Rối loạn gan mật – sinh lý bệnh tiêu hóa

Rối loạn gan mật – sinh lý bệnh tiêu hóa

Trích đoạn

RỐI LOẠN GAN MẬT Lê Bá Hứa Mục tiêu học tập 1. Các cơ chế gây RLCN-CH glucid, protid, lipid trong suy chức năng gan. 2. Các cơ chế gây vàng da. 3. Cơ chế h thành dịch cổ trướng trong xơ gan. 4. Cơ chế gây hôn mê gan. Chuyển hóa của gan Ch hóa glucid: T/hợp và th/phân glycogen, tân sinh đường, CH glucose, galactose, fructose và sorbitol. Ch hóa protid: Tổng hợp hầu hết protein ht, các yếu tố đông máu (I , II , V , VII , IX , X , XI , XII , XIII ), dị hóa Protein ht, tổng hợp urê, acid uric, creatin, đồng hóa acid amin. Ch hóa lipid: Tổng hợp acid béo, triglycerid, phospholipid, acid mật, cholesterol, lipoprotein; beta oxy hóa các acid béo. Ch hóa muối nước Khử chất độc: nội và ngoại sinh CHUYỂN HÓA GLUCOSE VÀ A. BÉO TẠI GAN CHUYỂN HÓA PROTEIN, A. NUCLEIC, THỂ KETONE VÀ GLUCOSE CHUYỂN HÓA LIPID TẠI GAN NGUYÊN NHÂN GÂY RLCN GAN 1. Nguyên nhân bên ngoài 1.1. Nhiễm khuẩn – Ví rut: A, B, C, D, E, G – Vi khuẩn : Lao, giang mai v v… – KST: Amip, KSR sốt rét , sán máng, giun, vv… – Nấm: Amanita phalloides gây VG hoại tử cấp 1.2. Thuốc Gây VIÊM, HOẠI TỬ, NHIỄM MỠ hoặc Ứ MẬT trong gan 1.3. Dinh dưỡng – CĐ ăn – Aflatoxin B1→ ung thư gan (đột biến codon 249 prot. P53) – Rượu → nhiễm mỡ, viêm và xơ gan: + ↑ acetaldehyd / gan → tổn hại TLT và tb gan → viêm và gây xơ. + Tổn hại TLT và tb gan → ↓ k/n giáng hóa acetaldehyd / gan → vòng xoắn blý 2 Nguyên nhân bên trong 2.1. Ứ trệ TH ST phải, VMNT co thắt, viêm tắc TM trên gan, viêm tắc TM chủ dưới 2.2. RL chuyển hóa – Bệnh Wilson – Bệnh XG nhiễm sắt: Gen HFE bị đột biến (Cystine bị thay thế bởi tyrosine ở codon 282 gọi là C282). – Bệnh thiếu α1 antitrypsin: α1Pi được tổng hợp từ tb gan, ĐTB phế nang và BC đơn nhân. Do đột biến gene mã cho α1 antitrypsin: Adenine bị thay bằng Guanin (nên a. glutamic thay cho lysine /292 của protein α1 antitrypsin) – Bệnh Von Gierke: do thiếu G6 Phosphatase làm ngưng tụ glycogen trong gan. 2 Nguyên nhân bên trong 2.3. Xơ gan mật tiên phát – Viêm ống dẫn mật trong gan với HC tắc mật kéo dài, ngứa, ↑ phosphatase kiềm ( tự miễn). – Có KT kháng TLT type IgG (KT kháng các proteine của màng như pyruvat dehydrogenase, cetoacide dehydrogenase …) – ↑ IgM và cryoproteine → hh con đường tắt C → tổn thương – Liên quan đến HLA-B8 và DR3 – Có thâm nhiễm tế bào lympho vào vùng cửa và ống mật. – Thiếu hụt tế bào T ức chế. 2.4. Viêm xơ đường mật nguyên phát – Viêm xơ các ống mật trong và ngoài gan mạn tính. ( tự miễn). – HLA-B8 và HLA- DR3. 2 Nguyên nhân bên trong 2.5. Viêm gan tự miễn (Autoimmune Hepatitis) + ANA + kháng ty lạp thể (AMA), Liver-kidney microsomal antibodies (LKM), Antibodies to cytosolic antigens (SLA, LP) vv. + HLA-B1, B8 và HLA- DR3 và DR4. 2.6. Ung thư gan nguyên phát + Yếu tố NK: vi rút B, C, D,G + Xơ gan + Thuốc, dinh dưỡng, môi trường + Bệnh lý di truyền: thiếu α1 antitrypsin, Wilson … 2.7. Gan nhiễm mở Fatty liver (Steatosis) Steatohepatitis – inflammation – fibrosis Cirrhosis ? ? RL TUẦN HOÀN TẠI GAN 1. Đặc điểm TH gan – ĐM gan cc 300 ml/ phút, giàu oxy – TM cửa cung cấp khoảng 1000 -1200 ml/ phút (TM lách, mạc treo tràng trên và mạc treo tràng dưới), giàu ddưỡng) – Áp lực TM cửa: 5-10 mmHg, áp lực tĩnh mạch gan = 0 mmHg. 2. Rối loạn tuần hoàn tại gan 2.1. Giảm lưu lượng máu qua gan – Nguyên nhân: + Sốc, viêm tắc ĐM gan + Viêm tắc, huyết khối TM cửa + Sẹo dính, chèn ép hthống TMC, vv… – Hậu quả: gan thiếu máu và oxy → tiết VDM → giãn mạch, hạ HA 2.2. Ứ máu tại gan Ng nhân: + ST phải, VMNT co thắt, TPM + HC Budd-Chiari do tắc TM trên gan – Hậu quả: + Gan lớn → gan đàn xếp. + Nếu kéo dài → thiểu dưỡng, xung huyết, hoại tử, ↓ CN gan,↑ transaminase, vàng da, ↓ albumin ht, cổ trướng và → xơ gan. 2.3. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa 2. Rối loạn tuần hoàn tại gan 2.3. Tăng áp lực TMC 1. Định nghĩa: > 15 mmHg. 2. Nguyên nhân – Tăng áp lực TMC trước xoang: + Cản trở TMC – lách: K tụy, K dạ dày, hạch ở cuống gan, vv… + Hẹp hoặc tắc TMC, TM lách, xơ cửa bẩm sinh, huyết khối + Hội chứng Banti – Tăng áp lực TMC tại xoang: + Xơ gan, sarcoidose, thoái hóa dạng bột… + Xơ gan mật tiên phát … – Tăng áp lực TMC sau xoang: viêm tắc TM trên gan, TM chủ dưới, STP, VMNTCT vv… HỆ THỐNG TM CỬA 3. Tăng áp lực TMC – Cơ chế tăng áp lực TMC trong xơ gan: – Hậu quả: + Lách to: + Phát triển tổ chưc xơ: tăng áp cửa gây + Tuần hoàn bàng hệ: + Cổ trướng: là dịch thấm, protein <30 g/l (khác dịch tiết protein >30 g/l, trong viêm). Sự xuất hiện cổ trướng: sự mất bù hđ của gan. Cổ trướng + Tăng áp lực tĩnh mạch cửa + Giảm áp lực keo máu + Tăng tính thấm mạch do thiếu oxy và do nhiễm độc + Tăng tuần hoàn bạch huyết tại gan + Giảm giáng hóa các hormon: ADH, aldosteron, oestrogen + Các ytố thận và thượng thận: vai trò trong tạo báng * Tăng trương lực giao cảm TW: Tăng hoạt giao cảm → ↓ nhạy cảm của thận đ/v ANP và ↑ hoạt ht RAA → giữ Na * Co mạch thận: do ↑ PG, catecholamine và endotheline → giữ Na TH BÀNG HỆ VÀ CỔ TRƯỚNG IV. RL CHUYỂN HÓA CỦA GAN 1.1. Giảm tổng hợp protid – Suy gan: Giảm tổng hợp các YT đông máu ( I, II , V , VII , IX , X , XI , XII , XIII) dễ xuất huyết dưới da và chảy máu. – Trong blý gan cấp: + ↓ prothrombin máu xảy ra trước giảm albumin do thời gian bán hủy của nó ngắn hơn albumin. – Trong xơ gan thường có cường lách → ↓ TC dễ chảy máu – Trong lý gan mạn hoặc viêm: Tăng CRP, haptoglobin, ceruloplasmin, transferin. 1.2. Giảm dị hóa protid Suy gan → + ↓ giáng hóa androgen, ADH, aldosteron → giữ muối nước. + ↓ dị hóa a. amine thành urê (ngoại trừ acid amin chuổi nhánh: leucin, isoleucin, valin) + RL trao đổi carbohydrat và protein giữa gan và cơ + qt tổng hợp protid từ acid amin giảm → thay đổi nđ acid amin ht: acid amin thơm tăng cao, acid amin nhánh giảm. → tạo các chất DTTK giả trong HMG. + Thương tổn nặng, sự sử dụng acid amin bị RL nặng → tăng acid amin tự do trong máu gây đái ra acid amin. Aminotransferases AST (SGOT) (cytosol and mitochondria) Liver Cardiac Muscle Skeletal Muscle Kidneys Brain Pancreas Lungs Leukocytes Erythrocytes ALT(SGPT) (cytosol) Liver 2. Rối loạn chuyển hóa glucid + Suy gan + Xơ gan: Đề kháng Ins 3. Rối loạn chuyển hóa lipid Cơ chế nhiễm mỡ gan: – Tăng tổng hợp triglycerid: tăng hoạt men tổng hợp triglycerid, tăng acid béo không este (tiếp nhận nhiều), tăng tổng hợp qua acetyl-CoA, giảm oxy hóa acid béo, tăng tổng hợp α glycerophosphat để este hóa acid béo thành triglycerid. – Giảm vận chuyển triglycerid rời khỏi gan: giảm phân hủy qua lipase trong lysosom, giảm tổng hợp apoprotein, rối loạn bài tiết VLDL-Triglyceride ra khỏi tế bào gan. CÁC CƠ CHẾ GÂY NHIỄM MỞ GAN IV. RL CHUYỂN HÓA CỦA GAN 4. Rối loạn chuyển hóa muối nước 5. Rối loạn chức năng chống độc 6. Rối loạn chức phận tạo máu Trong suy gan, tế bào gan giảm khả năng tổng hợp protid, giảm sản xuất erythropoietin, giảm dự trữ sắt và vitamin K dễ đưa đến thiếu máu, chảy máu do giảm các yếu tố đông máu. V. RL CẤU TẠO VÀ BÀI TIẾT MẬT CT ruột gan của sắc tố mật, muối mật 2. RLCH sắc tố mật (hội chứng vàng da) 2.1. Định nghĩa: > 2,5 mg/dl. 2.2. Cơ chế vàng da 2.3. Xếp loại vàng da Vàng da trước gan: Vàng da tại gan Vàng da sau gan ( Vàng da tắc mật) Vàng da trước gan Bẩm sinh: M. Chauffard, Thalassemie… Mắc phải: NT, NĐ, tự miễn… ĐĐ: – vaìng da væìa phaíi, khäng ngæïa, laïch låïn, nhëp tim khäng cháûm. – bilirubin tæû do tàng ? bilirubin kãút håüp tàng nheû. Stercobilin trong phán tàng nheû, urobilin næåïc tiãøu tàng nheû. Vaìng da taûi gan 1. RL tiãúp nháûn bilirubin tæû do Báøm sinh: bãûnh Gilbert + tàng bilirubin giaïn tiãúp + Cå chãú: do thiãúu protein taíi (ligand vaì protein Z) kãút håüp våïi giaím hoaût tênh enzym UDP- glucuronyl-transferase. Màõc phaíi: thuäúc novobiocin, axit flavaspidin… ? caûnh tranh våïi bilirubin lãn protein taíi. Vaìng da taûi gan 2. RL qt kết hợp bilirubin Báøm sinh: bãûnh Crigler Najjar + typ I: thiãúu htoaìn GT, bilirubin tæû do > 30mg% + Typ II: chè giaím men GT Cå chãú: do thiãúu GT Màõc phaíi: + Sơ sanh + ức chế từ sữa mẹ: pregnane-20 α-diol + Thuốc: chloramphenicol, vitamin K, novobiocin + Do tổn thương tb gan: HBV, HCV… – ĐĐ:Bilirubin tæû do tàng cao dãù dáùn âãún vaìng da nhán Vaìng da taûi gan 3. RL váûn chuyãøn billirubin tæì tb gan vaìo äúng máût nhoí Báøm sinh: + bãûnh Dubin-Johnson + bãûnh Rotor ĐĐ: Tăng Bili trực tiếp Vaìng da taûi gan 4. Do tổn thương tb gan: HBV, HCV, rượu… ĐĐ: – Væìa coï thæång täøn tb gan væìa coï RL baìi tiãút do tàõc, do âoï bilirubin tæû do tàng, bilirubin kãút håüp tàng , phán nhaût maìu. Vaìng da sau gan – Nguyên nhân: Sỏi, K đường mật, giun, viêm đường mật… – ĐĐ: vaìng da coï säút, âau, ngæïa. bilirubin kãút håüp tàng, phosphatase kiãöm, γGT tàng, cholesterol vaì axit máût âãöu tàng. Stercobilin trong phán giaím, phán nhaût maìu. Nãúu tàõc máût htoaìn thç urobilinogen NT ám tênh, phán tràõng nhæ phán coì. Nãúu tàõc máût keïo daìi, prothrombin huyãút tæång giaím do giaím háúp thu vitamin K åí ruäüt. canalicular multispecific organic anion transporter (cMOAT) V. BỆNH NÃO GAN (HMG) (Hepatic encephalopathy) 1. Định nghĩa 2. Phân loại 2.1. Hôn mê gan nội sinh 2.2. Hôn mê gan ngoại sinh Hän mã gan näüi sinh Hän mã do suy gan cáúp gàûp trong viãm gan vi rut táún cäng, nhiãùm âäüc nàûng… Hän mã gan ngoaûi sinh – Laì træåìng håüp hän mã gan do coï nhæîng yãúu täú thuáûn tiãûn trãn nãön xå gan, viãm gan maûn – coï thãø khàõc phuûc nãúu biãút këp thåìi ngàn chàûn caïc yãúu täú thuáûn låüi náöy. Yãúu täú thuáûn låüi – Xuáút huyãút TH: giaîn ténh maûch thæûc quaín – daû daìy, tré… – RL cán bàòng kiãöm toan: nhiãùm kiãöm, giaím kali maïu. – Nh khuáøn âæåìng ruäüt: chuí yãúu laì VK Gr (-) . – Chãú âäü àn: nhiãöu cháút âaûm, nhiãöu axit amin – Hãû thäúng TH baìng hãû cæía chuí phong phuï. – Sæí duûng caïc thuäúc an tháön, låüi tiãøu,… – Choüc thaïo dëch cäú træåïng, nhiãùm truìng dëch cäø træåïng… HÔN MÊ GAN 4. Cơ chế – Do nh. độc tb não bởi các chất không được gan bất hoạt do suy tb gan gây nên, hoặc do các shunt đi tắt không qua gan – Do sự thay đổi thành phần chất dẫn truyền trong hệ thống TK gây kìm hãm dẫn truyền kích thích qua synap. 4.1. Cơ chế nhiễm độc các chất không được gan bất hoạt 1. Ammoniac (NH3) 2. Acid béo chuỗi ngắn ( propionat, butyrat, valeriat, octanoat) 3. Mercaptan và dẫn xuất của methionin 4. Phenol và dẫn xuất phenol: 4.2. Cơ chế do thay đổi thành phần chất dẫn truyền TK HÔN MÊ GAN 4.1. Cơ chế nhiễm độc 1. Ammoniac: NH3 2. Acid béo chuỗi ngắn: propionat, butyrat, valeriat, octanoat 3. Mercaptan và dẫn xuất của methionin 4. Phenol và dẫn xuất phenol: 4.2. Cơ chế do thay đổi chất dẫn truyền TK 1. Tăng acid amin thơm: tyrosin, phenytalanin, tryptophan, tăng methionin và acid glutamic 2. Giảm acid amin nhánh: leucin, isoleucin, valin. Ammoniac (NH3) – Hçnh thaình: Chuí yãúu âæåüc sinh ra åí ruäüt tæì nhæîng cháút sinh nitå nhåì taïc duûng cuía urease cuía vi khuáøn (vaì oxidase âäúi våïi axit amin). Mäüt pháön khaïc âæåüc hçnh thaình tæì glutamin åí ruäüt vaì tháûn: Glutamin → NH3 + axit glutamic – Chuyãøn hoïa: Thäng thæåìng NH3 âæåüc khæí âäüc åí gan bàòng caïch taûo thaình urã. NH3 + CO2 → Urã → Tháûn – Taïc duûng: Taïc duûng âäüc cuía NH3 bàõt nguäön tæì sæû taûo thaình quaï nhiãöu glutamin, noï caûnh tranh våïi glutamat åí tiãúp nháûn táûn cuìng ngoaûi biãn vaì hoaût âäüng nhæ mäüt cháút dáùn truyãön tháön kinh khäng coï hiãûu læûc. NH3 kçm haîm chuyãøn hoïa nàng læåüng tãú baìo naîo. NH3 laìm suy yãúu maìng tãú baìo tháön kinh. – Cå såí cuía thuyãút NH3: + Bãûnh nhán hän mã gan thæåìng coï tàng NH3 + glutamin trong dëch naîo tuíy tàng liãn quan chàût cheí våïi triãûu chæïng tháön kinh (NH3 + a.glutamic → glutamin). + Håi thåí coï muìi NH3. + Caïc biãûn phaïp âiãöu trë nhàòm laìm giaím NH3 åí ruäüt thç tháúy coï kãút quaí (àn êt âaûm, thuût thaïo khi coï taïo boïn vaì xuáút huyãút tiãu hoïa, duìng khaïng sinh diãût khuáøn giaím taûo NH3, toan hoïa mäi træåìng ruäüt âãø giaím háúp thuû NH3…) Axit beïo chuäùi ngàõn Näöng âäü a. beïo chuäùi ngàõn (propionat, butyrat, valeriat, octanoat) trong dëch naîo tuíy vaì trong maïu tàng taûi bãûnh nhán hän mã gan. – Hçnh thaình: Noï âæåüc hçnh thaình tæì nhæîng axit beïo chuäùi daìi åí ruäüt do oxy hoïa vaì dë hoïa khäng hoaìn toaìn åí gan. – Taïc duûng: Kçm haîm enzym thuíy phán glucose vaì Na+ /K+ – ATPase. Kçm haîm sæû khæí âäüc NH3 (giaím täøng håüp urã). Kçm haîm caûnh tranh caïc cháút âäüc liãn kãút lãn albumin. Taïc duûng âäüc âäöng váûn lãn tãú baìo naîo cuìng våïi NH3 vaì mercaptan. Mercaptane vaì dáùn xuáút methionin – Hçnh thaình: Caïc mercaptan âäüc nhæ methanthion, ethanthion, dimethylsutfid, dimethyldisutfid âæåüc hçnh thaình tæì methionin qua vi khuáøn åí âaûi traìng cuìng våïi methionin vaì nhæîng saín pháøm oxy hoïa cuía methionin nhæ methioninsulfoxid, methioninsulfoxim tàng cao trong maïu vaì trong naîo do thoaït khoíi chuyãøn hoïa cuía gan. – Cå såí: + Näöng âäü caïc mercaptan âäüc vaì nhæîng saín pháøm oxy hoïa cuía methionin tàng cao trong maïu, næåïc tiãøu, dëch naîo tuíy vaì trong naîo åí bãûnh nhán hän mã gan. + Håi thåí coï muìi häi. – Taïc duûng: Laìm räúi loaûn hoaût âäüng maìng tãú baìo tháön kinh do kiãöm haím enzym Na+/K+-ATPase. Kçm haîm sæû khæí âäüc NH3. Phenol vaì dáùn xuáút phenol – Hçnh thaình: Phenol xuáút hiãûn chuí yãúu åí ruäüt nhæ laì nhæîng saín pháøm giaïng hoïa cuía axit amin thåm tyrosin vaì phenylalanin; noï seî âæåüc khæí âäüc sau khi âæåüc háúp thuû âãún gan bàòng caïch este hoïa våïi axit glucuronic vaì axit sulfuric. Trong hän mã gan phenol tæû do trong huyãút thanh vaì næåïc tiãøu tàng âäöng thåìi våïi caïc dáùn xuáút cuía phenol (p-hydroxyphenylacetat, p-hydroxyphenyllactat). – Taïc duûng: Màûc dáöu mæïc âäü hän mã gan tyí lãû våïi näöng âäü phenol vaì caïc dáùn xuáút cuía phenol trong maïu vaì næåïc tiãøu. Nhæng cå chãú gáy âäüc cuía noï váùn chæa âæåüc biãút mäüt caïch âáöy âuí. Ammonia Production Small intestine: The degradation of glutamine produced ammonia Large intestine: Breakdown of Urea and proteins by normal flora Muscles: proportion to muscle work Kidney: increased production when hypokalemia and diuretic therapy Other Neurotoxins Mercaptans: Degraded from sulfur-containing amino acids Inhibit Na/K-ATPase Fatty Acids: Inhibit Na-K-ATPase and Urea synthase Phenol: neurotoxins the delta opioid receptor ligand met-enkephalin CƠ CHẾ HÔN MÊ GAN Transmitter and Receptor Increased aromatic amino acids uptake? precursors of neurotransmitters False transmitters compete with normal transmitters: Tyramine Octopamine phenylethanolamine Transmitters and Receptors BZD and Barbiturates bind to GABA receptors in CNS GABAergic tone increased in HE patients Benzodiazepam ? higher activity in HE patients Flumazenil One of mech of Hepatic encephalopathy is Increased endogenous Benzodiazepines Mech : Flumazenil competitively antagonizes Benzodiazepines Metabolism: liver, Half life : 1 hr. Duration : 30 to 60 min. Dose : 0.01 mg/kg (max dose :0.2 mg) than 0.005-0.01 mg/kg (max dose : 0.2mg) given every Q 1minute to max total cumulative dose of 1 mg. Doses may be repeated in 20 minutes up to max of 3 mg in 1 hr. Transmitters and Receptors Increased serotonin activity in HE patients May related to altered sleep-wakeness cycle Other trace elements: Zinc deficiency Manganese deposit in globus pallidus –> Dopaminergic dysfunction Pathogenesis of HE Endogenous Endotoxins Increased permeability of brain-blood barrier Change in Neurotransmitter and receptors Others Ornithine Aspartate Substrates for metabolic conversion of ammonia to urea and glutamine, one study found it to be as effective as lactulose with less adverse effects. Currently not available in U.S. Sodium Benzoate: promotes urinary excretion of ammonia through interaction with glycine to form hippurate Use is limited by risk of salt overload Zinc: a required co-factor in 2 of the 5 enzymes in the urea cycle often deficient in pts with cirrhosis