Ối vỡ non – triệu chứng, chẩn đoán và hướng xử trí

 

ỐI VỠ NON

CHẨN ĐOÁN VÀ HƯỚNG XỬ TRÍ

I. ĐẠI CƯƠNG

1. Định nghĩa

Theo ACOG, ối vỡ non (PROM) là ối vỡ trước khi chuyển dạ.

Ngoài ra còn có các định nghĩa khác cần chú ý phân biệt là:

– Ối vỡ sớm là ối vỡ xảy ra sau hoặc cùng lúc với chuyển dạ, trước khi cổ tử cung mở hết. Vì không có nhiều ý nghĩa trên lâm sàng nên hiện nay thuật ngữ này không còn được nhắc đến trong y văn nước ngoài (theo Hướng dẫn chẩn đoán điều trị các bệnh sản phụ khoa – Bộ Y tế 2015).

– Ối vỡ non ở thai non tháng (PPROM) là ối vỡ non trước 37 tuần tuổi thai.

– Ối vỡ non kéo dài (prolonged PROM) là ối vỡ non sau 24 giờ vẫn chưa khởi phát chuyển dạ.

Màng ối có thể bị vỡ rất sớm, trước tháng thứ 5 của thai kỳ, khi ngoại sản mạc trứng chưa nhập sát vào ngoại sản mạc tử cung. Đa số các trường hợp này thai nhi không thể tiếp tục sống được và sẽ sẩy sau đó. Thường màng ối sẽ vỡ vào một hai tháng cuối thai kỳ.

Ối vỡ non chiếm tỷ lệ khoảng 3% tổng số ca mang thai tương đương 150,000 trường hợp ở Hoa Kỳ hằng năm, có liên quan tới 30-40% trường hợp sinh non và là nguyên nhân hàng đầu của sinh non.

2. Cơ chế vỡ ối

2.1. Cấu tạo màng bào thai

Màng bào thai bao gồm màng rụng (ngoại sản mạc), màng đệm (trung sản mạc) và màng ối (nội sản mạc).

2.1.1.Màng rụng (ngoại sản mạc): nằm ngoài nhất, do lớp niêm mạc tử cung biến thành một thời gian ngắn sau đậu thai.

Màng rụng là màng chức năng của nội mạc tử cung ở phụ nữ có thai, còn được gọi là ngoại sản mạc. Màng rụng có 3 lớp:

– Màng rụng nền (đáy) (Decidua basalis): nằm dưới phôi bào,còn được gọi là ngoại sản mạc tử cung nhau.

– Màng rụng trứng (Decidua capsularis): bao phủ phôi bào, còn được gọi là ngoại sản mạc trứng.

– Màng rụng thành tử cung (Decidua parietalis):bao phủ phần còn lại của buồng tử cung, còn được gọi là ngoại sản mạc tử cung.

Hình 1.1: Cấu tạo màng ối

2.1.2. Màng đệm (trung sản mạc): phát triển không đều. Phần bám vào màng rụng nền phát triển mạnh tạo thành các gai nhau, phần còn lại của màng đệm sẽ trở thành một màng mỏng ít thấm nước. Phần màng đệm chứa gai nhau tham gia vào quá trình trao đổi chất, và phần này cùng với màng rụng đáy, tạo nên bánh nhau.

2.1.3. Màng ối (nội sản mạc): là một màng mỏng lót mặt trong buồng ối, che phủ mặt trong bánh nhau, dây rốn. Màng ối là một màng dai, chắc nhưng dẻo, độ dày khoảng 0.02– 0.5 mm, dễ thấm nước, không có mạch máu, thần kinh, bạch huyết và tiếp xúc với dịch ối. Màng ối đảm bảo sức căng dãn và tính đàn hồi của màng thai giúp chống lại những va đập gây rách vỡ, đây là vai trò quan trọng để giúp quá trình mang thai thành công. Màng ối cũng có nhiệm vụ sản xuất, tiêu thụ nước ối, ngăn cản vi khuẩn để bảo vệ cho thai nhi.

2.2. Cơ chế vỡ ối

Nghiên cứu mô học tại vị trí màng ối vỡ khi sinh đã chứng minh một vùng hình thái thay đổi đặc trưng bởi sự dày lên thành phần mô liên kết của màng và sự mỏng đi của lớp nguyên bào nuôi và màng rụng, sự mất đi mối liên kết giữa màng đệm – ối. Những thay đổi sinh lí này đi kèm theo sự chín muồi cổ tử cung để chuẩn bị cho chuyển dạ. Kết quả là sự yếu đi của màng thai tại cổ tử cung làm vỡ tại vị trí đó. Ở mức độ tế bào, đây là kết quả của sự tiết phospholipase, prostaglandin E2, cytokine, elastase…và một số proteinase khác trong đáp ứng với các kích thích sinh lí hay bệnh lí. Cụ thể là:

2.2.1. Giảm độ bền màng ối

– Chết tế bào theo chương trình: các tế bào chết theo chương trình sẽ giải phóng các marker hóa học và các chất này được tìm thấy với nồng độ cao hơn trong ối vỡ non.

– Giảm kết nối các sợi collagen: collagen là phân tử đem đến sự bền chắc của màng bào thai. Trong ối vỡ non, các protein liên kết và liên kết chéo của các sợi collagen bị thay đổi.

– Đứt gãy collagen: collagen bị phá hủy bởi enzyms MMPs (Matrix metalloproteinases)- một enzyme được tìm thấy với nồng độ cao trong ối vỡ non. MMPs cũng làm cho prostaglandin được sản xuất nhiều gây co tử cung và mở cổ tử cung. MMPs bị ức chế bởi TIMPs (tissue inhibitors of matrix metalloproteinases).

2.2.2. Tăng áp lực buồng ối- tử cung: một số yếu tố nguy cơ của mẹ khi mang thai, sự di chuyển của thai nhi trước sinh hay trong chuyển dạ có thể gây tăng đột ngột áp lực buồng ối hoặc buồng tử cung, dẫn đến căng dãn quá mức màng thai gây ra tình trạng vỡ ối.

2.2.3. Di truyền: Nhiều gen có vai trò trong quá trình sinh viêm và tạo collagen nên có thể đóng một vai trò trong việc thúc đẩy một tình trạng ối vỡ non.

3. Các yếu tố nguy cơ

– Nhiễm trùng đường tiểu, âm đạo, tử cung, cổ tử cung: do các tác nhân như streptococcus nhóm B (GBS), Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, các vi khuẩn kị khí và các tác nhân lây qua đường tình dục.

– Ngôi thai bất thường: ngôi ngang, ngôi mông, ngôi đầu cao.

– Đa thai, đa ối…

– Hút thuốc lá.

– Sản phụ con so lớn tuổi

– Thiếu hụt dinh dưỡng, đặc biệt là vitamin C

– Có tình trạng chảy máu bất thường trong thai kì.

– Can thiệp chọc ối, nhau tiền đạo,…

– Có tiền sử ối vỡ non hoặc sinh non.

– Cổ tử cung ngắn, hở eo cổ tử cung.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Lâm sàng

Hầu hết các trường hợp ối vỡ non đều có thể chẩn đoán đựa trên tiền sử và thăm khám lâm sàng ở sản phụ. Tuy nhiên, không phải trường hợp nào cũng được chẩn đoán một cách dễ dàng, quan trọng là xác định được có vỡ ối hay không để có hướng xử trí thích hợp.

1.1. Hỏi bệnh

Xác định tuổi thai: theo ngày kinh cuối, theo siêu âm quý I. Xác định tuổi thai là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến định hướng xử trí trên một trường hợp ối vỡ non.

Khai thác các yếu tố nguy cơ cao: Tiền sử ối vỡ sớm, ối vỡ non ở những lần mang thai trước, tiền sử hở eo tử cung, ngôi thai bất thường, đa ối, đa thai, sản phụ con so lớn tuổi, chế độ dinh dưỡng thiếu vitamin C, hút thuốc lá…

1.2. Cơ năng

Ra dịch rỉ rả hay đột ngột trong âm đạo: đây là triệu chứng điển hình và có giá trị gợi ý chẩn đoán ối vỡ non nhiều nhất. Dịch ra với tính chất loãng, trong hoặc hơi lợn cợn đục do chất gây. Sau lần ra nước đầu tiên vẫn còn ra nước rỉ rả sau đó.

Những trường hợp chẩn đoán khó khăn, chưa xác định được, có thể cho sản phụ nghỉ ngơi và đóng băng vệ sinh theo dõi. Sau một thời gian thấy thấm ướt băng nhiều sẽ nghĩ tới vỡ ối.

Có thể có các triệu chứng của nhiễm trùng âm hộ, âm đạo như ngứa âm đạo, khí hư ra nhiều, đục, có màu trắng hoặc vàng.

1.3.Thực thể

-Đặt mỏ vịt thấy nước ối đọng lại ở âm đạo, túi cùng sau. Nếu không thấy nước ối rõ ràng, có thể bảo sản phụ rặn hoặc ho, sẽ thấy dịch loãng rỉ ra từ CTC (nghiệm pháp Valsava)

-Khám âm đạo:

+ Khám khi cổ tử cung đã mở, đưa ngón tay vào âm đạo không sờ thấy màng ối, nếu đẩy ngôi thai lên có thể thấy nước ối chảy ra theo tay khám (ối vỡ hoàn toàn).

+ Trong trường hợp màng ối chỉ bị thủng một lỗ nhỏ chứ chưa bị vỡ hoàn toàn (rỉ ối) khi khám âm đạo có thể sờ thấy màng ối nhưng có nước ối rỉ ra theo tay khám.

Hạn chế khám âm đạo trừ trường hợp nghi ngờ sản phụ sắp chuyển dạ vì sẽ làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn bên trong tử cung và tăng cường phóng thích prostaglandin dẫn đến chuyển dạ sinh non.

Một số nghiên cứu chứng minh sản phụ có số lần khám âm đạo nhiều thường có thời gian giai đoạn tiềm tàng ngắn hơn (RCOG) [IIB].

Theo nghiên cứu của Lewis và cộng sự trên 271 sản phụ PPROM đã ghi nhận 127 sản phụ được khám âm đạo có thời kỳ tiềm tàng ngắn hơn với 144 sản phụ được đặt mỏ vịt (2.1+/- 4.0 ngày với 11.3 +/- 14.0 ngày). Sukcharoen cho thấy tỉ lệ nhiễm trùng ối ở nhóm PPROM được khám âm đạo cao hơn nhóm PPROM được đặt mỏ vịt (12%, [6/50 trường hợp] so với 3.1%, [2/65 trường hợp]).

2. Cận lâm sàng

2.1. Chứng nghiệm Nitrazine

Chứng nghiệm Nitrazine là cận lâm sàng được sử dụng nhiều nhất dựa vào sự khác nhau giữa pH âm đạo và pH của dịch nước ối. pH của dịch âm đạo có tính acid (pH = 4.4 – 5.5) khác với pH nước ối mang tính kiềm (pH = 7 – 7.5). Nếu có ối vỡ, nước ối chảy vào âm đạo sẽ làm pH của dịch âm đạo trở nên kiềm hóa.

Cách thực hiện: Đặt mỏ vịt, lau sạch âm đạo, cho sản phụ rặn hoặc ho sau đó dùng tăm bông vô trùng nhúng vào dịch đọng ở túi cùng sau âm đạo rồi phết lên giấy thử Nitrazine. Kết quả dương tính khi giấy thử chuyển từ màu vàng sang xanh dương.

Chứng nghiệm này sai lệch khi ối đã vỡ lâu, khi nhiễm khuẩn âm đạo, sản phụ đã dùng kháng sinh, hoặc trong âm đạo có lẫn nước tiểu, máu, tinh dịch hay các dung dịch sát khuẩn.

2.2. Chứng nghiệm kết tinh hình lá dương xỉ (Ferning test)

Cách thực hiện: Dùng tăm bông phết dịch nước ối lên lam kính để khô rồi soi dưới kính hiển vi sẽ cho hình ảnh giống lá dương xỉ do trong nước ối có natriclorua và protein khi khô sẽ bị cô đọng lại. Kết quả chính xác nếu như trong nước ối không lẫn máu, dịch cổ tử cung.

Một nghiên cứu của Friedman cho kết quả chẩn đoán tốt với độ nhạy 90%. Tỷ lệ âm tính giả của Nitrazine test là 17% và Ferning test là 6%.

Trên thực tế, khi lấy dịch âm đạo rất dễ lẫn các nước tiểu, máu, tinh dịch… nên kết quả chứng nghiệm Nitrazine và Ferning Test có nhiều sai lệch. Vì vậy việc tìm 1 xét nghiệm có độ chính xác cao hơn được đặt ra. Gần đây người ta đã tìm thấy 2 chất là PAMG-1 và ILGFBP-1 cho kết quả chính xác hơn.

2.3 Xét nghiệm PAMG-1

PAMG-1 hay Alpha Globulin nhau thai-1 là protein có trong nước ối, máu và dịch cổ tử cung- âm đạo trong toàn bộ quá trình mang thai. Tuy nhiên nồng độ PAMG-1 ở âm đạo rất thấp (0.05–0.2 ng/ml) so với trong nước ối (2,000–25,000 ng/ml). Vì vậy khi màng ối vỡ thì nồng độ PAMG-1 ở âm đạo tăng lên hàng nghìn lần.

Theo nghiên cứu của Nikolova T, Bayev O, Nikolova N, Di Renzo GC năm 2013, sử dụng phương pháp PartoSure để đánh giá PAMG-1 cho thấy PAMG-1 rất có giá trị sử dụng trên lâm sàng.

Bảng 2.1 Hiệu quả của xét nghiệm PAMG-1

	Độ nhạy	Độ đặc hiệu	Giá trị tiên đoán dương	Giá trị tiên đoán âm
<7 ngày	90.0%	93.8%	78.3%	97.4%
<14 ngày	80.0%	96.1%	87.0%	93.6%

Hiệp hội Sản Phụ Khoa Tây Ban Nha năm 2014 đã báo cáo rằng xét nghiệm PAMG-1 là phương pháp tốt nhất để chẩn đoán ối vỡ non.

2.4. Xét nghiệm ILGFBP-1

ILGFBP-1 (Insulin-like growth factor binding protein -1) được sản xuất bởi tế bào màng rụng. Trong thai kì nồng độ protein này trong nước ối cao hơn 100 đến 1000 lần so với nồng độ có trong huyết thanh. Protein này không có trong dịch cổ tử cung, nước tiểu, tinh dịch nên không làm lẫn kết quả xét nghiệm nước ối. Ở sản phụ ối vỡ non, mức ILGFBP-1 tìm thấy trong dịch cổ tử cung âm đạo nằm ở mức trên 95% percentile so với nồng độ ILGFNP-1 huyết thanh bình thường.

Xét nghiệm được thực hiện bằng cách đưa tăm bông vào và lấy dịch ở âm đạo. Sau đó đưa tăm bông vừa lấy được vào ống nghiệm đi kèm với bộ kit thử, trong đó đã có sẵn dung dịch thử. Nhúng giấy thử vào dung dịch trên ta sẽ có kết quả.

Theo Rutanen, độ nhạy của xét nghiệm này là 100%, dương tính giả là 5.3%.

2.5. Tìm các thành phần trong nước ối

Soi nước ối dưới kính hiển vi tìm thấy chất gây, lông tóc của thai nhi, hoặc nhuộm với các phẩm nhuộm đặc biệt như xanh Nil, vàng acridin để tìm các tế bào biểu bì của thai. Tuy nhiên phương pháp này không thực hiện nhiều trong lâm sàng. 2.6. Một số xét nghiệm khác.

Siêu âm: Hình ảnh thiểu ối (AFI < 5cm hoặc bề sâu khoang ối lớn nhất < 2cm) là gợi ý cho tình trạng vỡ ối.

β-hCG: Theo nghiên cứu của Orhan Temel (2013), nồng độ β-hCG trong dịch âm đạo tăng khi có tình trạng vỡ ối non. Điểm cắt được xác định là 100 mIU/ml. Tuy nhiên vì giá trị chẩn đoán âm tính thấp (65,1%) nên không được khuyến cáo sử dụng thường quy.

AFP: Việc xét nghiệm AFP ở dịch cổ tử cung âm đạo đáng tin cậy để xác định chẩn đoán PROM trong trường hợp lâm sàng chưa xác định được. AFP được xét nghiệm bằng nhiều cách như miễn dịch phóng xạ, ngưng kết latex, xét nghiệm kháng thể đơn dòng… Theo nghiên cứu của J Clin Diagn Res năm 2014, độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị chẩn đoán dương tính, giá trị chẩn đoán âm tính của AFP trong PROM lần lượt là 88,9%, 98,5%, 98,3%, 90,1%.

fFN (Fetal Fibronectin): Xét nghiệm fFN trong dịch cổ tử cung âm đạo là xét nghiệm đơn giản, có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn Ferning và Nitrazine test. Theo Arch Gynecol Obstet năm 2013, độ nhạy và độ đặc hiệu của xét nghiệm fFN trong chẩn đoán PROM lần lượt là 94.5 và 89.1 %.

3. Chẩn đoán phân biệt.

– Són tiểu thường không ra nhiều và rỉ rả liên tục như trong vỡ ối.

– Ra khí hư nhiều đôi khi cũng có thể nhầm lẫn với vỡ ối.

– Ra nhầy ở cổ tử cung: khi bắt đầu chuyển dạ, chất nhầy ở cổ tử cung sẽ bị tống xuất ra, thông thường có lẫn một ít máu hồng.

III. HƯỚNG XỬ TRÍ THAI KỲ ỐI VỠ NON

Xử trí thai kỳ ối vỡ non sau khi xác định chẩn đoán, phụ thuộc chủ yếu vào tuổi thai, có tình trạng nhiễm trùng và có chuyển dạ hay không, kèm theo các yếu tố khác như tình trạng thai nhi, phần phụ, tình trạng mẹ… Cần đánh giá cẩn thận từng trường hợp trước khi có quyết định hướng xử trí thích hợp.

1. Nguyên tắc chung trong xử trí

Theo phác đồ Bệnh viện Từ Dũ 2015:

– Hạn chế khám âm đạo, chỉ khám âm đạo khi:

+ Có chuyển dạ tích cực, cần đánh giá tiến triển cổ tử cung và ngôi thai.

+ Cần khám đánh giá chỉ số Bishop trước khi quyết định phương pháp chấm dứt thai kỳ.

• Cố gắng sinh đường âm đạo. Tuy nhiên khi việc khởi phát chuyển dạ hay sinh chỉ huy không thuận tiện hoặc không tiến triển tốt thì phải mổ lấy thai.
• Khởi phát chuyển dạ dựa trên chỉ số Bishop

+ Bishop ≥ 6: tăng co với Oxytoxin.

+ Bishop < 6: gây chín mùi cổ tử cung bằng prostaglandin E1 (PGE1), prostaglandin E2 (PGE2) trước khi dùng Oxytoxin.

Chú ý: Khi đã dùng PGE1, PGE2 thì tử cung rất nhạy với oxytocin và dễ gây cơn co cường tính, doạ vỡ hay vỡ tử cung, thai suy nên cần theo dõi chặt chẽ chuyển dạ với monitor sản khoa. Chỉ dùng oxytocin sau 4 giờ sử dụng PGE1 hay sau 6 giờ sử dụng PGE2.

• Phải chấm dứt thai kỳ ngay khi:

+ Sa dây rốn

+ Thai suy

+ Đã chuyển dạ thật sự với cổ tử cung ≥ 3cm không thể ngăn chặn cuộc chuyển dạ.

+ Có nhiễm trùng ối trên lâm sàng và/hoặc cận lâm sàng.

+ Đã vào chuyển dạ thật sự với cổ tử cung < 3cm nhưng dùng thuốc giảm co tử cung không hiệu quả.

+ Thai đã đủ trưởng thành với tuổi thai ≥ 37 tuần.

• Đối với những tuổi thai < 37 tuần chưa chuyển dạ hoặc đã chuyển dạ thật sự nhưng cổ tử cung < 3cm, không có bằng chứng nhiễm trùng ối trên lâm sàng và/hoặc cận lâm sàng cần phải kéo dài thai kỳ thêm 36 – 48h (thời gian cần thiết để hỗ trợ phổi thai nhi).

2. Hướng xử trí cụ thể

2.1 Những thai kỳ đã đủ tháng

Theo phác đồ Từ Dũ 2015: Sau vỡ ối, 80- 90% sẽ vào chuyển dạ và nên được theo dõi như một cuộc chuyển dạ tự nhiên. Đánh giá nhiễm trùng mỗi 3h (nhiệt độ, tim thai, mùi nước ối), đánh giá tiến triển của chuyển dạ mỗi 4h trong pha tiềm tàng và mỗi 1 – 2 h trong pha tích cực. Dùng kháng sinh dự phòng nhiễm trùng cho trường hợp vỡ ối sau 12 giờ mà vẫn chưa sinh. Sau 12h ối vỡ không vào chuyển dạ thật sự thì phải chấm dứt thai kỳ để tránh nguy cơ nhiễm trùng ối bằng cách khởi phát chuyển dạ.

Nghiên cứu của Dare (2006) cho thấy khởi phát chuyển dạ làm rút ngắn thời gian sinh, giảm nhiễm trùng ối, viêm nội mạc tử cung và giảm chỉ định chăm sóc trẻ sơ sinh sau sinh, trong khi đó vẫn không tăng tỷ lệ mổ lấy thai hay sinh bằng dụng cụ hỗ trợ. Khởi phát chuyển dạ với prostaglandin thì tỷ lệ nhiễm trùng ối cao hơn oxytocin, phương pháp cơ học làm cổ tử cung chín muồi như chèn bóng Foley nguy cơ nhiễm trùng cũng đáng lo ngại. Những sản phụ không chống chỉ định sinh ngả âm đạo, sau khi vỡ ối trong một thời gian mà không tự phát chuyển dạ thì nên khởi phát chuyển dạ bằng oxytocin truyền tĩnh mạch. Đối với những trường hợp sản phụ không chấp nhận khởi phát chuyển dạ, cũng có thể chờ đợi chuyển dạ tự nhiên nhưng phải theo dõi chặt chẽ lâm sàng, tình trạng thai nhi và những nguy cơ của PROM kéo dài, do đó sản phụ cần được tư vấn để đưa ra lựa chọn thích hợp.

2.2. Những thai kỳ non tháng

Những thai kỳ còn non tháng thì tỷ lệ biến chứng và tử vong rất cao. Do vậy, khuynh hướng xử trí chung ở PPROM là cố gắng kéo dài thai kỳ: cho sản phụ nghỉ ngơi, tránh vận động nhiều, vệ sinh sạch sẽ vùng âm đạo, tầng sinh môn, đóng băng vệ sinh vô trùng, hạn chế thăm khám âm đạo. Theo dõi tim thai, nhiệt độ, công thức bạch cầu, CRP (C reactive protein), lượng nước ối ra ở âm đạo và siêu âm khảo sát tình trạng ối. Nếu không có nhiễm trùng, nước ối ra ít hoặc ngừng ra thì hy vọng thai kỳ sẽ tiếp tục phát triển mà không nguy hiểm gì. Ngược lại, nếu có dấu hiệu nhiễm trùng ối (sốt, bạch cầu tăng cao, nước ối đổi màu, có mùi hôi…) hoặc khi theo dõi mà thấy nước ối vẫn tiếp tục ra nhiều thì sẽ có chỉ định chấm dứt thai kỳ.

Đối với thai kỳ chưa đủ thán các khuyến cáo sử dụng thuốc chống co thắt tử cung, corticosteroids trưởng thành phổi, kháng sinh và magnesium sulfate như sau:

2.2.1 Vấn đề dùng kháng sinh dự phòng

Sử dụng kháng sinh phổ rộng với mục đích kéo dài thai kỳ, dự phòng nhiễm trùng ối, giảm nhiễm trùng mẹ, giảm nhiễm trùng sơ sinh và giảm các biến chứng của sinh non.

Kenyon S (2010) cho thấy hiệu quả sử dụng kháng sinh sau khi vỡ ối là giảm nhiễm trùng ối (RR 0.57, 95% CI 0.37–0.86), giảm sinh non trong vòng 48h (RR 0.71, 95% CI 0.58–0.87) và trong vòng 7 ngày (RR 0.80, 95% CI 0.71–0.90), giảm nhiễm trùng sơ sinh (RR 0.68, 95% CI 0.53–0.87).

Penicillin (trừ amoxicillin-clavulanic) và erythromycin là kháng sinh được lựa chọn sử dụng dự phòng nhiễm trùng ối trong ối vỡ non. ACOG khuyến cáo thời gian sử dụng kháng sinh là 7 ngày, kết hợp ampicillin và erythromycin tĩnh mạch sau đó dùng amoxicilin và erythromycin uống cho thai kỳ PROM < 34 tuần 0 ngày. Thử nghiệm Eunice Kennedy Shriver (National Institute of Child Health and Human Development Maternal – Fetal Medicine Units Network) đã đưa ra phác đồ điều trị bao gồm ampicillin (2g mỗi 6 giờ) và erythromycin (250 mg mỗi 6 giờ) đường tĩnh mạch trong 48 giờ sau đó uống amoxicillin (250 mg mỗi 8 giờ) và erythromycin (333 mg mỗi 8 giờ), amoxicillin- clavulanic không khuyến cáo sử dụng vì liên quan đến tăng tỷ lệ hoại tử ruột trẻ sơ sinh. Những bệnh nhân dị ứng với kháng sinh nhóm β-lactam có thể dùng erythromycin đơn độc, RCOG cũng khuyến cáo sử dụng erythromycin trong 10 ngày sau khi đã chẩn đoán PPROM.

Theo ACOG, cần dự phòng Streptococus nhóm B (GBS) cho bất kỳ tuổi thai nào khi đã vỡ ối ≥18 giờ để ngăn ngừa nhiễm trùng sơ sinh sớm do lây nhiễm Streptococcus nhóm B từ mẹ sang con. Khuyến cáo kháng sinh dự phòng GBS cho đến khi sinh bằng kháng sinh đường tiêm tĩnh mạch , kháng sinh đường uống hay tiêm bắp không mang lại hiệu quả. (sơ đồ 3.1)

2.2.2 Sử dụng corticosteroids trước sinh

Sử dụng corticosteroids trước sinh sau ối vỡ non ở thai non tháng làm giảm tử vong sơ sinh, hội chứng suy hô hấp, xuất huyết não và hoại tử ruột ở thai nhi. Corticosteroids không làm tăng nguy cơ nhiễm trùng mẹ hoặc nhiễm trùng sơ sinh ở bất kỳ tuổi thai nào. Corticosteroids giảm nguy cơ suy hô hấp (RR 0.56, 95% CI 0.46–70), xuất huyết não (RR 0.47, 95% CI 0.31–0.70) và hoại tử ruột (RR 0.21; 95% CI 0.05–0.82), cũng làm giảm nguy cơ tử vong sơ sinh (RR 0.68, 95% CI 0.43–1.07), không tăng nguy cơ nhiễm trùng mẹ (RR 0.86; 95% CI 0.61–1.20) và thai (RR 1.05; 95% CI 0.66–1.68) ( Harding JE, 2001).

ACOG khuyến cáo dùng một đợt corticosteroids từ 24 tuần 0 ngày đến 34 tuần 0 ngày của thai kỳ và có thể dùng sớm lúc 23 tuần 0 ngày cho những sản phụ nguy cơ chuyển dạ sinh non trong vòng 7 ngày. Dùng betamethasone trong giai đoạn sinh non muộn 34 tuần 0 ngày đến 36 tuần 6 ngày có ối vỡ non làm giảm bệnh lý hô hấp ở trẻ sơ sinh. Do các nghiên cứu đã loại trừ những bệnh nhân đã dùng corticosteroids trước đó trong thai kỳ nên hiệu quả một đợt betamethasone thứ hai trong giai đoạn sinh non muộn vẫn chưa được biết rõ.

Sơ đồ 3.1: Sử dụng kháng sinh dự phòng các bệnh lý do GBS ở trẻ sơ sinh

2.2.3 Thuốc chống co thắt tử cung (tocolysis)

Theo ACOG việc sử dụng thuốc chống co thắt tử cung chỉ kéo dài pha tiềm tàng và giảm nguy cơ sinh non trong thời gian ngắn (48 giờ) nhưng lại tăng nguy cơ nhiễm trùng ối và không mang lại hiệu quả đáng kể gì cho mẹ và trẻ sơ sinh non tháng sau sinh. Do đó thuốc này không được khuyến cáo chỉ định trong ối vỡ non.

RCOG cũng không khuyến cáo sử dụng thuốc chống co thắt tử cung vì thuốc này không làm cải thiện kết cục thai kỳ một cách đáng kể. Ba nghiên cứu ngẫu nhiên 235 sản phụ PPROM cho thấy nhóm dùng thuốc chống co thắt tử cung có tỷ lệ kéo dài chuyển dạ 10 ngày sau ối vỡ không cao hơn nhóm không dùng thuốc (How, 1998; Levy and Warsof, 1985; Dunlop, 1986). Một nghiên cứu hồi cứu nhận thấy dùng thuốc chống co thắt tử cung sau PPROM không làm tăng khoảng cách từ lúc vỡ ối đến lúc chuyển dạ và không làm giảm các bệnh lý ở trẻ sinh non (Jazayeri, 2003).

2.2.4 Magnesium sulfate (MgSO4)

Những thai kỳ trước 32 tuần 0 ngày có nguy cơ chuyển dạ sắp xảy ra nên sử dụng MgSO4 điều trị bảo vệ thần kinh thai nhi. Các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng chứng minh sử dụng MgSO4 giảm nguy cơ bại não cho trẻ non tháng (RR, 0.71; 95% CI, 0.55 – 0.91) và đa số thử nghiệm sử dụng từ tuần 24 đến tuần 32.

Theo Hướng dẫn thực hành chẩn đoán điều trị ối vỡ non của Hiệp hội Sức khỏe Nam Australia (2015) đã đưa ra một phác đồ tiếp cận và xử trí PPROM như sau:

Sơ đồ 3.2 Phác đồ tiếp cận và xử trí PPROM

Bảng 3.1: Tóm tắt xử trí thai kỳ PROM theo tuổi thai (ACOG)

Tuổi thai	Xử trí
≥ 37 tuần 0 ngày	– Khởi phát chuyển dạ. – Dự phòng Streptococus nhóm B.
34 tuần 0 ngày đến 36 tuần 6 ngày	Tương tự như ≥ 37 tuần 0 ngày.
24 tuần 0 ngày đến 33 tuần 6 ngày	– Kéo dài thai kỳ. – Kháng sinh để kéo dài thai kỳ nếu không chống chỉ định. – Một đợt corticosteroids . – Dự phòng Streptococus nhóm B.
< 24 tuần	-Tư vấn cho bệnh nhân -Trì hoãn đợi chuyển dạ tự nhiên hoặc khởi phát chuyển dạ ngay. -Kháng sinh có thể dùng sớm lúc 20 tuần thai kỳ. -Dự phòng GBS, corticosteroids, thuốc chống co thắt tử cung, MgSO4 không khuyến cáo sử dụng cho thai nhi không có khả năng sống được bên ngoài tử cung.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

A. Tài liệu tiếng Việt

1. Đại học Y dược Huế (2017), “Sự phát triển của thai nhi và phân phụ đủ tháng” “Tính chất thai nhi và phần phụ đủ tháng” “Ối vỡ sớm – Ối vỡ non”, Giáo trình sản khoa, NXB Y học.
2. ĐHYD TP Hồ Chí Minh (2013), “Ối vỡ sớm-ối vỡ non”, Sản phụ khoa tập 1, NXB Y học, TP Hồ Chí Minh, trang 321-324.
3. Sở y tế TP Hồ Chí Minh (2015), “Ối vỡ non”, Phác đồ điều trị sản-phụ khoa bệnh viện Từ Dũ, trang 60-62.
4. Bộ Y tế (2015) “ Ối vỡ sớm, ối vỡ non”, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa, trang 88.

B. Tài liệu tiếng Anh

ACOG (2011), “Prevention of Early-Onset Group B Streptococcal Disease in Newborns”, Committee opinion, 485.

ACOG(2016), “Premature Rupture of Membranes”, Practice bulletin no160.

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (2010), “Preterm Prelabour Rupture of Membranes”, Green-top Guideline no.44.

Kenyon S, Boulvain M, Neilson J (2010), “Antibiotics for preterm rupture of membranes”, Cochrane Database of systematic review.

1. Cunningham (2014). “Chapter 23: Abnormal Labor” “Chapter 5: Implantation and plancetal development” “Chapter 6: placental abnormalities”, Williams Obstetrics.
2. SA Maternal & Neonatal Clinical (2015), Preterm Prelabour Rupture of the Membranes Clinical Guideline, p4.
3. Lewis DF, Major CA (1992) “Effects of digital vaginal examinations on latency period in preterm premature rupture of membranes”.