Phân tích kết quả chụp mạch vành

PHÂN TÍCH KẾT QUẢ CHỤP MẠCH VÀNH

Các tư thế chụp động mạch vành trái (LCA)

Có 4 tư thế cơ bản:

Tư thế nghiêng Phải (RAO) 10 o và chếch chân (CAU) 30 o cho phép quan sát rõ

thân chung ĐMV trái (LM), đoạn 1 LAD và toàn bộ LCx.

Tư thế nghiêng trái (LAO) 30 – 40 o và chếch chân (CAU) 30 – 40 o (còn gọi là tư thế Spider View), cho phép quan sát rõ LM, chỗ chia nhánh và đoạn 1 của LAD và LCx.

Tư thế nghiêng phải (RAO) 0 – 10 o và chếch đầu (CRA) 35 – 40 o , cho phép

quan sát rõ đoạn 2, 3 của LAD và các nhánh Diagonal.

Tư thế nghiêng trái (LAO) 30 o và chếch đầu (CRA) 30 o , cho phép quan sát LM và toàn bộ LAD, các nhánh Diagonal.

Hình 20.8: Các tư thế chụp động mạch vành trái

Nguồn: Theo Heart Disease: A textbook of cardiovascular medicine. 5th ed. Philadelphia: WB Saunders – 2001

Chú thích: LAO cranial: Nghiêng trái chếch đầu, LAO caudal: Nghiêng trái chếch chân, AP caudal: Thẳng chân; AP cranial: Thẳng đầu; RAO cranial: Nghiêng phải chếch đầu; RAO caudal. Nghiêng phải chếch chân; LMCA: left main coronary artery (Nhánh chính động mạch vành trái); LCx: left circumflex artery (Nhánh mũ động mạch vành trái); LAD Left Anterior Decending (Nhánh liên thất trước); OMB: Obtuse Marginal Branches (Nhánh bờ).

Các tư thế chụp động mạch vành phải

Có 3 tư thế cơ bản:

Nghiêng trái (LAO) 30 o sẽ thấy rõ toàn bộ đường đi ĐMV phải.

Nghiêng trái (LAO) 30 o và chếch đầu (CRA) 30 o sẽ thấy rõ toàn đoạn 3, hai nhánh PDA và PLV của ĐMV phải.

Nghiêng phải (RAO) 30 o sẽ thấy rõ đoạn 2 ĐMV phải.

Hình 20.9: Các tư thế chụp động mạch vành phải

Nguồn: Theo Heart Disease: a textbook of cardiovascular medicine. 5 th ed. Philadelphia: WB Saunders – 2001

Chú thích: LAO straight: Nghiêng trái; LAO cranial: Nghiêng trái chếch đầu; RAO straight: Nghiêng phải; RCA: Động mạch vành phải; PDA: Động mạch liên thất sau; AMP: Acute marginal artery (Nhánh bờ); PLV: Posterior Left Ventricular (Nhánh sau thất trái); Conus branch: Nhánh nón

Chụp cầu nối động mạch vành

Trong chụp cầu nối động mạch vành, điều quan trọng là xem lại biên bản phẫu thuật trước đó, hoặc nếu không có thường chúng ta có thể chụp MSCT động mạch vành trước khi chụp qua da để trả lời các câu hỏi: Có bao nhiêu cầu nối? Thời điểm mổ? Vị trí xuất phát của các cầu nối? Thông thường, tư thế bóng thích hợp để tìm cầu nối phía bên trái tim là nghiêng phải (RAO) 50 độ và cầu nối phía bên phải là nghiêng trái (LAO) 50 độ. Đôi khi cần chụp gốc động mạch chủ để nhìn được vị trí lỗ vào các cầu nối. Một số loại ống thông đặc biệt được thiết kế chuyên dụng để chụp cầu nối (ví dụ: LCB – Left Coronary Bypass – chụp cầu nối cho động mạch vành trái).

Trên thực tế, luôn có những định hướng về giải phẫu để tìm cầu nối.

Cầu nối cho nhánh PDA xuất phát từ phía trước, bên phải động mạch chủ và chạy thẳng hướng xuống mặt trước quả tim.

Cầu nối cho nhánh OM xuất phát từ phía trước bên trái động mạch chủ và chạy vòng ra mặt sau bên của tim.

Cầu nối cho động mạch liên thất trước (LAD) và nhánh Diagonal xuất phát từ vị trí ở

giữa và chạy ra bên rồi xuống phía trước rãnh liên thất.

Hiện nay, sử dụng các cầu nối bằng động mạch có độ bền hơn và được ưu tiên sử dụng trong mổ bắc cầu nối chủ vành. Động mạch vú trong trái (LIMA) thường được chụp qua đường động mạch đùi, cũng có thể chụp được qua đường quay. Động mạch vú trong phải (ít được sử dụng làm cầu nối) có thể chụp qua đường động mạch quay hoặc động mạch đùi phải.

Động mạch dưới đòn trái thường được chụp bằng sonde JR hoặc MP. Cần thận trọng khi đưa sonde chụp lên động mạch dưới đòn. Sonde chụp JR có thể chụp chọn lọc trực tiếp động mạch vú trong, nhưng đôi khi cần phải sử dụng dây dẫn dài hơn để thay sonde JR bằng sonde chụp động mạch vú trong chuyên dụng.

Bơm một ít thuốc cản quang để phát hiện lỗ vào của động mạch LIMA.

Bơm thuốc cản quang qua LIMA để chụp ĐMV: Cần phải chụp ở nhiều tư thế khác nhau để quan sát đầy đủ LIMA và vùng diện tích được tưới máu, đặc biệt là vị trí miệng nối.

Rút sonde chụp ra khỏi cầu nối dưới màn tăng sáng và luồn dây dẫn vào để rút ra khỏi lòng mạch.

Vị trí thông thường của các cầu nối tĩnh mạch ở động mạch chủ lên (Hình 20.10)

Hình 20.10: Các vị trí thông thường của cầu nối tĩnh mạch

Cách đánh giá kết quả

Đánh giá tổng quan giải phẫu hệ động mạch vành, bên phải hay trái trội hơn (căn cứ

vào nhánh PDA bên phải có nuôi dưỡng bù sang trái nhiều không).

Đánh giá các bất thường về giải phẫu, vị trí xuất phát, đường đi động mạch vành…

Đánh giá tổn thương động mạch vành:

Vị trí tổn thương (hẹp). Số lượng nhánh bị hẹp.

Mức độ hẹp: Đo theo % đường kính chỗ hẹp nhất so với chỗ lành tham chiếu trước chỗ hẹp (nhẹ < 50%; vừa 50 – 70%; nhiều > 70%; tắc hoàn toàn).

Tính chất hẹp: Lệch tâm, vôi hóa, dài, huyết khối. Dòng chảy phía sau.

Tuần hoàn bàng hệ.

Tính toán các thang điểm theo AHA/ACC; SYNTAX.

Các đánh giá khác: Cầu cơ động mạch vành.

Các biến chứng có thể xảy ra trong thủ thuật chụp động mạch vành

Biến chứng ở tại vị trí chọc động mạch đùi

Khối máu tụ: Mức độ hình thành khối máu tụ liên quan đến các yếu tố sau: Thời gian ống mở đường vào lưu lại trong lòng mạch.

Độ lớn của ống mở đường vào dùng trong thủ thuật. Có sử dụng các thuốc chống đông.

Yếu tố nguy cơ: Tăng huyết áp, béo phì, bệnh lý động mạch ngoại biên có từ trước. Kỹ thuật rút ống mở đường vào.

Khối máu tụ có các đặc điểm sau cần được theo dõi và đánh giá kỹ lưỡng: Kích

thước lớn, lan rộng và nhanh.

Giả phình (Hình 20.11)

Khối giả phình xuất hiện khi có rách thành động mạch ở vị trí chọc mạch, với sự hình thành lòng giả có lớp áo giữa và áo ngoài. Giả phình được đánh giá tốt nhất bằng siêu âm Doppler mạch. Nếu giả phình nhỏ có thể được điều trị bằng băng ép trực tiếp, tuy nhiên khối giả phình lớn cần tiêm thrombin vào trong túi phình hoặc phẫu thuật.

Chảy máu

Nếu chảy máu còn tiếp diễn, cần băng ép trực tiếp vào vị trí chảy máu (băng ép bằng tay hoặc dụng cụ kẹp cầm máu). Đồng thời trung hoà heparin bằng protamine.

Thiếu máu chi cấp tính

Tỷ lệ hiếm gặp và thường xảy ra trên bệnh nhân bị bệnh động mạch ngoại biên từ trước. Nếu nghi ngờ có thiếu máu chi cấp, cần nhanh chóng mời bác sĩ chuyên khoa phẫu thuật mạch máu đánh giá và xử trí kịp thời.

Hình 20.11: Giải phẫu khối giả phình

(a) Dòng máu chảy qua một đường rò và đọng lại ở mô cạnh mạch máu. Băng ép bằng tay không thể loại bỏ được đường rò (b) và khối máu tụ vẫn tồn tại. Dòng máu từ mạch chính tiếp tục chảy vào khối phình và không hình thành được máu đông trong túi phình tạo ra khối giả phình (c). Có thể thấy được khối giả phình bằng siêu âm mạch.

Biến chứng tại đường vào động mạch quay

Một ưu điểm của đường vào từ động mạch quay là làm giảm được biến chứng tại vị trí chọc mạch.

Chảy máu

Có thể xử trí bằng băng ép trực tiếp tại chỗ dễ dàng hơn nhiều so với chảy máu ở động mạch đùi.

Hội chứng khoang

Rất hiếm gặp nhưng để lại hậu quả nặng nề, cần phẫu thuật giải chèn ép.

Giả phình

Hiếm gặp. Cách xử trí giống như đối với giả phình động mạch đùi.

Tắc mạch chi cấp

Tỷ lệ tắc mạch chi cấp sau khi chụp mạch vành qua đường vào động mạch quay cũng không rõ ràng, thường dao động từ 1 – 5%. Tỷ lệ tắc mạch cấp sẽ giảm nếu dùng ống mở đường vào nhỏ, ngậm nước, và được dùng heparin đầy đủ trong thủ thuật.

Biến chứng toàn thân

Phản vệ với thuốc cản quang

Phản vệ với thuốc cản quang khá thường gặp. Triệu chứng có thể từ mức độ nhẹ như ngứa, phát ban, nổi mề đay, rét run đến mức độ nguy kịch như khó thở, tụt áp, rối loạn ý thức. Các triệu chứng có thể nặng lên rất nhanh đến mức nguy kịch. Phản vệ nhẹ xử trí bằng methylprednisolon và diphenhydramin. Trong phản vệ nặng, Adrenalin là thuốc quan trọng hàng đầu trong xử trí phản vệ. Khi phản vệ xảy ra cần được xử trí theo phác đồ.

Cường phế vị

Hay xảy ra trong khi chụp mạch vành và khi rút ống mở đường vào, với triệu chứng nhịp chậm và tụt huyết áp. Có thể xử trí bằng tiêm tĩnh mạch Atropin, giảm đau đầy đủ và bù dịch.

Rối loạn nhịp

Nhịp nhanh trên thất ngắn xuất hiện khá thường xuyên và thường thoáng qua. Ngoại tâm thu thất và nhịp nhanh thất có thể xuất hiện khi xoay sonde chụp, nhất là khi đưa sonde vào buồng thất trái. Rung thất có thể xảy ra khi bơm thuốc cản quang vào mạch vành, đòi hỏi cần phải sốc điện phá rung cấp cứu.

SIÊU ÂM TRONG LÒNG MẠCH

Siêu âm trong lòng mạch (IVUS) là một thăm dò xâm nhập cho phép quan sát trực tiếp mảng xơ vữa và đường kính lòng mạch, cho phép chúng ta có cái nhìn đầy đủ hơn về hình ảnh mô học của mảng xơ vữa với những cải tiến về phương tiện siêu âm gần đây. Những hình ảnh trên siêu âm trong lòng mạch được tạo ra bằng phát và nhận sóng âm sinh ra do sự kích thích điện bởi một tinh thể áp điện trong đầu dò siêu âm. Những sóng âm phản hồi lại từ các cấu trúc sẽ quay trở lại đầu dò siêu âm để tạo nên các xung động điện và có thể biểu diễn thành hình ảnh học. Một dãy tinh thể (thường là 64) được kích hoạt tuần tự để tạo ra các hình ảnh của lòng mạch. Thiết bị cần thiết để tiến hành IVUS bao gồm : Đầu dò siêu âm thu nhỏ được gắn trên ống thông (thường kích thước 2,6 – 3,5Fr), và máy tính để thực hiện tái tạo hình ảnh.

Chỉ định

Khảo sát chính xác và chi tiết các tổn thương ĐMV giúp đưa ra chỉ định can thiệp

đúng trong các trường hợp mà chỉ hình ảnh chụp ĐMV khó đưa ra quyết định như:

Tổn thương thân chung ĐMV trái.

Tổn thương hẹp mức độ vừa trên chụp mạch (hẹp từ 40-70% đường kính lòng

ĐMV).

Tổn thương chỗ phân nhánh; tổn thương dài lan tỏa.

Khảo sát tình hình tái hẹp sau khi đã đặt stent trước đây.

Khi hình ảnh tổn thương trên chụp ĐMV khó đánh giá, mờ nhạt.

Tổn thương tắc mạn tính ĐMV: Giúp tìm hiểu lòng thật để đưa dây dẫn qua.

Đánh giá kết quả can thiệp/đặt stent động mạch vành đã tối ưu chưa.

Đánh giá tổn thương, mảng xơ vữa và một số dị thường đặc biệt khác của ĐMV.

Chống chỉ định

Không có chống chỉ định tuyệt đối.

Thận trọng khi tiến hành IVUS: Hẹp quá nặng, vôi hóa nhiều, mạch gập góc, nhiều huyết khối, đoạn mạch xa quá nhỏ.

Quy trình kỹ thuật

Sau khi tiến hành chụp ĐMV xác định vị trí hẹp, luồn dây dẫn lái qua chỗ hẹp và đưa đến đoạn xa ĐMV.

Kết nối đầu dò siêu âm với máy IVUS, đuổi khí, test đầu dò siêu âm xem có hoạt

động bình thường hay không, với hình ảnh tròn và đều trên màn hình ở chế độ test.

Đưa đầu dò siêu âm vào trong lòng mạch, trượt trên dây dẫn, đi qua chỗ tổn thương

ít nhất > 10 mm, ra phía đầu xa tổn thương.

Lựa chọn chế độ kéo ngược đầu dò từ phía xa qua chỗ tổn thương về phía đầu gần tùy thuộc tổn thương:

Sử dụng chế độ kéo tự động (auto pullback): Kết nối đầu dò với hệ thống pullback và cài đặt chế độ kéo ngược với tốc độ định sẵn 0,5 mm/s.

Sử dụng chế độ manual: Kéo ngược bằng tay khi cần thiết.

Đánh giá tổn thương ĐMV: Mức độ hẹp, hình thái lòng mạch, mảng xơ vữa, mức độ vôi hóa, chiều dài tổn thương, mức độ áp thành của stent… và các thông số cần thiết.

Rút đầu dò siêu âm ra khỏi lòng mạch vành.

Bơm nitroglycerin với liều 100 – 200 ^g qua ống thông làm giãn ĐMV

Chụp lại động mạch vành, hoàn tất quy trình.

Ưu điểm của siêu âm trong lòng mạch

Có thể nhìn rõ hình ảnh chu vi của thành mạch máu, không chỉ là hình ảnh hai chiều giống như trong chụp mạch qua da, mà đây còn là phương pháp đánh giá chính xác kích thước của lòng mạch.

Ngoài ra IVUS còn rất hữu ích khi đánh giá các tổn thương không rõ ràng như:

Các tổn thương trung gian khó đánh giá ch ính xác được mức độ h ẹp trên chụp động mạch vành qua da

Mức độ hẹp lỗ vào

Tổn thương thân chung động mạch vành trái

Tổn thương chỗ chia đôi

Hình ảnh tổn thương mảng xơ vữa bên cạnh hình ảnh trong lòng mạch. Cho phép tối ưu hóa hiệu quả của nong và đặt stent ĐMV.

Diện tích màng xơ chun bao ngoài – EEM

Hình 20.12 : Minh họa về siêu âm trong lòng mạch

Hình 20.13: Ví dụ về siêu âm trong lòng mạch

Nguồn: Viện tim mạch Việt Nam

Hình 20.14: Hình ảnh siêu âm trong lòng mạch trước và sau đặt stent

Nguồn: Viện tim mạch Việt Nam

Theo dõi

Theo dõi tình trạng đau ngực trên lâm sàng và các thông số mạch, huyết áp, điện tâm đồ của người bệnh trong quá trình thực hiện đo IVUS để phát hiện sớm các biến chứng và xử trí.

Biến chứng và xử trí

Tách thành ĐMV do quá trình đưa đầu dò siêu âm vào lòng ĐMV: Phát

hiện sớm và đặt stent nếu cần.

Co thắt ĐMV: Khá hay gặp, nên cho nitroglycerin đều đặn. Dòng chảy chậm trong lòng ĐMV.

Tắc mạch đoạn xa, huyết khối…

Đứt đầu dò siêu âm trong lòng mạch: Giữ nguyên dây dẫn, có thể dùng mini snare gắp ra hoặc đưa thêm dây dẫn khác bên cạnh và dùng bóng bơm căng rồi kéo ra.

Các biến chứng khác liên quan đến chỗ chọc mạch (huyết khối, tắc mạch); liên quan đến thủ thuật can thiệp ĐMV.

Nguồn: YKHOA247.com