên 1000 ca sinh, giảm nhẹ so với 6.4 trên 1000 ca sinh vào năm 2002. Hiện nay, dựa vào tuổi thai, thai lưu được phân thành 2 nhóm:

-Thai lưu sớm: Từ tuần thứ 20-27 của thai kỳ.

-Thai lưu muộn: Từ tuần thứ 28 của thai kỳ.

Tại Hoa Kỳ, kể từ năm 1990, tỷ lệ thai chết lưu từ tuần 20-27 vẫn ổn định ở mức khoảng 3.2 ca trên 1000 ca sinh, trong khi tỷ lệ thai chết lưu từ tuần thứ 28 trở đã giảm 4.3-3.1 trên 1000 ca sinh.

Biểu đồ 1.1. Tỷ lệ thai lưu và tuổi thai

II. Nguyên nhân

24% thai lưu không tìm được nguyên nhân. Nguyên nhân hàng đầu gây ra thai lưu là các biến chứng sản khoa như nhau bong non, đa thai, ối vỡ non…

Nhiễm sắc thể và những bất thường di truyền có thể được tìm thấy trong khoảng 8% đến 13% thai lưu. Các bất thường phổ biến nhất được tìm thấy trong thai lưu bao gồm hội chứng Down, hội chứng Turner, hội chứng Edward, và Hội chứng Patau. Nhiễm trùng như parvovirus, cytomegalovirus, giang mai, Listeria monocytogenes tất cả đều có liên quan với thai chết lưu.

Nguyên nhân tổng quát

• Điều kiện xã hội thấp kém là một yếu tố làm tăng tỷ lệ thai chết lưu.
• Nguy cơ gia tăng khi sinh nhiều (>5 lần) nhất là sau tuổi 40. Ngược lại, mang thai ở tuổi thiếu niên cũng là một yếu tố nguy cơ.
• Tiền căn sản khoa bất thường: tỷ lệ thai chết lưu tăng gấp 3-4 lần nếu lần mang thai trước cũng bị thai chết lưu và tăng gấp 2 lần nếu lần trước thai chết chu sinh.

Nguyên nhân từ phía mẹ: chiếm 5-10% các trường hợp thai chết lưu.

–Bệnh nhiễm trùng cấp tính.

+Listeriosis.

+Toxoplasmosis.

+Nhiễm virus: Nhất là virus Rubella, Cytomegalose virus, nhiễm Coxackie hoặc Echovirus, thủy đậu, viêm gan B, viêm gan A, giang mai…

-Bệnh lý mãn tính của mẹ

+Cao huyết áp hoặc bệnh lý mạch máu- thận.

+Tiểu đường, chủ yếu là tiểu đường không kiểm soát tốt.

Hai nguyên nhân trên chiếm 5-8% các nguyên nhân gây thai lưu

+Bệnh lupus hay bệnh tự miễn: kháng thể anticardiolipin làm tổn thương mạch máu bánh nhau gây nhồi máu ở bánh nhau, thai chậm phát triển, sẩy thai liên tiếp hoặc thai chết lưu.

+Bệnh lý tan huyết do di truyền.

• Do yếu tố sản khoa. +Tử cung dị dạng. +Nhau tiền đạo.

+Do dùng thuốc hay mẹ nghiện ma túy. +Nguyên nhân do chấn thương.

Nguyên nhân từ phía thai: chiếm 25-40%.

• Bất thường nhiễm sắc thể.
• Hoại huyết do xung khắc nhóm máu mẹ và con.
• Một số dị dạng thai.
• Do nhiễm trùng trong bụng mẹ.

Nguyên nhân tại bánh nhau và phần phụ

• Nhau bong non.
• Bất thường cuống rốn như dây rốn thắt nút, dây rốn quấn cổ, tắc mạch, dây rốn bị chèn ép.

• Đa ối, thiểu ối.
• Hội chứng truyền máu song thai .
• Viêm màng ối.

Bảng 2.1. Nguyên nhân của thai lưu

Nguyên nhân	Tỷ lệ (%)
Biến chứng sản khoa: Nhau bong non, đa thai…	29
Bất thường nhau thai: Thiểu năng tuần hoàn tử cung- rau, rối loạn	24
hệ tuần hoàn mẹ
Dị dạng thai nhi: bất thường cấu trúc và/ hoặc bất thường hệ gene	14
Nhiễm trùng	13
Bất thường về dây rốn	10
Rối loạn tăng huyết áp	9
Biến chứng y khoa: đái tháo đường, hội chứng kháng phospholipid	8

1. Yếu tố nguy cơ

Yếu tố nguy cơ của thai chết lưu bao gồm: tuổi sản phụ, người Mỹ gốc Phi, thuốc lá, ma túy, bệnh lý của sản phụ như đái tháo đường, tăng huyết áp mạn tính, hỗ trợ sinh sản, béo phì, tiền sử sản khoa: sinh non, thai chậm phát triển.

Tuy nhiên theo nghiên cứu của Reddy (2010) trên 206,969 sản phụ tại 19 bệnh viện ở Hoa Kỳ cho thấy yếu tố nguy cơ cá nhân bao gồm chủng tộc, tuổi, béo phì ít có khả năng dự đoán thai chết lưu.

Biểu đồ 3.1. Mối quan hệ giữa tuổi thai và tỷ lệ thai chết lưu

Theo Rasmussen (2009) thai sinh non, thai chậm phát triển, tiền sản giật và nhau bong non có liên quan chặt chẽ đến thai chết lưu.

4.1 Biến chứng sản khoa

4.1.1 Nhau bong non

Nhau bong non là khi bánh nhau ở vị trí bình thường bị bong sớm một phần hoặc toàn phần trước khi sổ thai.

Biểu đồ 4.1. Tỉ lệ nhau bong non theo tuổi thai.

Nhau bong non khởi đầu là do xuất huyết trong lớp màng rụng do các mạch máu nhỏ trong lớp màng rụng bị vỡ. Khối máu tụ lớn dần sẽ tách lớp màng rụng khỏi lớp nội mạc tử cung. Sự xuất huyết có thể nhỏ và tự giới hạn hoặc tiến triển dẫn đến bánh nhau có thể bóc tách hoàn toàn khỏi vị trí nhau bám. Từ các vị trí bóc tách thì không thể trao đổi khí và chất dinh dưỡng nên khi những phần còn lại chưa bị bóc tách của bánh nhau không thể bù trừ cho phần bóc tách thì sẽ dẫn đến các nguy cơ cho thai.

Có sự liên quan giữa mức độ bóc tách bánh nhau và thai lưu, khi diện tích bóc tách lớn hơn 50% hoặc ở vị trí trung tâm bánh nhau thì có nguy cơ cao dẫn đến thai lưu.

Biểu đồ 4.2. Mối liên hệ giữa mức độ bóc tách bánh nhau và thai lưu 4.1.2 Đa thai

Tỉ lệ đa thai hiện tại là 1%, nguy cơ dẫn đến thai lưu là có liên quan đến tuổi thai trong song thai, tỉ lệ thai lưu càng giảm khi tuổi thai càng lớn, nhưng ở song thai một bánh nhau có tỉ lệ thai lưu cao trước 32 tuần. Song thai một bánh nhau có tỉ lệ thai lưu cao hơn song thai hai bánh nhau, Morikawa (2012) chỉ ra rằng tỉ lệ chết một hoặc cả hai thai lớn hơn 22 tuần trong song thai một bánh nhau là 2,5% và song thai hai bánh nhau là 1,2%. Song thai một bánh nhau hai buồng ối đã chết một thai thì có nguy cơ chết thai còn lại 16 lần so với song thai hai bánh nhau

Biểu đồ 4.3. Nguy cơ của thai lưu theo tuổi thai ở song thai

Nguyên nhân phổ biến nhất ở song thai dẫn đến thai lưu là hội chứng truyền máu cho nhận. Ngoài ra còn có các nguyên nhân như: dị tật bẩm sinh, ngạt trước sinh, chấn thương hoặc ngạt trong lúc sinh, nhiễm trùng.

Bảng 4.1. Tỉ lệ các nguyên nhân của thai lưu ở song thai.

4.2. Bất thường bánh nhau

Cấu trúc và chức năng nhau thai bình thường là điều cần thiết cho một thai kỳ khỏe mạnh; nhau thai chịu trách nhiệm cung cấp chất dinh dưỡng và vận chuyển oxy, loại bỏ chất thải, bảo vệ khỏi lây nhiễm, điều hòa hệ thống miễn dịch của mẹ và sản xuất hormone duy trì thai.

Cấu trúc và chức năng nhau thai bất thường ảnh hưởng có ý nghĩa lên sư tăng nguy cơ thai chết lưu. Ở phụ nữ có thai kì nguy cơ cao, bất thường cấu trúc

nhau thai hoặc/và chảy máu nhìn thấy được trên siêu âm ở tuần thai 19-23 thì có 15/22 thai chết lưu.

Suy tuần hoàn tử cung nhau là một trong những nguyên nhân dẫn đến thai chết lưu. Trong những tháng đầu thai kì, sự thay đổi thích hợp của động mạch xoắn tử cung là yêu cầu cần thiết để bánh nhau và thai phát triển bình thường. Ban đầu động mạch sẽ có đường kính nhỏ, thành mạch cấu tạo bởi nhiều sợi cơ và sợi đàn hồi, dưới tác động của sự xâm nhập các tế bào nuôi vào động mạch ở lớp màng đệm và cơ tử cung sẽ giãn và có kích thước lớn hơn, thành cấu tạo bởi sợi xơ để tăng lưu lượng máu cho thai. Bất thường ở quá trình này sẽ dẫn đến suy giảm tuần hoàn tử cung nhau.

Bánh nhau trong thai lưu bởi sự suy tuần hoàn tử cung nhau thường có kích thước nhỏ, có hoặc không sự nhồi máu và mô bệnh học có tăng các nút hợp bào, giảm sản lông nhau. Vì vậy, ACOG và RCOG khuyến cáo kiểm tra chi tiết nhau thai có thể cung cấp những thông tin hữu ích về nguyên nhân thai chết lưu.

4.3 .Bất thường thai

Bất thường nhiễm sắc thể

Bất thường về cấu trúc và bất thường về gen chiếm 14% trong các nguyên nhân của thai chết lưu. Bất thường NST có thể xảy ra bất kì giai đoạn nào của thai kì; hầu hết thường xảy ra trong 3 tháng đầu đặc biệt 10 tuần đầu thai kì ảnh hưởng trực tiếp đến quá trình hình thành cơ quan, tổ chức làm tăng nguy cơ thai chết lưu cũng như tử vong chu sinh và dị tật bẩm sinh sau này.

Bảng 4.2. Tỷ lệ (%) các bất thường nhiễm sắc thể

Tam nhiễm chiếm gần ½ trong các bất thường về NST. Các nguy cơ bất thường tam nhiễm sẽ tăng vọt theo tuổi mẹ đặc biệt là sau 35 tuổi.

Biểu đồ 4.4.Ảnh hưởng của tuổi mẹ đối với các bất thường NST.

Biểu đồ 4.5.Tuổi thai và nguy cơ bất thường NST.

Trisomy 21 có thể gặp một số bất thường như đầu ngắn, giãn não thất nhẹ, mặt dẹt, phù gáy, kênh nhĩ thất, hẹp tá tràng và ruột tăng ăm, thận ứ nước nhẹ, các chi ngắn, ngón cái tách xa bốn ngón còn lại, ngón út khoèo hoặc giảm sản đốt giữa ngón út.

Trisomy 18 chiếm 1/2000 trong thai kì bao gồm cả thai chết lưu và thai còn sống, tỉ lệ là xấp xỉ 1/6600 trong các trường hợp thai sống (Dolk, 2010; Parker, 2010). 85% trisomy 18 bào thai chết từ tuần thứ 10 đến cuối thai kì. Trisomy 18 ảnh hưởng hầu hết đến các cơ quan bao gồm hệ tim mạch với 95% khiếm khuyết vách liên thất, bất sản tiểu não, giãn bể lớn hố sau tiểu não, thoát vị não màng não, thoát vị cơ hoành…

Trisomy 13 chiếm 1/12000 trẻ sinh sống và chiếm 1/5000 trường hợp mang thai sinh sống lẫn thai chết lưu (Dolk, 2010; Parker, 2010). Như vậy cũng giống như trisomy 18, trisomy 13 ảnh hưởng nghiêm trọng đối với bào thai, tỉ lệ cao thai chết lưu từ tuần thứ 10.

4.4 .Nhiễm trùng

Nhiễm trùng có thể gây thai chết lưu bởi một loạt các cơ chế trong đó ba cơ chế chính là bệnh nặng ở mẹ, nhiễm khuẩn trực tiếp thai nhi và tổn thương

nhau thai. Đầu tiên, thai nhi có thể bị nhiễm trùng trực tiếp qua bánh nhau hoặc màng ối gây nên tổn thương trên các cơ quan quan trọng như phổi hoặc tim. Thứ hai, nhiễm trùng trực tiếp trên bánh nhau dẫn đến giảm lưu lượng máu đến thai. Khi nhiễm trùng xảy ra sớm thì thai nhi có thể mang một số dị tật bẩm sinh và chính những dị tật bẩm sinh này là nguyên nhân làm cho thai chết. Thứ ba, nhiễm trùng nặng ở người mẹ biểu hiện với sốt cao, thiếu oxy hoặc phản ứng toàn thân, thai nhi có thể chết. Thai chết lưu có thể liên quan đến hầu hết tất cả các loại nhiễm trùng bao gồm các nguyên nhân như vi khuẩn, virus, kí sinh trùng.

Đường lây nhiễm :

Nhiễm khuẩn ngược dòng

Những vi khuẩn khác nhau đi lên từ âm đạo gây tử vong cho thai nhi thì có cơ chế tương tự nhau. Chúng đi vào nước ối thông qua màng ối còn nguyên vẹn hoặc sau khi màng bị vỡ và cuối cùng gây nhiễm trùng bào thai. Các vi khuẩn thường gây nhiễm trùng bào thai thường gặp nhất là Mycoplasma hominis.

Nhiễm trùng qua đường máu

Vi khuẩn cũng vào được thai nhi thông qua nhau thai, thường thông qua đườg tĩnh mạch rốn. Listeria monocytogenes là một sinh vật lây truyền qua đường máu gây tử vong thai nhi. Thai tử vong theo 2 cơ chế: rối loạn chức năng nhau thai thường gắn liền với sự hạn chế tăng trưởng và nhiễm khuẩn trực tiếp của thai nhi.

4.4.1 Rubella

Virus Rubella, lây truyền sang thai nhi chủ yếu xảy ra trong ba tháng đầu, nguy cơ tổn thương thai nhi giảm khi tuổi thai tăng. Nhiễm Rubella có thể gây sẩy thai, sinh non hay thai chết lưu cũng như các khuyết tật bẩm sinh khác, nhưng còn phải phụ thuộc vào giai đoạn nhiễm virus. Nguy cơ tử vong cho thai nhi cao nhất khi mẹ bị nhiễm rubella trong 3 tháng đầu, nếu không, nguy cơ cao (tới 85%) trẻ sinh ra sẽ bị hội chứng Rubella bẩm sinh. Tỉ lệ bị hội chứng Rubella bẩm sinh ở những trẻ có mẹ bị nhiễm virus từ tuần 13 đến tuần 16 là 54% và tỉ lệ giảm rất nhiều kể từ sau giai đoạn này. Sau 20 tuần, nguy cơ dị tật bẩm sinh do nhiễm virus là rất thấp.

4.4.2 Nhiễm xoắn khuẩn

Treponema pallidum là xoắn khuẩn gây bệnh giang mai. Xoắn khuẩn có thể đi qua nhau thai và gây nhiễm trùng bào thai ở thai >14 tuần, nguy cơ nhiễm trùng bào thai ngày càng tăng với tuổi thai. Nếu thai bị nhiễm bệnh, khoảng 45% sẽ chết trong tử cung, khoảng 30-40% có thể sống nhưng có dấu hiệu của bệnh giang mai bẩm sinh. Nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong thai nhi là nhiễm trùng nhau thai có liên quan với sự giảm lưu lượng máu đến thai nhi; nhiễm trùng trực tiếp bào thai cũng đóng một vai trò trong nguyên nhân gây thai lưu ở trường hợp này.

4.4.3 Bệnh Toxoplasmosis

Nếu người mẹ bị nhiễm trong khi mang thai, toxoplasmosis có thể được truyền sang thai nhi thông qua nhau thai, gây tử vong thai nhi. Tuy nhiên, toxoplasmosis vẫn là yếu tố gây bệnh chưa được biết rõ.

4.4.5 Các virus khác

Mặc dù biết virus gây thai lưu, nhưng tổng thể của mối quan hệ này là chưa rõ ràng. Parvovirus B19 qua được nhau thai và chủ yếu tấn công vào hồng cầu, gây thiếu máu thai nhi, phù thai không có tính miễn dịch và dẫn tới thai chết lưu. Virus này cũng tấn công mô tim và có thể gây thai chết lưu bởi cơ chế này. Hầu hết các thai chết lưu xảy ra trong ba tháng giữa và có liên quan tới sự phù thai.

Trường hợp mẹ bị mắc các bệnh virus thường gặp lúc nhỏ (thủy đậu, rubella, quai bị hay sởi) có liên quan đến tỉ lệ thai chết lưu. Nếu bị nhiễm trong khi mang thai có thể dẫn tới tình trạng tử vong cả mẹ lẫn thai nhi, liên quan đến viêm phổi ở mẹ. Các virus thủy đậu thỉnh thoảng đi qua nhau thai và tấn công thai nhi trực tiếp, đôi khi gây tổn hại một số cơ quan quan trọng, làm chết thai nhi.

Họ enterovirus bao gồm enterovirus, echovirus, virus Coxsackie và bại liệt đều có thể đi qua nhau thai và gây ra cái chết cho thai nhi.

Nhiễm CMV là nhiễm trùng bẩm sinh do virus hay gặp nhất. Tỉ lệ lây truyền cho thai cao nhất, hậu quả nặng nề nhất có thể do sự thiếu hụt miễn dịch. Cho dù CMV thực sự gây thai chết lưu thì cơ chế chính vẫn chưa được chứng minh rõ ràng.

Virus Herpes simplex hiếm khi gây thai lưu có thể bởi vì virus này hiếm gây nhiễm trùng bên trong tử cung. Nhiễm trùng sơ sinh xảy ra khi thai đi qua ống đẻ bị nhiễm virus. Trường hợp mẹ nhiễm đậu mùa có thể dẫn tới thai lưu, khi khám nghiệm tử thi thấy có sự hoại tử và phá hủy nhau thai.

1. Bất thường dây rốn : gồm mất chức năng của dây rốn và sự tắc nghẽn dây rốn

5.1 Mất chức năng dây rốn

Dây rốn bám màng: tại điểm bám của dây rốn, mạch máu rốn sẽ phân chia mà không có sự bảo vệ của thạch Wharton. Dây rốn bám màng sẽ dẫn tới giảm sự phân bố mạch tới màng đệm và bánh nhau, từ đó giải thích được nguyên nhân gây thai lưu hoặc cân nặng sơ sinh thấp và dị tật bẩm sinh.

Dây rốn bám mép được mô tả là sự bám của dây rốn ở sát mép xung quanh bánh nhau, gặp ở 7% nhau thai. Dây rốn bám mép gắn liền với sự phát triển không cân đối và sự chậm phát triển trong song thai. Sự xoắn lại của mạch rốn ở ngoại vi có thể dẫn tới nhịp giảm biến đổi và thai nhi bị nhiễm toan. Trong một vài trường hợp dây rốn bám mép có thể thấy sự tắc nghẽn bởi huyết khối.

Dây rốn chia nhiều ngã: trường hợp dây rốn chia nhiều ngã, thì dây rốn sẽ không bọc bởi chất Wharton, dẫn tới mạch rốn bị bộc lộ. Việc không được bảo vệ này dễ dẫn tới chèn ép, chấn thương, vỡ hay huyết khối tại dây rốn.

Dây rốn ngắn (<40cm) : giải thích được sự giảm sự chuyển động của thai nhi. Các bất thường của tử cung, thiểu ối ở 3 tháng giữa hay dị tật của thai nhi đều có thể gây dây rốn ngắn. Dây rốn quá ngắn có thể bị căng quá mức hoặc co thắt lại, làm cắt đứt hoặc giảm sự trao đổi chất giữa mẹ và thai nhi. Thai không nhận được đủ dinh dưỡng và máu nuôi cơ thể sẽ có nguy cơ sinh ra nhẹ cân, thiếu máu. Một số trường hợp thai nhi không nhận được oxy từ mẹ nên tử vong trong thai kỳ.

5.2 Sự tắc nghẽn dây rốn

Dây rôn thắt nút: gồm có 2 loại là dây rốn thắt nút thật sự (true knots) và dây rốn thắt nút giả (false knots).

Dây rốn thắt nút thật sự: gặp trong 0.5% dây rốn, phổ biến hơn ở bào thai nam, song thai một buồng ối, phụ nữ mang thai nhiều lần, thai kỳ phức tạp do đa ối, thai chậm phát triển hoặc do dây rốn dài. Dây rốn thắt nút liên quan tới tỉ lệ tử vong chu sinh khoảng 8-11%. Chúng có liên quan tới sự trương phồng tĩnh mạch từ ngoại

1. bánh nhau cho tới nút thắt, sự chèn ép dây rốn kéo dài tại vị trí nút thắt có thể dẫn tới sự xuất hiện của huyết khối đặc biệt là ở tĩnh mạch, điều này có ý nghĩa lâm sàng.

Dây rốn thắt nút giả: tức là dây rốn thắt nút không thật sự. Đó là do sự gấp khúc tạm thời ở một chỗ hay là sự giãn ra của mạch máu rốn. Dây rốn thắt nút giả hiếm khi gây nên huyết khối và thường không có ý nghĩa về mặt lâm sàng.

Xoắn dây rốn: là sự nhấn mạnh về mặt bệnh học sự xoắn hình trôn ốc của dây rốn, hay gặp ở vị trí gần thai nhi và liên quan tới những thai phụ sinh nhiều con và bào thai nam. Nhiều bằng chứng cho thấy trước khi thai chết, có thể thấy được sự sung huyết, phù nề và huyết khối. Sự xoắn này có thể là một nguyên nhân gây phù thai không có tính miễn dịch vì dây rốn bị chèn ép từng đoạn, rồi loạn nhịp tim và suy tim.

Hẹp dây rốn: là sự thiếu hụt chất Wharton kèm theo sự có hay không tắc nghẽn mạch máu. Nó được thấy ở đoạn cuối dây rốn phần gần thai nhi và thường phố hợp với xoắn dây rốn, thường thấy ở bào thai 6-8 tháng.

Dây rốn quấn cổ và các loại quấn dây rốn khác: dây rốn quấn cổ xảy ra khoảng 20-25% các cuộc sinh, liên quan tới chiều dài dây rốn và bào thai nam. Nếu dây rốn quấn cổ chặt có thể gây tử vong thai nhi do sự chèn ép tĩnh mạch cảnh, chèn ép não và màng não, có thể dẫn tới xuất huyết não. Nếu dây rốn quấn chặt ở cổ hoặc bộ phận khác của cơ thể có thể thấy được các nếp lằn hằn chặt trên da và có thể gây tử vong cho thai nhi.

Dây rốn dài (>70cm) vừa là nguyên nhân vừa là hậu quả của dây rốn quấn cổ hay các bộ phận khác của thai nhi. Chiều dài dây lớn hơn 80-100cm được coi là bất thường dài, có liên quan tới dây rốn thắt nút, xoắn dây rốn, dây rốn quấn cổ và các bộ phận cơ thể, sa dây rốn và tắc nghẽn mạch máu, từ đó có sự liên quan giữa dây rốn dài với tỉ lệ thai lưu.

1. Rối loạn tăng huyết áp

Thai chết lưu liên quan đến đứt mạch máu, suy nhau thai kết hợp với hạn chế sự phát triển của thai nhi và chồng tiền sản giật, sản giật. Tiền sản giật từ thể nhẹ đến thể nặng đều có thể gây ra thai chết lưu. Tỷ lệ thai chết lưu càng cao nếu tiền sản giật càng nặng và không được điều trị hay điều trị không đúng.

Nghiên cứu ở Canada từ năm 1988 đến năm 2000 trên 135,466 sản phụ trong đó có 7,7% PIH nhẹ, 1,3% PIH nặng, 0,2% có hội chứng HELLP, 0,02% có tiền sản giật, 0,6% tăng huyết áp mạn tính, 0,4% PIH trên tăng huyết áp mạn tính. PIH làm tăng nguy cơ thai nhẹ cân theo tuổi 1,6 lần (95% CI 1,5-1,6); thai chết lưu 1,4 lần (95% CI 1,1-1,8) so với sản phụ không tăng huyết áp. Sản phụ có tăng huyết áp từ trước nguy cơ sinh trẻ nhẹ cân theo tuổi (RR 2,5, 95% CI 2,2-3,0) và nguy cơ thai chết lưu (RR 3,2, 95% CI 1,9-5,4).

Một nghiên cứu trên 100,000 trường hợp đơn thai sống và thai chết lưu (24-46 tuần) ở Hoa Kì từ năm 1990 đến 2004. PIH làm tăng nguy cơ thai chết lưu và tử vong sơ sinh. Đặc biệt tỉ lệ tai chết lưu tăng cao ở sản phụ sinh con thứ hai trở đi (OR=2,2[ 95%,CI 2,1-2,4]); sinh con đầu (OR=1,5 [95%, CI 1,4-1,6]). PIH ở phụ nữ da đen nguy cơ thai chết lưu (OR=2,9 [2,7-3,2]) cao hơn da trắng (OR=2,0 [1,8-2,1]).

Tăng huyết áp có một tác động tiêu cực mạnh mẽ trên thai chết lưu cho thấy chẩn đoán sớm bệnh cao huyết áp trong thai kỳ và sự can thiệp của y tế đầy đủ có thể giúp giảm nguy cơ thai chết lưu.

Biểu đồ 4.4: Tỉ lệ tăng huyết áp thai kì, thai chết lưu, tử vong sơ sinh Hoa Kì 1990-2004 (tử vong sơ sinh không tương ứng với dữ liệu từ 1992-1994 nên biểu hiện đường nét đứt)

1. Biến chứng nội khoa.

Đái tháo đường

Các nguyên nhân chính gây chết thai là dị tật bẩm sinh, suy hô hấp thai

hoặc người mẹ bị nhiễm toan cetone. Một số trường hợp chết thai có liên quan đến sản giật hoặc tiền sản giật. Ngày nay nhờ được chẩn đoán sớm hơn và kiểm soát đường huyết tốt hơn nên tỉ lệ này giảm xuống rõ rệt.

Nguy cơ thai lưu ở phụ nữ đái tháo đường trước đó

Tại Anh, phụ nữ mắc bệnh tiểu đường type 1 và type 2 có khả năng thai chết lưu cao lên gấp 5 lần với 80% thai lưu có cấu trúc bình thường. Cùng với dị tật bẩm sinh, sự xuất hiện các tai biến trong thai kỳ như thai chậm tăng trưởng trong tử cung, tiền sản giật, các vấn đề về dây rốn, ngạt cấp, nhau bong non và nhiễm trùng trong tử cung giải thích khoảng 50% trường hợp thai chết lưu, 50% còn lại không rõ nguyên nhân. Bệnh thận đái tháo đường, hút thuốc lá và tình trạng kinh tế xã hội

thấp được xem là các yếu tố nguy cơ. Nếu kiểm soát tốt đường huyết trong thai kỳ thì sẽ hạ thấp nguy cơ tử vong chu sinh.

Đái tháo đường thai nghén và thai lưu

GDM và ĐTĐ 2 có cơ chế cơ bản giống nhau: Sự thất bại của các tế bào beta tiểu đảo để bù đắp cho sự đề kháng insulin. Đái tháo đường type 2 có liên quan đến sự tăng tỷ lệ thai chết lưu, ta có thể mong đợi rằng GDM cũng tương tự, mặc dù bằng chứng cho thấy không đủ mạnh. Nghiên cứu Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) không cho thấy sự gia tăng tỷ lệ tử vong chu sinh do tăng đường huyết với mức độ thấp so với bệnh tiểu đường đã được chẩn đoán chắc chắn.

Sinh lý bệnh của đái tháo đường ảnh hưởng đến thai nhi trong thai kỳ muộn được tóm tắt bởi “giả thuyết Pederson’’: bà mẹ có sự tăng đường huyết sẽ gây tăng đường huyết ở thai nhi, do đó quá kích các tế bào beta tuyến tụy của thai nhi gây ra tăng insulin. Glucose là nguồn năng lượng chính cho thai nhi. Nó đi qua nhau thai không qua trung gian insulin nhưng phụ thuộc gradient nồng độ. Ngoài việc vận chuyển các phân tử glucose nguyên vẹn, quá trình đường phân tại nhau thai sinh lactate, góp một phần vào nguồn năng lượng của thai nhi. Trong khi đó nhau thai lại hạn chế khả năng chuyển hóa glucose thành glycogen.

Tăng insulin ở thai nhi, cùng với việc tăng cường cung cấp chất dinh dưỡng thai nhi, sẽ thúc đẩy tốc độ tăng trưởng của thai nhi, lắng đọng chất béo dưới da và tích trữ glycogen trong gan. Các hiệu ứng này liên quan với việc tăng chuyển hóa có thể gây thiếu oxy cho thai nhi. Thai nhi thiếu oxy đã được phát hiện có nồng độ erythropoietin (EPO) trong máu và nước ối cao, cũng giống ở người trưởng thành. Mối tương quan chặt chẽ giữa nồng độ HbA1c mẹ ở cuối thai kỳ và nồng độ EPO dây rốn đã củng cố quan niệm cho rằng tình trạng thiếu oxy xảy ra ở bào thai của các bà mẹ bị đái tháo đường.

Hội chứng kháng phospholipid.

Hội chứng kháng phospholipids (APS) được đề cập lần đầu năm 1983, là tình trạng bệnh lý liên quan tắc mạch, sẩy thai liên tiếp và đi kèm giảm tiểu cầu,

tăng kháng thể kháng phospholipids (aPL). Nhóm các kháng thể kháng phospholipids mà đại diện chủ yếu 2 loại: chống đông lupus (lupus anticoagulant-LA) và kháng kháng thể cardiolipin (aCL). Chẩn đoán dựa vào kháng thể kháng phospholipids LA, aCL hoặc cả hai dương tính.

Đây được coi là bệnh hệ thống. Cơ chế sinh bệnh chưa rõ, tuy nhiên như các bệnh tự miễn khác, bệnh lý aPL liên quan đến di truyền và yếu tố môi trường. Các số liệu cho thấy tình trạng viêm nhiễm đóng vai trò chủ yếu gây phát sinh bệnh. Cơ chế ảnh hưởng của antiphospholipid lên thai nghén do aPL gây độc trực tiếp tới sự phát triển của thai. Quan trọng hơn aPL gây hiện tượng tắc mạch. Tình trạng tăng đông máu của bệnh nhân APS bao gồm rối loạn 3 thành phần chính: tiểu cầu, tiêu fibrin và co cục máu. Chứng cứ cho thấy có cục máu ở tuần hoàn rau thai và việc điều trị các thuốc chống đông cho hiệu quả tốt. Tắc mạch dẫn đến thoái hoá rau mà biểu hiện là những ổ nhồi máu ở rau thai hoặc xơ hoá và mạch máu lông rau thoái triển. Ngoài cơ chế tắc mạch sự kết hợp giữa aPL và bề mặt của lớp tế bào nuôi qua trung gian β2GP gây phản ứng viêm tại chỗ, tổn thương rau thai. Sự có mặt của β2GP là yếu tố tiên lượng tiền sản giật và sản giật.

Tóm lại, các kháng thể kháng phospholipid theo nhiều con đường dẫn tới tình trạng tắc các mạch máu trong bánh rau. Khi thai nhỏ, bánh rau càng nhỏ, các động mạch tử cung càng nhỏ, sự hình thành huyết khối càng gây ảnh hưởng lớn đối với thai, làm giảm sự nuôi dưỡng của thai và làm thai chết. Chính vì vậy mà hội chứng kháng phospholipid thường gây chết phôi, thai, đỉnh điểm là ở quý I của thai kỳ.

Các kháng thể kháng phospholipid cũng tác động trực tiếp lên bánh rau của người, làm giảm độ bám, độ phân chia, sự hình thành của gai rau, giảm sản xuất hCG của bánh rau. Theo một nghiên cứu của Loncar D, tỷ lệ tìm thấy kháng thể kháng phospholipid ở phụ nữ có thai bình thường là 0,3%. Một câu hỏi được đặt ra, tại sao ở những thai phụ này, các kháng thể kháng phospholipid lại không dẫn tới những bệnh cảnh trầm trọng. Y văn thế giới nhắc đến một số yếu tố có khả năng làm bùng phát lên các biểu hiện bệnh lý của hội chứng APS. Các yếu tố này được

gọi là những “second hit” (cú hích thứ 2) ví dụ như hút thuốc lá, bệnh tim mạch, nằm lâu, hoặc quá trình mang thai, dùng thuốc tránh thai, tăng lipid máu…

V. Đánh giá nguyên nhân.

Nguy cơ tái phát thai lưu là tăng từ 2 đến 10 lần. Có rất ít thông tin về các yếu tố lâm sàng ảnh hưởng như thế nào đến nguy cơ tái phát thai lưu. Các yếu tố lâm sàng liên quan đến nguy cơ tái phát thai lưu bao gồm: kết quả mang thai lần trước, mẹ lớn tuổi, người da đen, béo phì, hút thuốc, bệnh của mẹ, thai chậm phát triển, tiền sử mổ lấy thai, vô sinh. Phân loại được các nguyên nhân gây thai lưu lần trước sẽ cho phép đánh giá các nguy cơ tái phát ở lần mang thai sau.

Các test quan trọng trong đánh giá nguyên nhân thai lưu bao gồm: khám nghiệm tử thi, karyotype, kiểm tra bánh nhau, dây rốn, màng ối, nước ối( Pinar, 2014).

Sẽ không hiệu quả nếu thử nghiệm đánh giá tất cả mọi nguyên nhân có thể, chính vì thế tiền sử lâm sàng và các phát hiện bệnh lý có thể hữu ích trong việc đánh giá nguyên nhân thai chết lưu.

Những nguyên nhân rõ ràng bao gồm bất thường của dây rốn: Dây rốn thắt nút, dây rốn ngắn, quấn cổ, dây rốn bị chèn ép, bị xoắn quá mức, thiếu một phần não, hoặc đã biết về nguyên nhân tử vong từ tế bào. Trong những trường hợp này thường không cần làm thêm các test khác.

Thai nhi, rau và màng ối cần được đánh giá kỹ lưỡng. Nên dùng bảng kiểm để tránh bỏ sót. Việc đánh giá này đặc biệt cần thiết khi không thể tiến hành sinh thiết.

• Thai nhi: Cân nặng, chu vi vòng đầu, bất thường hình thái bên ngoài.
• Bánh nhau: cân nặng, cấu trúc bất thường, màng có bị dính lại, đông máu, phù.
• Dây rốn: sa dây rốn, huyết khối dây rốn, dây rốn thắt nút, dây rốn quấn cổ, chiều dài dây rốn

Các kết quả sinh thiết có thể khẳng định hoặc bổ sung cho chẩn đoán lâm sàng tới 40% các trường hợp, nhưng giải phẫu bệnh cũng có thể không đưa ra được

kết luận tới 40% các trường hợp. Thường giải phẫu bệnh được đề nghị thực hiện trong các trường hợp thai chết lưu nhưng không phải lúc nào bệnh nhân cũng chấp nhận. Cần có sự đồng ý rõ ràng từ phía bệnh nhân trước khi tiến hành.

Nếu không làm được giải phẫu bệnh, có thể tiến hành cộng hưởng từ MRI đối với thai. Cân nhắc việc phân tích nhiễm sắc thể đối với máu hoặc mô của thai nhi nếu phát hiện thai nhi có dấu hiệu dị dạng, chậm phát triển, phù hoặc các dấu hiệu khác liên quan tới bất thường nhiễm sắc thể. Cân nhắc việc phân tích đánh giá nhiễm sắc thể ở những bệnh nhân sẩy thai nhiều lần, nhất là những người có tiền sử sẩy thai nhiều lần vào thai kỳ 2 và 3 hoặc khi cha mẹ bệnh nhân có bất thường về nhiễm sắc thể. Việc nuôi cấy một lát cắt của thai nhi và rau có thể thực hiện nếu có thấy dấu hiệu nhiễm trùng trong màng ối trước khi sinh. Mẫu mô:

• Chọc ối
• 3ml máu từ dây rốn hoặc từ tim bỏ vào ống vô trùng có chứa heparin.
• Hoặc: ít nhất một mẫu mô trong các mẫu mô sau:
• Nhau thai kích thước 1×1 cm lấy ngay dưới dây rốn.
• Dây rốn kích thước 1,5 cm.
• Mẫu mô ở bên trong xương bánh chè hoặc sụn xương sườn

Da không được khuyến cáo như là một mẫu mô.

Khám nghiệm tử thi và karyotype.

Nghiên cứu nếu khám nghiệm tử thi và karyotype được thực hiện, thì có tới 35% thai lưu có bất thường lớn về cấu trúc. Xấp xỉ 20% có bất thường hình thái hoặc bất thường về xương và 8% có nhiễm sắc thể bất thường. ACOG (2012) khuyến cáo karyotype cho mọi trẻ sơ sinh chết. Reddy và cộng sự ( 2012) gần đây đã báo cáo phân tích chip DNA có thể tốt hơn phân tích nhiễm sắc thể để cung cấp chẩn đoán về bất thường di truyền. Trong trường hợp không có bất thường hình thái thì có tới 5% trẻ sơ sinh chết có bất thường về nhiễm sắc thể (Korteweg, 2008).

VI.Quản lí sản phụ có tiền sử thai lưu

Trước khi thụ thai hoặc khởi đầu thai kì.

1. Tiền sử sản khoa và nội ngoại khoa
2. Đánh giá thai chết lưu trước đó
3. Xác định nguy cơ tái phát
4. Ngưng hút thuốc
5. Giảm cân ở phụ nữ béo phì (chỉ trước khi mang thai).
6. Tư vấn di truyền nếu bệnh di truyền trong gia đình tồn tại
7. Sàng lọc đái tháo đường
8. Kháng thể kháng phospholipid (chỉ làm nếu có chỉ định cụ thể).
9. Tư vấn.

Quý I:

1. Siêu âm đo chiều dài đầu mông.
2. Sàng lọc quý I: PAPP-A, hCG, đo độ mờ da gáy.
3. Sàng lọc đái tháo đường.
4. Kháng thể kháng phospholipid (dựa vào lần mang thai trước để có chỉ định).
5. Hỗ trợ và đảm bảo

Quý II:

1. Siêu âm hình thái ở 18- 20 tuần của thai kì.
2. Sàng lọc 4 xét nghiệm: AFP, hCG, estriol, inhibin- A.
3. Siêu âm Doppler động mạch tử cung ở tuần thai 22-24 tuần.
4. Hỗ trợ và đảm bảo

Quý III:

1. Sàng lọc siêu âm đối với thai chậm phát triển sau 28 tuần
2. Đếm cử động thai bắt đầu ở tuần 28.
3. Giám sát thai trước khi sinh từ tuần thứ 32 trở đi hoặc trước 1-2 tuần so với thời điểm thai lưu trước đó.
4. Tư vấn

Thời điểm sinh:

• Có thể sinh chủ động ở thời điểm 39 tuần
• Trước 39 tuần, cần chứng minh trưởng thành phổi ở thai

Đếm cử động thai

Để dự phòng sự tái phát của thai lưu thì có khuyến cáo cho rằng sản phụ với tiền sử thai lưu nên được chỉ dẫn để tự theo dõi sự cử động của thai, với sản phụ có sự giảm chuyển động của thai thì phải được giám sát thai và can thiệp kịp thời. Bởi vì thai lưu có thể được biết trước bởi một sự giảm hoặc ngừng cử động. Tính hiệu quả của khuyến cáo này là còn gây tranh cãi, theo nghiên cứu của Moore và Piacquadio về sự theo dõi sự chuyển động của thai trong giảm tỉ lệ thai chết đã cho kết quả là trong 7 tháng không theo dõi sự chuyển động của thai thì tỉ lệ thai chết là 8,7/1000. Trong khi đó ở những sản phụ được chỉ dẫn theo dõi sự chuyển động của thai nếu thấy có ít hơn 10 chuyển động trong 2 giờ thì được giám sát, can thiệp tại phòng sinh thì tỉ lệ chết thai là 2,1/1000.Tác giả đã khẳng định sự theo dõi chuyển động của thai là một kĩ thuật đơn giản và hiệu quả để giảm tỉ lệ thai lưu.

Cách đếm cử động thai:

Phương pháp Sadovsky đề nghị đếm cử động thai trong một khoảng thời gian nhất định thường từ 30 phút đến 2 giờ. SOGC khuyến cáo thai phụ nên được hướng dẫn đếm cho tới 6 cử động thai riêng biệt. Nếu điều này không đạt được trong vòng 2 giờ thì cần thực hiện thêm những phương pháp lượng giá sức khỏe thai khác.NST và siêu âm là hai test đầu tay khi ghi nhận có giảm cử động thai

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng Việt

1. Bộ môn Phụ Sản DHYD TP Hồ Chí Minh (2014), Sản phụ khoa tập 1, NXB Y Học chi nhánh TP Hồ Chí Minh.
2. Lê Thị Phương Lan, Hoàng Minh Phương, Đỗ Thanh Dung (3/2011), Hội chứng anti phospholipid và thai nghén
3. Stephen Robson, Chris Nolan (2013), “Diabetes and stillbirth”, O&G Magazine, Vol 15 (No 4), p36-37
4. The American Congress of Obstetricians and Gynecologists (February 20, 2009), “ACOG Issues New Guidelines on Managing Stillbirths”, ACOG.
5. Cande, Ananth and Olga Basso (2010), “Impact of Pregnancy-induced Hypertension on Stillbirth and Neonatal Mortality” Epidemiology, Vol. 21, (No.1), p 118-123.
6. Centers for Disease Control and Prevention (June 6, 2016), Facts about Stillbirth.
7. Cunningham, William Obstetric 24^th edition, Mc Graw hill education.
8. Elisabeth, Mc Clure (2010), “Infectious causes of stillbirth: a clinical perspective”, clinical obstetrics and gynecology, volume 53 (number 3), p635- 645.
9. Elizabeth, Mc Clure and Robert, Goldenberg (2014), “Infection and stillbirth”, National Center for Biotechnology Information.
10. Halit Pinar, Marshall Carpenter (2010), “Placental and Umbilical Cord abnormalities seen with stillbirth”, clinical obstetrics and gynecology, volume 53, (number 3), p656- 672.

1. Patricia J Mattingly (2016), Evaluation of Fetal Death, Medscape.
2. Rasmussen Irgens, Skjaerven (2009), “Prior adverse pregnancy outcome and the risk of stillbirth”, Obstet Gynecol ,volume 114,(number 6).
3. Ruth C Fretts (2013), Incidence, “etiology and prevention of stillbirth”, woltes Kluwer, p1-2.
4. Uma, Reddy(2007), “Prediction and Prevention of Recurrent Stillbirth”, obstetrics and gynecology, Vol 110, (no 5), p 1-14

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

ACOG

CMV

ĐTĐ

HEV

EPO

HIV

hCG

HbA1C

GMD

NST

NICHD

PAPP-A

PCR

RCOG

WHO

The American Congress of Obstetricians and Gynecologists

(Hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kỳ)

Cytomegalovirus

Đái tháo đường

Hepatitis E virus

Erythropoietin

Human immunodeficiency virus

Human chorionic Gonadotropin

Haemoglobin A1C

Gestational diabetes mellitus (Đái tháo đường thai kì)

Nhiễm sắc thể

National institute of child health and human development

(Viện quốc gia sức khỏe trẻ em và phát triển con người)

Pregnancy-associated plasma protein A

Polymerase chain reaction

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists

(Hiệp hội sản phụ khoa hoàng gia Anh)

World Health Organization (tổ chức y tế thế giới)