Sảy thai – dấu hiệu nhận biết, chẩn đoán và hướng xử trí

SẨY THAI

( Abortion)

I.ĐỊNH NGHĨA

Gọi là sẩy thai khi thai bị tống xuất ra khỏi buồng tử cung , chấm dứt thai kì trước tuổi thai có thể sống được một cách độc lập bên ngoài tử cung (ngay cả khi có sự can thiệp của Y tế). Theo tổ chức y tế thế giới WHO và theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh Sản Phụ khoa” của bộ Y tế năm 2015 thì chẩn đoán sẩy thai khi thai bị tống xuất ra khỏi buồng tử cung từ trước 22 tuần hay cân nặng của thai dưới 500gram.

Được gọi là sẩy thai sớm khi thai bị sẩy trước tuần thứ 12, gọi là sẩy thai muộn khi bị sẩy trong khoảng 13 đến 22 tuần vô kinh. Trong đó 80% trường hợp sẩy thay xảy ra trước 12 tuần vô kinh, thời gian vô kinh càng kéo dài thì tỉ lệ sẩy thai càng giảm đi.

II. PHÂN LOẠI

Sẩy thai có thể gồm :

• Sẩy thai tự nhiên : là loại sẩy thai đột ngột xảy ra ở người có thai bình thường
• Sẩy thai liên tiếp : khi bị sẩy thai tự nhiên từ 3 lần liên tiếp trở lên.
• Nạo phá thai : dùng thuốc hoặc phẫu thuật để kết thúc thai nghén.

III. CÁC HÌNH THÁI LÂM SÀNG

• Dọa sẩy thai
• Sẩy thai khó tránh
• Đang sẩy thai
• Sẩy thai sót rau
• Sẩy thai lưu
• Sẩy thai băng huyết
• Sẩy thai nhiễm khuẩn

IV. NGUYÊN NHÂN

Sinh lý bệnh học sẩy thai cho thấy có sự xuất huyết dưới màng rụng, dẫn đến hoại tử mô lân cận, túi thai bị bong tách, gây co cơ tử cung và tống xuất khỏi buồng tử cung. Chẩn đoán nguyên nhân gây sẩy thai là vấn đề quan trọng nhưng thường khó khăn

Khoảng một nửa trường hợp sẩy thai có thể biết rõ nguyên nhân

1. Các nguyên nhân chung

• Nguyên nhân toàn thân: Mẹ bị các bệnh lí như:
• Đái tháo đường: gia tăng tỉ lệ thai dị dạng, nhiễm trùng ở mẹ dễ xảy ra hơn, và thường nặng hơn
• Bệnh tim, bệnh thận
• Bệnh lí tuyến giáp( cường giáp, suy giáp)
• Giang mai: xoắn khuẩn giang mai chỉ có thể từ máu mẹ qua nhau để truyền bệnh cho thai nhi từ tuần lễ thứ 18 trở đi khi gai nhau chỉ được bao bọc bởi một lớp tế bào mỏng. Khi đó xoắn khuẩn vào thẳng máu con, gây những sang thương nội tạng. Bệnh giang mai thường gây sinh non hơn là sẩy thai
• Mẹ bị suy nhược cơ thể, thiếu sinh tố (nhất là vitamine E): Vitamine E là yếu tố giúp bánh rau bám chắc vào buồng tử cung hơn
• Viêm nhiễm nội mạc tử cung
• Nguyên nhân miễn dịch: Miễn dịch dịch thể ( kháng thể kháng phospholipid, kháng thể kháng tinh trùng, kháng thể kháng tế bào nuôi); miễn dịch tế bào (phản ứng loại bỏ thai của cơ thế mẹ để chống lại kháng nguyên thông qua lympho T )

Có nhiều cơ chế có thể giải thích cho mối liên quan giữa sự hiện diện kháng thể

antiphospholipid và sẩy thai. Người ta thấy rằng các kháng thể này hoạt hóa tiểu cầu, tế bào biểu mô, bạch cầu mono và từ đó làm trung gian cho quá trình đông máu dẫn đến hình thành huyết khối động/tĩnh mạch. Chúng cũng tác động lên quá trình xâm nhập của nguyên bào nuôi, dẫn đến sai lệch trong hoạt động bánh nhau và làm tăng nguy cơ sẩy thai. Antiphospholipid cũng hoạt hóa hệ thống các chất trung gian hóa học và tạo ra đáp ứng tiền viêm thông qua cơ chế này.

• Rối loạn nhiễm sắc thể: bất thường hay gặp nhất là tam bội nhiễm sắc thể.

Về lâm sàng một số điểm sau có thể nghĩ tới sẩy thai do rối loạn nhiễm sắc thể: mẹ nhiều tuổi, chu kì kinh nguyệt không đều và chu kì dài, sẩy thai sớm vào tuần lễ thứ 3 đến tuần thứ 10.

Chẩn đoán xác định dựa vào nuôi cấy bào thai sẩy sau đó nghiên cứu nhiễm sắc đồ

• Các yếu tố khác:
• Môi trường: tiếp xúc thường xuyên với các độc tố như chì, thủy ngân, ethylene oxit, Carbon monoxide
• Nghiện rượu, ma túy, thuốc lá và caffeine

Hút thuốc hơn ½ gói một ngày làm tăng nguy cơ sẩy thai. Khói thuốc lá chứa hàng trăm các hợp chất độc hại. Nicotine làm giảm lưu thông qua nhau thai và làm giảm tuần hoàn nhau thai. Carbon monoxide làm suy yếu cả hai nguồn cung cấp oxy của thai nhi và mẹ, và chì được coi là một chất độc thần kinh

Bà mẹ tiếp xúc với rượu nhiều đã được báo cáo là có liên quan với tăng nguy cơ sẩy thai. Dùng 2 ly thức uống có cồn hàng ngày làm tăng gấp đôi nguy cơ sẩy thai so với những phụ nữ không sử dụng thức uống có cồn. Đối với cafeine, chỉ khi nào dùng trên 300mg/ngày mới có nguy cơ sẩy thai.

• Một số loại thuốc sử dụng trong thai kì: Một số loại thuốc có thể gây dị dạng thai nhi. Các chất gây dị dạng chỉ có hậu quả tác dụng trong giai đoạn sắp xếp tổ chức, nghĩa là trong 8 tuần lễ đầu của thời kì phôi. Đặc biệt cơ quan sinh dục ngoài và hệ thần kinh có thể tiếp tục phân hóa đến nhiều tuần lễ sau sinh vì vậy dùng một số loại thuốc có thể gây nguy hiểm cho 2 cơ quan này trong suốt thai kì. Vì vậy, phụ nữ có thai nên tránh dùng thuốc nếu không có chỉ định của bác sĩ.
• Phẫu thuật, thủ thuật chọc dò ối qua thành bụng để sinh thiết gai nhau…Đây cũng được coi là sang chấn thực thể đối với sản phụ.

1. Nguyên nhân gây sẩy thai tự nhiên

• Nhiễm khuẩn cấp: thường gặp là do cúm, toxoplasma, mycoplasma, sốt cao > 39^0C trong các nhiễm trùng cấp.
• Sang chấn: có thể là chấn thương thực thể hoặc những cảm xúc tự nhiên do sợ hãi, xúc động quá
• Nhiễm độc
• Trứng làm tổ bất thường: làm tổ ở góc hoặc eo dễ bị sẩy; đa thai, đa ối; chửa trứng toàn phần hoặc bán phần

Các nguyên nhân gây sẩy thai tự nhiên
Nguyên nhân di truyền học
	Trisomy, thể đa bội/thể dị bộ, hiện tượng chuyển đoạn
Nguyên nhân do môi trường
Tử cung	Dị tật tử cung bẩm sinh U cơ trơn tử cung Dính buồng tử cung
Cổ tử cung	Hở eo tử cung
Nội tiết	Thiếu hụt progesterone (suy pha hoàng thể) Bệnh lý tuyến giáp (không được kiểm soát Đái tháo đường (không được kiểm soát Tăng tiết LH
Miễm dịch	Bệnh lý tự miễn: hội chứng kháng phospholipid, lupus đỏ hệ thống Miễn dịch cùng loài
Nhiễm trùng	Toxoplasma gondii, Listeria monocytogenes, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Herpes simplex, Treponema pallidum, Borrelia burgdoferi, Neisseria gonorrhoeae, Streptococcus agalactiae
Độc chất	Rượu, caffeine, hút thuốc lá Các khí gây mê Phóng xạ liều cao Thuốc (methotrexate, misoprostol, tretinoin)
LH = luteinizing hormone

1. Nguyên nhân gây sẩy thai liên tiếp

Gọi là sẩy thai liên tiếp khi sản phụ bị sẩy thai tự nhiên lien tiếp từ 3 lần trở lên.

• Bất thường đường sinh dục (6-12%)
• Làm tổ bất thường
• Dính buồng tử cung
• U xơ tử cung: u xơ tử cung có thể gây sẩy thai lien tiếp do lớp nội mạc không phát triển đầy đủ, do buồng tử ucng bị chèn ép, không phát triển to lên được. sấy thai trên tử cung có u xơ cơ thường gây xuất huyết nhiều vì dễ gây sót rau và tử cung không co hồi tốt được
• Dị dạng tử cung bẩm sinh: tử cung đôi, tử cung hai sừng, tử cung có vách ngăn
• Hở eo tử cung: bệnh thường gây sẩy thai đột ngột vào 3 tháng giữa của thai kì, trên lâm sàng xảy ra rất đột ngột, không có dấu hiệu báo trước, cổ tử cung mở nhưng sản phụ không thấy đau, chuyển dạ xảy ra rất nhanh sau vài cơn co mạnh và vỡ ối. Các lần sẩy sau có khuynh hướng xảy ra sớm hơn với trọng lượng thai nhỏ hơn
• Nguyên nhân nội tiết(25-50%)
• Thiếu hụt progesterone: Progesterone là một nội tiết tố sinh dục nữ do được hoàng thể chế tiết, làm chuyển dạng chế tiết nội mạc tử cung tạo điều kiện cho phôi làm tổ. Nhiều tác giả đồng ý rằng trong một số trường hợp sẩy thai là do sự chế tiết progesterone không đầy đủ. Thuật ngữ suy hoàng thể, tức thiếu hụt progesterone trong pha hoàng thể do giảm chế tiết từ hoàng thể được xem là một trong những nguyên nhân sẩy thai. Việc chẩn đoán nhờ vào nồng độ progesterone giữa pha hoàng thể thấp hay sinh thiết nội mạc định ngày là bằng chứng của suy yếu pha hoàng thể, thể hiện với tỷ lệ 17.3% các trường hợp sẩy thai liên tiếp
• Cường androgen, bệnh tuyến giáp: Tác động của nhược giáp trên lâm sàng lên sẩy thai sớm chưa được nghiên cứu đầy đủ. Tuy nhiên, các kháng thể kháng giáp liên quan đến tần suất sẩy thai tăng lên. Những phụ nữ có kháng thể kháng giáp tăng nguy cơ vô sinh, sẩy thai, sinh non, trầm cảm sau sinh kể cả khi trước đó không biểu hiện rối loạn chức năng tuyến giáp rõ ràng. Thiếu Iod có thể liên quan đến sẩy thai
• Tăng prolactin máu: Nồng độ prolactin cao có thể gây tiết sữa, ức chế giải phóng hormone hướng sinh dục tuyến yên (FSH, LH) và hormone hướng sinh dục từ vùng dưới đồi (GnRH), dẫn đến giảm chức năng buồng trứng, giảm nồng độ estrogen, rối loạn kinh nguyệt và không phóng noãn. Các quan sát lâm sàng ghi nhận nồng độ prolactin cao bất thường một cách có ý nghĩa ở những phụ nữ STLT, gợi ý đây có thể là nguyên nhân gây sẩy thai khi không tìm thấy các nguyên nhân nào khác. Cơ chế có thể giải thích là nồng độ prolactin tăng cao ảnh hưởng đến chức năng buồng trứng, dẫn đến suy pha hoàng thể gây sẩy thai.
• Bất thường nhiễm sắc thể: Xấp xỉ 95% trường hợp bất thường nhiễm sắc thể do khiếm khuyết trong quá trình sinh giao tử ở mẹ và 5% trường hợp là khiếm khuyết từ bố. Ở các trường hợp sẩy thai liên tiếp, tần suất bất thường nhiễm sắc thể phôi chiếm 40 – 46%. Nghiên cứu về di truyền tế bào và gen từ bệnh phẩm của các trường hợp sẩy thai trong quý đầu tiên cho thấy có đến 61% trường hợp có bất thường nhiễm sắc thể, trong đó, 90% bất thường về số lượng, 10% bất thường về cấu trúc.
• Nhiễm trùng: vi trùng, kí sinh trùng, mycoplasma
• Nguyên nhân khác: miễn dịch, hệ thống, nhiễm độc, bất đồng yếu tố Rh giữa mẹ và thai

V. CHẨN ĐOÁN

• Bệnh nhân có các triệu chứng chẩn đoán thai nghén trước đó
• Bệnh nhân có máu âm đạo thường là máu đỏ tươi,lẫn dịch nhầy nếu bệnh nhân ít đi lạị có thể có máu đỏ sẫm

Các triệu chứng lâm sàng cụ thể phụ thuộc vào hình thái sẩy thai:

 

Dọa sẩy thai

Phôi thai còn sống, chưa bị bong ra khỏi niêm mạc tử cung.
-Cơ năng:
+ Ra máu âm đạo là triệu chứng chủ yếu. Ra máu đỏ hoặc máu đen, không có máu cục, lượng ít, có thể kéo dài nhiều ngày, máu thường lẫn với dịch nhầy
+ Sản phụ có cảm giác tức, nặng bụng dưới hoặc đau lưng.
– Thực thể:
+ Khám ngoài ít có giá trị
+ Đặt mỏ vịt luôn luôn cần thiết để phát hiện chảy máu từ buồng tử cung và loại trừ nguyên nhân chảy máu từ các tổn thương ở cổ tử cung, âm đạo.
+ Khám âm đạo: Cổ tử cung dài, đóng kín, thân tử cung mềm, to tương ứng với tuổi thai.
– Siêu âm: Rất cần thiết để đánh giá nguyên nhân chảy máu
+ Có hiện tượng bóc tách một phần nhỏ của bánh rau hay màng rau, bờ túi ối đều và rõ, có âm vang của phôi, có tim thai hoặc không.

2. Sẩy thai khó tránh
– Ra máu: máu ra nhiều, đỏ tươi, có thể không ra máu nhiều nhưng lại kéo dài dây dưa trên 10 ngày.
– Đau bụng: đau vùng hạ vị, đau từng cơn ngày càng tăng.
– Khám âm đạo: cổ tử cung có hiện tượng xóa, có thể hé mở lọt ngón tay, đoạn dưới phình to do bọc thai tụt xuống phía cổ tử cung làm cho cổ tử cung có hình con quay.

3. Đang sẩy thai
– Ra máu âm đạo nhiều, tươi, có máu cục.
– Đau quặn từng cơn vùng hạ vị do tử cung co thắt mạnh để tống thai ra.
– Khám thấy đoạn dưới tử cung phình to do bọc thai đã bong khỏi thành tử cung. Cổ tử cung mở, đôi khi có thể thấy khối nhau thai đang nằm lấp ló ở cổ tử cung.
4. Sẩy thai sót rau 

Thường bệnh nhân đã có triệu chứng doạ sẩy trước đó, rồi có một lúc đau bụng nhiều hơn, ra máu nhiều hơn. Bệnh nhân có thể ghi nhận có một mảnh mô được tống xuất ra khỏi âm đạo. Tuy nhiên, ra máu âm dạo vẫn tiếp diễn và vẫn còn đau bụng âm ỉ.
– Khám thấy cổ tử cung còn hé mở hay đã đóng kín. Thân tử cung còn to hơn bình thường.
– Bệnh nhân có thể có biểu hiện nhiễm trùng.
– Siêu âm có thể cho thấy hình ảnh sót rau trong buồng tử cung.

5. Sẩy thai lưu

*Triệu chứng cơ năng :

– Ra máu âm đạo ít, đen sậm

– Đau bụng ít

*Khám âm đạo :

– Tử cung nhỏ hơn tuổi thai

– Đôi khi không có triệu chứng lâm sàng gì đặc biệt, chỉ phát hiện thai ngừng tiến triển trên siêu âm

*Siêu âm :

– Có hình ảnh trứng trống, không có phôi thai bên trong, hay hình ảnh túi phôi xẹp, bờ méo mó không đều. Nếu có phôi bên trong túi thai thì cũng không có hoạt động tim phôi

 

6. Sẩy thai băng huyết

– Ra máu âm đạo nhiều, máu tươi. Bệnh nhân có thể biểu hiện tình trạng choáng mất máu.
– Khám âm đạo thấy nhiều máu tươi lẫn máu cục. Thường có phần thai thập thò ở cổ tử cung hoặc trong âm đạo. Trường hợp bệnh nhân vào viện muộn, thai đã sẩy thì không còn các triệu chứng này mà chỉ nổi bật các triệu chứng chảy máu.

7. Sẩy thai nhiễm khuẩn: 
– Sản phụ ra máu âm đạo kéo dài kèm theo hội chứng nhiễm trùng: sốt, mạch nhanh, vẻ mặt nhiễm trùng, bạch cầu tăng, CRP tăng.
– Khám âm đạo thấy cổ tử cung hé mở, máu âm đạo sẫm màu, hôi. Tử cung mềm, ấn đau.

				Dọa sẩy (có tim thai trên siêu ấm)
		Cổ tử cung đóng*		Sẩy hoàn toàn (tử cung trống trên siêu âm)
Hỏi bệnh sủ và Khám				Sẩy thai còn sót (có túi thai trong tử cung, không có tim thai trên siêu âm)
				Sẩy thai khó tránh (có tim thai trên siêu âm
		Cổ tử cung mở
				Sẩy thai không hoàn toàn (thấy được phần thai trong tử cung trên siêu âm
*: Đừng quên phải loại trừ thai ngoài tử cung
Lưu đồ chẩn đoán.

VI. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

1.Thể giả sẩy của thai ngoài tử cung

Khám thực có thấy khối cạnh tử cung, ấn vào đau. Cùng đồ Douglas phồng và đau

Kết quả giải phẫu bệnh lí không thấy hình ảnh gai nhau trong khối thai sẩy mà có hình ảnh màng rụng

2.Chửa trứng thoái triển

Khám tử cung thường lớn hơn tuổi thai, không sờ được phần thai, không nghe thấy tim thai

Siêu âm không thấy hình ảnh túi thai, thay vào đó là hình ảnh tuyết rơi,

Định lượng βhCG trong máu trên 100.00 mUI/ml

3.Viêm phần phụ

– Hội chứng nhiễm khuẩn cấp

– Thường đau cả 2 bên hố chậu

– Siêu âm chẩn đoán

4.Viêm ruột thừa

– Hội chứng nhiễm trùng

– Rối loạn tiêu hóa

– Điểm đau khu trú hố chậu phải

– Siêu âm chẩn đoán

5.Rong kinh rong huyết

– CKKN không đều

– Tử cung bình thường hoặc to hơn bình thường, chắc( u xơ tử cung)

– Siêu âm không thấy thai trong buồng tử cung

– Nạo niêm mạc tử cung xét nghiệm giải phẫu bệnh lí

VII. ĐIỀU TRỊ

1.XỬ TRÍ DỌA SẨY THAI:

Nguyên tắc:

• Nghỉ ngơi tuyệt đối,ăn nhẹ, chống táo bón.
• Bổ sung vitamin nhất là vitamin E, có thể dung acid folic 300mg/ngày, vitamin B6.
• Thuốc giảm co.
• Điều trị nội tiết:

+ Progerteron tự nhiên hay tổng hợp. có thể sử dụng đơn độc progesterone hay phối hợp với estrogen do tăng hiệu quả dinh dưỡng đối với tử cung.

+ hCG có thể được chỉ định trong trường hợp kháng thể yếu, kém.

+ Không nên điều trị nội tiết quá 14 tuần, một số trường hợp điều trị đến 20 tuần.?

– Kháng sinh nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn.

– Tránh giao hợp cho đến 2 tuần sau khi ngưng ra máu.

Phác đồ bệnh viện Từ Dũ:

-Nằm nghỉ, ăn nhẹ dễ tiêu chống táo bón.

-Tư vấn cho bệnh nhân và gia đình những tiến triển có thể xảy ra. Tránh lao động nặng, nên tránh giao hợp ít nhất 2 tuần sau khi hết ra máu âm đạo. (cũng như không sờ nắn ngực hay các tác động gây cơn co tử cung trong 2 tuần này).

–Thuốc giảm co: spasmaverin 40mg uống 2viênx 2lần/ngày.

-Nội tiết.

+ Progesteron tự nhiên( Utrogestan, Progeffik, Vageston) liều 200-400mg uống hoặc đặt âm đạo.( bác sĩ lâm sang khuyến khích sử dụng đường đặt âm đạo vì đường dung thuốc gây khó khan cho quá trình giao hợp do đó làm giảm khả năng giao hợp giúp tăng khả năng điều trị thành công).

+ Duphaston 10mg 1viên x2lần/ngày uống.

+ Không dùng các progesterone tổng hợp vì có khả năng gây dị tật thai nhi.

• Vitamin E 400UI 1viên/ngày.

2. XỬ TRÍ SẨY THAI

a. Sẩy thai khó tránh, đang sẩy hoặc sẩy thai sót nhau:

Nguyên tắc là phải nạo buồng tử cung

Cần dựa vào tình trạng bệnh nhân, tuổi thai, sự xóa mở cổ tử cung để xử trí thích hợp.

Phác đồ bệnh viện Từ Dũ:

+Kháng sinh dự phòng

+ Nạo hút thai gởi GPB

+ Thuốc go tử cung.

b. Sẩy thai băng huyết:

– Tuyến xã: chuyển tuyến, nếu có choáng cần truyền NaCl trong khi chuyển tuyến hoặc chờ tuyến trên xuống xử trí.

• Tuyến huyện:

+ Hồi sức tích cực: truyền dịch, truyền máu.

+ Nếu tình trạng bệnh nhân cho phép: nong cổ tử cung, gắp bọc thai ra, hút hay nạo buồng tử cung.

+ Sau nạo tiêm bắp 10 đơn vị oxytocin, có thể dung them misoproton đường trực tràng.

( sẩy thai tự nhiên nếu tuổi thai >12 tuần đều phải nạo buồng tử cung kiểm tra đề phòng sót nhau)

Phác đồ Từ Dũ:

+Kháng sinh

+Nạo buồng tử cung để lấy phần nhau sót. Gửi GPB.

+ Thuốc go tử cung.

+Máu ra nhiều phải hồi sức chuyền dịch chuyền máu nhiều lần.

c.Sẩy thai nhiễm khuẩn:

-Tuyến xã: kháng sinh, tư vấn, chuyển tuyến.

– Tuyến huyện trở lên:

+ Kháng sinh liều cao, phối hợp và oxytocin.

+Nạo buồng tử cung sau ít nhất 12-24h. khi nạo phải cẩn thận vì dễ bị thủng tử cung và nhiễm khuẩn lan tỏa.

+ Trường hợp nhiễm khuẩn nặng có thể chỉ định cắt tử cung( cần tư vấn trước và sau phẫu thuật).

3.SẨY THAI LIÊN TIẾP

Xác định nguyên nhân phải dựa vào các xét nghiệm: định lượng hormone, xét nghiệm giang mai, yếu tố Rh, nhiễm sắc đồ, chụp buồng tử cung..

+Mổ bóc nhân xơ, mổ cắt vách ngăn tử cung

+ Khâu vòng cổ tử cung trong trường hợp hở eo tử cung.

+Điều trị các nguyên nhân toàn thân: giang mai, đái tháo đường, viêm thận.

+Điều trị các nguyên nhân rối loạn nội tiết.

XỬ TRÍ NHỮNG LOẠI SẨY THAI KHÁC NHAU
Loại	Định nghĩa	Xử trí
Sẩy thai trọn	Tống tất cả phần thai và mô nhau thai ra khỏi tử cung khi tuổi thai < 20 tuần	Không cần can thiệp gì thêm, đôi khi cần làm siêu âm để xác nhận buồng tử cung trống
Sẩy thai không trọn	Khi khám thấy cổ tử cung đóng. Một phần thai và mô nhau thai đi ra ngoài khỏi tử cung, nhưng không hết tất cả, khi thai < 20 tuần Khi khám thấy cổ tử cung mở	Bù dịch bằng đường tĩnh mạch, xác định nhóm máu và làm phản ứng chéo, tiến hành nạo hút ngay
Dọa sẩy thai	Xuất huyết tử cung khi tuổi thai < 20 tuần, không có xóa mở cổ tử cung	Làm siêu âm để xem thai còn sống không; cho bệnh nhân hạn chế vận động và nằm nghĩ đến khi ngưng xuất huyết
Sẩy thai khó tránh	Xuất huyết tử cung khi tuổi thai < 20 tuần, kèm mở cổ tử cung, nhưng chưa tống xuất phần thai hoặc mô nhau thai qua lỗ cổ tử cung	Điều trị bảo tổn hoặc chấm dứt thai kỳ (nội khoa hoặc ngoại khoa)
Sẩy thai còn sót	Thai tử vong trước 20 tuần tuổi, không tống xuất bất kỳ phần thai nào hoặc mô của mẹ ra ngoài ít nhất 8 tuần sau đó	Nạo hút hoặc chấm dứt thai kỳ bằng nội khoa
Sẩy thai nhiễm trùng	Bất kỳ loại sẩy thải nào ở trên, đi kèm với nhiễm trùng tử cung.	Kháng sinh đường tĩnh mạch, sau đó tiến hành nạo hút

1. Success is dependent on the type of early pregnancy failure.

2. With spontaneous incomplete abortion, expectant management results in spontaneous completion in approximately half of cases.

3. For early pregnancy failure, otherwise not further defined, PGE1given orally or vaginally is effective in approximately 85 percent for completed abortion within 7 days.

4. Curettage is a quick resolution that is almost 100-percent successful in completing early pregnancy failures.

VIII.TIÊN LƯỢNG VÀ DỰ PHÒNG

1.Đối với phụ nữ mang thai: nên có kế hoạch khám thai- quản lý thai nghén- chăm sóc thai nghén tốt, Khi mang thai người phu nữ nên chú ý đến một số vấn đề về cuộc sống, dinh dưỡng, thói quen hằng ngày. Thay đổi phong cách sống khoa học sẽ giúp cả mẹ và thai nhi khỏe mạnh hơn, giảm thiểu đi nguy cơ sẩy thai.

– Tập thể dục đều đặn với cường độ hợp lý.
– Duy trì một chế độ ăn uống lành mạnh.
– Kiểm soát stress.
– Bổ sung axit folic hàng ngày.

– Vệ sinh cá nhân và vệ sinh giao hợp tốt
– Tránh hút thuốc lá, uống rượu, sử dụng chất kích thích…
– Giữ cho bản thân luôn trong điều kiện an toàn, tránh va đập, chấn thương…

Chú ý: trường  hợp có thai mà đau bụng lâm râm hoặc ra huyết dù là chút ít cũng cần đến khám tại các cơ sở y tế ngay

2.Đối với trường hợp đã bị hay mới bị sẩy thai, nên chú ý đến một số vấn đế:

• Nếu tiếp tục mang thai cần chuẩn bị thể chất và tâm lí tốt
• Với trường hợp sẩy thai 2 lần liên tiếp, có thể tiến hành tìm nguyên nhân hoặc không.

SẨY THAI LIÊN TIẾP

(Recurrent miscarriage)

1. KHÁI NIỆM

Sẩy thai liên tiếp là hiện tượng có từ 3 lần sẩy thai liên tục trở lên (có một số ý kiến cho là 2 lần), thai nhi bị tống xuất khỏi buồng tử cung trước 22 tuần, hay cân nặng của thai chưa tới 500g.

Sẩy thai liên tiếp được chia ra làm 2 nhóm:
-Nguyên phát: chưa lần nào sinh em bé sống trước đó
-Thứ phát: đã từng sinh tối thiểu thành công một em bé

1. NGUYÊN NHÂN

75% sẩy thai liên tiếp xảy ra trong 3 tháng đầu, 25% con lại diễn ra vào 3 tháng tiếp theo

1. Nguyên nhân sẩy thai liên tiếp trong 3 tháng đầu

* Bất thường nhiễm sắc thể:

_ Những bất thường nhiễm sắc thể của thai là nguyên nhân thường gặp nhất, 60% có bất thường nhiễm sắc thể là nguyên nhân dẫn đến sẩy thai dưới 3 tháng tuổi.

_ Những rối loạn thường gặp ở các nhiễm sắc thể thường số 6, 12,13, 16, 17, 18, 21 hoặc ở cặp nhiễm sắc thể giới tính, hoặc đơn bội thể, tam bội thể, hình khảm. Tam bội thể thường là bất thường nhiễm sắc thể hay gặp nhất (50-60%), tiếp theo là đơn bội thể 45XO (7-15%), tam bội (15%), tứ bội (10%) và các bất thường cấu trúc (5%)

* Rối loạn miễn dịch

_ Khoảng 20% phụ nữ sẩy thai liên tiếp sẽ được chẩn đoán nguyên nhân miễn dịch mà phổ biến nhất là hội chứng antiphospholipid (APS). Phụ nữ mắc hội chứng Antiphospholipid sẽ có xét nghiệm dương tính với anticardiolipin (aCL), yếu tố kháng đông lupus hoặc kháng thể anti-beta-microglobulin và có tiền sử tắc mạch hoặc các biến chứng thai kỳ (thai chậm tăng trưởng nặng trong tử cung, tiền sản giật nặng, thai chết trong tử cung hay sẩy thai liên tiếp).

_ Có nhiều cơ chế có thể giải thích cho mối liên quan giữa sự hiện diện kháng thể antiphospholipid và sẩy thai. Người ta thấy rằng các kháng thể này hoạt hóa tiểu cầu, tế bào biểu mô, bạch cầu mono và từ đó làm trung gian cho quá trình đông máu dẫn đến hình thành huyết khối động/tĩnh mạch. Chúng cũng tác động lên quá trình xâm nhập của nguyên bào nuôi, dẫn đến sai lệch trong hoạt động bánh nhau và làm tăng nguy cơ sẩy thai. Antiphospholipid cũng hoạt hóa hệ thống các chất trung gian hóa học và tạo ra đáp ứng tiền viêm thông qua cơ chế này

Bảng 5-1. Phân loại và danh pháp của kháng thể kháng phospholipid

• Kháng thể kháng cardiolipin (aCL), một phospholipid tích điện âm, được phát hiện bằng thử nghiệm ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA). • Kháng thể kháng β2GPI, (anti-β2GPI) được phát hiện bằng ELISA khi không có mặt PL. • LA được phát hiện bằng xét nghiệm thời gian đông máu. LA bao gồm một nhóm không đồng nhất các kháng thể kháng protein gắn PL, chủ yếu là β2GPI và prothrombin. Kháng thể LA gây kéo dài trong thực nghiệm những thời gian đông máu sau đây: activated partial thromboplastin time (aPTT), kaolin clotting time (KCT), dilute Russel viper venom test (dRVVT). • Kháng thể kháng phức hợp phospholipids/cholesterol được phát hiện bằng xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán giang mai dương tính giả (BFP-STS và VDRL).

Bảng 5-2. Các đặc trưng lâm sàng của hội chứng kháng phospholipid
Triệu chứng	%
Triệu chứng sản khoa (liên quan số lần mang thai)
Tiền sản giật	10
Sản giật	4
Triệu chứng ở thai (liên quan số lần mang thai)
Mất thai sớm (<10 tuần)	35
Mất thai muộn (≥10 tuần)	17
Sinh non trong số những thai còn sống	11
Triệu chứng huyết học
Giảm tiểu cầu	30
Thiếu máu tán huyết tự miễn	10

* Bệnh nội tiết

Do hoàng thể yếu, không sản xuất đủ progesterone nuôi dưỡng thai. Do mẹ bị bệnh tiểu đường, bệnh huyết áp…chiếm 25% trường hợp sẩy thai trong 3 tháng đầu.

Thiếu progesterone

Progesterone là một nội tiết tố sinh dục nữ do được hoàng thể chế tiết, làm chuyển dạng chế tiết nội mạc tử cung tạo điều kiện cho phôi làm tổ. Nhiều tác giả đồng ý rằng trong một số trường hợp sẩy thai là do sự chế tiết progesterone không đầy đủ. Thuật ngữ suy hoàng thể, tức thiếu hụt progesterone trong pha hoàng thể do giảm chế tiết từ hoàng thể được xem là một trong những nguyên nhân sẩy thai. Việc chẩn đoán nhờ vào nồng độ progesterone giữa pha hoàng thể thấp hay sinh thiết nội mạc định ngày là bằng chứng của suy yếu pha hoàng thể, thể hiện với tỷ lệ 17.3% các trường hợp STLT.

 

Hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS)

Những phụ nữ bị hội chứng buồng trứng đa nang (HCBTĐN) thường tăng nguy cơ sẩy thai. Các bất thường liên quan đến HCBTĐN và béo phì như nồng độ LH cao trong pha nang noãn, androgens, ức chế chất hoạt hóa plasminogen, leptin hay estradiol vào ngày cho hCG trong chu kỳ IVF, có thể ảnh hưởng đến diễn biến thai kỳ do tác động đến chất lượng noãn hay nội mạc tử cung.

Nhược giáp

Tác động của nhược giáp trên lâm sàng lên sẩy thai sớm chưa được nghiên cứu đầy đủ. Tuy nhiên, các kháng thể kháng giáp liên quan đến tần suất sẩy thai tăng lên. Những phụ nữ có kháng thể kháng giáp tăng nguy cơ vô sinh, sẩy thai, sinh non, trầm cảm sau sinh kể cả khi trước đó không biểu hiện rối loạn chức năng tuyến giáp rõ ràng. Thiếu Iod có thể liên quan đến sẩy thai.

Bệnh tiểu đường

Tỷ lệ sẩy thai sớm và bất thường bẩm sinh tăng lên ở những phụ nữ bị tiểu đường phụ thuộc insulin. Nguy cơ này liên quan đến mức độ rối loạn chuyển hóa trong quý đầu thai kỳ. Việc kiểm soát kém đường máu sẽ làm tăng tỷ lệ sẩy thai.

Tăng prolactin máu

Nồng độ prolactin cao có thể gây tiết sữa, ức chế giải phóng hormone hướng sinh dục tuyến yên (FSH, LH) và hormone hướng sinh dục từ vùng dưới đồi (GnRH), dẫn đến giảm chức năng buồng trứng, giảm nồng độ estrogen, rối loạn kinh nguyệt và không phóng noãn. Các quan sát lâm sàng ghi nhận nồng độ prolactin cao bất thường một cách có ý nghĩa ở những phụ nữ STLT, gợi ý đây có thể là nguyên nhân gây sẩy thai khi không tìm thấy các nguyên nhân nào khác. Cơ chế có thể giải thích là nồng độ prolactin tăng cao ảnh hưởng đến chức năng buồng trứng, dẫn đến suy pha hoàng thể gây sẩy thai.

* Tử cung bất thường

Chia làm hai nhóm:

_ Bẩm sinh: Do những loại dị dạng tử cung như tử cung một sừng, tử cung hai sừng, tử cung có vách ngăn…Tỷ lệ thai sống 5 – 28%.

_ Mắc phải: Do u xơ tử cung (41%)…

1. Nguyên nhân sẩy thai liên tiếp trong 3 tháng giữa

* Thiểu năng cổ tử cung

_Nếu cổ tử cung của thai phụ ngắn hơn 3cm, thai phụ có thể bị thiểu năng cổ tử cung, điều này khiến cho mẹ khó giữ thai và gây ran guy cơ sẩy thai hoặc sinh non cao

_ Hiện tượng thiểu năng cổ tử cung cũng được xác định khi cổ tử cung ngắn lại mà không có sự tác động của các cơn co thắt chuyển dạ

_ Thường thai phụ sẽ được chỉ định khâu cổ tử cung trong trường hợp thiểu năng cổ tử cung để giữ thai. Nhưng tỉ lệ này thấp chỉ 1% các thai phụ

* Nhiễm khuẩn âm đạo

_ Khi mang thai sẽ phải đối mặt với nguy cơ viêm nhiễm vùng kín do sự thay đổi các hormone trong cơ thể. Nếu không giữ cẩn thận, tình trạng viêm nhiễm có thể chuyển thành nhiễm khuẩn âm đạo. Trong kì mang thai, vi khuẩn tăng lên nhanh chóng, nhất là nếu chị em bị vi khuẩn BV (Bacterial Vaginosis) có thể ảnh hưởng đến kì sinh nở. Các vi khuẩn từ âm đạo có thể xâm nhập vào nước ối và nhau thai, có thể làm cho em bé ra sớm hơn. Viêm âm đạo do vi khuẩn sẽ gây hại cho thai nhi nếu không được chẩn đoán và không được điều trị. Phát hiện sớm viêm nhiễm có thể làm giảm nguy cơ sẩy thai.

_ Các nghiên cứu về mối liên quan giữa viêm âm đạo do vi khuẩn (BV) và sẩy thai cho thấy, nhiễm trùng thường xảy ra vào tam cá nguyệt thứ hai (từ 13 đến tuần thứ mười chín) của thai kì, ba tháng đầu của thai kỳ dường như không bị ảnh hưởng.

​

* Tử cung bất thường

Hội chứng Asherman

Dính buồng tử cung (còn gọi là hội chứng Asherman) do nội mạc tử cung bị phá hủy rộng sau nạo phá thai. Số lượng nội mạc còn lại không đủ để nuôi dưỡng dẫn đến sẩy thai

Hở eo tử cung

Thường do tổn thương rách cổ tử cung sau đẻ, do nong nạo, khoét chop cổ tử cung hoặc cắt cụt cổ tử cung. Bệnh thường gây sẩy thai đột ngột vào 3 tháng giữa của thai kì, trên lâm sàng thường xảy ra đột ngột, không có dấu hiệu báo trước, cổ tử cung mở nhưng sản phụ không thấy đau, chuyển dạ xảy ra sớm sau vài cơn go mạnh và vỡ ối. Các lần sẩy sau có xu hướng xảy ra sớm hơn với trọng lượng thai nhỏ hơn. Ngoài thai kì, hở eo tử cung được chẩn đoán chắc chắn khi đút lọt nến Hegar số 8 qua cổ tử cung một cách dễ dàng mà người phụ nữ không có cảm giác đau

* Rối loạn đông máu

Là hiện tượng rối loạn đông cầm máu do thiếu một protein trong máu giúp kiểm soát chảy máu hoặc protein này có nhưng không hoạt động bình thường làm cho máu chậm đông, hoặc khó cầm máu. Trường hợp sẩy thai sau 10 tuần thường do bệnh rối loạn đông máu thuộc hội chứng kháng phospholipid gây nên.

1. Nguyên nhân khác

Bất đồng nhóm máu mẹ và con
Bất đồng nhóm máu Rh giữa mẹ và con sẽ dẫn đến tình trạng miễn dịch chống lại yếu tố Rh trong máu con và gây sẩy thai liên tiếp.

Môi trường

_ Lối sống (thuốc lá, rượu bia, lạm dụng thuốc, độc tố môi trường…) Nicotine truyền qua nhau thai và gây trở ngại cho nguồn cung cấp máu đến thai nhi và sự phát triển của thai nhi. Những người hút thuốc (kể cả hút thuốc thụ động) có tỷ lệ sảy thai cao gấp hai lần so với người không tiếp xúc với thuốc là và khói thuốc; uống nhiều hơn hai phần đồ uống chứa cồn mỗi ngày cũng có liên quan đến sảy thai; bên cạnh đó, sử dụng các loại thuốc kích thích trong giai đoạn chuẩn bị hoặc đang mang thai là điều hoàn toàn dại dột.

_ Những phụ nữ làm việc trong một số môi trường nguy cơ như làm nông (tiếp xúc với hóa chất trừ sâu, phân bón…), phòng máy, phòng nha và các bệnh viện cũng có tỉ lệ sảy thai không rõ nguyên nhân cao hơn bình thường.

_ Ngoài ra, nhiều loại thuốc dùng trong điều trị da liễu cũng là nguyên do.

1. Không rõ nguyên nhân

(chiếm khoảng 50 – 60%)

1. CHẨN ĐOÁN
2. Lâm sàng

Cũng như sẩy thai tự nhiên, sẩy thai liên tiếp có các triệu chứng lâm sàng tương tự

_ Phần lớn người đến khám khi đang có thai với tiền sử sẩy thai, hay có tiền sử sẩy thai liên tiếp

_ Ở ngoài thời kì mang thai, khám lâm sàng có thể phát hiện một số nguyên nhân gây sẩy thai liên tiếp như: u xơ tử cung, hở eo tử cung, tử cung nhi tính, tử cung dị dạng, mẹ có bệnh lí toàn than

1. Cận lâm sàng

* Nhiễm sắc đồ (Phân tích Karotype của bố và mẹ)

– Có thể phát hiện được bất thường số lượng hay cấu trúc của một hay cả 2 vợ chồng bị sẩy thai liên tiếp. vì bất thường Karotype sẽ tăng độ rủi ro bất thường của thai nhi gây sảy thai.

* Kháng thể kháng phospholipid

Bệnh nhân sẩy thai liên tiếp được làm test để xác định sự hiện diện của Hội chứng kháng Phospholipid, dự báo khoảng 15%. Yêu cầu xét nghiệm xác định bệnh Kháng thể kháng Phospholipid:

_ aPL (anti PhosphoLipid antibody): IgM, IgG

_ aCL (anti CardioLipin antibody): IgM, IgG

• Dương tính: IgM, IgG cao hơn trung bình, kéo dài > 6 tuần

_ LA: Lupus Anticoagulant antibody

• Dương tính: khi nồng độ cao hơn trung bình, kéo dài > 6 tuần
• Nhạy cảm với các trường hợp có tiền sử huyết khối

_ Xác định lupus chống đông 2-GpI (Anti beta 2 Glycoprotein I)

• Giá trị tiên đoán dương tính cao (87,5%)

_ Kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng DNA…

• Không thông dụng
• Áp dụng trong các APS thứ phát

Trên lâm sàng, xét nghiệm aPL và aCL thực hiện trước, nếu 2 xét nghiệm này âm tính sẽ tiếp tục thử với LA và 2-GpI

Hội chứng kháng PhosphoLipid được chẩn đoán là dương tính nếu có ít nhất 1 xét nghiệm dương tính

* Xét nghiệm kiểm tra các bất thường của tử cung:

Bất thường của buồng tử cung cũng là nguyên nhân gây sẩy thai liên tiếp ở phụ nữ. Các bất thường này được xác định bởi chụp tử cung vòi trứng, siêu âm qua đầu dò âm đạo hoặc siêu âm chụp hình, khuyến cáo nội soi buồng tử cung.

_ Siêu âm: để phát hiện các trường hợp bất thường ở tử cung: u xơ tử cung, tử cung dị dạng, tử cung nhi tính…

U xơ dưới niêm mạc phát hiện qua siêu âm đường âm đạo

_ Chụp tử cung: phát hiện tử cung dị dạng, tử cung có vách ngăn, dính buồng tử cung…

* Xét nghiệm phát hiện một số bệnh toàn thân và nhiễm trùng cũng gây sẩy thai liên tiếp:

_ Xét nghiệm nội tiết: đái tháo đường, bệnh tuyến giáp, suy hoàng thể sớm…

_ Xét nghiệm viêm nhiễm: Toxoplasma, CMV, giang mai…

1. ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc: điều trị dựa vào nguyên nhân

1. Rối loạn NST

• Tư vấn di truyền xem người bệnh có nên có thai nữa hay không
• Trường hợp có thai tự nhiên: Tiến hành các xét nghiệm chẩn đoán trước sinh, chọc ối hoặc sinh thiết gai rau cho tất cả các thai kỳ có bố hoặc mẹ có bất thường NST
• Trong thụ tinh trong ống nghiệm: sinh thiết chẩn đoán tiền phôi ( kỹ thuật PDG) nhằm loại bỏ những phôi mang bất thường di truyền gây sẩy thai hoặc có nguy cơ dị tật bẩm sinh cao.

1. HC kháng phospholipid
   1. Các thuốc sử dụng trong hội chứng kháng Phospholipid

• Thuốc chống đông: Heparin TLPT thấp hoặc Heparin không phân đoạn. Thời gian tác dụng kéo dài Tiêm 1 lần/ ngày

+ Fraxiparin: 50-60UI/ ngày, bơm 0,3 ml/ ngày- 2850 UI, TDD bụng

+ Lovenox: 20- 40mg/ ngày TDD

• Ức chế ngưng tập tiểu cầu: Aspirin(ASA)

Liều thấp: 75-100mg/ ngày

TD: Số lượng tiểu cầu, yếu tố đông máu

Không nên dùng cho người bệnh có giảm tiểu cầu

• Ức chế miễn dịch: thường sử dụng cho APS thứ phát hay PAPS (Catastrophic antiphospholipid syndrom)
• Corticoid liều tối thiểu 1mg/kg/ ngày (1 lọ methylprednisolon 40mg)
• Gammaglobulin: + Các trường hợp quá nặng

+ Liều 0,4g/kg/ ngày x 5 ngày hoặc 1g/kg/ ngày x 2 ngày

• 1. Phác đồ điều trị

Bệnh cảnh	Có thai	Không có thai
HC kháng Phospholipid với biến chứng sản khoa	Không điều trị ASA liều thấp	LMWH+ ASA liều thấp Bổ sung Ca và vitD
HC kháng Phospholipid với tiền sử huyết khối	Warfarin, duy trì INR 2-3	ASA liều thấp+ liều LMWH tối đa mà không qua được nhau thai ( gấp 3-4 lần)
HC kháng Phospholipid thứ phát hay CAPS	Điều trị theo chuyên khoa	UCMD nếu cần thiết: LMWH + ASA

• 1. Thời gian điều trị

ASA	LMWH
– Ngay khi thử hCG (+) nếu trước đó không dùng – Dùng bất cứ khi nào sau 36 tuần, nên dừng trước khi lấy thai – Thai phụ có tiền sử huyết khối: tiếp tục dùng ASA trong, sau đẻ ( dự phòng huyết khối quan trọng hơn so với chảy máu vì ASA) – Không có mối liên quan giữa ASA liều thấp và bệnh lí đóng sớm ống động mạch, chảy máu sau đẻ	– Dùng khi siêu âm có tim thai hay ngay khi có thai – Suốt thời kỳ có thai và dừng trước khi lấy thai 24h( đang nghiên cứu) – ASP có tiền sử sẩy thai, thai chết lưu < 3 tháng+ không tiền sử huyết khối, Doppler bình thường ở tuối thai 34 tuần có thể dừng LMWH – Thời kỳ sau sinh: dùng LMWH kéo dài sau đẻ 6-12 tuần, sau đó có thể thay bằng Warfarin và theo dõi INR

• 1. Quản lý thai nghén
• Tư vấn kỹ về bệnh lý này để người bệnh cùng theo dõi: Dấu hiệu của huyết khối các vị trí, dấu hiệu của tiền sản giật, thai chậm phát triển trong tử cung, sẩy thai, thai lưu và các tác dụng phụ của thuốc
• Theo dõi thai: SA Doppler 3 tuần 1 lần từ tuổi thai 18 tuần ( thai bình thường) hay theo chỉ định nếu có dấu hiệu bất thường. TD Monitoring sản khoa thường xuyên từ tuổi thai 20 tuần.
• TD tác dụng phụ của thuốc: TC, APPT 1 tuần 1 lần trong 3 tuần đầu; sau đó 4 tuần 1 lần nếu không có bất thường
  1. Kết thúc thai nghén
• Thời điểm kết thúc thai nghén: PARA + can thiệp sớm

Thai bình thường	Thai có biến chứng
39 tuần	TSG, Thai chậm phát triển trong tử cung theo chỉ định sản khoa + PARA +Can thiệp sớm

Phương pháp: theo chỉ địn của sản khoa

Giảm đau trong APS chỉ đinh bình thường nên dừng LMWH trước 24h, xét nghiệm đông máu bình thường và TC > 70G/L

1. Các nguyên nhân khác

• Hở eo tử cung: khâu vòng cổ tử cung, giảm co

• Thiếu hụt nội tiết: Bổ sung nội tiết( estrogen, progesteron)
• U xơ tử cung: mổ bóc u xơ
• Vách ngăn tử cung: mổ cắt vách ngăn
• Điều trị các bệnh lý toàn thân như ĐTĐ, giang mai, viêm thận , thiểu năng giáp, Basedow,..

1. DỰ PHÒNG

– Với thiếu hụt nội tiết: chủ động bổ sung nội tiết ngay khi người bệnh có thai.

– Với hở eo tử cung: khâu vòng cổ tử cung chủ động ở lần có thai sau.

– Khi mẹ bị APS: dùng aspirin liều thấp trước khi có thai, dùng thuốc chống đông khi người bệnh có thai.

– Chủ động điều trị các bệnh lý toàn thân của mẹ (nếu có).

– Với nguyên nhân bố hoặc mẹ bị rối loạn nhiễm sắc thể: tiên lượng để đẻ được con bình thƣờng rất khó khăn, nên tư vấn về di truyền xem có nên có thai nữa không./.

TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG

1.Sau khi bị sẩy thai trong tam cá nguyệt 1 ở lần mang thai đầu tiên, bệnh nhân của bạn lo lắng đến khả năng này có thể tái diễn lần nữa. Điều nào sau đây là câu trả lời thích hợp nhất cho khả năng tái phát ở lần mang thai sau?

A. Phụ thuộc vào yếu tố di truyền gây ra sẩy thai lần trước

B. Không có khác biệt về nguy cơ sẩy thai so với lần trước

C. Tăng khoảng 50%

D. Tăng trên 50%

E. Phụ thuộc vào giới tính của thai sẩy lần trước

2.Một phụ nữ 24 tuổi đã có 3 lần sẩy thai ở tam cá nguyệt 1. Phat biểu nào sau đây liên quan đến sẩy thai do sai lệch NST là đúng

A. Trẻ được sinh ra kèm bất thường NST có tỷ lệ nhiễm sắc đồ 45,X cao hơn so với các thai kỳ có sẩy thai tự nhiên

B. Khoảng 20% sẩy thai tự nhiên trong tam cá nguyệt 1 có bất thường NST

C. Trisomy 21 là thể trisomy thường gặp nhất trong thai bị sẩy

D.MMặc dù tần suất gặp tương đối cao của HC Down lúc thai đủ tháng, nhưng hầu hết thai bị Down đều sẩy tự nhiên

E. Thai chết lưu có tỷ lệ bất thường NST gấp 2 lần trẻ sinh sống

3. Một phụ nữ 29 tuổi, PARA 0000 (G3P0), đến phòng khám của bạn để được tham vấn trước khi mang thai. Tất cả những lần mang thai trước của cô ấy đều bị sẩy ở tam cá nguyeetj1. Cô ấy không có tiền căn bệnh lý nội, ngoại khoa nào đáng ghi nhận. Bệnh nhân này nên được tham vấn rằng nếu không được đánh giá và điều trị thì cơ hội sinh thai sống của cô ấy sẽ là lựa chọn nào sau đây?

A. < 20% B. 20-35% C. 40-50%

D.70-85% E. >85%

4. Bệnh nhân nữ 26 tuổi, PARA 0030(G3P0030), đã có 3 lần sẩy thai liên tiếp ở tam cá nguyệt 1. Để đánh giá vấn đề này, xét nghiệm nào sau đây là thích hợp nhất?

A. Chụp tử cung, ống dẫn trứng

B. Phân tích cặp NST của cặp vợ chồng

C. Sinh thiết nội mạc tử cung ở pha hoàng thể

D. Test sau khi giao hợp

E. Đo chiều dài cổ tử cung bằng siêu âm

5. Một phụ nữ 25 tuổi PARA 0000 (G3P0) đến khám để được tham vấn trước khi mang thai. Cô ấy đã có 3 lần sẩy thai ở tam cá nguyệt 1. Để đánh giá về sẩy thai tái phát, cô và chồng cô đã được làm nhiếm sắc thể đồ. Chồng cô là 46, XY. Cô mang NST 13 chuyển đoạn ( t(13;13)). Khả năng đứa bé kế tiếp của cô có bất thường bộ NST là bao nhiêu?

A. <5% B. 10% C. 25%

D. 50% E. 100%

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Giáo trình Sản Phụ Khoa- ĐH Y Dược Huế, giáo trình Sản Phụ Khoa ĐH Y Dược TPHCM, bài giảng Sản Phụ Khoa- ĐH Y Hà Nội, Sản phụ khoa những điều cần biết ( NXB Y học,2011); Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa ( Bộ Y tế,2015), William Obstetric 23rd

http://huecrei.com/vo-sinh/462-say-thai-som-lien-tiep.html

http://www.medscape.com/viewarticle/817566

http://emedicine.medscape.com/article/260495-overview

ĐÁP ÁN TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG

1.B

Giải thích: Sẩy thai tự nhiên lần đầu tiên không phụ thuộc NST hay giới tính của thai nhi, sẽ không thay đổi nguy cơ tái phát ở lần thai sau. Tỷ lệ thường đưa ra là#15% tất cả PNCT.( Cunningham, tr215-226)

2.D

Bất thường NST được tìm thấy trong khoảng 50% trường hợp sẩy thai tự nhiên, #5% thai chết lưu, # 0,5% trẻ sinh sống. Trong sây thai tự nhiên, Trisomy 16 là thể phổ biến nhất, còn 45,X là thể monomy thường gặp nhất. Lúc thai đủ tháng, trisomy 16 không bao giờ gặp. 45,X gặp trong khoảng 1/2000 ca sinh. Người ta ước tính rằng 99% thai có 45,X và 75% thai có trisomy 21 bị sẩy trước khi đủ tháng.( Cunningham, tr215-226)

3.C

Nguy cơ sẩy thai tăng lên cùng với số lần sẩy thai tự nhiên trước đó

nếu không điêu trị, tỷ lệ sống gần bằng #50%

nếu được điều trị, tỷ lệ mang thai thành công #70-85%là có thể xảy ra ở bệnh nhân khám thai thường xuyên

Khi có hở eo CTC và được khâu eo CTC tỷ lệ thành công dao động ở mức cao tới #90%. ( Cunningham, tr215-226)

4.B

Nguyên nhân chính gây sẩy thai ở TCN1 là bất thường NST, ở TCN2 là nhiều khả năng nguồn gốc từ tử cung hoặc môi trường. Bệnh nhân cũng nên được kiểm tra chức năng tuyến giáp, ĐTĐ và rối loạn collagen mạch máu. Ngoài ra còn có mối tương quan giữa bệnh nhân có test kháng đông lupus dương tính và sẩy thai tái phát. Đối vói sây thai tái phát ở TCN 2, nên đề nghị chụp tử cung- ống dẫn trứng (HSG) trừ những bất thường cấu trúc tử cung: TC 2 sừng, vách ngăn TC hoặc TC một sừng. Thực hiện sinh thiết nội mạc TC để loại trừ suy pha hoàng thể hoặc có bằng chứng của viêm nội mạc tử cung mạn tính. Sinh thiết nội mạc tử cung không có giá trị trong đánh giá sẩy thai tái phát. Test sau giao hợp có ích cho những cặp vợ chồng không thể thụ thai, nhưng không phát hiện được sẩy thai sau thụ thai. Do chiều dài CTC bằng Siêu âm hữu ích trong việc quản lí bệnh nhân sẩy thai tái phát do hở eo TC ở TCN 2.( Cunningham, tr215-226)

5.E

Người lành mang NST chuyển đoạn trên cùng 1 NST thì bình thường về kiểu hình. Tuy nhiên trong quá trình hình thành giao tử( hoặc tinh trùng hoặc trứng), NST chuyển đoạn không thể phân chia, do đó các sản phẩm của quá trình giảm phân sẽ kết thúc với hoặc 2 bản sao hoặc không có bản sao nào của NST bất thường. Trong trường hợp đầu, sự thụ tinh tạo nên trisomy của NST đó. Nhiều trường hợp trisomy thai sẽ tử vong trong tử cung. Trisomy của NST 13,18 và 21 dẫn đến các hội chứng kinh điển, Trong trường hợp sau, monosomy được hình thành và tất cả các monosomy ( trừ monosomy X- HC Turner) đều chết trong tử cung (Cunningham,tr 273)