Rối loạn kinh nguyệt chức năng

RỐI LOẠN KINH NGUYỆT CHỨC NĂNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Chu kỳ kinh nguyệt là một quá trình sinh lí bình thường mà tất cả các phụ nữ đều phải trải qua. Đặc trưng bởi hiện tượng chảy máu có tính chất chu kỳ từ buồng tử cung ra ngoài do sự phát triển dày lên, chế tiết rồi bong ra của niêm mạc tử cung dưới ảnh hưởng trực tiếp của 2 hormon sinh dục estrogen và progesteron.

Theo ACOG, một chu kỳ kinh nguyệt bình thường ở bé gái vị thành niên:

Hình 1: chu kì kinh nguyệt bình thường theo định nghĩa ACOG

Một chu kỳ kinh nguyệt bình thường của một người phụ nữ: (theo FIGO 2011)

• Chu kỳ 24-38 ngày.
• Số ngày hành kinh : 3-8 ngày.
• Tính chất máu: Đỏ thẫm, loãng, hơi dính, mùi tanh như mùi máu, không hôi, lượng 30-80ml/1 lần hành kinh.

Rối loạn kinh nguyệt chức năng là tình trạng ra máu từ tử cung bất thường và thường do vòng kinh không phóng noãn.

Rối loạn kinh nguyệt chức năng thường được xử trí bằng thuốc mà không điều trị phẫu thuật ngoại khoa. Rối loạn kinh nguyệt chức năng thường liên quan đến 3 tình huống sau:

• Ra máu do sụt giảm estrogen.
• Ra máu do thưa estrogen.
• Ra máu do thừa progestetol.

Như vậy, rối loạn kinh nguyệt chức năng là chứng bệnh thường gặp ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản. Bệnh ảnh hưởng không nhỏ tới sinh hoạt cũng như sức khỏe, nặng hơn có thể gây vô sinh. Vì vậy, nên thường xuyên theo dõi chu kỳ kinh nguyệt của mình và đi khám bác sĩ ngay nếu có dấu hiệu bất thường.

II. SINH LÝ KINH NGUYỆT

Hình 2: sinh lý kinh nguyệt

Kinh nguyệt là sự đáp ứng của niêm mạc tử cung dưới tác dụng của các hormone của vùng dưới đồi, tuyến yên và buồng trứng. Chu kỳ kinh nguyệt gồm hai chu kỳ diễn ra song song: chu kỳ buồng trứng và chu kỳ tử cung. Có thể được chia chu kỳ kinh thành ba giai đoạn: giai đoạn hành kinh, giai đoạn nang trứng (giai đọan tăng sinh; giai đoạn estrogen) và giai đoạn hoàng thể (giai đoạn bài tiết; giai đoạn progesteron). Lượng máu mất trong một chu kỳ kinh nguyệt xấp xỉ 30 mL. Chu kỳ kinh nguyệt được tính từ ngày đầu tiên hành kinh của kì kinh này đến ngày đầu tiên hành kinh của kì kinh tiếp theo. Khoảng thời gian trung bình của chu kỳ kinh nguyệt là 28 ngày. Hầu hết các chu kỳ dài từ 24 đến 38 ngày. Giai đoạn hoàng thể của chu kỳ này tương đối ổn định ở tất cả các phụ nữ, với thời gian là 14 ngày. Còn giai đoạn nang trứng có thể dao động từ 10 đến 24 ngày và làm chu kỳ kinh nguyệt có thời gian khác nhau tùy từng người.

2.1. Giai đoạn hành kinh (ngày thứ 1 đến ngày 5)

Tại buồng trứng: Sự hình thành nang trứng bắt đầu trong vài ngày cuối cùng của chu kỳ kinh nguyệt trước cho đến khi diễn ra sự rụng trứng. Cuối chu kỳ trước, sự sụt giảm nồng độ estrogen, progesteron và inhibin do sự thoái hóa hoàng thể tạo ra cơ chế feedback âm tính làm vùng dưới đồi tiết GnRH, làm tuyến yên tăng tiết FSH và LH. Dưới tác dụng của FSH, các đoàn hệ noãn được chiêu mộ, gồm 6-12 nang noãn nguyên thủy. Các nang noãn bắt đầu tăng sinh lớp tế bào hạt, sau đó tạo ra lớp vỏ nang. Vài ngày sau, lớp vỏ trong bắt đầu tiết dịch nang, tạo ra một hốc giữa các tế bào hạt. Lượng dịch nang tăng dần, đẩy noãn và một số tế bào hạt về một cực của nang, tạo ra gò noãn.

Tại tử cung: Trước khi hành kinh 2 ngày, do nồng độ các hormone xuống thấp đột ngột, đặc biệt là progesteron, niêm mạc tử cung bị thoái hóa. Các động mạch xoắn co thắt và hoại tử, máu chảy đọng lại dưới lớp niêm mạc chức năng. Vùng máu chảy lan rộng từ 24-36 giờ và toàn bộ niêm mạc tử cung sẽ bong ra sau 48 giờ. Thông thường, quá trình hành kinh từ 3-4 ngày, dịch kinh khoảng 50-150 ml gồm máu, dịch nhầy, các biểu mô và dịch được sản xuất từ nội mạc tử cung. Tại thời điểm này, nội mạc tử cung rất mỏng vì chỉ còn lớp nền.

Máu kinh nguyệt có thể cầm được nhờ vào hiện tượng tắc mạch do tạo thành các cục máu đông: trong 10 giờ đầu hành kinh, người ta quan sát thấy ít máu cục, fibrin trong lòng mạch. Máu cục nhỏ, có tiểu cầu bao quanh trong lưới fibrin. Máu cục sẽ biến mất sau 72 giờ. Một vài mạch máu có hiện tượng tắc mạch không hoàn toàn. Để có hiện tượng tạo cục máu đông này, khi hành kinh có vài yếu tố đông máu tăng như yếu tố VIII tại tế bào nội mạc tử cung.

2.2. Giai đoạn nang noãn (ngày thứ 6 đến ngày 14)

Tại buồng trứng: Các nang trứng tiếp tục phát triển, bài tiết estrogen và inhibin. Nồng độ các hormone này gây feedback âm tính, làm giảm nồng độ FSH. Chính sự sụt giảm FSH gây nên sự chọn lựa một nang noãn vượt trội, sẽ phát triển thành nang trứng chín (nang Graaf), còn các nang còn lại sẽ bị thoái triển. Estrogen tiếp tục được bài tiết bởi nang trứng trội và đạt đỉnh vào ngày thứ 12 của chu kỳ 28 ngày. Khoảng 24-48 giờ sau khi có đỉnh estrogen feedback dương tính xảy ra (nồng độ estradiol phải lớn hơn 200 pg/ml) và một đợt gia tăng rõ rệt và nhanh chóng của LH xuất hiện trong máu. Feedback dương tính cũng làm tăng nhẹ nồng độ FSH. Sự phối hợp của hai hormone trên làm nang trứng căng phồng lên. Đồng thời, LH kích thích các tế bào hạt và lớp áo trong tiết progesteron. Dưới tác dụng của progesteron, progesteronstaglandin và các enzyme tiêu progesterontein làm thành nang trở nên mỏng và yếu hơn, đồng thời, huyết tương thấm vào trong nang làm nang căng phồng. Đến ngày 13, chỉ còn nang Graaf có mặt trong một buồng trứng, đường kính khoảng 20-25mm và nổi lên trên bề mặt buồng trứng, sẵn sàng cho việc rụng trứng.

Tại tử cung: Dưới tác dụng của estrogen, lớp nội mạc tăng sinh nhanh chóng. Các tế bào lớp nền nguyên phân để tạo lớp chức năng mới, vào cuối giai đoạn này, bề dày của nội mạc khoảng 4-6 mm. Các tuyến nội mạc bắt đầu phát triển, các tiểu động mạch cuộn xoắn và kéo dài lên lớp chức năng. Các tuyến cổ tử cung bài tiết dịch nhầy tạo thành kênh dẫn tinh trùng vào cổ tử cung.

Hiện tượng rụng trứng: Xảy ra vào ngày thứ 14 của chu kỳ 28 ngày. Nang Graaf bị vỡ, giải phóng noãn bào vào vòi trứng, phần còn lại của nang sẽ biến đổi thành hoàng thể dưới tác dụng của LH.

Dấu hiệu báo hiệu hiện tượng rụng trứng:

• Gia tăng thân nhiệt.
• Dịch cổ tử cung loãng hơn.
• Cổ tử cung giãn nhẹ và mềm hơn.

2.3. Giai đoạn hoàng thể (từ ngày 14 đến ngày 28)

Tại buồng trứng: hoàng thể được tạo thành từ các tế bào hạt còn lại ở vỏ nang trứng, dưới tác dụng của LH, hoàng thể bài tiết một lượng lớn hormone progesteron và estrogen. Sau đó nếu không có quá trình thụ tinh, hoàng thể sẽ thoái hóa thành thể trắng, điều này xảy ra vào khoảng ngày thứ 7-8 sau rụng trứng, có thể do sự sụt giảm hormone LH mà không có hormone hCG của rau thai thay thế để duy trì hoàng thể.

Tại tử cung: dưới tác dụng của progesteron và estrogen, chủ yếu progesteron, niêm mạc tử cung dày nhanh và bài tiết dịch. Các tuyến ngày càng dài ra, chứa đầy chất tiết. Bào tương của các tế bào đệm tăng lên, chứa nhiều lipid và glycogen. Các mạch máu phát triển và cung cấp máu cho tử cung nhiều hơn. Tất cả những thay đổi trên nhằm làm niêm mạc tử cung được chuẩn bị đầy đủ dinh dưỡng cho trứng làm tổ nếu quá trình thụ tinh xảy ra.

III. SINH LÝ BỆNH

Rối loạn kinh nguyệt chức năng thường liên quan đến 1 trong 5 nguyên nhân sau:

• Ra máu do sụt giảm estrogen.
• Ra máu do thừa estrogen.
• Ra máu do thừa progestin.
• Ra máu do sụt giảm progestin
• Ra máu do sụt giảm cả progestin và estrogen

Điều dễ nhận thấy là sự tụt giảm estrogen và progesteron không phải là cơ chế duy nhất làm bong nội mạc tử cung gây ra do các steroid sinh dục. Lâm sàng biểu hiện các trường hợp ra máu do tụt giảm hoặc thừa estrogen, cũng như ra máu do tụt giảm hay thừa progesteron. Trong mỗi trường hợp, nội mạc tử cung sẽ biến đổi theo những kiểu khác nhau và vì thế việc xử trí bằng các steroid sinh dục cũng được vận dụng theo cách đặc hiệu riêng.

3.1. Ra máu do tụt giảm estrogen

Thuyết tụt giảm Estrogen cho rằng Estrogen là nền tảng dinh dưỡng của nội mạc tử cung và do đó làm nó phát triển, khi Estrogen không còn, nội mạc tử cung không được nuôi dưỡng nữa và do đó sẽ bị bong ra. Cả hai nghiên cứu của Allen và Markee quan sát mảnh nội mạc tử cung được ghép vào tiền phòng mắt khỉ cái, đã rút ra kết luận Estrogen làm phát triển các tiểu động mạch xoắn ốc của lớp nông nội mạc tử cung. Khi estrogen tụt, các tiểu động mạch co giãn và kết thúc bằng giãn cực độ, dẫn đến vỡ thành mạch và chảy máu kinh nguyệt.

Kiểu ra máu như thế này có thể thấy rõ khi cắt buồng trứng hai bên, xạ trị buồng trứng hay bổ sung estrogen rồi cắt đột ngột. Tương tự nếu bổ sung estrogen liên tục sau khi căt buồng trứng thì cũng không gây ra máu tử cung. Ra máu giữa chu kỳ xảy ra thứ phát do giảm estrogen ngay trước khi phóng noãn.

3.2. Ra máu do thừa estrogen

Lượng estrogen thấp có thể gây chảy máu nhỏ giọt kéo dài nhưng nói chung lượng ít. Ngược lại khi nồng độ estrogen cao và tác động dài ngày có thể gây vô kinh trong một thời gian rồi sau đó đột ngột ra máu ồ ạt, cấp tính lượng nhiều.

3.3. Ra máu do tụt progesteron

Thuyết progesteron cho rằng kinh nguyệt xảy ra do tụt progesteron. Schoder đã đốt điện hoàng thể, Vatrin đã cắt hoàng thể, Courrier cắt nang hoàng thể đều gây được kinh nguyệt.

Thử nghiệm bằng thuốc với việc bổ sung progesteron hay progestin tổng hợp sau đó ngưng đột ngột sẽ dẫn đến bong niêm mạc tử cung, cắt hoàng thể cũng gây hiện tượng tương tự. Ra máu do tụt progesteron chỉ xảy ra khi nội mạc đã tăng sinh nhờ estrogen nội sinh hoặc ngoại sinh.

Tụt progesteron dẫn đến giải phóng các enzym phân giải protein gây ra co động mạch, các mạch máu bị co thắt gây thiếu máu và làm hoại tử nội mạc tử cung, dẫn đến bong nội mạc tử cung và chảy máu.

3.4. Ra máu do thừa progesteron

Tình trạng này chỉ xảy ra khi tỷ lệ nồng độ progesteron quá cao so với estrogen. Khi thiếu tác động của estrogen, việc điều trị progesteron liên tục sẽ gây ra chảy máu gián cách với khoảng thời gian khác nhau. Kiểu chảy máu này có thể gặp khi dùng nội tiết tránh thai chỉ có progestin tác dụng kéo dài như Norplant hay Depo – Provera.

3.5. Ra máu do tụt progesteron và estrogen

Sự vỡ xoang động – tĩnh mạch: theo nghiên cứu của Schlegel, vào cuối chu kỳ kinh nguyệt, khi có tác dụng kết hợp của estrogen với progesteron, xuất hiện những xoang nối (shunt) động – tĩnh mạch. Khi estrogen và progesteron tụt thì máu dồn từ tiểu động mạch vào tiểu tĩnh mạch làm phình rồi vỡ xoang, gây chảy máu. Máu kinh trong trường hợp có tác dụng của estrogen và progesteron là máu pha trộn giữa tiểu động mạch và tiểu tĩnh mạch nên máu có màu nâu, thẫm màu. Tất cả những vòng kinh có phóng noãn, máu kinh đều thẫm màu.

Nhiều tác giả nghiên cứu và bàn đến cơ chế chảy máu kinh nguyệt. Nói chung tụt estrogen, progesteron, tụt đồng thời cả estrogen và progesteron đều dẫn đến chảy máu kinh nguyệt (làm thiếu máu, hoại tử nội mạc tử cung).

Xuất hiện kinh nguyệt là do sự tụt cộng đồng tác dụng của estrogen và progesteron chứ không phải tụt đơn thuần một trong hai nội tiết. Sự tụt estrogen là quá trình nội tiết căn bản gây kinh nguyệt. Trong vòng kinh có phóng noãn thì trước tiên là có tác dụng của estrogen, sau đó là phối hợp tác dụng của estrogen và progesteron. Sự thoái hoá của hoàng thề ở cuối vòng kinh làm giảm lượng estrogen và progesteron, do đó làm xuất hiện chảy máu nội mạc do thiếu hormon.

IV. VÒNG KINH KHÔNG PHÓNG NOÃN

Khoảng 5-7 năm sau khi bắt đầu hành kinh, chu kỳ kinh thường tương đối dài, sau đó ngắn dần và đều đặn ở độ tuổi sinh sản. Vào những năm tuổi 40, chu kỳ lại kéo dài ra. Tần suất cao nhất của vòng kinh không phóng noãn là dưới 20 tuổi và trên 40 tuổi. Ở tuổi 25, trên 40% chu kỳ từ 25-28 ngày. Tính chung, khoảng 15% các chu kỳ trong độ tuổi sinh sản kéo dài 28 ngày, nhưng ít nhất 20% các phụ nữ có chu kỳ không đều. Sau tuổi 40, tình trạng không phóng noãn diễn ra thường xuyên hơn, chu kỳ kinh dài hơn, xuất hiện từ 2-8 năm trước khi mãn kinh.

Vòng kinh không phóng noãn là một chu kỳ kinh tại buồng trứng không có nang noãn chín nên không diễn ra hiện tượng phóng noãn như các chu kỳ kinh nguyệt khác.

Hầu hết các trường hợp ra máu trong vòng kinh không phóng noãn do estrogen tụt thấp hoặc tình trạng thừa estrogen. Ra máu nặng thứ phát sau một thời gian nồng độ estrogen cao kéo dài như do buồng trứng đa nang, béo phì, giảm chức năng trục dưới đồi – tuyến yên – buồng trứng ở tuổi dậy thì và phụ nữ sau tuổi 40. Vào tuổi dậy thì, vùng dưới đồi chưa chế tiết đầy đủ Gn-RH nên tuyến yên chế tiết không đầy đủ FSH làm nang noãn không chín, không đầy dủ LH làm nang noãn (dù chín) không phóng noãn. Còn vào tuổi tiền mãn kinh, buồng trứng không còn đủ nhạy cảm để trả lời thích đáng hormon của tuyến yên nên nang noãn không chín và không phóng noãn, mặc dầu LH có thể vẫn cao.

Khi không có tác động của progesteron và không có bong theo chu kì, nội mạc tử cung sẽ dày lên bất thường và rồi loạn cấu trúc. Mô nội mạc tăng tuần hoàn và các tuyến mà không còn mô đệm nâng đỡ sẽ trở nên yếu ớt dễ vỡ, đặc biệt là phần bề mặt và dẫn đến chảy máu. Khi vùng niêm mạc tử cung này tạm ngừng chảy máu thì vùng khác lại vỡ ra. Lâm sàng thường gặp những thiếu nữ xanh xao thiếu máu nặng do chảy máu nhiều tuần lễ. Trường hợp phụ nữ tiền mãn kinh, mãn kinh với bệnh cảnh lâm sàng tương tự cần loại trừ biểu hiện của ung thư.

Hiện tượng vòng kinh không phòng noãn có thể là cơ năng cũng có thể là do thực thể như u tuyến yên, hội chứng buồng trứng đa nang. Sau sẩy thai, những vòng kinh đầu tiên có thể không phóng noãn.

Trong những vòng kinh không phóng noãn nội mạc tử cung không còn được kiểm soát tốt. Tình trạng ra máu không phải xảy ra ở toàn bộ nội mạc mà ảnh hưởng từng vùng thay đổi theo thời gian. Mô tăng sinh tuyến mạch suy yếu một phần do sự phát triển quá mức nhưng quan trọng là do sự kích thích không phù hợp làm mất tính vững chắc của cấu trúc mô đệm hay lớp đặc của nội mạc. Tình trạng chảy máu nhiều và kéo dài không chỉ do lượng lớn các mô dễ chảy máu do dày nội mạc mà quan trọng là mô dễ vỡ một cách đột ngột, hỗn loạn và ngẫu nhiên với hậu quả là nhiều mạch máu bị bong tróc. Không còn sự co thắt mạch, các động mạch xoắn không cuộn chặt, mô nội mạc không xẹp được. Sự “ hàn gắn” tạm thời chỉ nhờ vào tác động của estrogen nội sinh để cầm máu. Tuy nhiên, sự cầm máu này chỉ mang tính chất tạm thời vì tình trạng mô yếu ớt ở nhiều nơi khác sẽ tiếp tục vỡ ra và chảy máu.

V. CHẨN ĐOÁN

Rối loạn kinh nguyệt chức năng được chẩn đoán xác định sau khi đã loại trừ các nguyên nhân khác. Nguyên nhân thường gặp gây chảy máu từ tử cung là có thai mà các vấn đề liên quan đến thai kì như sẩy thai hay thai ngoài tử cung. Đây là những vấn đề cần được loại trừ đầu tiên khi cân nhắc chẩn đoán. Việc dùng thuốc của bệnh nhân cũng cần estrogenic và gây chảy máu tử cung. Các bệnh lý thực thể gây chảy máu từ tử cung bất thường gồm ung thư niêm mạc tử cung, ung thư cổ tử cung, polyp nội mạc tử cung, u xơ tử cung và nhiễm trùng,… Việc sử dụng thuốc tránh thai nội tiết hay trị liệu nội tiết thay thế sau mãn kinh cần được chú ý sau khi loại trừ các nguyên nhân thực thể. Rối loạn kinh nguyệt cũng là dấu hiệu đầu tiên của bệnh lý tuyến giáp như nhược giáp hoặc cường giáp. Băng huyết nặng có thể liên quan đến các bệnh lý cơ quan khác như suy gan, suy thận nặng, bệnh về máu. Ngoài ra, cần khám lâm sàng cẩn thận để đánh giá các tổn thương khác ở đường sinh dục hay dị vật.

Cần lưu ý có đến 20% các trường hợp trẻ dậy thì bị rong kinh là do có rối loạn đông máu, dù nguyên nhân thường gặp nhất là không phóng noãn. Theo một nghiên cứu ở Helsinki trên 150 phụ nữ độ tuổi từ 15 – 50 bị rong kinh thì có đến 26 trường hợp có rối loạn đông máu do di truyền, trong đó nguyên nhân thường gặp là bệnh willebrand không theo chu kì (rong huyết), giống triệu chứng gặp ở những người đang điều trị chống đông. Rối loạn đông máu thường biểu hiện rong huyết từ khi bắt đầu có kinh nguyệt và tiền sử rối loạn đông chảy máu sau chấn thương hay phẫu thuật. Tuy nhiên rong huyết cũng có thể là dấu hiệu duy nhất của bệnh lý đông máu di truyền.

Người ta chưa rõ liệu triệt sản vòi tử cung có ảnh hưởng đến tình trạng kinh nguyệt hay không. Những nghiên cứu có kiểm chứng trước đây về vấn đề này cho thấy không có sự thay đổi gì về chu kì kinh, lượng máu kinh hay đau bụng. Tuy nhiên một số nghiên cứu sau này lại ghi nhận tình trạng thống kinh và ra máu nhiều hơn sau khi triệt sản. Hơn nữa, một số tác giả lại kết luận rằng tỉ lệ phải cắt bỏ tử cung do rối loạn kinh nguyệt cao hơn trong số những phụ nữ sau triệt sản. Có giả thuyết cho rằng do việc đốt triệt sản rộng ở vòi tử cung làm ảnh hưởng đến sự sản xuất steroid ở vòi tử cung. Mối liên hệ này cần được nghiên cứu sâu rộng hơn để làm sáng tỏ .

Một số xét nghiệm cận lâm sàng có thể cần thiết cho chẩn đoán ngoài các xét nghiệm nội tiết sinh sản như chức năng đông máu, công thức máu, hCG, prolactin, chức năng tuyến giáp, chức năng gan thận, các xét nghiệm thăm dò khác:

+ Xét nghiệm cổ tử cung: Về các mặt độ mở cổ tử cung, lượng chất nhầy, độ trong, độ loãng, độ kéo sợi, độ kết tinh hình lá dưong sỉ. Theo dõi nếu thấy sau khi tăng lên tới cực đại rồi tụt xuống nhanh chóng sau vài ngày là có phóng noãn vào ngày cực đại. Nếu xuống chậm và tính từ ngày có cực đại đến ngày hành kinh không được 10 ngày thì là không có phóng noãn, hoặc có phóng noãn nhưng hoàng thể yếu

+ Làm tế bào học âm đạo nội tiết: Theo dõi chỉ số ái toan và chỉ số nhân đông thấy không có đỉnh cực đại thì là không có phóng noãn.

+ Đo thân nhiệt cơ sở: Vào các sáng sớm trước khi xuống gường, cùng một thời điểm, lấy nhiệt độ ở hậu môn hay ở miệng, không lấy ở nách. Nếu thấy nhiệt độ thấp dươi 37°c, không có hiểu hiện hai thì là không có phóng noãn vì không có mặt của pregnandiol, chất chuyển hoá của progesteron gây tăng thân nhiệt. Nhiệt độ cơ thể thường tăng 0.3-0.5 độ C trong giai đoạn hoàng thể do tác động điều hòa thân nhiệt của progesteron ở vùng dưới đồi và khi nồng độ progesteron khoảng 4ng/ml hay cao hơn. Do đó nhiệt độ cơ thể thường tăng sau khi xuất hiện đỉnh LH 2 ngày.

+ Định lương LH: Vào giữa vòng kinh không thấy có đỉnh cao. Định lượng progesteron trong huyết tương vào tuần thứ 3 của vòng kinh (trước khi hành kinh 1 tuần) không thấy tăng là không có phóng noãn. Có thể định lượng pregnandiol trong nước tiểu 24 giờ, cũng không thấy tăng.

+ Soi ổ bụng: Vào nửa sau của vòng kinh không thấy hoàng thể hoặc sẹo của hoàng thể. Theo dõi bằng siêu âm nếu thấy nang noãn ngày càng lớn lên rồi méo mó, nhỏ đi là có phóng noãn. Nếu không, là không cố phóng noãn.

+ Sinh thiết niêm mạc tứ cung: Vào cuối tuần lễ thứ 3 của vòng kinh (trước khi hành kinh dự kiến 1 tuần) nếu không thấy niêm mạc tử cung có hình ảnh chế tiết là khỏng có phóng noãn.

Nói chung, tất cá các phương pháp thăm dò nói trên đều chỉ cố tính chất hồi cứu, nghĩa là chỉ phát hiện đươc sau khi phóng noãn, đã có mặt của hoàng thể và hormon của hoàng thể. Riêng xét nghiệm cổ tử cung còn có chút tính chất phỏng đoán và có ích thực tế trong điều trị vô sinh. Thật vậy, khi các dấu hiệu của cổ tử cung phát triển ở mức cao, tức là có biểu hiện của nang noãn chín, sắp phóng noãn, có thể tiến hành chỉ định những bước cụ thể như khuyên giao hợp, thụ tinh nhân tạo…

VI. XỬ TRÍ

Mục đích tức thời của việc điều trị rối loạn kinh nguyệt chức năng là đồng bộ hóa toàn bộ biểu mô nội mạc tử cung, ổn định cấu trúc và sự co thắt mạch.

6.1. Liệu pháp Progestin.

Hầu hết mọi phụ nữ trong độ tuổi sinh sản có thể có những chu kì kinh không phóng noãn hay suy chức năng hoàng thể. Vấn đề này đặc biệt thường gặp ở tuổi dậy thì và tiền mãn kinh. Lâm sàng thường biểu hiện tình trạng kinh thưa hay ra máu âm đạo nhiều khiến phụ nữ nghĩ đến khả năng mang thai ngoài ý muốn hay có bệnh lý thực thể ở tử cung. Khi đã loại trừ những khả năng này, liệu pháp progestin có hiệu quả trong nhiều trường hợp.

Rối loạn kinh nguyệt chức năng thường do nội mạc tử cung mất đi sự kích thích của nội tiết tố một cách có chu kì từ các chu kì có phóng noãn, nghĩa là estrogen trong nửa đầu của chu kì và progesterone kết hợp với estrogen trong nửa sau chu kì. Trong các tình huống này, nội mạc tử cung chịu tác động kích thích của estrogen đơn độc kéo dài. Dưới tác động đợn độc và kéo dài của estrogen, nội mạc tử cung tăng trưởng liên tục nhưng không bong ra một cách có chu kì. Sự tăng trưởng liên tục của nội mạc tử cung làm cho mạch máu nuôi theo không kịp để cung cấp máu cho nội mạc tử cung. Mô nội mạc tử cung bị thiếu máu, hoại tử không đồng đều, bong ra từng phần gây xuất huyết tử cung.

Việc điều trị hợp lý nhất là một điều trị trên cơ sở của progesterone. Progesterone và progestin là những chất có tính đối kháng estrogen mạnh làm hạn chế sự tăng sinh nội mạc tử cung.

+ Progestin kích thích hoạt động của 17-β hydroxysteroid dehydrogenase và sulfotransferase, giúp chuyển estradiol thành estrone sulfate sau đó nhanh chóng bài tiết ra ngoài tế bào.

+ Progestin còn làm giảm tác dụng estrogen ở tế bào đích bằng cách ức chế sự phát triển của thụ thể estrogen, ức chế sự giải mã của các gene sinh ung thư được điều hòa bởi estrogen.

Khi điều trị kinh thưa, có thể cho progestin như medroxyprogesterone acetate, 5-10mg/ ngày trong ít nhất 10 ngày mỗi tháng. Để điều trị rong huyết hay đa kinh, có thể cho progestin từ 10 ngày đến 2 tuần. Sau đó cần duy trì progestin trong những tháng tiếp theo để đảm bảo hiệu quả điều trị. Nếu có nhu cầu tránh thai, nên dùng thuốc viên tránh thai uống.

6.2. Thuốc viên tránh thai uống

Trong độ tuổi dậy thì, hoạt động trục hạ đồi- yên- buồng trứng không ổn định được thể hiện qua sự feedback (+) không hiệu quả của estrogen. Trong một thời gian khá dài, các xung GnRH chỉ có thể gây nên đáp ứng FSH của tuyến yên. Do các xung GnRH có tần số thưa và biên độ thấp nên chúng chưa thể kích hoạt tuyến yên tạo đỉnh LH trong phản hồi dương với estradiol. Hệ quả là hầu hết các chu kì buồng trứng đầu tiên ở thời kì dậy thì là các chu kì không phóng noãn, dẫn đến sự vắng mặt hay yếu kém của hoạt động hoàng thể gây thiếu hụt progesterone. Tác động đơn đôc và kéo dài của estrogen làm nôi mạc phát triển quá mức. Nội mạc có thể bị sụp đổ một phần hay toàn phần, kiểu “loang lổ da beo”. Các mạch máu lớn bị hở và gây chảy máu nhiều.

Trong những trường hợp này trị liệu phối hợp progestin- estrogen như trong thuốc uống tránh thai sẽ có hiệu quả. Vai trò của estrogen trong điều trị này là nhanh chóng tạo ra một nội mạc phát triển, để cầm máu tức thời các mạch máu lớn bị hở do quá trình bong tróc. Estrogen còn tạo ra thụ thể của progesterone cho điều trị progesterone tiếp sau đó. Có thể dùng tất cả các loại thuốc đơn pha liều thấp. Uống hai viên mỗi ngày trong 5-7 ngày sẽ giúp cầm máu.

Nếu tình trạng ra máu không cải thiện với điều trị như trên, cần đánh giá lại các tổn thương thực thể (polyps, tân sinh hay sẩy thai không hoàn toàn), truyền máu nếu cần thiết và bổ sung sắt. Sau một thời gian điều trị, nội mạc chịu tác động của estrogen và progesterone đã thay đổi với lớp cấu trúc chắc và đặc. Tuy nhiên, cần lưu ý cho bệnh nhân về tình trạng ra máu nhiều có thể xuất hiện khi ngừng thuốc 2-4 ngày do phản ứng của nội mạc với sự tụt giảm estrogen và progesterone chứ không phải vì điều trị thất bại.

Sau khi hết ra máu, cần duy trì viên kết hợp một viên mỗi ngày trong khoảng 3 tuần. Lượng máu kinh khi điều trị với viên tránh thai kết hợp thường giảm đi đến 60% khi tử cung bình thường. Nếu bắt đầu uống sớm vào những ngày đầu của chu kì kinh, thuốc tránh thai làm hạn chế sự phát triển quá mức của nội mạc tử cung và giảm mất máu trong lần hành kinh sau.

Nếu bệnh nhân không muốn tránh thai, có thể ngừng điều trị sau 3 chu kì khi nội mạc tử cung đã trở lại bình thường. Nếu khi ngừng thuốc không thấy kinh trở lại theo chu kì bình thường rất có thể là đang có thai hoặc là chu kì không phóng noãn. Sau khi loại trừ có thai, nên cho progestin để chuyển dạng nội mạc, dùng medroxyprogesterone acetate 5-10 mg/ngày trong ít nhất 10 ngày và sau khi ngừng thuốc 2-7 ngày sẽ ra kinh trở lại.

Bảng 1: Kết quả nghiên cứu so sánh hiệu quả giữa medroxylprogesterone và viên thuốc tránh thai kết hợp trong điều trị xuất huyết tử cung cơ năng

Kết qủa điều trị:	MPA	OCP	RR (95% Cl)
Không cần thực hiện phẫu thuật cấp cứu(%)	100 (20)	95 (20)	1.05 (0.88-1.33)
Ngừng chảy máu (%)	76 (17)	88 (16)	0.87 (0.56-1.31)
Ngừng chảy máu (ITT)* (%)	65 (20)	70 (20)	0.92 (0.54-1.48)
Số ngày cần để ngừng chảy máu	3 (17)	3 (16)	.400
Mức độ hài lòng của bênh nhân (0, rất không hài lòng, đến 4, rất hài lòng)	3 (16)	3 (16)	.880
Cần phải điều trị lại (%)	81 (16)	69 (18)	1.18 (0.73-.98)
MPA, medroxyprogesterone acetate; OCP, oral contraceptive pill; RR, relative risk; CI, confidence interval; ITT, intention to treat. * Phân tích theo phân bố ngẫu nhiên ban đầu giả định rằng những bệnh nhân không theo dõi được đều ngừng chảy máu.

6.3. Liệu pháp Estrogen

Ra máu nhỏ giọt thường gặp trong trường hợp nồng độ estrogen thấp ( ra máu do thiếu hụt estrogen). Trong những trường hợp này, nội mạc tử cung kém phát triển và tác động cảu progestin lên nội mạc không hiệu quả. Khi ra máu nặng, cấp tính cần bổ sung estrogen liều cao đường tĩnh mạch estrogen liên hợp 25mg mỗi 4h trong 24h hoặc cho đến khi cầm máu. Cơ chế cầm máu của estrogen có thể là do tạo cục máu đông ở mao mạch. Nếu ra máu âm đạo ít, có thể cho estrogen liều thấp hơn ( estrogen liên hợp 1,25mg hoặc estradiol 2mg hằng ngày trong 7-10 ngày). Liệu pháp estrogen luôn được chỉ định progestin đi kèm và giai đoạn ngưng thuốc để bong niêm mạc.

Liệu pháp estrogen cũng có ích trong trường hợp ra máu bất thường do thiếu progestin. Những tình trạng ra máu xảy ra khi dùng viên tránh thai uống hoặc thuốc tiêm tránh thai progestin. Khi thiếu estrogen nội sinh hay ngoại sinh, nội mạc tử cung dạng thiểu dưỡng do thuốc, gồm mô đệm giả màng rụng và mạch máu với rất ít tuyến, mỏng manh và dễ chảy máu. Bệnh cảnh lâm sàng có thể gặp ở phụ nữ dùng viên tránh thai dài ngày không thấy ra kinh khi ngừng thuốc nhưng sau đó xuất hiện ra máu ngay trong thời gian đang uống thuốc. Lúc này, cần chỉ định estrogen liên hợp 1,25mg hoặc estradiol 2mg trong 7 ngày dùng chung với các thuốc tránh thai uống. Ngoài ra bổ sung estrogen ngắn ngày cũng cần thiết trong trường hợp thuốc tiêm progestin dài ngày (Depo-Provera) mục đích tránh thai hay điều trị lạc nội mạc tử cung gây ra máu bất thường.

Davis A, Godwin A, Lippman J (2000) . Hơn 80% bệnh nhân điều trị E2 norgestimate-ethinyl triphasic có cải thiện việc chảy máu tử cung bất thường, ngoài ra các đối tượng này được so sánh với các đối tượng được điều trị giả dược (P <.001), nghiên cứu cho thấy, chảy máu ở các đối tượng được điều trị triphasic norgestimate-ethinyl E2 ít hơn nhiều so với nhóm điều trị giả dược (P <001). Nhóm nghiên cứu của Nguyễn Viết tiến (2004) nghiên cứu và cho các đối tượng sử dụng Estrol, Estradiol, Estriol liều thấp sớm từ đầu vòng kinh. Các kết quả cho thấy với phương pháp sử dụng Estrol, Estradiol, Estriol này, tỷ lệ cầm máu trong điều trị rong kinh – rong huyết đều đã cao hơn có ý nghĩa so với phương pháp không dùng Estrol, Estradiol, Estriol với p từ < 0,01 đến 0,001

Khi sử dụng estrogen liều cao cần quan tâm đến nguy cơ tắc mạch. Liều estrogen được xem là cao khi sử dụng hơn một viên uống tránh thai mỗi ngày và dùng đa liều estrogen uống hay tiêm. Tuy nhiên, không có số liệu cụ thể nghiên cứu về tương quan giữa liều lượng estrogen và nguy cơ. Việc quyết định nội tiết và liều lượng do bác sĩ lâm sàng dựa trên mức độ chảy máu và đáp ứng của bệnh nhân. Với những bệnh nhân có bệnh mạch máu, việc điều trị nội tiết phải hết sức thận trọng. Nếu bệnh nhân đã có tiền sử bản thân hay gia đình có thuyên tắc tĩnh mạch vô căn thì không được chỉ định liều cao estrogen.

6.4. Dùng vòng tránh thai chứa progestin

Vòng tránh thai chứa progestin có thể giúp phóng thích progestogen hay levonorgestrel ngay bên trong buồng tử cung. Sau khi sử dụng 12 tháng, lượng máu mất khi hành kinh có thể giảm đến 96% và một số trường hợp đến vô kinh. So với phương pháp nạo nội mạc tử cung, triệu chugnws của bệnh nhân khi dùng vòng tránh thai chứa progestin cũng tương tự: khoảng 20% bệnh nhân vô kinh và 50% bệnh nhân giảm lượng máu mất.

6.5. Đồng vận GnRH

Hoạt động qua cơ chế giảm nồng độ receptor GnRH ở tuyến yên thông qua điều hòa giảm receptor và gây ra tác dụng hậu receptor, làm ức chế giải phóng gonadotropin. Sau một giai đoạn đầu giải phóng GnRH gây tăng nồng độ estradiol, sau đó nồng độ gonadotropin sẽ giảm đến mức rất thấp, dẫn đến tình trạng giảm chức năng buồng trứng.

Điều trị bằng đồng vận GnRH có thể ngừng làm chảy máu nhanh chóng, đặc biệt hữu ích ở những bệnh nhân suy thận hay thiếu máu, ưu tiên ở những bệnh nhân sau ghép tạng do việc sử dụng thuốc ức chế miễn dịch làm giảm tác dụng các thuốc nội tiết.

Sử dụng liệu pháp kéo dài có thể gây loãng xương và các dụng phụ sau mãn kinh khác. Do đó, sau thời gian khoảng 2-4 tuần sử dụng, cần sử dụng estrogen liên hợp hay estradiol và progestin.

6.5. Nong và nạo buồng tử cung (D&C)

D&C là một biện pháp chẩn đoán ở những phụ nữ không đáp ứng với điều trị hormone. Thủ thuật này thường không dùng để điều trị do tác dụng ngắn hạn, thường là 1-2 tháng. Cùng với soi tử cung sẽ giúp điều trị polyp nội mạc hay sinh thiết trực tiếp tử cung. Thực tế, D&C không cho thấy hiệu quả với AUB do đó hiếm khi được sử dụng với mục đích điều trị.

Chống chỉ định đối với trường hợp nghi ngờ nhiễm trung ở vùng chậu.

Biến chứng: thủng tử cung, nhiễm trùng, hội chứng Asherman…

6.6. Cắt bỏ nội mạc

Cắt bỏ nội mạc được áp dụng cho những người không muốn cắt tử cung hay không thể thực hiện đại phẫu. Thủ thuật này bảo tồn nhiều hơn so với cắt tử cung và thời gian phục hồi cũng nhanh hơn. Kĩ thuật cắt bỏ có thể khác nhau và có thể sử dụng laser, điện cực lăn, ống soi cắt đoạn hay phương pháp phá hủy bằng nhiệt. Hầu hết các thủ thuật này đều cho kết quả tốt.

Bảng 2: phác đồ điều trị rong kinh cơ năng (BYT 2015)

Loại chảy máu	Lựa chọn điều trị	Bàn luận
Cấp	Thuốc ngừa thai uống 2-3v/ngày trong 7 ngày sẽ cầm đƣợc máu sau đó duy trì 1v/ngày trong 14 ngày	Sử dụng thuốc tránh thai 1 pha liều thấp
	Estrogen phức hợp (Premarin) 25 mg TM mỗi 4-6 giờ x 1 ngày, hoặc 1,25mg uống mỗi 4-6 giờ x 1 ngày, sau đó uống thuốc tránh thai như trên.
Mạn	Thuốc ngừa thai viên kết hợp uống 1viên/ngày	Các phụ nữ quanh mãn kinh nên sử dụng viên 20mg
	Medroxyprogesterone acetate, 10mg/ngày x 10 ngày /tháng	Chảy máu xuất hiện sau viên cuối cùng 2-7 ngày
	Clomiphen Citrate (Clomid, Serophen, Ovofar), 50-150mg/ ngày vào các ngày 5-9 của vòng kinh	Sử dụng cho những phụ nữ mong muốn có thai.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng việt

1. Bộ môn Sinh lý học, Trường Đại học Y dược Huế, “Bài giảng Sinh lý học tập II”, NXB Y học

2. Bộ môn Sinh lý học, Trường Đại học Y Hà Nội, “Bài giảng Sinh lý học tập II”, NXB Y học

3. Cao Ngọc Thành, Lê Minh Tâm (2011), Nội tiết phụ khoa và Y học sinh sản, Nhà xuất bản Đại học Huế.

4. Nguyễn Viết Tiến (2004),“ Tác dụng của Estrogen và Progestin trong điều trị rong kinh – rong huyết tuổi trẻ”, Luận án tiến sỹ y học

5. Đại Học Y Dược TPHCM, Khoa Y, Bộ môn Phụ Sản (2017), “Bài giảng phụ khoa”, NXB Y học

6. GS.TS. Nguyễn Khắc Liêu (2013), “kinh nguyệt và rối loạn kinh nguyệt”, NXB Y học

Tiếng Anh

7. Davis A1, Godwin A, Lippman J, Olson W, Kafrissen M (2000), “Triphasic norgestimate-ethinyl estradiol for treating dysfunctional uterine bleeding”, NCBI

8. Millie A Behera, MD (2017), “Abnormal (Dysfunctional) Uterine Bleeding”, Medscape.

9. Munro MG, Mainor N, Basu R et al … (2006), “Oxy medroxylprogesterone acetate and combination oral contraceptives for acute uterine bleeding”, Obstet Gynecol, 108.

10. Julia A Shaw, MD, MBA, FACOG (2017), “Menorrhagia Treatment & Management”, Medscape.

11. Richard E. Jones, Kristin H. Lopez, “Human Reproductive Biology” 4th Edition, p51-60.

12. Beverly G Reed, MD and Bruce R Carr, MD, “The Normal Menstrual Cycle and the Control of Ovulation”, NCBI

13. ACOG (2006) “Committee on Adolescent Health Care”, Committee Opinion no. 598

14. Jamia Hamdard, Hamdard Nagar, New Delhi (2013), “Department of Pathology”, Hamdard Institute of Medical Sciences and Research.

Người hướng dẫn

Ths. Bs. Trần Anh Khoa

Nhóm 2

BSNT Đặng Văn Tân

Sv. Cao Đình Huy

Sv. Phan Kiều Linh

Sv. Nguyễn Thị Thu Thủy

Sv. Lê Anh Tuấn

Sv. Nguyễn Tuyết Trinh

Sv. Hồ Thị Vi