Phân tích kết quả rối loạn nước điện giải

YKHOA247.com xin gửi đến độc giả slide bài giảng Phân tích kết quả rối loạn nước điện giải. Bạn đọc có thể xem online tại file bên dưới.

RỐI LOẠN NƯỚC ĐIỆN GIẢI Sinh lý -Tổng lượng nước cơ thể (TBW: total body water) chiếm 60% trọng lượng ở nam và 50% ở nữ. + 2/3 trong tế bào (dịch nội bào) + 1/3 nằm ngoài tế bào (dịch ngoại bào: 3/4 là dịch kẽ (khoang gian bào) 1/4 là huyết tương (khoang mạch máu) – Natri cơ thể (Na content) 85 – 90% ở dịch ngoại bào, tạo áp lực thẩm thấu và thể tích dịch ngoại bào. -Khi protein bình thường, thể tích trong lòng mạch có thể được sử dụng để đánh giá thể tích ngoại bào. +Xâm lấn: CVP, đo áp lực ĐM phổi bít Swan – Ganz, đo cung lượng tim liên tục PiCCO… +Không xâm lấn: M, HA, khám da niêm, phù chỉ phát hiện khi ECV tăng 4-5 L , đánh giá sai ở BN nặng do bất động, giảm albumin máu,sung huyết TM do áp lực lồng ngực tăng cao ĐO THỂ TÍCH DỊCH NGOẠI BÀO: Áp lực thẩm thấu huyết tương: Đơn vị : OsMol = 22,4 atm. mOsMol : áp suất thẩm thấu của 1/1000 Mol trong 1 lít nước. Áp lực thẩm thấu của máu # 300 mOsMol: Na+ và Cl- quyết định (95%), ngoài ra còn có: HCO3-, K+, Ca++, HPO4–, glucose, protein, urê, acid uric, cholesterol, SO4–… Áp suất thẩm thấu giữ nước ở vị trí cân bằng. Thay đổi áp suất thẩm thấu làm thay đổi hàm lượng nước trong tế bào và gây ra rối loạn chức năng tế bào. Trong thực hành việc xác định áp suất thẩm thấu từ nồng độ Mol là phức tạp – người ta thường đo độ hạ băng điểm để tính ra mOsMol. – Một nồng độ 5,35 mOsMol làm hạ băng điểm 0,01 độ; áp suất thẩm thấu là 5,35 mOsMo – Công thức tính áp lực thẩm thấu huyết tương: ALTT = 2 x [Na] + [G lucose (mg/dl)]/18 + [BUN(mg/dl)]/2.8 Bình thường = 275 – 290 mOsm/L – ALTT huyết tương quyết định tình trạng nước bên trong tế bào. Khoảng chênh lệch giữa ALTT do tính toán và ALTT đo bằng máy là osmolar gap, nếu > 10 là bất thường → gợi ý chất ngoại sinh nào đó gây tăng ALTT như: ethanol, methanol, mannitol, sorbitol, ethylen glycol,… 1-Điều hòa cân bằng nước : hormon kháng lợi niệu (ADH, vasopressin) và trung tâm khát 2-Điều hòa lượng Na trong cơ thể qua 3 cơ chế sau: A-Phức hợp kề vi cầu thận:đáp ứng tiết renin hoạt hóa hệ thống renin- angiotensin- aldosterone làm tăng tái hấp thu Na B-Các thụ thể ở các tĩnh mạch lớn và tâm nhĩ: nhạy cảm với sự tăng thể tích làm đầy tâm nhĩ gây tăng thải Na ở thận C-Các thụ thể áp suất ở động mạch chủ và xoang cảnh: nhạy cảm với sự giảm thể tích dịch ngoại bào làm hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm dẫn tới giữ Na ở thận. 1- giảm thể tích: mất nước 2-Tình trạng tăng thể tích: Do tăng tổng lượng Natri cơ thể: Tình trạng giữ Na+ : nguyên phát tại thận hoặc thứ phát sau giảm thể tích tuần hoàn hiệu quả. Biểu hiện lâm sàng: phù, tĩnh mạch cổ nổi, TD màng phổi, TD màng bụng, phù phổi cấp. Tăng cân: dấu hiệu sớm nhất của giữ Na+ RỐI LOẠN NATRI MÁU Thể tích ngoài TB (Extracellular volume) Toàn cơ thể Natri Nước tự do Hypernatremia Giảm Bình thường Tăng Hyponatremia Giảm Bình thường Tăng * NATRI MÁU : BT 135-145 mEq/L NỒNG ĐỘ NATRI TRONG DỊCH CƠ THỂ Mất dịch Natri (mEq/L) Nước tiểu (*) Tiêu chảy Dịch hút dạ dày Mồ hôi Lợi tiểu quai Dịch tụy Dịch ruột non < 10 40 55 80 75 145 145 (*) Nồng độ Natri nước tiểu thay đổi tùy thuộc vào lượng Natri nhập mỗi ngày Hạ Natri máu 1. ĐỊNH NGHĨA: hạ Na+ máu khi nồng độ Na+ huyết thanh < 135 mEq/l 2. SINH LÝ BỆNH: - phần lớn thường có sự tăng tiết ADH gây tình trạng thừa nước so với Na. - sự tăng tiết ADH có thể “thích hợp” (sự tiết ADH do kích thích sinh lý do giảm thể tích tuần hoàn hiệu quả hay tăng áp lực trhẩm thấu máu) hoặc “không thích hợp” (Hội chứng tiết ADH không thích hợp - SIADH ) Hạ Natri TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG: Tùy thuộc mức độ và tốc độ hạ Na máu: - Cấp (< 2 ngày): buồn nôn, khó chịu khi [Na] # 125 nhức đầu, lơ mơ, mất định hướng khi [Na] < 125 co giật, hôn mê khi [Na] <115 - Mạn (> 3 ngày): cơ chế thích nghi giúp giảm triệu chứng Na < 120 có biểu hiện TK lơ mơ, co giật,hôn mê… CẬN LÂM SÀNG: - Ion đồ máu - Áp lực thẩm thấu huyết tương - Áp lực thẩm thấu nước tiểu - Ion đồ nước tiểu - Phân suất thải Na (FeNa) FeNa = (Na nước tiểu x Creatinin máu) / (Na máu x Creatinin nước tiểu) - Tùy theo định hướng chẩn đoán lâm sàng, có thể làm thêm: + Protein và lipid máu + Xét nghiệm đánh giá chức năng thận, gan + Xét nghiệm đánh giá chức năng tuyến thượng thận, tuyến giáp + Xét nghiệm hình ảnh trong chẩn đoán bệnh lý thần kinh trung ương TĂNG NATRI MÁU 1. ĐỊNH NGHĨA: tăng Natri máu khi nồng độ Na+ huyết thanh > 145 mEq/l 2. SINH LÝ BỆNH: – thường gặp do tình trạng thiếu nước so với Na. Tình trạng thiếu nước thường do mất nước nhược trương hay không nhập đủ nước (BN hôn mê, BN già) – đôi khi có thể do tăng lượng Na nhiều hơn tăng nước (truyền muối ưu trương, tăng tiết aldosterone hay cortisol). LÂM SÀNG: – Tìm nguyên nhân mất dịch: nôn ói, tiêu chảy, sốt, bỏng, tiểu nhiều,… – Thuốc điều trị: lợi tiểu, truyền NaCl 3%, natri bicarbonate – Các triệu chứng tăng Na máu thường không đặc hiệu: chán ăn, buồn nôn, ngủ lịm hoặc kích thích, lú lẫn, hôn mê. Triệu chứng thần kinh cơ: co giật, tăng phản xạ, run vẩy – Đánh giá tình trạng mất nước: sinh hiệu, lượng nước tiểu, dấu véo da, khô niêm mạc…. CẬN LÂM SÀNG: -Ion đồ máu -Thể tích nước tiểu/24h -Áp lực thẩm thấu nước tiểu -Ion đồ nước tiểu -Tùy theo định hướng chẩn đoán lâm sàng, có thể làm thêm: +Đường huyết +Xét nghiệm đánh giá chức năng thận +Xét nghiệm đánh giá chức năng tuyến thượng thận +Xét nghiệm chẩn đoán bệnh lý bệnh đái tháo nhạt RỐI LOẠN KALI 98 % Kali máu bình thường: 3.5 – 5.5 mEq/L ∑ Kali toàn cơ thể = 50 mEq/kg (~ 3500 mEq) 0.4 % ~ 15 mEq ∑ Kali ngoài TB ~ 2 % (~ 70 mEq) HẠ KALI MÁU 1. ĐỊNH NGHĨA: – Hạ Kali máu : K+ < 3,5 mEq/L 2-LÂM SÀNG: Tùy thuộc mức độ và tốc độ hạ K máu: - Thần kinh cơ: yếu cơ, mệt mỏi, giảm phản xạ, liệt, ly giải cơ vân - Tiêu hóa: táo bón, liệt ruột - Đái tháo nhạt do thận - ECG: sóng T dẹt, có sóng U, giảm điện thế QRS, ST chênh xuống,Rối loạn nhịp tim CẬN LÂM SÀNG: Ion đồ máu Ion đồ nước tiểu Áp lực thẩm thấu máu Áp lực thẩm thấu nước tiểu TTKG = (Kali nước tiểu / Kali máu) / (ALTT nước tiểu / ALTT máu) Khí máu động mạch Tùy theo định hướng chẩn đoán lâm sàng, có thể làm thêm các xét nghiệm khác để chẩn đoán nguyên nhân Tiếp cận chẩn đoán: Hạ Kali máu Chuyển kali vào trong TB Kali nước tiểu < 30 mEq/L > 30 mEq/L Dẫn lưu sond dạ dày Kiềm hóa máu Tiêu chảy Chloride nước tiểu < 15 mEq/L > 25 mEq/L Lợi tiểu Mất Mg TĂNG KALI MÁU ĐỊNH NGHĨA: tăng Kali máu khi nồng độ K+ huyết thanh > 5,5 mEq/L LÂM SÀNG: – Thường có triệu chứng khi K > 6,5 mEq/L – Thần kinh cơ: mệt mỏi, dị cảm, mất phản xạ – RL nhịp tim: nhịp chậm có thể dẫn đến vô tâm thu, kéo dài dẫn truyền nhĩ thất dẫn đến block hoàn toàn và rung thất ECG thay đổi tùy bệnh nhân . 5,5 – 6 mEq/L: T cao nhọn, QT ngắn . 6 – 7 mEq/L: PR kéo dài, QRS dãn rộng . 7 – 7,5 mEq/L: P dẹt , QRS dãn rộng hơn, vô tâm thu BIỂU HIỆN ECG [K+] mEq/L CẬN LÂM SÀNG: Ion đồ máu Ion đồ nước tiểu Áp lực thẩm thấu máu Áp lực thẩm thấu nước tiểu TTKK (transtubular potassium gradient) TTKG = (K nước tiểu / K máu) / (ALTT nước tiểu / ALTT máu) Tùy theo định hướng chẩn đoán lâm sàng, có thể làm thêm các xét nghiệm khác để chẩn đoán nguyên nhân Tăng Kali máu Loại trừ tăngKali máu giả Kali nước tiểu < 30 mEq/L > 30 mEq/L Suy thận Dịch chuyển kali từ trong TB Toan hóa máu Suy thượng thận Gỉam bài tiết kali qua thận Truyền máu Thuốc làm tăng dịch chuyển kali (ức chế β2, digitalis) Ly giải cơ Vận động quá mức ở BN suy thận Thuốc làm giảm bài tiết kali qua thận (bảng) 1 ĐV MTP (250 ml) làm tăng 0.25 mEq K+/ ngày. Tiếp cận bệnh nhân tăng K máu – Loại trừ tăng Kali máu giả tạo – Loại trừ các nguyên nhân gây dịch chuyển Kali từ nội bào ra ngoại bào – Đánh giá độ lọc cầu thận: Nếu độ lọc cầu thận bình thường, tính TTKG: . TTKG < 7 ⭢ nghĩ các nguyên nhân do thiếu aldosterone . TTKG > 7 ⭢ nghĩ các nguyên nhân có aldosterone bình thường