Rối loạn tâm thần cấp – chẩn đoán và điều trị cấp cứu

RỐI LOẠN TÂM THẦN CẤP

BS. Nguyễn Anh Tài Bệnh viện Chợ Rẫy

Rối loạn tâm thần xuất phát từ những rối loạn chức năng của hệ thần kinh trung ương, có thể là những bất thường về hành vi, cảm xúc, nhận thức từ các bệnh lý tâm thần. Nó cũng có thể được gây ra hoặc có thể cùng xuất hiện cùng với những bệnh lý thần kinh hoặc nội khoa khác. Do vậy, bệnh nhân có các biểu hiện rối loạn tâm thần có thể được phân chia thành 02 nhóm chính:

A.Bệnh nhân không có bệnh sử rối loạn hệ thần kinh trung ương (cần được đánh giá toàn diện các bệnh lý nội khoa hoặc thần kinh).

B. Bệnh nhân đã được biết có những rối loạn thần kinh có thể gây những rối loạn hành vi. Những triệu chứng này có thể thay đổi phức tạp khi có các bệnh lý nội khoa hoặc thần kinh khác đi kèm.

Mục đích đánh giá cấp cứu các bệnh nhân rối loạn tâm thần là:

1. Ổn định tình trạng kích động, hung dữ của bệnh nhân nhằm bảo vệ bệnh nhân và những người xung quanh.
2. Thiết lập chẩn đoán ban đầu hoặc sắp xếp vào các nhóm nguyên nhân có thể: bệnh lý nội khoa, bệnh lý thần kinh, bệnh tâm thần hoặc phối hợp.
3. Xác định xem bệnh nhân cần điều trị nội trú tại khu vực bệnh nội khoa, thần kinh, trung tâm sức khỏe tâm thần hoặc có thể xuất viện từ phòng cấp cứu và theo dõi ngoại trú.

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

Rối loạn chức năng não ảnh hưởng nhiều đến khả năng cung cấp bệnh sử của người bệnh, do đó các thông tin từ những người thân là rất quan trọng. Trong thực hành lâm sàng, chúng ta cần trả lời được một số câu hỏi sau:

• Yếu tố nào thúc đẩy gây ra các rối loạn tâm thần này?
• Những nguyên nhân nào có thể?
• Những yếu tố nào trong bệnh viện góp phần thúc đẩy các triệu chứng?
• Có triệu chứng và dấu hiệu định vị nào trong bệnh sử và thăm khám lâm sàng ?
• Những xét nghiệm nào hiệu quả nhất để tìm nguyên nhân?
• Các bước chăm sóc nào cần thực hiện trước khi có chẩn đoán?

Các yếu tố thúc đẩy

• Tuổi: Khoảng 16% bệnh nhân trong 70 tuổi nhập viện trong trạng thái sảng, 31% bệnh nhân trở nên loạn tâm thần thời gian nằm viện.
• Thuốc: Cần xem lại các thuốc về tác dụng phụ, và những thay đổi gần đây.
• Sa sút tâm thần hay đột quị trước đó: ảnh hưởng nhận thức và dễ có nguy cơ trở nên loạn tâm thần khi có những tác động khác trong cuộc sống.
• Các bệnh nhân có hệ miễn dịch yếu: nhiễm HIV, điều trị ức chế miễn dịch, nghiện rượu, xơ gan, suy dinh dưỡng, tiểu đường…thường dễ bị nhiễm trùng và trở nên loạn tâm thần.
• Rối loạn chức năng cơ quan: bất kỳ bệnh nhân suy tim, phổi, thận, gan nặng.
• Các bệnh nhân không thể thực hiện các hoạt động sống hàng ngày: họ dễ mất nước, rối loạn điện giải, nhiễm trùng, suy dinh dưỡng, thiếu vitamin, hạ thân nhiệt và ngã.
• Các chấn thương gần đây là những yếu tố thúc đẩy phổ biến gây rối loạn tâm thần.
• Các bệnh lý tâm thần: thường liên quan đến hiệu quả phụ của thuốc, uống quá liều, và đợt diễn tiến của bệnh; cần chú ý đến những chấn thương tâm lý khác kèm theo.
• Bệnh nhân đái tháo đường có thể bị hạ đường huyết, tăng đường huyết, ngã do bệnh lý thần kinh ngoại biên, nhiễm trùng và rối loạn điện giải.
• Các bệnh nhân ung thư có thể bị rối loạn tâm thần do thuốc điều trị, di căn, thuốc giảm đau, ức chế miễn dịch và nhiễm trùng.

Nguyên nhân gây rối loạn tâm thần (bảng 1):

Bảng 1: Các nguyên nhân có thể gây rối loạn tâm thần

Bệnh tự miễn: Lupus, viêm mạch, xơ cứng rải rác	Bệnh thần kinh: co giật; tăng áp lực nội sọ, viêm màng não, đột quị, sa sút tâm thần
Bệnh tim mạch: nhồi máu cơ tim, loạn nhịp, suy tim, bệnh não tăng huyết áp, tụt huyết áp	Bệnh tâm thần: các loạn thần, ngộ độc tự ý, hội chứng ác tính do thuốc chống loạn thần.
Bệnh phổi: COPD; thuyên tắc phổi; tăng thông khí	Chấn thƯơng: dập não, tụ máu dưới, ngoài màng cứng; chảy máu dưới nhện

Tiêu hoá/Tiết niệu: Bệnh não gan; bí tiểu, nhiễm trùng tiểu; táo bón	Do thầy thuốc: phẫu thuật, rối loạn định hướng khi nằm viện hoặc ICU
Huyết học: thiếu máu; mất máu	Rối loạn điện giải: tăng, giảm Natri máu; Calci máu; Magne máu; mất nước
Nhiễm trùng: đường niệu, đường tiêm truyền, viêm não, màng não, liên quan HIV, giang mai thần kinh, loét do tì đè	Độc chất: ngộ độc rượu hoặc cai rượu, benzodiazepin; heroin; cocain; quá liều thuốc salicylate, acetaminophen; CO; kim loại nặng; dung môi hữu cơ
Chuyển hoá: tăng, giảm đường huyết; cường hoặc suy giáp, phó giáp; thiếu oxy; ứ CO2; thiếu vitamin: B1, folate, B12	Thuốc: thuốc ngủ, chống trầm cảm, chống loạn thần, steroids, thuốc chống động kinh, ức chế H2, digitalis và thuốc chống loạn nhịp, hạ huyết áp
Các loại ung thƯ

1. CHẨN ĐOÁN LẦM SÀNG VÀ MỘT SỐ X T NGHIỆM CHỦ YẾU LIÊN QUAN

Bệnh sử:

Hiểu biết về rối loạn thần kinh trong bệnh sử và hiện tại có thể giúp xác định bệnh lý gây ra các triệu chứng hiện tại. Bảng 2 liệt kê những điểm cần chú ý trong bệnh sử ở các bệnh nhân rối loạn tâm thần. Các thuốc bệnh nhân đang sử dụng có thể cho thêm nhiều thông tin lý giải các triệu chứng hiện tại và có thể có thêm nhiều thông tin từ bác sĩ đang điều trị cho họ trước đó.

Bảng 2: Những câu hỏi cho bệnh nhân loạn tâm thần

Triệu chứng của bệnh nhân là gì?

Các triệu chứng xuất hiện khi nào? Kéo dài bao lâu?

Có biến cố hoặc bệnh lý gì liên quan với các triệu chứng này?

Những gì làm cho các triệu chứng này nặng thêm hoặc bớt đi?

Bệnh nhân đang dùng thuốc gì? Có thay đổi gì trong các thuốc đang sử dụng không?

Có bất kỳ sự thay đổi gì về các bênh nội khoa hoặc thần kinh gần đây không?

Có tiền căn dùng các thuốc gây nghiện hoặc uống rượu nhiều không?

Khám lâm sàng

Khám tổng quát và khám thần kinh giúp xác định các bệnh lý nội khoa và thần kinh có thể là nguyên nhân (bảng 1) gây ra các triệu chứng và các rối loạn hành vi. Cần chú ý đến vẻ bề ngoài và hành vi để có những thông tin ban đầu khi bệnh nhân không hợp tác.

Khám thần kinh:

+ Nhận thức: dùng Mini-Mental state đánh giá sự chú ý, độ tập trung, định hướng, ngôn ngữ, trí nhớ, hoang tưởng.

+ Dây thần kinh sọ: Tìm phù gai, kích thước đồng tử, rung giật nhãn cầu, liệt vận nhãn…

+ Vận động, cảm giác: run (cai rượu), tetany (hạ calci), dấu rung vẩy (rối loạn chuyển hoá), tê và yếu cục bộ.

+ Phối hợp động tác, dáng đi.

+ Phản xạ: thay đổi trong cường giáp, đột quị, rối loạn điện giải.

Trong nhiều trường hợp khó xác định được nguyên nhân chứng loạn tâm thần từ phòng cấp cứu. Để thuận lợi trong thực hành, ban đầu chúng ta cần xác định các triệu chứng cấp (sảng), hoặc mạn tính (sa sút tâm thần) bảng 3.

Xét nghiệm cần thiết

• CT scan sọ não và/hoặc chọc dò tủy sống khi nguyên nhân không rõ ràng
• Định lượng nồng độ các thuốc trong máu: phenytoin, digitalis, thuốc chống trầm cảm, độc chất, nồng độ rượu.
• NH₃, áp lực thẩm thấu máu.
• HIV, VDRL.
• Cortisol máu, định lượng creatin kinase, B12, folate.
• Điện não đồ.

Bảng 3: Phân biệt cơ bản hai dạng rối loạn tâm thần chính

Sảng	Sa sút tâm thần

Cấp Dao động Hoang tưởng là phổ biến Giảm chú ý, tập trung và định hướng Các dấu sinh tồn dao động Khó hợp tác Có những tư duy kỳ dị, không tổ chức

Mạn Tiến triển Hoang tưởng ít gặp hơn Ít ảnh hưởng Sinh hiệu ổn định Chậm nhưng thực hiện được Chậm

Các triệu chứng cấp có thể do diễn tiến xấu hơn của các bệnh lý thần kinh hoặc nội khoa sẵn có hoặc do bệnh lý tâm thần khác. Các triệu chứng loạn tâm thần mạn tính diễn tiến nặng thêm có thể do chấn thương tâm lý hay bệnh lý khác kèm theo. Mặc dù nguyên nhân của các loạn tâm thần có thể chưa được chẩn đoán ngay tại phòng cấp cứu, cần phải xác định bản chất, độ nặng của bệnh để có chẩn đoán sơ bộ.

XỬ TRÍ

Tại chỗ

– Đánh giá ban đầu:

+ Đường thở, hô hấp, và tuần hoàn

+ Dấu hiệu sinh tồn, bảo hòa oxy

+ Các xét nghiệm ban đầu: điện giải đồ, công thức máu, đông máu, chức năng gan, thận, TSH, đường huyết mao mạch, độc chất trong máu và nước tiểu, ECG, X-quang phổi, và khí máu động mạch

– Chăm sóc ban đầu:

+ Cần phân biệt nguyên nhân cơ bản là sảng hay sa sút tâm thần (bảng 3)

+ Vitamin B1 100mg tiêm mạch, sau đó 50ml glucose 50% để tránh gây bệnh não Wernicke

+ Xem xét sử dụng naloxon với các liều lặp lại đến 10mg tiêm mạch nếu cần

+ Điều trị rối loạn tâm thần chủ yếu hướng đến điều trị nguyên nhân. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân kích động có thể áp dụng điều trị theo bảng 4.

Bảng 4: Các thuốc có thể dùng để ổn định tình trạng kích động
Trạng thái bệnh lý
Kích động/ Hung dữ	diazepam: 5–10 mg uống (tránh dùng nếu BN lạm dụng thuốc ức chế thần kinh trung ương hoặc mất ức chế với

nhẹ đến trung bình	benzodiazepine ).
	haloperidol: 1- 5mg hoặc aminazine 25mg uống
Kích động/ Hung dữ nặng	diazepam: 5–10 mg tiêm mạch hoặc haloperidol: 5 mg (hay aminazine 25mg) tiêm bắp. Có thể lặp lại sau 20 -30 phút.
	Trường hợp kích động mạnh có thể kết hợp cả hai loại trên

Vận chuyển

Độ nặng của các triệu chứng và sự liên quan của chúng với các yếu tố tâm thần giúp xác định bệnh nhân nào cần nhập viện hoặc xuất viện và có kế hoạch theo dõi thích hợp.

• Các bệnh nhân liên quan nhiều đến các yếu tố tâm lý (rối loạn hành vi, cảm xúc do chấn thương tâm lý) có thể được xuất viện từ phòng cấp cứu và theo dõi bởi bác sĩ thần kinh hoặc tâm thần.
• Những trường hợp các triệu chứng nặng cần phải có kế hoạch chăm sóc tại bệnh viện:

+ Chuyển bệnh viện tâm thần khi đã qua chăm sóc ban đầu và loại trừ các bệnh lý cấp tính nội khoa và thần kinh (các bệnh thần kinh cơ bản đã kiểm soát; không có bệnh lý nội khoa cấp tính; các bệnh lý thần kinh do thuốc); nhiều khả năng do trầm cảm, cơn mania,..và các bệnh lý tâm thần khác.

+ Chuyển tuyến trên khi đã qua chăm sóc ban đầu, sinh hiệu tạm ổn và bệnh lý cơ bản không thể xác định và điều trị tại cơ sở.

Tại khoa cấp cứu hoặc tại chuyên khoa Thần kinh

Ngoài các bước tương tự trong chăm sóc ban đầu, cần xác định các triệu chứng loạn tâm thần này có phải là do diễn tiến xấu của các bệnh nội khoa và thần kinh hay không. Nếu các triệu chứng này là do những thay đổi trong các bệnh lý nội khoa hoặc thần kinh, chỉ cần ổn định những bệnh này sẽ dẫn đến cải thiện các triệu chứng loạn tâm thần (điều trị nguyên nhân là chính yếu).

Ngoài ra, cần chú ý một số điều kiện cơ bản để kiểm soát toàn diện các rối loạn tâm thần và đi đến chẩn đoán và điều trị chuyên biệt (bảng 5).

Bảng 5: Các bƯớc kiểm soát bệnh nhân loạn tâm thần

1. Đưa BN đến phòng yên tĩnh, an toàn, có phương tiện theo dõi và không được khoá cửa từ bên trong.

2. Thu thập thông về những thay đổi cấp tính trong hành vi, nhận thức của BN từ những người liên quan.

3. Thử nói chuyện với BN và yêu cầu những người liên quan nói chuyện với BN

4. Hỏi bệnh sử BN khi có thể.

5. Sử dụng một số thuốc an thần khi BN có những hành vi nguy hiểm với bản thân hoặc người khác

6. Cố định BN khi chưa kiểm soát được bằng thuốc và khi BN có những hành vi có thể gây nguy hiểm đối với bản thân hoặc người khác.

7. Tiến hành chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt

8. Điều trị và chẩn đoán thích hợp tại các chuyên khoa tâm thần, thần kinh, nội tổng quát.