Shock trong sản khoa

YKHOA247.com xin giới thiệu slide bài giảng sản phụ khoa Shock trong sản khoa. Bạn đọc có thể xem online tại file bên dưới.

SHOCK TRONG SẢN KHOA BS. CKII, Nguyễn Thị Hồng Vân MỤC TIÊU BÀI GIẢNG: Sau khi học xong, Sinh viên phải có khả năng: 1) Kể được các nguyên nhân gây chảy máu sản khoa gây tử vong mẹ. 2) Mô tả các liều lượng và tác dụng phụ của thuốc trong điều trị đờ tử cung. 3) Kể các phương pháp trong điều trị chảy máu sản khoa. 4) Đánh giá các nguy cơ trong chảy máu sản khoa. 5) Mô tả công việc khi cần truyền máu khối lượng lớn. I. ĐẠI CƯƠNG: – Tình hình tử vong mẹ: 6.7/1000 case sanh – Vì shock mất máu, thiếu máu nặng, tai biến do truyền máu, suy thận. – Có 140.000 ca tử vong mỗi năm hay trong 4 phút có một sản phụ chết và 1⁄2 tử vong mẹ xảy ra trong 24h sau sanh. II. CHẢY MÁU SẢN KHOA: – Chảy máu sản khoa chiếm khoảng 50% tất cả các trường hợp biến chứng sau sanh trên thế giới, là nguyên nhân quan trọng nhất  USA: 97% trường hợp tử vong do chảy máu là ở các bệnh nhân ở bệnh viện.  USA: 88% trường hợp tử vong do chảy máu sau sanh xuất hiện trong vòng 4h. – 50% trường hợp tử vong mẹ là có thể dự phòng được và đa số là các trường hợp tử vong do chảy máu.  Chảy máu trước sanh; VD: Nhau bong non.  Chảy máu sau sanh; VD: Đờ tử cung.  Lưu lượng tử cung – nhau (UBF): 10% cung lượng tim. o Lưu lượng máu đến khoảng liên gai: 80% UBF. o Đờ tử cung: không chèn được động mạch xoắn của tử cung. o Birth canal: nhiều mạch máu. – Chảy máu sản khoa và tử vong mẹ (USA):  Nhau bong non : 19%  Vỡ tử cung : 16%  Đờ tử cung : 15% Page 2  Rối loạn đông máu : 14%  Nhau tiền đạo : 7%  Nhau cái răng lược : 6%  Sót nhau : 4% – Bệnh lý đông máu:  Nhiễm trùng huyết.  Thuyên tắc ối  Nhau bong non  Tiền sản giật và hội chứng HELLP.  Bệnh loãng máu  Bệnh đông máu bẩ sinh hoặc mắc phải; DIC.  Điều trị chống đông.  Thai lưu. III. ĐIỀU TRỊ ĐỜ TỬ CUNG: – Oxytocin (Pitocin) – Methylergonovine (Methergine) – Carboprost (Hemabate) – Misoprostol (Cytotec) – Dinoprostone (Cervidil) 1. Oxytocin (Pitocin): – Lựa chọn đầu tiên – Liều lượng: 10-40U/L dịch tinh thể. – Có hiệu quả vận mạch và lợi tiểu (ADH). – Bolus nhanh có thể gây tụt huyết áp, ức chế cơ tim và ngưng tim. 2. Methylergonovine (Methergine): – Ergot alkaloid – Liều 0.2mg, IM, lặp lại mỗi 2-4h. – Hiếm xảy ra: đột quỵ, thiếu máu cục bộ, co giật, tử vong. Tránh dùng nếu bệnh nhân có tăng huyết áp. – Tác dụng phụ: buồn nôn, nôn, co thắt khi quản, phù phổi, co mạch ngoại biên do tắc động lên thụ thể alpha. 3. Carboprost (Hemabate): – Prostaglandin: 15-methyl F2 (PGF2). – Liều: 0.25mg IV mỗi 15-90 phút; tối đa 2mg. Page 3 – Có thể gây co thắt khí quản, tránh dùng ở bệnh nhân hen. – Tác dụng phụ: sốt, tiêu chảy, buồn nôn, nôn, nhịp tim nhanh, tăng huyết áp. 4. Misoprostol (Cytotec): – Prostaglandin E1 analog (PGE1). – Thường dùng đặt ở cổ tử cung (cervical priming) hay kích thích chuyển dạ (25- 50g đặt âm đạo). – Liều lớn thuốc gây ra sẩy thai. – Tác dụng phụ: run, sốt, buồn nôn, nôn, tiêu chảy. 5. Dinoprostone (Cervidil): – Prostaglandin E2 (PGE2). – Thường được dùng đặt ở cổ tử cung (cervical priming) hay kích thích chuyển dạ. – Liều lớn dạng viêm đạn sử dụng trong băng huyết sau sanh. – Tiêm tĩnh mạch “Sulprostone” ở châu Âu. – Tác dụng phụ: hiếm khi sốt, buồn nồn, nôn, tiêu chảy, đau bụng. IV. NHAU TIỀN ĐẠO: – Tần suất 0.5%. – “Không đau” chảy máu âm đạo sau sanh:  Chẩn đoán tốt nhất bằng siêu âm  Phải mổ lấy thai.  Tăng nguy cơ nhau cài răng lược, với sẹo tử cung (do mổ lấy thai trước kia). Điều trị: – Đầu tiên là phải bù dịch, gọi ngân hàng máu, gọi giúp đỡ (đợi phẫu thuật). – Kiểm soát máu mất và bắt đầu thực hiện các phương pháp chuyển sâu:  Đờ tử cung: o Soát tử cung. Page 4 o Kiểm tra sót nhau và nạo. o Sử dụng Oxytocin  Chấn thương: o Kiểm tra cổ tử cung, âm đạo, và đáy chậu (áp dụng đè ép và khâu). o Nếu chảy máu không kiểm soát được bởi thuốc, xoa tử cung, khảo sát tử cung cẩn thận, hay khâu các vết rách của đường sinh dục thì cần phải cân nhắc phẫu thuật hay thuyên tắc mạch qua Xquang; o Truyền hồng cầu lắng. o Đặt thông tiểu và theo dõi lượng nước tiểu. o Thuyên tắc mạch máu nhờ Xquang (Interventional Radiographic Embolization):  Gelfoam, Coils, Glue, chẹn bằng bóng.  Bệnh nhân cần phải ổn định (nhưng đang chảy máu). o Uterine tamponade:  Nhét gạc có thấm thrombin  Ống Foley lớn.  Ống Sengstaken-Blakemore.  Bóng Bakri tamponade o Mổ ổ bụng trong chảy máu sản khoa:  Chảy máu khi mổ lấy thai.  Hematome vùng chậu (rộng).  Chảy máu không kiểm soát được.  Tiếp tục bù dịch và sản phẩm của máu, theo dõi mạch, huyết áp, nước tiểu để bù dịch thích hợp. o Xem xét lọc máu o Khi mổ bụng:  Thắt động mạch tử cung (kèm theo thắt động mạch tử cung buồng trứng).  Thắt động mạch chậu trong.  May chèn ép kiểu B-Lynch  Cắt tử cung (có thể để lại cổ tử cung).  Nhớ: Transient compression of the aotic bifurcation against the sacral prominence can “buy time” Bóng Bakri tamponade Page 5 Kỹ thuật cầm máu: Page 6 V. NGUYÊN NHÂN TỬ VONG Ở MẸ DO CHẢY MÁU: – Thiếu nguồn lực và nhân lực (ví dụ: sanh tại nhà). – Không chuẩn bị dự phòng chảy máu sản khoa (không có đường truyền tĩnh mạch). – Chậm trễ nhận biết chảy máu. – Đánh giá thấp lượng máu mất. – Chậm trễ trong điều trị chảy máu. Page 7 – Chỉ truyền dịch tinh thể. – Điều trị thất bại. 1. Đánh giá máu mất: – Nhìn:  Đánh giá thấp từ 1⁄2 đến 1/3.  Drape có chia vạch có thể giúp định hướng.  Huấn luyện cách đo lường. – Tụt huyết áp:  Có thể bị che dấu do tăng huyết áp. – Tilt-test:  Dương tính giả (thuốc mê).  Âm tính giả (tăng thể tích trong thai kỳ). – Nhịp tim nhanh:  Không đáng tin cậy. – Nước tiểu:  Phản ánh tưới máu thích hợp. 2. Dự phòng tử vong mẹ: – ACOG/DOH đề nghị:  Hướng dẫn hiệu quả cho điều trị chảy máu mẹ.  Thúc đẩy nhận biết và đáp ứng với chảy máu.  Tránh trì hoãn truyền dịch trong khi chờ đợi kết quả cận lâm sàng hay nếu huyết động không ổn định.  Hướng dẫn hiệu quả bao gồm truyền dịch cấp cứu, với sự hợp tác giữ các bác sĩ sản khoa, nữ hộ sinh và ngân hàng máu.  Đánh giá cẩn thận máu mất, nếu cần truyền dịch, không chờ đến khi có kết quả cận lâm sàng, mất máu chậm cũng có thể nguy hiểm đến tính mạng.  Lập một guideline cho điều trị chảy máu trong chuyển dạ và sanh.  Tiếp tục huấn luyện đội ngũ nhân viên y tế. 3. Đánh giá nguy cơ chảy máu: – Nguy cơ thấp  Phá thai ở 3 tháng đầu thai kỳ hay mới qua 3 tháng giữa, không có tiền căn chảy máu.  Khâu cổ tử cung.  Sanh ngã âm đạo: o Không có vết mổ cũ. Page 8 o Không có bệnh lý về chảy máu. o Không có tiền căn băng huyết sau sinh. o Sanh dưới 4 lần. o Đơn thai.  Gữi mẫu thử đến ngân hàng máu.  Nếu tình trạng bệnh nhân thay đổi, báo tin cho ngân hàng máu để xác định nhóm máu và phản ứng chéo.  Cần thiết cho mổ lấy thai, chảy máu sau sanh, nhiễm trùng ối, chuyển dạ kéo dài và sử dụng Oxytocin. – Nguy cơ trung bình:  VBAC.  Mổ lấy thai.  Đa sản hay thai to.  Tiền căn chảy máu sau sanh.  U xơ tử cung.  Phá thai ở giữa hay cuối 3 tháng giữa thai kỳ hoặc thúc đẩy sanh ngã âm đạo.  Nhóm máu từ ngân hàng máu.  Công thức máu.  Xém xét lọc máu theo Jehovah Witness hay một số những bệnh nhân từ chối các sản phẩm của máu. – Nguy cơ cao:  Nhau tiền đạo.  Nhau cài răng lược.  Hct <26%  Chảy máu âm đạo tại phòng sanh.  Thiếu các yếu tố đông máu.  Những nguy cơ cao khác. Mức máu mất: Máu mất % Dạng 500mL hay > 10-15 Bình thường 1000-1500mL 15-25 Nhẹ 1500-2000mL 25-35 Trung bình 2000-3000mL 35-50 Nặng Page 9 VI. TRUYỀN MÁU KHỐI LƯỢNG LỚN: – Gọi giúp đỡ – Báo cho ngân hàng máu – Chuẩn bị 6 đơn vị hồng cầu lắng, 4 đơn vị huyết tương tươi đông lạnh, 6 đơn vị tiểu cầu. – Hướng dẫn của cận lâm sàng (hồng cầu lắng/huyết tương tươi đông lạnh). – Cận lâm sàng: Hct, nhóm máu, công thức máu, đông máu toàn bộ, creatinine, ion đồ. – Bảo đảm cung cấp O2 thích hợp, gây mê toàn diện. – Ban đầu truyền nhanh dịch tinh thể cho đến khi có máu về, sau đó hạn chế số lượng, có thể dùng máu O Rhhay truyền máu cùng nhóm (máy làm ấm máu). – Sau 2 đơn vị, nếu tiếp tục mất máu, truyền máu và huyết tương tươi đông lạnh với tỷ lệ 1:1. – Chú ý thuyên tắc khi truyền máu khối lượng lớn. – Calcium. – Sử dụng kết tủa lạnh nếu không đáp ứng với huyết tương tươi đông lạnh, Fibrinogen thấp. Xét nghiệm lại: Hct, nhóm máu, đông máu toàn bộ (INR), ion đồ, Ca2+, DIC, Fibrinogen. – Thiết lập đườn truyền tĩnh mạch; A-line, CVP? – Truyền hồng cầu lắng:  Hb >10g/dL: hiếm khi cần truyền.  Hb <7g/dL: cần truyền.  Hb 7-10g/dL: tình trạng lâm sàng, PvO2 và pH giúp xác định lượng cần truyền. - Yếu tố VIIa:  Không có chỉ định rõ ràng trong sản khoa.  Khi truyền máu thất bại.  Khi truyền >1.5 lần tuần hoàn cơ thể.  Nhiều báo cáo thành công.  Liều: 90-120g/kg.  2 ngày ở ICU, 50 đơn vị máu hay thuyên tắc. – Mục tiêu của hồi sức:  Lượng nước tiểu thích hợp.  Điều chỉnh tình trạng nhiễm toan (thứ phát sau tưới máu kém).  Giữ ấm bệnh nhân (cơ thể, làm ấm dịch truyền).  Hb>7g/dL (Hct >21%). Page10  Tiểu cầu >50000/g  INR <1.5.  Fibrinogen >100mg/dL.  Ion Ca2+ >1mg/dL (nl: 1.1 to 1.4). – Chảy máu sản khoa – biến chứng:  Biến chứng sau chảy máu nhiều và/hoặc phẫu thuật: o Shock phổi cần cẩn thận truyền dịch và điều chỉnh hô hấp. o Tổn thương thiếu máu tuyến yên (hội chứng Sheehan) cần điều trị nội tiết thay thế. o Suy thận cấp cần thẩm phân phúc mạc. o Bệnh lý đông máu. o Nhiễm trùng/Nhiễm trùng huyết. VII. TÓM TẮT: – Chảy máu sản khoa là nguyên nhân dẫn đến tử vong mẹ. – Điều trị chảy máu sản khoa cần sự hỗ trợ của một ê-kíp. – Protocals, luyện tập và tương tác hiệu quả cải thiện chức năng của ê-kíp. – Xác định bệnh nhân nguy cơ cao có thể làm giảm biến chứng nặng. – Nhận biết sớm và can thiệp trên bệnh nhân nguy cơ thấp cũng quan trọng. – Truyền dịch, truyền máu sớm, tránh phủ nhận và trì hoãn. VIII. KẾT LUẬN: – Chảy máu trước sanh có nguy cơ cho thai nhi nhiều hơn cho me.5 – Đờ tử cung là nguyên nhân chảy máu sau sanh thường gặp nhất. – Điều trị tích cực, bao gồm Oxytocin, Ergotalkaloids, và Prostaglandins. – (Carboprost, Misoprostol), nên được dùng trên những trường hợp đờ tử cung nặng. – Tỷ lệ nhau cài răng lược tăng lên do tỷ lệ mổ lấy thai tăng. – Tiền căn mổ lấy thai lần trước và nhau tiền đạo hiện tại làm tăng nguy cơ nhau cài răng lược. – Đặt catherter có bóng trong động mạch chậu trong dự phòng bởi bác sĩ chuyên khoa về hình ảnh có thể giả, lượng máu mất và tử vong khi bệnh nhân bị nhau cài răng lược được biết trước khi mổ lấy thai. – Đánh giá lượng nước tiể và xét nghiệm cận lâm sàng (Hemoglobin, phân tích khí máu động mạch) nên được sử dụng để đánh giá sự giảm thể tích nội mạch và hướng dẫn bù dịch và các sản phẩm của máu. Page11 – Cột động mạch, khâu chèn ép tử cung, và làm thuyên tắc có thể giúp làm giảm khả năng cắt tử cung. – Điều trị bằng rFVIIa đắt tiền, và sự an toàn và hiệu quả của nó chưa được đánh giá đầy đủ trong chảy máu sản khoa.