Những vấn đề cơ bản về điện tâm đồ trong thực hành lâm sàng

YKHOA247.com xin giới thiệu slide bài giảng Những vấn đề cơ bản về điện tâm đồ trong thực hành lâm sàng. Bạn đọc có thể xem online tại file bên dưới.

Những vấn đề cơ bản về Điện Tim Đồ trong thực hành lâm sàng PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng Tiếp cận đơn giản hóa điện tâm đồ • Mong muốn gì từ ĐTĐ? • Khái niệm hoạt động điện của TB cơ Im • Hình dạng ĐTĐ cơ bản • Làm thế nào ghi một ĐTĐ? • Trục điện Im? • Phân Pch các sóng ĐTĐ cơ bản • Các bước cơ bản đọc và Trả lời kết quả một ĐTĐ Mong chờ gì từ ĐTĐ?? • Là phương Iện chẩn đoán bổ trợ (lâm sàng và cận lâm sàng khác), không phải là quyết định • Có giá trị chẩn đoán, định hướng điều trị trong các rối loạn nhịp • Giúp hỗ trợ chẩn đoán nguyên nhân đau ngực; theo dõi hiệu quả sau Iêu huyết khối • Hỗ trợ chẩn đoán khó thở • => cần có một số quy tắc đọc ĐTĐ cho đơn giản hóa Chỉ định làm ĐTĐ • Tất cả bệnh nhân đã được biết bệnh Im mạch • Tất cả bệnh nhân có biểu hiện bệnh Im mạch • Tất cả bệnh nhân nguy cơ Im mạch • Trước phẫu thuật • Theo dõi điều trị • Khám sức khỏe ở người trên 40 tuổi Khái niệm hoạt động điện học của Im • Cơ Im hoạt động do hiện tượng tái khử cực của tế bào (trao đổi ion qua màng tế bào) • Điện thế hoạt động này có thể ghi chép được nhờ các điện cực đặt trên bề mặt cơ thể (khi cơ trơn tạm ngừng hoạt động) • Tim có 4 buồng; điện học chỉ chia 2 tầng (nhĩ – thất) Hệ thống dẫn truyền của Im Hệ thống dẫn truyền của Im Nguyên lý cơ bản ghi ECG BaÉery Cơ thể là chất dẫn điện tốt 8 Điện tâm đồ là gì??? ØĐTĐ (ECG – Electrocardiogram): Ghi lại biểu đồ hoạt động điện học của Im trên một đơn vị thời gian. • Điện thế hoạt động TB cơ Im được truyền dẫn ra trên bề mặt cơ thể và co thể ghi lại được thông qua các điện cực • ĐTĐ KHÔNG phải là đo được dòng máu (lưu lượng) chảy trong Im. Ø Máy điện Jm đồ (Electrocardiograph): là thiết bị ghi lại được hoạt động điện học của Im 9 Các pha hoạt động của TB cơ Im và biểu đồ điện học ghi được Sơ đồ các pha hoạt động và hình ảnh một biểu đồ hoạt động điện thể tế bào cơ Im ĐTĐ ghi lại được phản ánh tổng hợp của các vector Đối chiếu hướng phản ánh ĐTĐ nhìn từ các phía Các vị trí điện cực khác nhau dẫn tới hình dáng ĐTĐ khác nhau theo trục vector điện học Hình dáng sóng ĐTĐ cơ bản Hoạt động khử cực của nhĩ (sóng P) và dẫn truyến xuống nút nhĩ-thất (Đoạn PR) sóng P và Đoạn PR Hoạt động khử cực của thất Phức bộ QRS Thời gian và tốc độ ĐTĐ quy ước Tần số Im = 300/số ô lớn hoặc 1500/số ô nhỏ Đo thời gian PR Đo độ rộng phức bộ QRS Các khoảng (đoạn) trên ĐTĐ thông thường ØPR : 0.12 – 0.20 sec ØQRS : 0.08 – 0.10sec ØQT : 0.40-0.43sec ØST: 0.32 – sec 23 Cách ghi ĐTĐ 12 chuyển đạo • Chuẩn bị BN; chuẩn bị máy ghi • BN nằm ngửa, thư giãn, tránh co cơ • Đặt các điện cực theo đúng trình tự: 4 điện cựu ngoại biên; 6 điện cực trước Im; dây âm (chú ý vùng da dán điện cực sạch hoặc có chất dẫn điện tốt) • Chuẩn hóa (calibrate) cường độ 1 mV • Ghi 6 chuyến đạo ngoại vi trước; 6 chuyển đạo trước Im sau • Ghi thêm các chuyển đạo khác theo yêu cầu lâm sàng Nguyên tắc tam giác Einthoven Trục của các chuyển đạo các chi hình tam giác ngược bao quanh Im 25 Chuyến đạo ngoại biên chuẩn/ Bipolar (D1,D2,D3) • Ghi lại điện thế hoạt động theo mặt phẳng trước- sau • Ghi điện thế giữa hai cực electrodes. 26 Chuyển đạo tăng cường Unipolar (Augmented) • Cũng ghi điện thế theo mặt phẳng dọc, trước- sau • Ghi lại hoạt động điện học với một điện cực so với mức zero. 27 Mắc điện cực ngoại biên Các chuyển đạo ngoại biên Mắc điện cực trước Im Luôn nhớ chuẩn hóa trước khi ghi ĐTĐ Trục điện học của Im • Vector điện học là sơ đồ chỉ hướng đi và cường độ hoạt động điện học 32 Trục điện Im là trung bình tổng hợp của các vector Ø Là tổng hợp của tất cả các vector điện thế hoạt động tạo ra từ mỗi tế bào cơ Im Ø Trục ĐTĐ ghi lại hướng đi chủ đạo của vector tổng hợp dưới ghi nhận các điện cực 33 Hoạt động toàn bộ cơ Im theo hướng vector điện học Lưu ý với hoạt động vector điện Im với các điện cực -Hướng điện thể khử cực (vector) đi về gần phía điện cực thì sóng dương (R) là trội (a) – Hướng điện thể khử cực (vector) đi ra xa phía điện cực thì sóng âm (S) là trội (b) -Hướng điện thể khử cực (vector) đi trung gian phía điện cực thì sóng dương và âm ngang nhau (c) Trục điện Im được biểu diễn theo mặt phẳng dọc Trục điện Im bình thường • Hướng vector tổng hợp đi về phía cả 3 chuyển đạo ngoại vi D1, D2, D3 • Đi gần D2 nhất, do vậy R D2 là trội nhất Trục điện Im Phải • Thất phải dày hoặc Im quay phải • Hướng vector tổng hợp đi về phía phải D3 • Đi về gần D3 nhất, do vậy R D3 là trội nhất và ngược với D1 nên S sâu ở D1 Trục điện Im trái • Thất trái dày hoặc Im quay phải • Hướng vector tổng hợp đi về phía trái D1 • Đi về gần D1 nhất, do vậy R D1 là trội nhất và ngược với D3 nên S sâu ở D3 Cách đo cụ thể Pnh trục điện Im • Chọn chuyển đạo nào mà có sóng R và S tương đương nhau • Trục điện Im là vuông góc với chuyển đạo đó • Định hướng theo chuyển đạo kế Iếp vuông góc dựa trên R hay S trội Trục điện tim QRS theo các góc Bình thường: -30o đến +110o . 0o 30o -30o 60o -60o -90o -120o 90o 120o 150o 180o -150o Trái: -30o đến -90o Vô định: +180o đến -90o Phải: +110o đến + 180o Ví dụ Pnh trục điện Im QRS Trục điện Im trường hợp trên • Tính nhanh: nhìn QRS ở D1 và D3: trục Phải • Tính cụ thể hơn: D2 có R gần bằng S • Trục điện Im là vuông góc với D2, vì S sâu ở D1, nên trục điện Im là +1500 Trục điện Im QRS có ý nghĩa gì? • Phản ánh †nh trạng phì đại tâm thất bên phải hay trái • Có thể có thay đổi trục trong một số trường hợp khác: – Truc phải: Nhồi máu phổi – Trục trái: rối loạn dẫn truyền • Rất ít thay đổi theo thể trạng cơ thể (cao gầy; béo lùn) Hình dạng phức bộ QRS trên các chuyển đạo trước Im • V1; V2: nhìn bên thất phải • V3; V4: nhìn vào vách liên thất • V5, V6: nhìn vào bên thất trái Hình dạng phức bộ QRS trên các chuyển đạo trước Im Giai đoạn I Giai đoạn II Hình dạng phức bộ QRS trên các chuyển đạo trước Im Giai đoạn III Hình ảnh các chuyển đạo trước Im Vùng chuyển Iếp Chuyển đạo trung chuyển: R = S Phân Pch các sóng điện Im cơ bản Đặc điểm sóng P • Dương ở D1 và D2 • Nhìn rõ nhất ở D2, V1 • Có thể hai pha ở V1 • Rộng < 3 ô nhỏ (< 12 ms) • Cao < 2,5 ô nhỏ (< 2,5 mV) Các dạng sóng P Dày nhĩ phải (P phế) Dày nhĩ trái (P hai lá) Đoạn PR • PR (PQ): 12 – 20 ms • Dài: Bloc AV cấp I; ngắn: HC Iền kích thích Đặc điểm phức bộ QRS • Rộng không quá 12 ms (3 ô nhỏ) • Ở chuyển đạo trước Im phải (V1): S >> R • Ở chuyển đạo trước Im trái (V5,6): cao không quá 25 mm • Ở chuyển đạo trái có thể có sóng Q do khử cực vách liên thất nhưng: sâu không quá 2mm và rộng không quá 1mm Bất thường QRS • Rộng quá: bloc phân nhánh; nhánh, nhịp ngoại tâm thu… • Cao quá: phì đại thất – Dày thất phải: trục phải (>1100 ); R >>S ở V1, V2; S sâu ở V5-6 – Dày thất trái: trục trái (< 00 ); R cao ở V5,6 (>= 25mm); S sâu ở V1-2; chỉ số Sokolow-Lyon (SV1 + RV5 hoặc RV6) >= 35mm Ví dụ dày thất phải • Vector hướng phải • R cao ở V1 • S sâu ở V6 • Thường gặp: bệnh phổi mạn Pnh; bệnh Im bẩm sinh có dày thất phải; hẹp van hai lá… Một số Iêu chuẩn chẩn đoán dày thất phải Một số Iêu chuẩn chẩn đoán dày thất trái Sóng Q • Bình thường: hình thành do khử cực vách liên thất từ trái qua phải; < 1mm rộng; < 2mm sâu • Bệnh lý: Tế bào cơ Im bị chết (hoại tử) -> khử cực từ trong ra ngoài bề mặt Im tại vị trí hoại tử -> sóng Q bệnh lý vùng đối chiếu Sóng Q bình thường Sóng Q bình thường Đoạn ST • ST bình thường là đẳng điện • Thay đổi liên quan đến tổn thương mới cơ Im hoặc viêm màng ngoài Im; phì đại thất; thuốc digoxin • Có thể chênh lên; chênh xuống… • Các hình dạng khác nhau, các vị trí khác nhau cho phép chẩn đoán bệnh Một số hình dạng ST ST chênh ở một người khỏe Sóng T • Thường cùng chiều QRS • Sườn lên thoai thoải, sườn xuống dốc hơn • Cao nhất ở V3- V4 • Không có Iêu chuẩn giới hạn độ cao Bất thường T • Do bệnh ĐMV • Phì đại thất • Bloc nhánh • Digoxin… Bất thường sóng T Đoạn QT • QT: 0,35 – 0,45 ms • Chỉnh theo nhịp Im: QTc = QT/RR1/2 QT dài QT ngắn Các bước Đọc và ghi kết quả một ĐTĐ trong lâm sàng • Nhịp gì? Tần số bao nhiêu? • Đoạn PR (Q) và vấn đề dẫn truyền? • Trục điện Im QRS • Mô tả sóng P • Mô tả phức bộ QRS • Mô tả đoạn ST và T • Mô tả bất thường về rối loạn nhịp nếu có • Kết luận Ví dụ 1 Trả lời kết quả • Mô tả các nét chính: – Nhịp xoang; tần số 110 CK/phút – Đoạn PR bình thường (140 ms) – QRS bình thường (rộng 120ms) – Trục trung gian (bình thường) – Đoạn ST và sóng T bình thường • Kết luận: Điện tâm đồ bình thường Ví dụ 2 (ĐTĐ của một siêu mẫu đi khám sức khỏe, cao 173cm nặng 47kg) Trả lời kết quả 2 • Mô tả các nét chính: – Nhịp xoang; tần số 75 CK/phút – Đoạn PR bình thường (200 ms) – QRS bình thường (rộng 120ms) – Trục phải (S sâu ở D1) – Đoạn ST và sóng T bình thường • Kết luận: Điện tâm đồ bình thường, trục phải có thể do tư thể Im đứng ở người cao gầy Ví dụ 3 (ĐTĐ của một bệnh nhân vừa đi máy bay xa về, đau ngực, khó thở nhiều) Trả lời kết quả 3 • Mô tả các nét chính: – Nhịp xoang nhanh; tần số 140 CK/phút – Đoạn PR bình thường (140 ms) – QRS bình thường (rộng 120ms) – Trục trung gian – S sâu ở D1; Q D3 sóng T âm nhọn D3 • Kết luận: Điện tâm đồ nghĩ tới Nhồi máu phổi cấp