Rau tiền đạo – triệu chứng, chẩn đoán và xử trí

CHUYÊN ĐỀ: RAU TIỀN ĐẠO

1. Định nghĩa:

Rau tiền đạo là bánh rau bám xuống đoạn dưới tử cung và đôi khi tới lỗ trong cổ tử cung, có thể che lấp một phần hoặc toàn bộ lỗ trong cổ tử cung gây cản trở đường ra của thai nhi khi chuyển dạ đẻ.

Rau tiền đạo là một trong những bệnh lý của bánh rau về vị trí bám. Nó gây chảy máu trong ba tháng cuối của thời kỳ thai nghén, trong chuyển dạ và sau đẻ. Rau tiền đạo có khả năng gây tử vong, mắc bệnh hoặc cho mẹ và con do chảy máu và đẻ non. Vì vậy rau tiền đạo còn là một cấp cứu sản khoa.

Rau tiền đạo còn có khả năng gây khó khăn cho sự bình chỉnh của ngôi thai.

1. Phân loại: 4 loại:

• Rau tiền đạo bám thấp: bánh rau bám lan xuống đoạn dưới của tử cung nhưng chưa tới lỗ trong cổ tử cung, khoảng cách từ mép bánh rau đến lỗ trong cổ tử cung < 2cm. Trường hợp này thường chỉ gây chảy máu nhẹ, đôi khi chỉ chẩn đoán được sau sinh.
• Rau tiền đạo bám mép: bờ của bánh nhau bám sát mép lỗ trong cổ tử cung.
• Rau tiền đạo trung tâm không hoàn toàn (bán trung tâm): bánh rau che lấp một phần lỗtrong cổ tử cung
• Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn: bánh nhau che lấp toàn bộ lỗ trong cổ tử cung.

1. Dịch tễ học:
   – Tỷ lệ rau tiền đạo lúc sinh là 1/300 – 1/400 (0,5%).

• Tỷ lệ mô nhau che phủ lỗ trong cổ tử cung lúc thai 18 tuần là 5%-15%.

90% rau tiền đạo trong giai đoạn sớm của thai kỳ sẽ biến mất khi thai đủ tháng vì sự phát triển không đồng đều giữa phần trên và phần dưới tử cung.

• Khoảng một phần ba các case xuất huyết trước sinh xảy ra do rau tiền đạo
• Tỷ lệ rau tền đạo đang gia tăng do tăng tỷ lệ mổ lấy thai. Tỷ lệ tử vong chu sinh của rau tiền đạo là cao hơn 3-4 lần so với thai kỳ bình thường.
• Nguy cơ bị nhau cài răng lược khi bị rau tiền đạo là 1%-5%, tăng lên 25% khi có tiền căn mổ lấy thai 1 lần và tăng lên 45% khi có tiền căn mổ lấy thai từ 2 lần trở lên.

1. Yếu tố nguy cơ:

Nguyên nhân chính xác gây nên rau tiền đạo chưa được biết rõ. Người ta cho rằng:

• Do sự tuần hoàn dinh dưỡng của niêm mạc tử cung vùng đáy tử cung bị giảm sút vì những vết sẹo cũ, nhau sẽ trải rộng diện tích bám để bù trừ sự thiếu hụt này, dẫn đến nhau sẽ lan rộng đến vùng đoạn dưới tử cung, do đó ta thường gặp rau tền đạo ở những sản phụ:
• * Lớn tuổi: Tỳ lệ rau tiền đạo tăng từ 0,5% ở sản phụ <35 tuổi lên 1,1% ở sản phụ >35 tuổi

* Đẻ nhiều lần

Nguy cơ rau tiền đạo tăng với số lần mang thai trước đó. Yếu tố tiền sử thai nghén thường song hành cùng với yếu tố tuổi mẹ, cùng tác động lên nguy cơ rau tiền đạo. Tuy nhiên năm 1999, Babinski cùng cộng sự đã chỉ ra tỉ lệ mắc tăng 2,2% ở những phụ nữ có hơn 5 lần mang thai so với những người cùng tuổi nhưng số lần mang thai trước đó ít hơn.

*Tiền căn mổ lấy thai:

Tỷ lệ rau tiền đạo ở những sản phụ có tiền căn mổ lấy thai cao hơn nhiều so với những sản phụ tiền căn không có mổ lấy thai.

* Tiền sử phẫu thuật ở tử cung: mổ bóc nhân xơ tử cung, tạo hình tử cung, điều trị thai làm tổ ở sừng tử cung;

* Tiền căn nạo sẩy thai;

* Tiền căn viêm nhiễm tử cung;

* Tiền sử mang thai bị rau tiền đạo.

• Ở con so, do trứng thụ tinh làm tổ ở thấp, gần eo tử cung nên nhau phát triển ở vùng đoạn dưới, gây nên rau tền đạo.
• Ngoài ra, còn gặp ở người mẹ hút thuốc lá và dùng cocaine: ở những người hút thuốc lá nhiềudẫn đến tăng mức nicotin và carbo-monocid trong máu, những chất này gây co thắt động mạch tử cung và thiếu oxy dẫn đến cường phát hay phì đại rau thai nhằm tăng diện tích để bù trừ nên hình thành rau tiền đạo.

*Sản phụ có tăng mức AFP:

ở những sản phụ có tăng mức alpha – fetoprotein bất thường mà không giải thích được , ghi nhận có tăng tỉ lệ rau tiền đạo. Đồng thời nếu mức AFP >= 2 MoM ở tuổi thai 16 tuần thì có tăng nguy cơ chảy máu cuối thai kì và sinh non.

( MoM: multiple of the median )

1. LÂM SÀNG:
   1. Triệu chứng toàn thân

• Các dấu hiệu sinh tồn tương xứng với lượng máu mất ra ngoài. Thường thì thể trạng chung vẫn tốt trừ những trường hợp mất máu quá nhiều.
• Những người sản phụ có rau tền đạo thường xuất hiện các triệu chứng toàn thân như huyết áp thấp, nhịp tim nhanh, cổ tử cung mềm.
• Phân loại mất máu lâm sàng:

+ Mức độ mất máu nhẹ: mất ít hơn 15% thể tích máu tuần hoàn, bệnh nhân không có biểu hiện lâm sàng các triệu chứng thiếu máu.

+Mức độ mất máu trung bình: mất khoảng 15 – 30% thể tích máu tuần hoàn. Bệnh nhân bắt đầu có các triệu chứng thiếu máu cấp.

+ Mức độ mất máu nặng: Bệnh nhân mất trên 30% thể tích máu tuần hoàn. Có thể choáng và vô hoặc thiểu niệu, thai suy hoặc chết.

• 1. Triệu chứng cơ năng
• Ra máu âm đạo là triệu chứng chính, thường xuất hiện vào ba tháng cuối của thai kỳ, đôi khi sớm hơn. Trong một nghiên cứu trên 179 bệnh nhân, có 33,7% bệnh nhân có chảy máu đầu tiên của họ trước 30 tuần, 44,6% chảy máu sau 30 tuần. Trong tất cả bệnh nhân đã khẳng định có rau tền đạo thì chỉ có 21,7% không bị chảy máu bất cứ lúc nào trong quá trình mang thai của họ.
• Chảy máu thường xuất hiện đột ngột, không có nguyên nhân, không có triệu chứng báo trước.
• Lượng máu ít trong những lần đầu, có thể tự cầm, sau đó lại tái phát nhiều lần và lần sau có khuynh hướng nhiều hơn lần trước, và khoảng cách giữa các lần ngắn lại.
• Máu đỏ tươi có lẫn máu cục.
• Không kèm đau bụng.

Có trường hợp nào có đau bụng không ? Lâm sàng CÓ trong trường hợp có cơn go chuyển dạ hoặc có bóc tách nhau.

Cơ chế xuất huyết trong rau tền đạo:

Trong 3 tháng cuối thai kỳ:

• Đoạn dưới tử cung được thành lập, và ngày càng căng dãn ra, bánh nhau phát triển không kịp theo đoạn dưới. Cơn co tử cung làm màng ối bị căng ra kéo theo bánh nhau, nhau bong một phần làm hở các hồ máu gây xuất huyết.
• Đối với rau tền đạo trung tâm / bán trung tâm: Khi cổ tử cung mở làm nhau tróc ra gây vỡ các mạch máu.
• Nguồn gốc máu chảy trong rau tiền đạo là máu của người mẹ, từ những xoang tĩnh mạch (hồ máu) ở bánh nhau.
  1. Triệu chứng thực thể
• Bụng mềm, không đau bụng. Nếu có chuyển dạ thì giữa những cơn co, trương lực cơ tử cung vẫn mềm bình thường.
• Nắn bụng thấy ngôi cao hoặc ngôi bất thường.
• Tim thai vẫn nghe rõ, trừ trường hợp mất máu nhiều, ảnh hưởng đến tuần hoàn tử cung – nhau.
• Khám âm đạo:
• Là phương pháp lâm sàng giúp ta chẩn đoán xác định rau tền đạo. Tuy nhiên động tác thăm khám âm đạo có thể làm nhau bong thêm gây chảy máu ồ ạt, nguy hiểm cho cả mẹ lẫn con. Vì vậy, ta chỉ được thăm khám khi có chỉ định sanh ngả âm đạo, việc thăm khám phải được tiến hành tại phòng mổ, khi đã sẵn sàng các phương tiện hồi sức và phẫu thuật để có đê can thiệp ngay nếu có ra máu nhiều.
• Trước hết, ta cho ngón tay áp nhẹ vào các túi cùng. Qua túi cùng nào đó ( trước, sau hoặc túi cùng bên), ta sẽ có cảm giác giữa ngôi và ngón tay là một làn đệm dầy ( dấu hiệu tấm đệm). Đó là khối nhau bám ở đoạn dưới.
• Tùy trường hợp rau tền đạo trung tâm hoàn toàn hay không hoàn toàn mà ta sẽ thấy đươc bánh nhau che kín hết cả lổ cổ tử cung hoặc chỉ che một phần cổ tử cung.
• Ngôi thai bất thường
• CHÚ Ý: Không cố khám tìm rau vì dễ gây mất máu
• Khám bằng mỏ vịt:
• Máu trong cổ tử cung chảy ra, loại trừ các nguyên nhân do tổn thương tại cổ tử cung.

1. CẬN LÂM SÀNG:
2. Siêu âm:

Là phương pháp tốt nhất và hữu hiệu nhất hiện nay để chẩn đoán xác định rau tền đạo. Siêu âm có 2 phương pháp là siêu âm qua bụng ( Transabdominal sonography – TAS), và siêu âm qua đầu dò âm đạo ( Transvaginal sonography – TVS)

• Siêu âm qua đường bụng (TAS)
• Yêu cầu tình trạng bàng quang đầy để xác định vị trí bám của bánh nhau. ( Bệnh nhân phải nhịn tiểu trước khi siêu âm)
• Rau tiền đạo trung tâm: Bánh rau bám hoàn toàn vào đoạn dưới tử cung và che lấp hoàn toàn lỗ trong tử cung.
• Rau tiền đạo bám mép: Mép bánh nhau bám đến lỗ trong cổ tử cung.
• Rau tiền đạo bám bên hoặc bám thấp: Khoảng cách mép dưới của bánh nhau đến lỗ trong cổ tử cung < 20 mm.

Rau tiền đạo trung tâm- Hình ảnh siêu âm qua thành bụng cho thấy rau bao phủ hoàn toàn lỗ cổ tử cung phía trong ( mũi tên). Rau tiền đạo trung tâm xảy ta khi lỗ cổ tử cung phía trong có khoảng cách tới các mép rau phía trước và phía sau đều nhau; khoảng 20- 30 % rau tiền đạo hoàn toàn là thể trung tâm.

Rau bám thấp – Hình ảnh siêu âm qua âm đạo cho thấy rau thai phía sau có đầu rau ở trên lỗ cổ tử cung phía trong (mũi tên). Rau tiếp giáp với lỗ cổ tử cung phía trong nhưng không bao phủ lên nó

 

Bàng quang căng quá mức dễ nhầm với rau tiền đạo – Hình ảnh siêu âm qua thành bụng cho thấy bang quang căng quá mức cho hình ảnh giống rau thai ở sản phụ không có rau tiền đạo. Bàng quang căng quá mức có thể đẩy phần trước dưới của tử cung ra phía sau, vì vậy dễ nhầm với rau tiền đạo. Mũi tên chỉ vào lỗ cổ tử cung.

• Siêu âm rất có giá trị chẩn đoán trong trường hợp rau tiền đạo – rau cài răng lược với các hình ảnh sau: mất khoảng sáng sau rau tại vị trí rau bám, phổ Doppler màu thấy các mạch máu đi xuyên qua thành cơ tử cung hoặc bàng quang. Hình ảnh giả u bàng quang (bánh rau đẩy lồi vào lòng bàng quang).

 

• Siêu âm qua đầu dò âm đạo ( TVS)
• Đầu dò khi đặt vào cùng đồ trước và môi trước và môi trước CTC tạo với kênh CTC một góc khoảng 35 độ.
• Khoảng cách tối ưu cho hình ảnh tốt nhất là khoảng cách CTC 2- 3 cm.

 

• Sự vượt trội của TVS so với TAS trong chẩn đoán rau tền đạo:

Siêu âm đầu dò âm đạo có thể dùng để khảo sát vị trí bánh nhau ở bất kì thời điểm nào trong thai kì khi nghi ngờ có nhau bám thấp. Nó chính xác hơn so với siêu âm qua đường bụng và đã được chứng minh là an toàn.

• TAS yêu cầu tình trạng bàng quang đầy ( BN phải nhịn tiểu trước khi đi siêu âm) làm sai lệch hình ảnh thực tế của thành trước và thành sau đoạn dưới tử cung, dẫn đến hậu quả chẩn đoán sai ( nhau thai bám bình thường được chẩn đoán là rau tền đạo)
• Đầu dò âm đạo đến được gần các cấu trúc cần khảo sát hơn.
• Lỗ trong CTC và mép dưới bánh nhau không thể được nhìn thấy rõ khi siêu âm trên bụng. Lỗ trong CTC thường được ước đoán hơn là nhìn thấy thật sự. Người siêu âm nên khảo sát khoảng cách thực sự từ mép bánh nhau ra đến lỗ trong CTC bằng TVS, đơn vị chuẩn bằng milimet. Khi mép bánh nhau tiếp xúc với lỗ trong CTC thì được mô tả khoảng cách là 0mm. Khi mép bánh nhau đã tiếp xúc hoặc đã che lấp lỗ trong CTC trên siêu âm bằng TVS vào tuần 18- 24 tuần thai ( tỉ lệ 2-4%) thì được khuyến cáo nên đánh giá lại vị trí vào quý 3. Nếu mép bánh rau đã vượt quá lỗ trong hơn 15mm thì lien quan với việc tăng khả năng rau tiền đạo khi thai đủ tháng.
• Đầu thai nhi có thể làm mờ mép dưới bánh nhau và rau tền đạo thành sau có thể không được đánh giá đúng khi siêu âm trên bụng.
• Sử dụng TVS giúp chẩn đoán chính xác mà còn giúp định hướng xử trí cho thai phụ:
• Khi khoảng cách giữa mép bánh nhau với lỗ trong CTC là 20mm sau tuần thai thứ 26, cần siêu âm lại một cách đều đặn phụ thuộc vào tuổi thai, khoảng cách từ mép lỗ trong CTC và đặc điểm lâm sàng chẳng hạn tình trạng chảy máu. Mép bánh nhau vượt quá lỗ trong khoảng cách hơn 20mm ở bất kì thời điểm nào trong quý 3 là yếu tố dự đoán cao cho việc mổ lấy thai.
• Khoảng cách mép – lỗ trong qua TVS sau tuần 35 có giá trị trong hướng xử trí. Nếu mép bánh nhau nằm cách lỗ trong hơn 20mm thì sản phụ được khuyên chuyển dạ sinh thường với khả năng thành công cao. Nếu khoảng cách đó từ 20mm đến 0mm thì càng tăng tỉ lệ mổ lấy thai, mặc dù chuyển dạ bằng đường âm đạo vẫn có thể tùy thuộc vào trường hợp lâm sàng.
• Nhìn chung, qua siêu âm TVS mà bánh nhau che lấp hoặc vượt quá lỗ trong CTC sau 35 tuần đều là chỉ định mổ lấy thai.

1. Chụp MRI

• Cũng dùng để xác định rau tền đạo nhưng độ nhạy thấp, hiện ít dùng do sự phát triển của siêu âm chẩn đoán.

1. Soi bàng quang

• Chỉ nên tiến hành khi có nghi ngờ rau cài răng lược đâm xuyên cơ bàng quang, hoặc bệnh nhân có biểu hiện đái máu.

1. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

• Rau bong non
• Thường có kèm theo triệu chứng của hội chứng tiền sản giật – sản giật hay cao huyết áp.
• Xuất huyết âm đạo có đặc tính là máu đen loãng, không đông. Tổng trạng của sản phụ thường không tương xứng với số lượng máu mất ra ngoài hoặc choáng dù lượng máu chảy ra ngoài ít. Sản phụ than đau bụng nhiều, tử cung co cứng, thai suy nhanh chóng.
• Vỡ tử cung
• Thường có triệu chứng dọa vỡ báo trước. Khi đã vỡ, tử cung không còn gì nữa, ngôi thai thay đổi, thai suy hoặc chết. Sản phụ bị choáng nặng có dấu hiệu của xuất huyết nội.
• Các nguyên nhân khác
• Một số nguyên nhân chảy máu từ cổ tử cung ( viêm lộ tuyến, polyp, ung thư…), chảy máu âm đạo. Phân biệt khi thăm khám bằng mỏ vịt.
• Trong khi chuyển dạ chẩn đoán phân biệt với đứt mạch máu dây rau, máu chảy ra đỏ tươi, thai suy rất nhanh.

1. BIẾN CHỨNG:

• Biến chứng cho mẹ
• Tử vong (ở Việt Nam 1,16%) phần lớn liên quan đến chảy máu tử cung và các biến chứng của rối loạn đông máu nội mạch lan tỏa.
• Biến chứng cho con
• Thai nhi chậm phát triển trong tử cung (IUGR), sinh nhẹ cân (<2500g).
• Thiếu máu thai nhi
• Ngôi thai bất thường,
• Hội chứng suy hô hấp sơ sinh
• Sanh non tháng: vì khả năng phải chấm dứt thai kì nếu tình trạng xuất huyết âm đạo trầm trọng xảy ra trước khi thai trưởng thành để cứu mẹ nên non tháng là một lý do chính làm tỉ lệ tử vong của con còn khá cao. Tỉ lệ tử vong của con trong rau tền đạo kể cả con non tháng và đủ tháng là 30- 40 %.

1. ĐIỀU TRỊ RAU TIỀN ĐẠO

Trước một sản phụ có những triệu chứng lâm sàng khiến ta nghĩ đến rau tiền đạo, hướng can thiệp sẽ phụ thuộc vào tuổi thai , mức độ chảy máu và tình trạng chuyển dạ của sản phụ.

*Phân nhóm bệnh nhân thành 2 nhóm:

Nhóm 1: sản phụ tình cờ phát hiện rau tiền đạo không có triệu chứng

Nhóm 2: sản phụ có triệu chứng xuất huyết âm đạo.

• 1. Nhóm không triệu chứng.

Với nhóm bệnh nhân này thì mục tiêu cần đặt ra là:

-Theo dõi thai kì như thế nào?

-Giảm nguy cơ chảy máu và sinh non

-Kêt thúc thai kỳ vào thời điểm nào?

• • 1. Theo dõi:

-Ở nhóm sản phụ không có triệu chứng xuất huyết âm đạo thì lý do vào viện thường là tình cờ phát hiện nhau bám vị trí bất thường qua siêu âm định kì. Vì vậy trong khám thai định kì thì vấn đề khảo sát vị trí bánh nhau cần được chú ý.

-Siêu âm tầm soát định kì ở tuổi thai 20 tuần nên bao gồm cả vị trí của bánh nhau, khuyến cáo của RCOG cũng chỉ ra tính chính xác và độ an toàn của siêu âm đầu dò âm đạo trong việc khảo sát vị trí bánh nhau.

• Trường hợp nghi ngờ có rau bám thấp thì việc khảo sát lại về mặt hình ảnh có thể tiến hành lúc thai 36 tuần .

Trường hợp nghi ngờ có rau tiền đạo thì các xét nghiệm hình ảnh cần được lặp lại lúc 32 tuần tuổi nhằm làm rõ cho chẩn đoán cũng như đưa ra hướng xử trí tiếp theo cho thai kỳ.

• Tại thời điểm thai 32 tuần, khảo sát lại bằng siêu âm: nếu khoảng cách từ mép bánh rau đến lỗ trong cổ tử cung >= 20mm thì không có chỉ định theo dõi tiếp bằng siêu âm. Nếu khoảng cách ấy < 20 mm thì cần thực hiện lại xét nghiệm hình ảnh lúc 36 tuần thai.
• Theo guideline hướng dẫn chẩn đoán và xử trí rau tiền đạo của Oppenheimer năm 2007 , sau tuần thai 35 thì giá trị của khoảng cách mép – lỗ trong qua TVS rất có giá trị trong hướng xử trí . Nếu mép bánh rau nằm cách lỗ trong hơn 20mm thì sản phụ được khuyên chuyển dạ sinh thường với khả năng thành công cao. Nếu khoảng cách đó từ 20 đến 0mm thì càng tăng tỉ lệ mổ lấy thai, mặc dù chuyển dạ đường âm đạo vẫn có thể được tùy thuộc vào trường hợp lâm sàng.

• • 1. Giảm nguy cơ chảy máu tái phát, sinh non:

Việc chăm sóc trước sinh đặt ra là cần giảm nguy cơ chảy máu tái phát cũng như chuyển dạ sinh non.

• Chủ yếu vẫn là nghỉ ngơi , tránh vận động mạnh, tránh giao hợp.
• Hạn chế thăm khám âm đạo.
• Việc sử dụng thuốc giảm go tử cung có thể đặt ra, vì chưa có nhiều nghiên cứu đưa ra bằng chứng về lợi ích thật sự của giảm go tử cũng trong điều trị dự phòng xuất huyết âm đạo ở sản phụ không triệu chứng. Một nghiên cứu của Bose và cộng sự ( 2011) khuyến cáo rằng nếu sử sụng thuốc giảm go tử cung thì chỉ nên sử dụng hạn chế trong 48h. Có thể sử dụng Spasmaverin 40mg (1-4 viên/ ngày) .
• Nên sử dụng corticoid nhằm giúp thai nhi trưởng thành phổi .
• Việc khâu vòng cổ tử cung nhằm hạn chế chảy máu, sinh non là không đủ bằng chứng để đưa ra khuyến cáo trong thực hành lâm sàng.
  • 1. Kết thúc thai kì vào thời điểm nào:
• ở những sản phụ rau tiền đạo không triệu chứng thì khuyên nên kết thúc tuổi thai vào thời điểm 36 đến 37 tuần bằng phương pháp mổ lấy thai

• Chuyển dạ sinh thường đường âm đạo có thể đặt ra cho những trường hợp nhau bám thấp, tuy nhiên trong quá trình theo dõi chuyển dạ có thể xé rộng màng về phí không có bánh nhau đồng thời cần theo dõi tổng trạng cũng số lượng máu mất, tình trạng tim thai.
  1. Nhóm bệnh nhân vào viện với triệu chứng xuất huyết

Đối với nhóm sản phụ này lúc nhập viện thì mục tiêu cần giải quyết đó là:

• Tình trạng huyết động mẹ như thế nào?
• Có chỉ định mổ lấy thai hay không?
  • 1. Đánh giá huyết động và hướng xử trí:
• Nếu tình trạng mất máu trầm trọng: cần tiến hành hồi sức theo các bước ABCD, tiến hành thăm khám âm đạo và chuyển mổ cấp cứu.
• Nếu tình trạng mất máu ở mức độ nhẹ hoặc trung bình thì tùy vào tuổi thai mà có hướng xử trí tiếp:

+ tuổi thai < 36 tuần : kéo dài thai kì.

+ tuổi thai >=36 tuần: chấm dứt thai kì

• Nếu tình huống tiếp tục kéo dài thai kỳ , cần chú ý đến tình trạng thiếu máu của mẹ, mức độ trưởng thành phổi cũng như tình trạng thai nhi.

+ Mẹ : điều trị thiếu máu, cần thiết có thể truyền máu, nghỉ ngơi tuyệt đối, giảm go tử cung

+ Con : đánh giá sức khỏe thai nhi bằng CTG , sử dụng corticoid trưởng thành phổi đặt ra với thai <=34 tuần

+ Tiêu chuẩn xuất viện:

• Chỉ định chấm dứt thai kì: (theo Charles Lockwood, 2014, management of placenta previa)

+ xuất huyết âm đạo, với CTG nhóm 2 không đáp ứng với hồi sức thai nhi

+ xuất huyết đe dọa tính mạng mẹ

+chuyển dạ

• • 1. Chỉ định mổ lấy thai hay sinh ngả âm đạo:

• Đối với rau tiền đạo trung tâm, bán trung tâm thì nhìn chung chỉ định mổ lấy thai là tuyệt đối.
• Các trường hợp nhau bám thấp có thể theo dõi sinh thường âm đạo , có xe rộng màng ối khi chuyển dạ, đồng thời thời theo dõi chặt tình trạng huyết động mẹ, tình trạng thai nhi, nếu có chảy máu nhiều ảnh hưởng toàn trạng mẹ hay khi có triệu chứng suy thai thì cần tiến hành mổ lấy thai ngay.

Tài liệu tham khảo:

1. Giáo trình Sản Phụ Khoa, Bộ môn phụ sản, ĐH y dược Huế
2. Giáo trình Sản Phụ Khoa – Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh.
3. Giáo trình Sản phụ khoa, bộ môn phụ sản, ĐH y Hà Nội
4. Yinka Oyelese, J.C.S. Placenta Previa, Plancenta Accreta, and Vasa. Obstet Gynecol.
5. Diagnosis and management.Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, Guideline No.27, October 2005.
6. Radiopaedia/ Articles/ Plancenta – praevia.
7. Zemlyn S. The effect of urinary bladder in obstertrical ultrasound. Radiology.
8. Medscape/ Plancenta Previa.
9. Sản phụ khoa – Lê Đình Sáng.
10. Charles J Lockwood, K. R.-S., 2014. Management of placenta previa
11. Oppenheimer, L., 2007. SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE-Diagnosis and Management of Placenta Previa. JOGC, Volume 189, pp. 261-266
12. William Obstetrics 24^th Edition