Sốc phản vệ – chẩn đoán và điều trị cấp cứu

SỐC PHẢN VỆ

Cục Quản lý khám chữa bệnh

Bộ Y tế

Sốc phản vệ (SPV) là một phản ứng toàn thân có thể gây tử vong nhanh chóng biểu hiện bằng một hay nhiều các triệu chứng: nổi mày đay, phù kiểu Quink, tắc đường dẫn khí trên và rối loạn tiêu hoá. Chính vì các dấu hiệu không xuất hiện đầy đủ nên việc chẩn đoán và xử trí không kịp thời. Đối với SPV phát hiện sớm, xử trí nhanh là mấu chốt để hạn chế tử vong. Xử trí SPV bao gồm chủ yếu adrenaline, corticosteroid  kháng histamine và bảo đảm đường dẫn khí thông thoáng.

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

Thời gian xuất hiện: ngay lập tức đến 30 phút. Càng xuất hiện sớm càng nặng. Có thể gây tử vong ngay. Đường uống tác dụng chậm hơn, nên có thể bỏ qua chẩn đoán SPV. Có thể diễn biến theo 2 pha: pha trước nhẹ, pha sau nặng, xuất hiện trong vòng 24 giờ đầu. Bất kỳ đường nào vào cơ thể cũng gây SPV nhưng đường tĩnh mạch nguy hiểm hơn. Điều này cắt nghĩa vì sao vitamin C tiêm tĩnh mạch lại nguy hiểm, còn tiêm bắp hoặc uống lại không gây sốc phản vệ. Theo thứ tự có thể xếp mức độ nguy hiểm như sau: tĩnh mạch, động mạch, bắp, dưới da, trong da, tiêu hóa, màng tiếp hợp, âm đạo, trực tràng và da. Tuy nhiên sự xuất hiện trước sau, mức độ nặng nhẹ, không nhất thiết theo trình tự trên.

Bệnh nhân thường có một số tiền triệu: ngứa bàn chân, bàn tay, tê môi và lưỡi, cảm giác nóng ran, vướng ở họng, thắt ngực, cảm giác sắp chết.

Có bệnh nhân ngất hoặc chết ngay không kịp có dấu hiệu của SPV. Huyết áp có thể hơi hạ hoặc xuống 0.

Tắc đường dẫn khí vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong. Phù thanh quản cũng như sốc, có thể xuất hiện đơn độc gây tử vong. Thường kèm theo phù nề họng. Khi bệnh nhân nói khàn và có cảm giác vướng họng thì lập tức phải dùng adrenaline ngay.

Cơn hen phế quản có thể xuất hiện với rên rít, thường là nhẹ nhưng nếu bệnh nhân có tiền sử hen phế quản thì dễ có cơn hen ác tính.

Các dấu hiệu tiêu hoá có thể là nôn mửa, tiêu chảy, phân lỏng, máu.

Các dấu hiệu tim mạch bao gồm: loạn nhịp tim, cơn nhịp nhanh tim và nhồi máu cơ tim nhưng cũng có thể là do dùng nhiều adrenaline.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán dương tính: dựa vào

Lâm sàng điển hình: sau khi tiếp xúc với dị nguyên vài phút đến vài giờ: Mẩn ngứa (58%), phù nề kiểu Quink, phù họng, phù thanh môn; Khó thở, nghẹt thở (98,47%); Tụt huyết áp; truỵ mạch; không có mạch, huyết áp (42%); có mạch 58%; Rối loạn tiêu hoá: nôn (50,38%), đau bụng (22,14%), tiêu chảy (19,85%).

Như vậy dấu hiệu hô hấp là hằng định nhất.

Chẩn đoán phân biệt:

Các trạng thái trụy mạch không rõ căn nguyên; Viêm đường hô hấp trên; Dị vật; Hội chứng quán ăn tầu; Cơn hen phế quản.

XỬ TRÍ

Xử trí ngay tại chỗ:

Ngừng ngay đường tiếp xúc với dị nguyên (thuốc đang dùng tiêm, uống, bôi, nhỏ mắt, mũi….)

Cho bệnh nhân nằm đầu dốc. Để bệnh nhân ngồi hoặc nằm đầu cao có thể gây tử vong.

Thuốc: Adrenaline là thuốc cơ bản để điều trị sốc phản vệ

Adrenaline dung dịch 1/1.000 ống 1ml=1mg, tiêm dưới da, tiêm bắp ngay sau khi xuất hiện sốc phản vệ với liều như sau:

+ 0,2 – 0,5 mg ở người lớn.

+ Ở trẻ em cần pha loãng (1/10) ống 1ml (1mg) + 9 ml nước cất = 10ml sau đó tiêm 0,1ml/kg, không quá 0,3mg (3ml).

(Liều: adrenaline 0,01mg/kg cho cả trẻ em lẫn người lớn)

Tiếp tục tiêm adrenaline liều như trên 5-30 phút/lần cho đến khi huyết áp trở lại bình thường.

Ủ ấm, đầu thấp chân cao, theo dõi huyết áp liên tục (nằm nghiêng nếu có nôn).

Nếu sốc quá nặng đe doạ tử vong, ngoài đường tiêm bắp đùi có thể tiêm adrenaline dung dịch 1/10.000 (pha loãng 1/10) qua tĩnh mạch, bơm qua ống nội khí quản hoặc bơm qua màng nhẫn giáp.

Tuỳ theo điều kiện trang thiết bị y tế và trình độ chuyên môn kỹ thuật của từng tuyến có thể áp dụng các biện pháp sau:

Xử trí suy hô hấp:

Tuỳ theo tình huống và mức độ khó thở có thể sử dụng các biện pháp sau đây:

Thở oxy mũi – thổi ngạt. Xịt thuốc giãn phế quản.

Bóp bóng Ambu có oxy.

Đặt ống nội khí quản, thông khí nhân tạo. Mở khí quản cấp cứu nếu có phù thanh môn gây tắc đường thở.

Thiết lập một đường truyền tĩnh mạch adrenaline để duy trì huyết áp: bắt đầu bằng 0,1 microgam/kg/phút điều chỉnh tốc độ theo huyết áp (khoảng 2mg adrenalin/giờ cho người lớn 55 kg).

Các thuốc khác:

Methylprednisolone 1mg/kg/4giờ hoặc hydrocortisone hemisuccinate 5mg/kg/4giờ tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp (có thể tiêm bắp ở tuyến cơ sở). Dùng liều cao hơn nếu sốc nặng (gấp 2-5 lần). Hoặc Solumedrol 40 mg x 4-6 giờ /lần.

Natrichlorua 0,9% 1-2 lít ở người lớn, không quá 20ml/kg ở trẻ em mỗi lần.

Promethazine 0.5 – 1mg/kg tiêm bắp hoặc tĩnh mạch. Ranitidine 300 mg TM trong 5 phút hoặc diphenhydramine 1-2 mg/kg đến 50 mg.

Điều trị phối hợp:

Uống than hoạt 1g/kg nếu dị nguyên qua đường tiêu hoá.

Băng ép chi phía trên chỗ tiêm hoặc đường vào của nọc độc.

Chú ý:

Cần theo dõi tác dụng phụ của adrenaline ở người già (tai biến mạch não, nhồi máu cơ tim…).

Theo dõi bệnh nhân ít nhất 24 giờ sau khi huyết áp đã ổn định.

Sau khi sơ cứu nên tận dụng đường tiêm tĩnh mạch đùi (vì tĩnh mạch to, nằm phía trong động mạch đùi, dễ tìm).

Nếu huyết áp vẫn không lên sau khi truyền đủ dịch và adrenaline thì có thể truyền thêm huyết tương, albumin (hoặc máu nếu mất máu) hoặc bất kỳ dung dịch cao phân tử nào sẵn có.

Điều dưỡng có thể sử dụng adrenaline tiêm bắp đùi theo phác đồ khi y, bác sĩ không có mặt.

Hỏi kỹ tiền sử dị ứng và chuẩn bị hộp thuốc cấp cứu sốc phản vệ trước khi dùng thuốc là bắt buộc.

Nếu bệnh nhân đang dùng thuốc chẹn bêta thì adrenaline không tác dụng nữa, phải dùng vasopressin 5-40 UI tiêm TM hoặc glucagon 1mg TM hoặc 1-5 mg/h.