Nong van hai lá bằng bóng qua da

Nong van hai lá bằng bóng qua da (nong VHL) ở bệnh nhân bị hẹp van hai lá không có chống chỉ định hiện đang là chiến lược điều trị được lựa chọn. Theo khuyến cáo Hội Tim mạch Hoa Kỳ và Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ :

“Ở những trung tâm có phẫu thuật viên thành thạo và có kinh nghiệm, nong VHL nên được xem là thủ thuật lựa chọn đầu tiên cho bệnh nhân có triệu chứng, hẹp van hai lá từ trung bình đến nặng, có hình thái van thuận lợi trong trường hợp không có hở van hai lá mức độ vừa – nhiều hoặc huyết khối nhĩ trái. Ở những bệnh nhân không có triệu chứng nhưng có hình thái van thuận lợi, nong VHL có thể được xem xét nếu có bằng chứng về sự ảnh hưởng đến huyết động đối với áp lực nhĩ trái (khởi phát rung nhĩ mới) hoặc tuần hoàn phổi (áp lực động mạch phổi > 50 mmHg lúc nghỉ hoặc

> 60 mmHg khi gắng sức).”

Lựa chọn bệnh nhân

Lựa chọn bệnh nhân đủ điều kiện nong VHL là quan trọng nhất. Các yếu tố nên xem xét bao gồm:

Tuổi: Bệnh nhân lớn tuổi dường như có kết quả nong van kém hơn. Tuy nhiên, điều này có thể liên quan đến hình thái tổn thương van trong nhóm này phức tạp hơn các bệnh nhân trẻ tuổi. Ở những bệnh nhân có chống chỉ định với phẫu thuật thay van hai lá (ví dụ: tuổi rất cao, bệnh đồng mắc), có thể cân nhắc thực hiện nong VHL khi hình thái van dưới mức tối ưu.

Hình thái van: Hệ thống điểm Wilkins lượng giá tổn thương van (dựa trên siêu âm tim) được sử dụng để đánh giá sự phù hợp của van cho nong VHL. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng những bệnh nhân có điểm Wilkins nhỏ hơn hoặc bằng 8 sẽ đạt kết quả tốt hơn so với bệnh nhân có điểm Wilkins trên 8.

Hở hai lá: Hở hai lá vừa – nhiều là chống chỉ định với nong VHL.

Huyết khối nhĩ trái: Là chống chỉ định với nong VHL. Bệnh nhân có rung nhĩ phải được sử dụng chống đông đầy đủ trong khoảng thời gian 4 – 6 tuần và siêu âm tim qua thực quản không tìm thấy huyết khối trước khi làm thủ thuật.

Phụ nữ đang mang thai: Nong VHL có thể được thực hiện trong thai kỳ. Nguy cơ ảnh hưởng của tia xạ với thai nhi sẽ giảm sau 14 tuần.

Chỉ định

Nong van hai lá ở bệnh nhân có hẹp hai lá nặng (diện tích lỗ van ≤ 1,5 cm²) kèm:

Có triệu chứng của hẹp hai lá:

Không có đặc điểm không phù hợp cho nong van hai lá (IB).

Có chống chỉ định với phẫu thuật hoặc nguy cơ phẫu thuật cao (IC).

Hình thái van gần tối ưu và không có đặc điểm lâm sàng không phù hợp cho

nong van hai lá (IIaC).

Không có triệu chứng của hẹp hai lá, không có đặc điểm không phù hợp cho nong van hai lá và kèm theo ít nhất một trong hai đặc điểm sau:

Nguy cơ huyết khối cao (tiền sử thuyên tắc mạch hệ thống, âm cuộn dày đặc trong nhĩ trái, rung nhĩ mới xuất hiện hoặc rung nhĩ kịch phát).

Nguy cơ cao mất bù huyết động (áp lực động mạch phổi tâm thu khi nghỉ > 50 mmHg, chuẩn bị phẫu thuật ngoài tim lớn, trước khi mang thai).

Hẹp van rất nặng (diện tích lỗ van ≤ 1 cm ² ), có hình thái van phù hợp và không có chống chỉ định cho nong van hai lá.

Đặc điểm không phù hợp cho nong van hai lá gồm:

Đặc điểm lâm sàng: tuổi cao, tiền sử cắt mép van hai lá, NHYA IV, rung nhĩ mạn tính, tăng áp động mạch phổi nặng.

Đặc điểm giải phẫu: Wilkins > 8 (một số trường hợp có thể xét nong van cho bệnh nhân có điểm Wilkins từ 8 – 10 ở trung tâm có kinh nghiệm), diện tích lỗ van rất nhỏ, hở van ba lá nặng.

Nong van hai lá có thể được xem xét ở bệnh nhân có diện tích lỗ van > 1,5 cm², có triệu chứng của hẹp van không giải thích được bằng các nguyên nhân khác và hình thái van phù hợp cho nong van hai lá.

Chống chỉ định

Bệnh nhân có hở van hai lá vừa đến nhiều hoặc hở/hẹp van động mạch chủ vừa đến nhiều.

Có huyết khối trong nhĩ trái.

Hình thái van (bộ máy van và tổ chức dưới van) dày dính nhiều, vôi hóa (Wilkins > 10 điểm).

Mới có biến cố tắc mạch trong vòng 3 tháng.

Chống chỉ định tương đối: Đang trong tình trạng nhiễm trùng chưa khống chế được; rối loạn đông mau…

Biến chứng của nong van hai lá

Hở hai lá cấp.

Tràn dịch màng ngoài tim gây ép tim. Thuyên tắc mạch.

Thông liên nhĩ do thủ thuật phá vách liên nhĩ.

Hình 20.23: Nong van hai lá bằng bóng

(Hình ảnh điển hình nong van hai lá qua da, khi bóng được bơm lên, 2 mép van tách ra)