Rò niệu quản – âm đạo

RÒ NIỆU QUẢN – ÂM ĐẠO

ĐẠI CƯƠNG

Tổn thương niệu quản cấp có thể do chấn thương bên ngoài, mổ mở, phẫu thuật nội soi, nội soi niệu quản. Tổn thương niệu quản do phẫu thuật thể xảy ra trong tất cả các trường hợp phẫu thuật khó khăn vùng bụng chậu: phụ khoa, sản khoa, phẫu thuật tiêu hóa, tiết niệu…Những tổn thương niệu quản nếu không phát hiện và điều trị có thể dẫn đến những biến chứng như: nang giả niệu, áp xe, hẹp niệu quản, rò niệu quản.

Những yếu tố nguy cơ của rò niệu quản âm đạo gồm: lạc nội mạc tử cung, béo phì, bệnh lý viêm vùng chậu, cũng như xạ trị và ung thư vùng chậu.

Phần lớn những trường hợp rò niệu quản âm đạo là do tổn thương niệu quản đoạn xa trong phẫu thuật sản phụ khoa, thường là do những phẫu thuật điều trị các bệnh lý lành tính vùng chậu hơn là những bệnh lý ác tính: thường gặp nhất là phẫu thuật cắt tử cung ngả bụng, bên cạnh đó có thể là phẫu thuật mổ lấy thai, điều trị sa bàng quang, phẫu thuật điều trị vô sinh.

Nguyên nhân rò niệu quản-âm đạo
Phẫu thuật phụ khoa	Cắt tử cung ngả bụng Cắt tử cung ngả âm đạo Cắt tử cung tận gốc Mổ lấy thai Tạo hình thành trước âm đạo (anterior colporrhaphy)
Phẫu thuật vùng chậu khác	Phẫu thuật mạch máu Nâng đỡ cổ bàng quang sau xương mu Phẫu thuật đại tràng
Nguyên nhân khác	Ung thư tiến triển tại chỗ Xạ trị Bệnh lý viêm mạn: actinomycosis

Phần lớn các trường hợp sẽ có triệu chứng rỉ nước tiểu sau phẫu thuật 1 – 4 tuần, tuy nhiên khác với rò bàng quang âm đạo, bệnh nhân rò niệu quản âm đạo vẫn còn tiểu được thành bãi do thận bên kia vẫn tiết nước tiểu vào bàng quang. Triệu chứng thường bắt đầu với đau bụng và hông lưng nhiều ngày kèm buồn nôn, sốt nhẹ sau phẫu thuật do nang giả niệu hoặc thận ứ nước. Tùy theo cơ chế tổn thương mà thời gian bắt đầu xảy ra triệu chứng sẽ khác nhau:

1 – 2 ngày: tổn thương niệu quản trực tiếp (rỉ nước tiểu qua âm đạo ngay sau phẫu thuật).

1 tuần: hoại tử do chèn ép hoặc do khâu.

1 – 2 tuần: hoại tử do tổn thương mạch máu và thiếu máu nuôi.

CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

Triệu chứng cơ năng

Đối với loại tổn thương trực tiếp: rỉ nước tiểu qua âm đạo ngay sau phẫu thuật, còn hay không còn sự đi tiểu bình thường.

Đối với loại tổn thương hoại tử: đau hông lưng sau mổ với nôn, liệt ruột, sốt và tình trạng bất ổn này tiếp diễn đến khi lỗ rò được tạo ra.

Đối với loại tổn thương mạch máu: lỗ rò xuất hiện sau 14 ngày với sốt và đau vùng chậu.

Triệu chứng thực thể

Dye test: giúp phân biệt rò bàng quang âm đạo và rò niệu quản âm đạo. Đặt một tampon hay gạc vào âm đạo, bơm blue methylene vào bàng quang.

Nếu tampon nhuộm xanh thì có thể rò bàng quang âm đạo hoặc rò niệu đạo âm đạo.

Nếu tampon không nhuộm xanh thì tiếp tục tiêm blue methylene tĩnh mạch. Kết quả nếu thấy tampon nhuộm xanh thì có thể xem là rò niệu quản âm đạo hoặc rò niệu quản tử cung. Soi âm đạo sẽ phân biệt được.

Thường có tiền sử phẫu thuật sản phụ khoa.

Cận lâm sàng

CTscan hoặc UIV: có sự bế tắc niệu quản, sự ứ nước đài bể thận kết hợp với giãn niệu quản. Những dấu hiệu này kết hợp với triệu chứng rỉ nước tiểu liên tục giúp nghĩ nhiều đến rò niệu quản âm đạo. Ngoài ra CT còn cho thấy áp xe và nang giả niệu vùng chậu.

Chụp bể thận niệu quản ngược chiều (UPR): cho thấy rò niệu quản âm đạo hoặc hình ảnh niệu quản mất liên tục cách lỗ niệu quản 2 – 4 cm.

đủ.

Chụp âm đạo cản quang (vaginography): chỉ cho thấy rò khi áp lực được bơm

Chụp bàng quang cản quang lúc rặn tiểu (VCUG): phát hiện rò bàng quang âm đạo kèm theo.

Chẩn đoán xác định

ĐIỀU TRỊ

Mục tiêu điều trị là giải quyết triệu chứng rỉ nước tiểu, tránh nhiễm khuẩn huyết từ đường niệu (urosepsis) và bảo tồn chức năng thận.

Sau khi chẩn đoán rò niệu quản âm đạo, nếu không thể phẫu thuật ngay thì nên đặt thông double-J hoặc mở thận ra da ngay.

Điều trị bảo tồn

Rò niệu quản âm đạo ít khi tự lành, nhưng đặt thông double-J và theo dõi sau đó có thể là lựa chọn nếu niệu quản còn liên tục, tổn thương một bên niệu quản và thận bên còn lại bình thường, thận cùng bên chưa bị ảnh hưởng, được khâu bằng chỉ tan, niệu quản dưới tổn thương bình thường.

Phẫu thuật

Nếu đặt thông double-J không thành công do niệu quản tắc hoàn toàn hoặc rỉ nước tiểu tồn tại kéo dài dù đã đặt double-J thì nên phẫu thuật. Thời gian phẫu thuật còn nhiều tranh cãi, một số tác giả chủ trương mổ sớm, những tác giả khác khuyến cáo trì hoãn 4– 8 tuần.Tỉ lệ thành công của phẫu thuật thường trên 90%. Các biện pháp phẫu thuật bao gồm:

Đối với niệu quản đoạn xa

Vị trí rò niệu quản âm đạo thường ở đoạn xa và được bao xung quanh bởi mô sợi và mô viêm nên phẫu thuật mổ mở cắm lại niệu quản vào bàng quang có hay không có dùng kỹ thuật bàng quang cơ thăn hoặc Boari là thường dùng nhất. Niệu quản được bộc lộ càng gần vùng chậu càng tốt và cố gắng bảo tồn lớp áo niệu quản nhằm tránh thiếu máu cục bộ.

Cắm lại niệu quản vào bàng quang (ureteroneocystostomy): Nguyên tắc cắm lại niệu quản vào bàng quang là tạo một đường hầm chống trào ngược bàng quang niệu quản bằng cách tạo đường hầm dưới niêm mạc với chiều dài đường hầm ít nhất dài

hơn 3 lần đường kính niệu quản. Khâu niệu quản vào bàng quang theo lỗ niệu quản mới với chỉ tan 6-0 mũi rời và đặt stent niệu quản.

Một số trường hợp có thể không cần tạo đường hầm chống trào ngược bàng quang niệu quản nếu chiều dài niệu quản không đủ để tạo đường hầm hiệu quả hoặc trong trường hợp phẫu thuật viên nghĩ đường hầm chống trào ngược sẽ tăng nguy cơ hẹp niệu quản.

Bàng quang cơ thăn (Psoas bladder hit): là một trong những phương pháp chính để điều trị tổn thương 1/3 dưới niệu quản với tỉ lệ thành công cao (95% – 100%). Phương pháp này được ưa thích hơn cắm lại niệu quản tổn thương vào niệu quản đối diện (ureteroureterostomy) vì niệu quản đưa sang đối diện sẽ dễ bị thiếu máu nuôi.

Cắm lại niệu quản vào bàng quang phương pháp Boari (Boari flap): sử dụng một vạt mô bàng quang, quặt ngượt lên, cuốn ống và khâu nối với niệu quản. Phương pháp này ít được sử dụng nhưng nhiều tác giả báo cáo tỉ lệ thành công cao.

Đối với niệu quản đoạn giữa

Khâu nối sau khi xẻ vát hai đầu niệu quản (spatulated end-to-end anastomosis): bộc lộ niệu quản di động vừa đủ để không căng sau khâu nối, cắt lọc đoạn niệu quản bệnh lý, xẻ dọc niệu quản 5 – 6 mm tạo vát (spatulate), nếu nong rộng được niệu quản thì có thể chỉ cần cắt xéo tạo vát là đủ. Khâu nối niệu quản tận – tân bằng chỉ tan và lưu thông double J 4 – 6 tuần sau mổ.

Cắm vào niệu quản đối diện (transureteroureterostomy): chống chỉ định tuyệt đối nếu chiều dài niệu quản không đủ tiếp cận niệu quản còn lại, chống chỉ định tương đối gồm: tiền sử sỏi niệu, xơ hóa sau phúc mạc, ung thư niệu mạc, viêm thận bể thận mạn tính, xạ trị vùng chậu.

Thay thế một phần với hồi tràng (ureteroileoneocystostomy): Sau khi đoạn niệu quản bệnh lý được bọc lộ và cắt bỏ, một đoạn hồi tràng phù hợp được đưa qua mạc treo đại tràng khâu vào hai đầu niệu quản. Kỹ thuật này ít được sử dụng trên thế giới, gần đây một số tác giả báo cáo đã thực hiện thành công bằng phẫu thuật nội soi, tuy nhiên rút ngắn thời gian nằm viện nhưng thời gian phẫu thuật kéo dài.

Ghép thận tự thận:nhìn chung ghép thận tự thân chỉ định khi thận độc nhất hoặc thận còn lại kém chức năng và những phương pháp ngoại khoa khác không thuận lợi.

Trên thực tế, hiếm khi phẫu thuật cắm lại niệu quản vào niệu quản đối diện, thay thế một phần niệu quản bằng hồi tràng, ghép thận tự thân được thực hiện. Trong trường

hợp thận bên đối diện bình thường, thận bên bệnh bị tổn thương nặng do nhiễm trùng và bế tắc thì cắt thận có thể là lựa chọn điều trị hiệu quả và nhanh chóng.

Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu

Gần đây có nhiều báo cáo về phẫu thuật nội soi ổ bụng hoặc phẫu thuật robot hỗ trợ trong điều trị rò bàng quang niệu quản với các loại phẫu thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang, bàng quang cơ thăn, phương pháp Boari.

Tổng kết của Organ năm 2008 cho thấy kết quả của phẫu thuật nội soi cắm lại niệu quản vào bàng quang tương đương mổ mở.

Năm 2009 Seideman báo cáo 45 trường hợp phẫu thuật nội soi cắm lại niệu quản vào bàng quang cho thấy tỉ lệ thành công 96%.

Mặc dù số liệu chưa nhiều và kết quả lâu dài cần đánh giá thêm nhưng nhiều trung tâm xem phẫu thuật nội soi trong điều trị cắm lại niệu quản vào bàng quang là lựa chọn đầu tiên.Trong tương lai, phẫu thuật nội soi hoặc robot sẽ là điều trị tiêu chuẩn của tổn thương niệu quản.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Eric SR, (2012), “Urinary Tract Fistulae”, Campbell-Walsh Urology, Saunders Elservier, Philadenphia, 10th edition, chapter 77, pp.2221–2261.

Richard A S, Leo R D (2012), “Upper urinary tract trauma”, Campbell-Walsh Urology, Saunders Elservier, Philadenphia, 10th edition, chapter 42, pp.1169–1189.

Gerber GS, Schoenberg HW (1993), “ Female urinary tract fistulae”, J Urol, 149(2), pp. 229–236.