Phác đồ điều trị bệnh thận mạn và suy thận mạn

BỆNH THẬN MẠN VÀ SUY THẬN MẠN

1. ĐỊNH NGHĨA/ĐẠI CƯƠNG

Bệnh thận mạn: dựa vào 2 tiêu chuẩn

Những tổn thương về cấu trúc và chức năng thận kéo dài trên 3 tháng kèm hoặc không kèm giảm độ lọc cầu thận

Độ lọc cầu thận (GFR) < 60ml/ph/1,73m² da, kèm hoặc không kèm bằng chứng tổn thương thận

Suy thận mạn:

Là tình trạng suy giảm chức năng thận mạn tính không hồi phục theo thời gian. Suy thận mạn tương ứng với bệnh thận mạn giai đoạn 3 -5.

Suy thận mạn giai đoạn cuối:

Là giai đoạn nặng nhất của suy thận mạn

1. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN
2. Bệnh sử:

Tiền căn có có bệnh thận, đái tháo đường, tăng huyết áp hay sử dụng các loại thuốc giảm đau kéo dài.

1. Lâm sàng:

Phù, tăng cân

Tăng huyết áp, suy tim sung xung huyết, bệnh cơ tim phì đại, dầy thất trái, bệnh mạch vành, viêm màng ngoài tim.

Thiếu máu (đẳng sắc, đẳng bào), xuất huyết tiêu hóa, viêm màng ngoài tim, xuất huyết não.

Chán ăn, nấc cụt, buồn nôn, nôn, hơi thở có mùi Urê, loét miệng, loét dạ dày…

Cường tuyến cận giáp, vô kinh hay hiếm muộn (giảm Estrogen), bất lực hay giảm số lượng tinh trùng (giảm Testosterone)

Giảm tập trung, khó ngủ hay quên, thay đổi tính tình hoặc tăng kích thích thần kinh cơ như nấc cụt, vọp bẻ…

Đau nhức xương, gãy xương bệnh lý…

Ngứa da là triệu chứng thường gặp. Da vàng xanh do thiếu máu, xuất huyết da niêm.

1. Cận lâm sàng:

Huyết đồ: thiếu máu đẳng sắc, hồng cầu không biến dạng

Sinh hóa:

Tăng Ure máu, tăng Creatinine máu. Giảm hệ số thanh thải Creatinine

Kali máu có thể bình thường hoặc giảm

Calci máu: giảm trong giai đoạn đầu, tăng trong giai đoạn cường tuyến cận giáp thứ phát

Phosphor máu: Tăng.

Hocmon tuyến cận giáp PTH tăng

Nước tiểu: Protein niệu dương tính khi suy thận giai đoạn III – IV

Siêu âm: Kích thước thận giảm, khó phân biệt vùng tủy vỏ

Chẩn đoán giai đoạn bệnh thận mạn:

Giai đoạn	Độ lọc cầu thận (ml/phút/1,73m2)
1	≥ 90
2	60 – 89
3	30 – 59
4	15 – 29
5	< 15

1. ĐIỀU TRỊ:

Mục đích điều trị:

Làm chậm tiến triển suy thận mạn

Điều trị, dự phòng những biến chứng của suy thận mạn

Điều trị những yếu tố nguy cơ về tim mạch

Chuẩn bị điều trị thay thế thận khi cần thiết

1. Làm chậm tiến triển suy thận mạn

Kiểm soát huyết áp, kiểm soát đường huyết, chế độ ăn giảm Protide, tránh các yếu tố thúc đẩy suy thận cấp

Kiểm soát huyết áp:

Thuốc lợi tiểu:

Hydrochlorothiazide 25 – 50mg/ngày; Furosemide 40 – 60mg/ngày

Nếu lợi tiểu không đủ cần phối hợp thêm:

Ức chế men chuyển hoặc chẹn Beta hoặc Ức chế calci hoặc các loại khác (Hydralazine, Methyldopa, Prazosine…)

Hạn chế Protide:

Bệnh nhân có độ lọc cầu thận < 60ml/phút cần 0,8 – 1g/kg/ngày

Tránh các yếu tố thúc đẩy suy thận cấp như thuốc cản quang, thuốc kháng viên không Steroid, các thuốc độc thận (Aminoside, Amphotericin B…), giảm thể tích máu, tắc nghẽn đường tiết niệu.

1. Điều trị, dự phòng những biến chứng của suy thận mạn

Điều trị thiếu máu:

Mục tiêu nâng và duy trì Hb: 11 – 12 g/dL; Hct: 33 – 36%

Truyền máu khi thiếu máu nhiều hay cấp

Thuốc tạo máu:

Nanokine 2000UI, Nanokine 4000UI, Eprex 2000UI, Eprex 4000UI, NeoRecomon 2000UI, NeoRecomon 4000UI, Epoetin, Mircera…

Bổ sung Vit B₁, B₆, B₁₂. Folic. Sắt đường uống (Tardyferon B₉…) hay tĩnh mạch (Venofer…)

Điều trị rối loạn Calci – phosphor:

Độ lọc cầu thận >40ml/phút: bổ sung Calcium 500 – 1000mg/ngày

Độ lọc cầu thận <40ml/phút: Carbonate Calcium 2,5 – 8g/ngày

Giai đoạn nặng của suy thận: Calcitriol 0,25µg/ngày

Giảm phosphor máu: Renagel 400 – 800mg

Điều trị tăng Acid Uric:

Độ thanh thải Creatinine	Liều lượng Allopurinol
<30ml/phút	200 – 300mg/ngày
10 – 30 ml/phút	100mg/ngày
<10ml/phút	50mg/ngày
Lọc máu	100 – 200mg/ngày

Nếu bệnh nhân xuất hiện ban đỏ khi điều trị thì ngưng ngay

Điều trị tăng Kali máu:

Hạn chế thức ăn nhiều Kali, ngưng sử dụng các thuốc gây tăng Kali

Thuốc: Kayexalate, Bicarbonate Natri, lợi tiểu Furosemide

1. Điều trị những yếu tố nguy cơ về tim mạch:

Ngưng thuốc lá, giảm cân

Rối loạn lipid máu: Atorvastatin 10 – 20mg

1. Chuẩn bị điều trị thay thế thận khi cần thiết:

Giáo dục, tư vấn người bệnh các thông tin về điều trị thay thế thận (lọc màng bụng, chạy thận nhân tạo định kỳ, ghép thận)

Tạo đường máu (thông nối động tĩnh mạch) nếu bệnh nhận có chạy thận nhân tạo định kỳ

1. Bổ sung Vitamin và các Acid Amin: Vit B₁, B₆, B₁₂, Ketosteril
2. TÀI LIỆU THAM KHẢO

Trần Thị Bích Hương, Trương Văn Việt, Phạm Thị Chài (2002). Thận học căn bản. Bệnh viện Chợ Rẫy.

Võ Tam (2008), Bệnh học thận, Đại học y dược Huế.

Trần Văn Chất (2008). Bệnh thận. Bệnh viện Bạch Mai. Nhà xuất bản y học

Brenner and Rector (2014), The Kidney. 10^th edition

Comprehensive Clinical Nephrology 5^th Edition

Harrison’s Principles of Internal Medicine 18^th edition

Washington Manual of Medical Therapeutics. 35^th Edition

Phạm Văn Bùi, Sinh lý bệnh – Các bệnh lý thận – niệu . Nhà xuất bản y học