Siêu âm tim qua thành ngực tiêu chuẩn

Hầu hết thăm dò siêu âm tim qua thành ngực dựa trên quy trình lấy hình ảnh chặt chẽ ở các mặt cắt chuẩn, theo một trình tự nhất định để thu được các hình ảnh tiêu chuẩn. Chất lượng hình ảnh được tối ưu hóa bằng cách loại bỏ nhiễu từ phổi và các xương sườn. Doppler xung và Doppler màu được thực hiện trên các hình ảnh 2D ở mỗi mặt cắt.

Các mặt cắt cơ bản

Mặt cắt cạnh ức trái

Trục dài (PLA – parasternal long axis ) ( Hình 3.13 ): Quan sát được nhĩ trái, thất trái, ĐM chủ lên đoạn gần, VHL và VĐMC , thất phải.

Trục ngắn (PSA – parasternal short axis) (Hình 3.13): 4 mức từ sau ra trước – (1) mức ngang qua VĐMC/nhĩ trái quan sát được cả VBL, VĐMP và ĐMP; (2) mức ngang qua VHL, (3) mức ngang qua cơ nhú và (4) mức ngang qua mỏm tim.

Đường ra thất phải (RVOT – right ventricular outflow tract). Buồng nhận thất phải (RVIT – right ventricular inflow tract ) .

Các mặt cắt qua mỏm

Mặt cắt 4 buồng (A4Ch) : Quan sát các tâm nhĩ , các tâm thất và các van nhĩ thất, vách liên thất và thành trước bên thất trái.

Mặt cắt 5 buồng (A5Ch): Mặt cắt 4 buồng quay ra trước về phía đường ra thất trái, quan sát ĐRTT và gốc ĐM chủ.

Mặt cắt 2 buồng (A2Ch): Quan sát thành trước và thành dưới thất trái.

Mặt cắt 3 buồng (A3Ch): Chính là trục dọc tại mỏm, quan sát được thành trước vách, thành sau và đường ra thất trái.

Các mặt cắt khác

Mặt cắt trên hõm ức (SS): Quan sát cung ĐM chủ và ĐM chủ xuống đoạn gần.

Mặt cắt dưới mũi ức (SC): Xoay được các mặt cắt bốn buồng, trục ngắn, tĩnh mạch chủ dưới.

Mặt cắt cạnh ức phải (không bắt buộc): Quan sát động mạch chủ lên và Doppler liên tục tại van độn g mạch chủ.

Đánh giá các buồng tim

Kích thước các buồng tim có thể được đo bằng phương pháp M-mode, hoặc tr ên hình ảnh 2D bằng phương pháp đo kích thước từ điểm tới điểm (Point-to-point: PTP) .

Vẽ đường viền diện tích nói chung chính xác nhưng thay đổi theo thời gian.

Các thể tích được lấy từ hình ảnh 2D và phương pháp PTP được phân tích bằng các mô hình hình học. Phương pháp tính thể tích phổ biến nhất là phương pháp Simpson 2 bình diện cải tiến.

Đánh giá thể tích bằng phương pháp 3D đã được cải tiế n và bắt đầu được ứng dụng trên lâm sàng.

Hầu hết các trung tâm lâm sàng áp dụng đo đạc trực tiếp bằng phương pháp PTP. Cuối tâm trương thường được xác định là thời điểm bắt đầu phức bộ QRS, và cuối tâm thu là khi thất trái co tối đa.

Hình 3.13: (a) Mặt cắt trụ c dài cạnh ức; (b) Mặt cắt trục ngắn cạnh ức (qua van động mạch chủ). Shanewise JS.

Tạp chí của Hiệp hội siêu âm tim Hoa Kỳ 1999; 12: 884 – 900

(RV: thất phải, Ao: Động mạch chủ, LV: thất trái, LA: nhĩ trái, RVOT: Đường ra thất phải, RA: nhĩ phải, Ncc : Lá van không vành ĐM chủ, Rcc: Lá van vành phải ĐM chủ, Lcc: Lá van vành trái ĐM chủ)

Nhĩ trái

Đo th ời kỳ cuối tâm thu (đường kính buồng thất trái là nhỏ nhất)

Đo ở mặt cắt trục dài cạnh ức trái, kẻ vuông góc theo chiều trước – sau, từ vị trí qua lá van ĐM chủ.

Đo di ện tích (mặt cắt 4 buồng) và thể tích ( công thức Simpson sửa đổi).

Giá trị bình thường giới hạn trên của thể tích nhĩ trái theo phương pháp 2D ở cả hai giới nam và nữ là 34 mL/m²

Thất trái

Đo ở cuố i tâm thu và cuối tâm trương.

Đo ở mặt cắt trục dài cạnh ức, kẻ vuông góc với trục thất trái tại vị trí qua đỉnh van hai lá.

Bề dày vách liên thất đo ở mặt cắt trục dài cạnh ức mức ngang qua đỉnh lá VHL cuối tâm thì trương.

Thể tích (phương pháp Simpson).

Các biến số được tính toán:

Phân suất co ngắn sợi cơ (FS): Bằng (LVIDd – LVIDs)/LVIDs, trong đó LVID là đường kính trong thất trái ở thì tâm thu (s) và tâm trương (d).

Phân suất tống máu (EF): Đ o thể tích bằng phương pháp 2D hoặc 3D hoặc M-mode ( Ví dụ : Bằng công thức Teicholz).

Hiện nay đánh giá phân suất tống máu bằng phương pháp M-mode không còn

được Hội siêu â m t im Hoa Kỳ khuyến cáo.

Khối lượng cơ thất trái: Có thể được tính trên M-mode (theo Hiệp hội siêu âm tim Hoa Kỳ – theo công thức Penn sửa đổi), 2D hoặc 3D. Khối lượng cơ thất trái thường bị đánh giá quá mức khi sử dụng phương pháp M-mode .

Gốc động mạch chủ và động mạch chủ lên

Đo vuông góc bằng 2D hoặc M-mode ở mặt cắt trục dài cạnh ức trái.

Đánh giá kích thước ĐM chủ ở các vị trí:

Gốc ĐM chủ được đo ở vị trí lớn nhất cắt ngang qua xoang Valsalva: nên đo trên

siêu âm 2D ở giữa thì tâm thu từ bờ trong đến bờ trong.

Động mạch chủ ở vị trí nối xoang Valsalva và ĐM chủ lên: ĐM chủ lên đo ở vị trí 2cm phía trên chỗ nối, ở cuối thì tâm trương theo kỹ thuật đo từ bờ trước đến bờ trước.

Nhĩ phải

Đo diện tích từ hình ảnh 2D ở mặt cắt 4 buồng.

Đo bằng phương pháp PTP các đường kính trên/dưới và giữa/bên.

Thể tích nhĩ phải là thông số được khuyến cáo sử dụng để đánh giá kích thước nhĩ phải, tính toán dựa trên phương pháp diện tích-chiều dài hoặc Simpson trên một bình diện.

Thất phải

Do hình dạng không đều của thất phải làm việc đo lường khó khăn.

Mặt cắt tốt nhất để đánh giá kích thước thất phải là 4 buồng tập trung vào thất phải, đầu dò có thể đặt phía bên hoặc sát xương ức.

Đo kích thước thất phải (vùng buồng nhận): Đo kích thước ngang thất phải vùng

đáy, vùng giữa thất phải.

Đo kích thước thất phải vùng đường ra: Đường kính ĐRTP đoạn gần và đoạn xa.

Động mạch phổi

Đo bằng phương pháp PTP ở mặt cắt trục ngắn qua van động mạch chủ.

Tĩnh mạch chủ dưới

Đo ở mặt cắt dưới mũi ức, cách vị trí đổ vào nhĩ phải 1 – 2cm, vuông góc với trục dọc của tĩnh mạch chủ dưới.

Hình 3.14: (a) Mặt cắt trục dài cạnh ức (buồng nhận thất phải); (b) mặt cắt trục ngắn cạnh ức (qua van hai lá); (c) mặt cắt 4 buồng qua mỏm; (d) mặt cắt trục dài trên hõm ức.

Ao = động mạch chủ; IVC = tĩnh mạch chủ dưới; Pa = động mạch phổi; RA = nhĩ phải; LA = nhĩ trái; RV = thất phải; LV = thất trái.

Shanewise JS. Tạp chí của hiệp hội siêu âm tim Hoa Kỳ 1999; 12: 884 -900.

Đánh giá vận động thành tim

Nguyên tắc: Đánh giá dựa trên quan sát nhiều mặt cắt

Nguyên tắc đánh giá dựa trên quan sát nhiều mặt cắt đã được thống nhất từ lâu. Nhìn chung, rối loạn vận động các vùng thất trái chỉ được ghi nhận khi quan sát thấy trên ít nhất hai mặt cắt. Có nhiều hệ thống đánh số phân vùng được sử dụng nhưng mô hình phân chia 17 vùng theo Ủy ban chẩn đoán hình ảnh tim mạch thuộc Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) được coi là tiêu chuẩn (hình 3.15):

Vùng đáy (6): Trước vách, trước, trước bên, sau bên, dưới, dưới vách

Mỏm (5): Trước, dưới, bên, vách và mỏm thật sự.

Đánh giá chức năng theo vùng

Chức năng tâm thu được phân chia thành “bình thường”, “giảm vận động đồng đều” và “rối loạn vận động vùng khu trú”.

Giảm vận động đồng đều các thành tim thường gặp trong bệnh cơ tim, có thiếu máu cục bộ hoặc không thiếu máu cục bộ.

Khi có rối loạn vận động vùng khu trú một cách rõ ràng trong khi các vùng khác của tim vẫn còn chức năng bình thường gợi ý có bệnh động mạch vành

Việc đánh giá nên dựa vào độ dày lên của các vùng thành tim trong thời kỳ tâm thu hơn là sự di động của nội mạc cơ tim.

Vận động vùng thành tim có thể có các mức độ:

Tăng vận động Bình thường Giảm vận động Không vận động

Vận động nghịch thường

Khi vùng cơ tim bị mỏng đi, tăng đậm độ gợi ý sự xuất hiện của sẹo cơ tim.

Các vùng đã bị sẹo có thể vẫn có vận động nội mạc mà không có dày lên của thành cơ

tim, do bị co kéo bởi các vùng xung quanh.

Hình 3.15. Sơ đồ của các mô hình phân vùng thất trái khác nhau: mô hình 16 vùng đồ, vòng ngoài thể hiện các vùng ở đáy, vòng giữa thể hiện các vùng ở mức cơ nhú giữa, vòng trong tượng trưng cho vùng xa (mỏm). Jens-Uwe Voigt và CS. Tạp chí Tim mạch học Châu Âu (2015); 16: 1-11

Đánh giá chức năng tâm thu thất trái

Đánh giá chức năng tâm thu thất trái toàn bộ

Phân suất tống máu ( EF) trên siêu âm tim 2D có thể đánh giá một cách chính xác trực tiếp hoặc gián tiếp qua:

Phương pháp Simpson hai bình diện: T iến hành vẽ đường viền nội mạc thất trái ở

mặt cắt 4 buồng và mặt cắt 2 buồng tim qua mỏm; chiều cao từ vòng van – mỏm tim được chia thành các đoạn bằng nhau, chiều cao của những đoạn này đại diện cho chiều cao của đĩa. Diện tích cắt ngang của đĩa được tính toán theo công thức hình elip (Лr1r2) trong đó ri Và r2 là bán kính khoảng cách thành bên – giữa nội mạc cơ tim của mỗi đoạn trên mặt cắt 4 buồng và mặt cắt 2 buồng qua mỏm.

Bảng 3.1: Đánh giá phân suất tống máu thất trái

EF%	Nam	Nữ
Bình thường	52 – 72	54 – 74
Giảm nhẹ	41 – 51	41 – 53
Giảm vừa	30 – 40	30 – 40
Giảm nặng	< 30	< 30

(Theo Hội siêu âm tim Hoa Kì và Hội hình ảnh tim mạch châu Âu)

Phương pháp elip đơn: Thể tích được tính bằng diện tích thất trái ở mặt cắt trục ngắn cạnh ức ngang mức cột cơ (A) và chiều cao thất trái từ mỏm đến vòng van hai lá (L), lấy chiều cao lớn nhất ở bất cứ mặt cắt nào qua mỏm.

Thể tích = 5/6 A x L

ở mặt cắt trục dài cạnh ức).

Cung lượng tim hệ thống = T hể tích tống máu thất trái x Tần số tim .

Thể tích tống máu qua phổi = VTI VĐMP (Doppler xung) x D iện tích ĐMP ( ĐK ngang ĐMP thì tâm thu đo ở vị trí đặt cửa sổ Doppler xung).

Cung lượng tim phải = T hể tích tống máu qua phổi x T ần số tim. Tỷ số Qp/Qs: cung lượng tim phải/cung lượng tim hệ thống.

Doppler mô đánh giá vận động của vòng van hai lá và van ba lá.

Đánh giá siêu âm tim ở bệnh nhân có chức năng tâm thu thất trái giảm Giải phẫu:

Kích thước thất trái (tâm thu và cuối tâm trương).

Phân suất tống máu thất trái.

Rối loạn vận động vùng của cơ tim.

Đặc điểm Doppler

Tỷ lệ E/A .

Thời gian giảm tốc sóng E.

Ước tính áp lực động mạch phổi tâm thu (PAs) (phổ Doppler hở ba lá).

Ước tính áp lực động mạch phổi tâm trương (PAd) (phổ Doppler hở phổi).

Ước tính khả năng dung nạp của động mạch phổi (PAC) = thể tích tống máu qua phổi/ (PAs – PAd).

Siêu âm đánh dấu mô 2D (2D speckle tracking)

Sức căng dọc toàn bộ (GLS) trên siêu âm 2D: Tính giá trị đỉnh của sức căng (%).